POSTĘPOWANIE RATUNKOWE W
POSTĘPOWANIE RATUNKOWE W
ZABURZENIACH RYTMU
ZABURZENIACH RYTMU
TOWARZYSZĄCYCH N.Z.K.
TOWARZYSZĄCYCH N.Z.K.
Iwona Urbanowicz
Iwona Urbanowicz
Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej
Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej
Collegium Medicum UMK
Collegium Medicum UMK
PYTANIA
PYTANIA
Czy istnieje aktywność elektryczna
Czy istnieje aktywność elektryczna
Jaka jest częstotliwość skurczu komór (QRS)
Jaka jest częstotliwość skurczu komór (QRS)
Czy rytm QRS jest regularny czy nieregularny
Czy rytm QRS jest regularny czy nieregularny
Czy zespoły QRS są szerokie czy wąskie
Czy zespoły QRS są szerokie czy wąskie
Czy widoczna jest aktywność przedsionków
Czy widoczna jest aktywność przedsionków
Jaki jest stosunek aktywności przedsionków
Jaki jest stosunek aktywności przedsionków
do aktywności komór
do aktywności komór
Czy istnieje aktywność
Czy istnieje aktywność
elektryczna
elektryczna
NIE:
NIE:
Kontrola połączenia, odprowadzeń i wzmocnienie sygnału
Kontrola połączenia, odprowadzeń i wzmocnienie sygnału
Jeśli nadal brak aktywności –asystolia
Jeśli nadal brak aktywności –asystolia
Asystolia z załamkami P
Asystolia z załamkami P
Zupełnie prosta linia – odłączenie jednego z odprowadzeń
Zupełnie prosta linia – odłączenie jednego z odprowadzeń
TAK:
TAK:
Czy są rozpoznawalne zespoły komorowe
Czy są rozpoznawalne zespoły komorowe
Jeśli brak- migotanie komór-drobnofaliste lub grubofaliste
Jeśli brak- migotanie komór-drobnofaliste lub grubofaliste
JAKA JEST CZĘSTOŚĆ QRS
JAKA JEST CZĘSTOŚĆ QRS
Jedna mala kratka to czas :
Jedna mala kratka to czas :
0,04 s dla szybkości 25 mm/sek
0,04 s dla szybkości 25 mm/sek
0,02 s dla szybkości przesuwu 50 mm/sek
0,02 s dla szybkości przesuwu 50 mm/sek
Jedna duża kratka (5 malych) to czas:
Jedna duża kratka (5 malych) to czas:
- 0,2 s dla szybkości 25 mm/sek
- 0,2 s dla szybkości 25 mm/sek
- 0,1 s dla szybkości przesuwu 50 mm/sek
- 0,1 s dla szybkości przesuwu 50 mm/sek
Jaka jest częstość pracy serca
Jaka jest częstość pracy serca
300: LICZBĘ DUŻYCH -5 MM KWADRATÓW POMIĘDZY DWOMA KOLEJNYMI ZESPOLAMI QRS
300: LICZBĘ DUŻYCH -5 MM KWADRATÓW POMIĘDZY DWOMA KOLEJNYMI ZESPOLAMI QRS
LUB
LUB
1500: PRZEZ LICZBĘ 1 MM KWADRATÓW POMIĘDZY DWOMA KOLEJNYMI ZESPOLAMI QRS
1500: PRZEZ LICZBĘ 1 MM KWADRATÓW POMIĘDZY DWOMA KOLEJNYMI ZESPOLAMI QRS
CZY RYTM JEST REGULARNY CZY
CZY RYTM JEST REGULARNY CZY
NIEREGULARNY
NIEREGULARNY
PORÓWNANIE R-R CYRKLEM
PORÓWNANIE R-R CYRKLEM
SKURCZE EKTOPOWE
SKURCZE EKTOPOWE
nadkomorowe-wąskie-poniżej 0,12 s<3m.k.
nadkomorowe-wąskie-poniżej 0,12 s<3m.k.
komorowe – szerokie –powyżej 0,12 s>3 m.k.
komorowe – szerokie –powyżej 0,12 s>3 m.k.
Pojedyncze lub parami
Pojedyncze lub parami
> niż 3 skurcze ektopowe -tachyarytmia
> niż 3 skurcze ektopowe -tachyarytmia
CZY ZESPOLY QRS SĄ SZEROKIE CZY
CZY ZESPOLY QRS SĄ SZEROKIE CZY
WĄSKIE
WĄSKIE
NORMA -0,12 s (3 male kwadraciki)
NORMA -0,12 s (3 male kwadraciki)
QRS <0,12 s:
QRS <0,12 s:
RYTM WYWODZI SIĘ Z WĘZA ZATOKOWO-
RYTM WYWODZI SIĘ Z WĘZA ZATOKOWO-
PRZEDSIONKOWEGO
PRZEDSIONKOWEGO
PRZEDSIONKÓW
PRZEDSIONKÓW
DOWOLNEGO ZLĄCZA P-K
DOWOLNEGO ZLĄCZA P-K
QRS>0,12 s:
QRS>0,12 s:
RYTM POCHODZI Z MIĘSNIA KOMÓR ,LUB
RYTM POCHODZI Z MIĘSNIA KOMÓR ,LUB
JEST RYTMEM NADKOMOROWYM PRZEWODZONYM
JEST RYTMEM NADKOMOROWYM PRZEWODZONYM
NIEPRAWIDLOWO(BLOK ODNOGI)
NIEPRAWIDLOWO(BLOK ODNOGI)
CZY WIDOCZNA JEST AKTYWNOŚĆ
CZY WIDOCZNA JEST AKTYWNOŚĆ
PRZEDSIONKÓW
PRZEDSIONKÓW
OBECNOŚĆ ZALAMKA P
OBECNOŚĆ ZALAMKA P
NAJBARDZIEJ MIARODAJNE W V1
NAJBARDZIEJ MIARODAJNE W V1
BRAK ZALAMKÓW P
BRAK ZALAMKÓW P
TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW :
TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW :
wychylenia o częstości ok.300/min
wychylenia o częstości ok.300/min
Najlepiej widoczne w II,III,aVF
Najlepiej widoczne w II,III,aVF
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW:
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW:
-
wychylenia o częstości 350-600/min
wychylenia o częstości 350-600/min
JAKI JEST STOSUNEK AKTYWNOŚCI
JAKI JEST STOSUNEK AKTYWNOŚCI
PRZEDSIONKÓW DO AKTYWNOŚCI
PRZEDSIONKÓW DO AKTYWNOŚCI
KOMÓR
KOMÓR
STOSUNEK ZALAMKA P DO ZESPOLU QRS
STOSUNEK ZALAMKA P DO ZESPOLU QRS
PRAWIDLOWO:
PRAWIDLOWO:
Odstęp PQ -czas trwania 0,12 s -0,20s
Odstęp PQ -czas trwania 0,12 s -0,20s
Odstęp PQ-pomiędzy początkiem załamka P a
Odstęp PQ-pomiędzy początkiem załamka P a
początkiem załamka Q
początkiem załamka Q
ZABURZENIA RYTMU W ŚMIERCI
ZABURZENIA RYTMU W ŚMIERCI
KLINICZNEJ
KLINICZNEJ
MIGOTANIE KOMÓR
MIGOTANIE KOMÓR
ASYSTOLIA KOMOROWA
ASYSTOLIA KOMOROWA
PEA (puls- less electrical activity)
PEA (puls- less electrical activity)
POTENCJALNIE ŚMIERTELNE ZABURZENIA
POTENCJALNIE ŚMIERTELNE ZABURZENIA
RYTMU SERCA
RYTMU SERCA
TRZEPOTANIE LUB MIGOTANIE
TRZEPOTANIE LUB MIGOTANIE
PRZEDSIONKÓW Z OBJAWAMI
PRZEDSIONKÓW Z OBJAWAMI
NIESTABILNOŚCI
NIESTABILNOŚCI
BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II i III st.
BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II i III st.
BRADYKARDIA
BRADYKARDIA
CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOLAMI
CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOLAMI
KOMOROWYMI
KOMOROWYMI
CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOLAMI
CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOLAMI
KOMOROWYMI
KOMOROWYMI
TORSADE DE POINT
TORSADE DE POINT
CECHY NIESTABILNOŚCI
CECHY NIESTABILNOŚCI
HEMODYNAMICZNEJ
HEMODYNAMICZNEJ
RR skurczowe < 90 mm Hg
RR skurczowe < 90 mm Hg
czynność serca > 150
czynność serca > 150
ból w klatce piersiowej
ból w klatce piersiowej
cechy upośledzonej perfuzji narządowej
cechy upośledzonej perfuzji narządowej
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW Z
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW Z
NIESTABILNOŚCIĄ HEMODYNAMICZNĄ
NIESTABILNOŚCIĄ HEMODYNAMICZNĄ
POSTĘPOWANIE:
POSTĘPOWANIE:
Dostęp dożylny + tlenoterapia
Dostęp dożylny + tlenoterapia
Heparynizacja 5000j-1 ml iv heparyny
Heparynizacja 5000j-1 ml iv heparyny
Sedacja
Sedacja
Kardiowersja 50 J,100 J,…… do wartości 360 J
Kardiowersja 50 J,100 J,…… do wartości 360 J
BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY
BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY
BLOK II STOPNIA ,TYP MOBITZ I –PERIODYKA WECKENBCHA
BLOK II STOPNIA ,TYP MOBITZ I –PERIODYKA WECKENBCHA
- odstęp PQ (NORMA 0,12-0,20) ULEGA STOPNIOWEMU
- odstęp PQ (NORMA 0,12-0,20) ULEGA STOPNIOWEMU
WYDLUŻENIU DO ZABLOKOWANIA POBUDZENIA
WYDLUŻENIU DO ZABLOKOWANIA POBUDZENIA
PRZEDSIONKOWEGO I JEGO WYPADNIĘCIA
PRZEDSIONKOWEGO I JEGO WYPADNIĘCIA
-
po wypadnięciu skurczu serca przewodzenie AV powraca do
po wypadnięciu skurczu serca przewodzenie AV powraca do
normy i cykl powtarza się
normy i cykl powtarza się
LECZENIE:
LECZENIE:
Atropina i.v. 0,5 mg do ogólnej dawki 3 mg
Atropina i.v. 0,5 mg do ogólnej dawki 3 mg
Stymulacja przezskórna
Stymulacja przezskórna
BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY
BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY
BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II STOPNIA
BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II STOPNIA
TYP MOBITZ II
TYP MOBITZ II
ODSTĘP PQ (norma 0,12-0,20) pozostaje niezmienny przed
ODSTĘP PQ (norma 0,12-0,20) pozostaje niezmienny przed
i po nieprzewiedzionym pobudzeniu przedsionkowym
i po nieprzewiedzionym pobudzeniu przedsionkowym
za każdym razem zablokowane może zostać jedno lub
za każdym razem zablokowane może zostać jedno lub
kilka pobudzeń
kilka pobudzeń
zespoly QRS zwykle szerokie
zespoly QRS zwykle szerokie
LECZENIE:
LECZENIE:
- Atropina i.v. 0,5mg do 3mg
- Atropina i.v. 0,5mg do 3mg
-
przezskórna stymulacja
przezskórna stymulacja
-
w świeżym zawale stymulacja endokawitarna
w świeżym zawale stymulacja endokawitarna
BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY
BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY
BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY III STOPNIA
BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY III STOPNIA
Brak przewodzenia AV
Brak przewodzenia AV
Komory stymulowane zastępczo
Komory stymulowane zastępczo
Najczęściej w rozleglym zawale ściany przedniej
Najczęściej w rozleglym zawale ściany przedniej
Leczenie
Leczenie
Atropina iv 0,5- 3 mg
Atropina iv 0,5- 3 mg
Stymulacja przezskórna
Stymulacja przezskórna
Stymulacja endokavitarna
Stymulacja endokavitarna
BRADYKARDIA
BRADYKARDIA
-czynność serca < 60/min:
-czynność serca < 60/min:
bradykardia względna 60-40/min
bradykardia względna 60-40/min
bradykardia bezwzględna < 40 /min
bradykardia bezwzględna < 40 /min
RYZYKO ASYSTOLII:
RYZYKO ASYSTOLII:
-epizody asystolii
-epizody asystolii
-blok p-k II
-blok p-k II
-przerwa akcji serca >3 sek
-przerwa akcji serca >3 sek
-
szerokie zespoły QRS
szerokie zespoły QRS
POSTĘPOWANIE:
POSTĘPOWANIE:
-dostęp do żylny +tlenoterapia
-dostęp do żylny +tlenoterapia
-Atropina iv po 0,5 mg do ogólnej dawki 3 mg
-Atropina iv po 0,5 mg do ogólnej dawki 3 mg
-elektrostymulacja zewnętrzna
-elektrostymulacja zewnętrzna
-adrenalina iv 2-10 mg/godz
-adrenalina iv 2-10 mg/godz
CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOLAMI QRS
CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOLAMI QRS
NORMA QRS 0,12 s
NORMA QRS 0,12 s
Postępowanie:
Postępowanie:
-dostęp dożylny +tlenoterapia
-dostęp dożylny +tlenoterapia
-KONTROLA TĘTNA-JEŚLI BRAK STANDARD ALS
-KONTROLA TĘTNA-JEŚLI BRAK STANDARD ALS
JEŚLI TĘTNO OBECNE:
JEŚLI TĘTNO OBECNE:
-sedacja
-sedacja
-kardiowersja : 50,100,200,300,360 J
-kardiowersja : 50,100,200,300,360 J
- niski potas –podać 15 % KCL do 60 mmol,
- niski potas –podać 15 % KCL do 60 mmol,
-
max.szybkość 30 mmol/h
max.szybkość 30 mmol/h
-
niski magnez:
niski magnez:
-
Podać 10 ml 25% roztworu w ciągu 30 minut
Podać 10 ml 25% roztworu w ciągu 30 minut
CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOLAMI QRS
CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOLAMI QRS
dostęp do żylny + tlenoterapia
dostęp do żylny + tlenoterapia
Adenozyna iv 6 mg w szybkim wstrzyknięciu
Adenozyna iv 6 mg w szybkim wstrzyknięciu
Jeśli - bez efektu-
Jeśli - bez efektu-
Sedacja
Sedacja
Kardiowersja 50,100,150,200,300,360 J
Kardiowersja 50,100,150,200,300,360 J
Amiodaron 150 mg w ciągu 10 minut
Amiodaron 150 mg w ciągu 10 minut
300 mg w ciągu 60 minut
300 mg w ciągu 60 minut
powtórzyć kardiowersję
powtórzyć kardiowersję
TORSADE DE POINT(BALET SERCA)
TORSADE DE POINT(BALET SERCA)
KONTROLA TĘTNA –JEŚLI BRAK-STANDARD ALS
KONTROLA TĘTNA –JEŚLI BRAK-STANDARD ALS
JŚLI TĘTNO OBECNE:
JŚLI TĘTNO OBECNE:
- 20 % MAGNESIUM SULFURICUM 10 ML IV W CIAGU 60-90 S
- 20 % MAGNESIUM SULFURICUM 10 ML IV W CIAGU 60-90 S
NASTEPNIE WEW CIĄGLY 1-2 G/GODZ.
NASTEPNIE WEW CIĄGLY 1-2 G/GODZ.
-CZASOWA STYMULACJA SERCA(OVERDRIVE)
-CZASOWA STYMULACJA SERCA(OVERDRIVE)