POSTĘPOWANIE RATUNKOWE W

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE W

ZABURZENIACH RYTMU

ZABURZENIACH RYTMU

TOWARZYSZĄCYCH N.Z.K.

TOWARZYSZĄCYCH N.Z.K.

Iwona Urbanowicz

Iwona Urbanowicz

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Collegium Medicum UMK

Collegium Medicum UMK

PYTANIA

PYTANIA



Czy istnieje aktywność elektryczna

Czy istnieje aktywność elektryczna



Jaka jest częstotliwość skurczu komór (QRS)

Jaka jest częstotliwość skurczu komór (QRS)



Czy rytm QRS jest regularny czy nieregularny

Czy rytm QRS jest regularny czy nieregularny



Czy zespoły QRS są szerokie czy wąskie

Czy zespoły QRS są szerokie czy wąskie



Czy widoczna jest aktywność przedsionków

Czy widoczna jest aktywność przedsionków



Jaki jest stosunek aktywności przedsionków

Jaki jest stosunek aktywności przedsionków

do aktywności komór

do aktywności komór

Czy istnieje aktywność

Czy istnieje aktywność

elektryczna

elektryczna



NIE:

NIE:



Kontrola połączenia, odprowadzeń i wzmocnienie sygnału

Kontrola połączenia, odprowadzeń i wzmocnienie sygnału



Jeśli nadal brak aktywności –asystolia

Jeśli nadal brak aktywności –asystolia



Asystolia z załamkami P

Asystolia z załamkami P



Zupełnie prosta linia – odłączenie jednego z odprowadzeń

Zupełnie prosta linia – odłączenie jednego z odprowadzeń



TAK:

TAK:



Czy są rozpoznawalne zespoły komorowe

Czy są rozpoznawalne zespoły komorowe



Jeśli brak- migotanie komór-drobnofaliste lub grubofaliste

Jeśli brak- migotanie komór-drobnofaliste lub grubofaliste

JAKA JEST CZĘSTOŚĆ QRS

JAKA JEST CZĘSTOŚĆ QRS

Jedna mala kratka to czas :

Jedna mala kratka to czas :



0,04 s dla szybkości 25 mm/sek

0,04 s dla szybkości 25 mm/sek



0,02 s dla szybkości przesuwu 50 mm/sek

0,02 s dla szybkości przesuwu 50 mm/sek

Jedna duża kratka (5 malych) to czas:

Jedna duża kratka (5 malych) to czas:

- 0,2 s dla szybkości 25 mm/sek

- 0,2 s dla szybkości 25 mm/sek

- 0,1 s dla szybkości przesuwu 50 mm/sek

- 0,1 s dla szybkości przesuwu 50 mm/sek



Jaka jest częstość pracy serca

Jaka jest częstość pracy serca



300: LICZBĘ DUŻYCH -5 MM KWADRATÓW POMIĘDZY DWOMA KOLEJNYMI ZESPOLAMI QRS

300: LICZBĘ DUŻYCH -5 MM KWADRATÓW POMIĘDZY DWOMA KOLEJNYMI ZESPOLAMI QRS

LUB

LUB



1500: PRZEZ LICZBĘ 1 MM KWADRATÓW POMIĘDZY DWOMA KOLEJNYMI ZESPOLAMI QRS

1500: PRZEZ LICZBĘ 1 MM KWADRATÓW POMIĘDZY DWOMA KOLEJNYMI ZESPOLAMI QRS

CZY RYTM JEST REGULARNY CZY

CZY RYTM JEST REGULARNY CZY

NIEREGULARNY

NIEREGULARNY



PORÓWNANIE R-R CYRKLEM

PORÓWNANIE R-R CYRKLEM



SKURCZE EKTOPOWE

SKURCZE EKTOPOWE



nadkomorowe-wąskie-poniżej 0,12 s<3m.k.

nadkomorowe-wąskie-poniżej 0,12 s<3m.k.



komorowe – szerokie –powyżej 0,12 s>3 m.k.

komorowe – szerokie –powyżej 0,12 s>3 m.k.



Pojedyncze lub parami

Pojedyncze lub parami



> niż 3 skurcze ektopowe -tachyarytmia

> niż 3 skurcze ektopowe -tachyarytmia

CZY ZESPOLY QRS SĄ SZEROKIE CZY

CZY ZESPOLY QRS SĄ SZEROKIE CZY

WĄSKIE

WĄSKIE



NORMA -0,12 s (3 male kwadraciki)

NORMA -0,12 s (3 male kwadraciki)



QRS <0,12 s:

QRS <0,12 s:



RYTM WYWODZI SIĘ Z WĘZA ZATOKOWO-

RYTM WYWODZI SIĘ Z WĘZA ZATOKOWO-

PRZEDSIONKOWEGO

PRZEDSIONKOWEGO



PRZEDSIONKÓW

PRZEDSIONKÓW



DOWOLNEGO ZLĄCZA P-K

DOWOLNEGO ZLĄCZA P-K



QRS>0,12 s:

QRS>0,12 s:



RYTM POCHODZI Z MIĘSNIA KOMÓR ,LUB

RYTM POCHODZI Z MIĘSNIA KOMÓR ,LUB



JEST RYTMEM NADKOMOROWYM PRZEWODZONYM

JEST RYTMEM NADKOMOROWYM PRZEWODZONYM

NIEPRAWIDLOWO(BLOK ODNOGI)

NIEPRAWIDLOWO(BLOK ODNOGI)

CZY WIDOCZNA JEST AKTYWNOŚĆ

CZY WIDOCZNA JEST AKTYWNOŚĆ

PRZEDSIONKÓW

PRZEDSIONKÓW



OBECNOŚĆ ZALAMKA P

OBECNOŚĆ ZALAMKA P



NAJBARDZIEJ MIARODAJNE W V1

NAJBARDZIEJ MIARODAJNE W V1

BRAK ZALAMKÓW P

BRAK ZALAMKÓW P



TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW :

TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW :



wychylenia o częstości ok.300/min

wychylenia o częstości ok.300/min



Najlepiej widoczne w II,III,aVF

Najlepiej widoczne w II,III,aVF

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW:

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW:

-

wychylenia o częstości 350-600/min

wychylenia o częstości 350-600/min

JAKI JEST STOSUNEK AKTYWNOŚCI

JAKI JEST STOSUNEK AKTYWNOŚCI

PRZEDSIONKÓW DO AKTYWNOŚCI

PRZEDSIONKÓW DO AKTYWNOŚCI

KOMÓR

KOMÓR



STOSUNEK ZALAMKA P DO ZESPOLU QRS

STOSUNEK ZALAMKA P DO ZESPOLU QRS



PRAWIDLOWO:

PRAWIDLOWO:



Odstęp PQ -czas trwania 0,12 s -0,20s

Odstęp PQ -czas trwania 0,12 s -0,20s



Odstęp PQ-pomiędzy początkiem załamka P a

Odstęp PQ-pomiędzy początkiem załamka P a

początkiem załamka Q

początkiem załamka Q

ZABURZENIA RYTMU W ŚMIERCI

ZABURZENIA RYTMU W ŚMIERCI

KLINICZNEJ

KLINICZNEJ



MIGOTANIE KOMÓR

MIGOTANIE KOMÓR



ASYSTOLIA KOMOROWA

ASYSTOLIA KOMOROWA



PEA (puls- less electrical activity)

PEA (puls- less electrical activity)

POTENCJALNIE ŚMIERTELNE ZABURZENIA

POTENCJALNIE ŚMIERTELNE ZABURZENIA

RYTMU SERCA

RYTMU SERCA



TRZEPOTANIE LUB MIGOTANIE

TRZEPOTANIE LUB MIGOTANIE

PRZEDSIONKÓW Z OBJAWAMI

PRZEDSIONKÓW Z OBJAWAMI

NIESTABILNOŚCI

NIESTABILNOŚCI



BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II i III st.

BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II i III st.



BRADYKARDIA

BRADYKARDIA



CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOLAMI

CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOLAMI

KOMOROWYMI

KOMOROWYMI



CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOLAMI

CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOLAMI

KOMOROWYMI

KOMOROWYMI



TORSADE DE POINT

TORSADE DE POINT

CECHY NIESTABILNOŚCI

CECHY NIESTABILNOŚCI

HEMODYNAMICZNEJ

HEMODYNAMICZNEJ



RR skurczowe < 90 mm Hg

RR skurczowe < 90 mm Hg



czynność serca > 150

czynność serca > 150



ból w klatce piersiowej

ból w klatce piersiowej



cechy upośledzonej perfuzji narządowej

cechy upośledzonej perfuzji narządowej

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW Z

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW Z

NIESTABILNOŚCIĄ HEMODYNAMICZNĄ

NIESTABILNOŚCIĄ HEMODYNAMICZNĄ

POSTĘPOWANIE:

POSTĘPOWANIE:

Dostęp dożylny + tlenoterapia

Dostęp dożylny + tlenoterapia

Heparynizacja 5000j-1 ml iv heparyny

Heparynizacja 5000j-1 ml iv heparyny

Sedacja

Sedacja

Kardiowersja 50 J,100 J,…… do wartości 360 J

Kardiowersja 50 J,100 J,…… do wartości 360 J

BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY

BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY



BLOK II STOPNIA ,TYP MOBITZ I –PERIODYKA WECKENBCHA

BLOK II STOPNIA ,TYP MOBITZ I –PERIODYKA WECKENBCHA

- odstęp PQ (NORMA 0,12-0,20) ULEGA STOPNIOWEMU

- odstęp PQ (NORMA 0,12-0,20) ULEGA STOPNIOWEMU

WYDLUŻENIU DO ZABLOKOWANIA POBUDZENIA

WYDLUŻENIU DO ZABLOKOWANIA POBUDZENIA

PRZEDSIONKOWEGO I JEGO WYPADNIĘCIA

PRZEDSIONKOWEGO I JEGO WYPADNIĘCIA

-

po wypadnięciu skurczu serca przewodzenie AV powraca do

po wypadnięciu skurczu serca przewodzenie AV powraca do

normy i cykl powtarza się

normy i cykl powtarza się

LECZENIE:

LECZENIE:

Atropina i.v. 0,5 mg do ogólnej dawki 3 mg

Atropina i.v. 0,5 mg do ogólnej dawki 3 mg

Stymulacja przezskórna

Stymulacja przezskórna

BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY

BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY

BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II STOPNIA

BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II STOPNIA

TYP MOBITZ II

TYP MOBITZ II

ODSTĘP PQ (norma 0,12-0,20) pozostaje niezmienny przed

ODSTĘP PQ (norma 0,12-0,20) pozostaje niezmienny przed

i po nieprzewiedzionym pobudzeniu przedsionkowym

i po nieprzewiedzionym pobudzeniu przedsionkowym

za każdym razem zablokowane może zostać jedno lub

za każdym razem zablokowane może zostać jedno lub

kilka pobudzeń

kilka pobudzeń

zespoly QRS zwykle szerokie

zespoly QRS zwykle szerokie

LECZENIE:

LECZENIE:

- Atropina i.v. 0,5mg do 3mg

- Atropina i.v. 0,5mg do 3mg

-

przezskórna stymulacja

przezskórna stymulacja

-

w świeżym zawale stymulacja endokawitarna

w świeżym zawale stymulacja endokawitarna

BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY

BLOK PRZEDSIONKOWO – KOMOROWY



BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY III STOPNIA

BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY III STOPNIA



Brak przewodzenia AV

Brak przewodzenia AV



Komory stymulowane zastępczo

Komory stymulowane zastępczo



Najczęściej w rozleglym zawale ściany przedniej

Najczęściej w rozleglym zawale ściany przedniej



Leczenie

Leczenie



Atropina iv 0,5- 3 mg

Atropina iv 0,5- 3 mg



Stymulacja przezskórna

Stymulacja przezskórna



Stymulacja endokavitarna

Stymulacja endokavitarna

BRADYKARDIA

BRADYKARDIA

-czynność serca < 60/min:

-czynność serca < 60/min:

bradykardia względna 60-40/min

bradykardia względna 60-40/min

bradykardia bezwzględna < 40 /min

bradykardia bezwzględna < 40 /min

RYZYKO ASYSTOLII:

RYZYKO ASYSTOLII:

-epizody asystolii

-epizody asystolii

-blok p-k II

-blok p-k II

-przerwa akcji serca >3 sek

-przerwa akcji serca >3 sek

-

szerokie zespoły QRS

szerokie zespoły QRS

POSTĘPOWANIE:

POSTĘPOWANIE:

-dostęp do żylny +tlenoterapia

-dostęp do żylny +tlenoterapia

-Atropina iv po 0,5 mg do ogólnej dawki 3 mg

-Atropina iv po 0,5 mg do ogólnej dawki 3 mg

-elektrostymulacja zewnętrzna

-elektrostymulacja zewnętrzna

-adrenalina iv 2-10 mg/godz

-adrenalina iv 2-10 mg/godz

CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOLAMI QRS

CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOLAMI QRS



NORMA QRS 0,12 s

NORMA QRS 0,12 s

Postępowanie:

Postępowanie:

-dostęp dożylny +tlenoterapia

-dostęp dożylny +tlenoterapia

-KONTROLA TĘTNA-JEŚLI BRAK STANDARD ALS

-KONTROLA TĘTNA-JEŚLI BRAK STANDARD ALS

JEŚLI TĘTNO OBECNE:

JEŚLI TĘTNO OBECNE:

-sedacja

-sedacja

-kardiowersja : 50,100,200,300,360 J

-kardiowersja : 50,100,200,300,360 J

- niski potas –podać 15 % KCL do 60 mmol,

- niski potas –podać 15 % KCL do 60 mmol,

-

max.szybkość 30 mmol/h

max.szybkość 30 mmol/h

-

niski magnez:

niski magnez:

-

Podać 10 ml 25% roztworu w ciągu 30 minut

Podać 10 ml 25% roztworu w ciągu 30 minut

CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOLAMI QRS

CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOLAMI QRS



dostęp do żylny + tlenoterapia

dostęp do żylny + tlenoterapia



Adenozyna iv 6 mg w szybkim wstrzyknięciu

Adenozyna iv 6 mg w szybkim wstrzyknięciu



Jeśli - bez efektu-

Jeśli - bez efektu-



Sedacja

Sedacja



Kardiowersja 50,100,150,200,300,360 J

Kardiowersja 50,100,150,200,300,360 J



Amiodaron 150 mg w ciągu 10 minut

Amiodaron 150 mg w ciągu 10 minut



300 mg w ciągu 60 minut

300 mg w ciągu 60 minut



powtórzyć kardiowersję

powtórzyć kardiowersję

TORSADE DE POINT(BALET SERCA)

TORSADE DE POINT(BALET SERCA)

KONTROLA TĘTNA –JEŚLI BRAK-STANDARD ALS

KONTROLA TĘTNA –JEŚLI BRAK-STANDARD ALS

JŚLI TĘTNO OBECNE:

JŚLI TĘTNO OBECNE:

- 20 % MAGNESIUM SULFURICUM 10 ML IV W CIAGU 60-90 S

- 20 % MAGNESIUM SULFURICUM 10 ML IV W CIAGU 60-90 S

NASTEPNIE WEW CIĄGLY 1-2 G/GODZ.

NASTEPNIE WEW CIĄGLY 1-2 G/GODZ.

-CZASOWA STYMULACJA SERCA(OVERDRIVE)

-CZASOWA STYMULACJA SERCA(OVERDRIVE)