Układ autonomiczny
Układ współczulny
Część I
Układ autonomiczny
Układ współczulny
Część I
Budowa układu współczulnego
OUN
Włókna przedzwojowe
ACh
Zwój
współczulny
Włókna
pozazwojowe
NA
Narządy efektorowe
ACh
Rdzeń nadnerczy
NA A
krwiobieg
Budowa synaptyczna
NA
Szczelina synaptyczna
rp. β2
rp.α2
Budowa synaptyczna
Szczelina
synaptyczna
NA
(Rozkład
enzymatyczn
y)
rp. β2
rp.α2
Budowa synaptyczna
Szczelina
synaptyczna
NA
rp.α2
rp. β2
A i NA działają za pośrednictwem
receptorów adrenergicznych:
α i β
a wśród nich:
α1, α2
β1, β2 (oraz β3 i β4)
RECEPTORY
α1
α2
lokalizacja
Postsynaptycznie
Presynaptycznie
Efekt
pobudzenia
- zwężenie naczyń
- wzrost ciśnienia
tętniczego
- hamowanie
uwalniania NA
(sprzężenie zwrotne
ujemne
Lokalizacja narządowa receptorów:
Receptory α1:
-Naczynia krwionośne
-Stercz, dolna część układu moczowego
-Mm. Przywłośne
-M. promienisty tęczówki, rozwieracz źrenicy
-Śledziona, wątroba
Receptory α2:
-OUN
Receptory β1:
-Serce
-Aparat przykłębuszkowy nerek
-
Jelita
Receptory β2:
-Oskrzela
-Macica
-
Naczynia ( mniejsze znaczenie niż rec. α)
Miejsce
α1 α2 β1 β2
Efekt pobudzenia
Naczynia
++
+
+
+
++
Skurcz (α), rozkurcz (β)
Serce
+
++
+
++
Ino, chrono, dromo, batmotropowo
(+)
Oskrzela
++
+
Rozszerzenie oskrzeli
Moczowo-
płciowy
++
+
Skurcz (α), rozkurcz (β)
OUN
++ +
+
Obniżenie aktywności współczulnej:
efekt kliniczny –obniżenie ciśnienia (α2)
Oko
+
+
Skurcz m. zwieracza źrenicy (α1); wzrost
ciśnienia śródgałkowego (β2)
Nerki(aparat
przykłębuszkowy
++
Uwalnianie reniny
Tkanka
tłuszczowa
+
+
+
+lipoliza (β), - lipoliza (α2)
Wątroba
+
+
Glikogenoliza, glikoneogeneza
Trzustka
+
+
Wyrzut insuliny: (+)- β2; (-) – α2
Wpływ amin katecholowych na
przemiany biochemiczne:
Gospodarka węglowodanowa
–wzrost glikemii
Gospodarka tłuszczowa
– wzrost stężenia FFA
Receptory α1 (ale również β2)
są
zlokalizowane w mięśniówce gładkiej
naczyń
Pobudzenie
α1 – skurcz naczyń !!!
Wzrost ciśnienia
Rozkurcz naczyń powoduje:
- zablokowanie rp. α1 naczyń
- pobudzenie rp. β2 naczyń (mniejsze
znaczenie)
NAZEWNICTWO
• Adrenomimetyk – lek pobudzający bezpośrednio
receptor (α lub β)
• Adrenolityk – lek blokujący bezpośrednio receptor
(α lub β)
• Sympatykomimetyk - lek pobudzający układ
współczulny w różnych mechanizmach ( np.
uwalnianie amin katecholowych, hamowanie ich
wychwytu lub rozkładu enzymatycznego)
• Sympatykolityk – lek hamujący układ
adrenergiczny, poprzez działanie pozareceptorowe
•Leki pobudzające
receptory α –
adrenergiczne
Pobudzające
głównie
receptory α
Pobudzające receptory
α i β
Działając
e ogólnie
Działające
miejscowo
Działające
bezpośredni
o
Działające
pośrednio
O
przeważający
m działaniu
ośrodkowym
Norepinefry
na (ale też
β)
Etilefryna
Midodryna
Nafazolina
Ksylometazoli
na
Oksymetazoli
na
Tetryzolina
Tymazolina
Epinefryn
a
Dopamina
Efedryna
Tyramina
Amfetami
na
kokaina
Leki pobudzające
receptory α
1) Działające ogólnie
– Norepinefryna (noradrenalina)
• Silny (!) agonista receptora α (α1 i α2)
• Agonista receptora β1
• Słaby agonista β2
• Mechanizm
– skurcz wszystkich naczyń, z
wyjątkiem wieńcowych , na drodze
pobudzenia receptorów α
• Efekt działania:
• Wzrost ciśnienia skurczowego i
rozkurczowego
• Wzrost przepływu wieńcowego
• Wpływ na serce zależy od dawki:
– Niskie dawki: przyspieszenie HR
– Wysokie dawki:
• Inotropowo (+)
• Odruchowe zwolnienie HR*
*
Mechanizm kompensacyjnego
zwolnienia akcji serca
aminy katecholowe
pobudzenie rp. α
ciśnienie
Odruch kompensacyjny z baroreceptorów szyjno-aortalnych
osłabienie napięcia układu współczulnego, przewaga nerwu
błędnego
zwolnienie tętna
Wskazania
do NA:
-Wstrząs
• Levonor
amp 1mg, 4 mg
Dawkowanie:
1-4 (8) mg we wlewie
kroplowym (średnio 10 kropli/min)
Działa natychmiast, przez 2-5 min podawana
tylko pozajelitowo
Etilefrine
• Effortil – tabl. 0,005
• Krople doustne
• Wskazanie:
hipotonia
Midodrine –
• Gutron – tabl. 0,0025, roztwór do
iniekcji
• Wskazania
: hipotonia, nietrzymanie
moczu (zwiększają napięcie zwieracza
wewn. Pęcherza)
2) Działające miejscowo
• Wskazania: zapalny i alergiczny nieżyt nosa i
spojówek
• Działanie niepożądane: U osób nadwrażliwych
(nadczynność tarczycy, HA) mogą wywołać objawy
ogólne ze strony układu sercowo – naczyniowego
np. arytmię, wzrost ciśnienia
• Przeciwwskazania:
-Długotrwałe stosowanie
-Nadczynność tarczycy
-Nadciśnienie tętnicze
Naphazolin
Rhinazin
– krople do nosa, do oczu (roztw.
0,1%, 10ml)
Preparaty złożone nafazoliny
:
– Mibalin
(nafazolina + błękit metylenowy + lignocaina)
krople do oczu
– Betadrin
( nafazolin + kw.borny + difenhydramina)
(difenhydramina ma działanie p/histaminowe)
•
krople do oczu
– Sulfarinol
(nafazolina + sulfatiazol)
(sulfarinol ma działanie p/bakteryjne)
krople do nosa
Xylometazolin
Xylometazolin, Otrivin – krople i żel do nosa
0,05% dla dzieci, 0,1% dorośli
Oxymatazolin
Oxalin, Nasivin, Afrin, Acatar - krople do nosa
Tetryzolin
Tyzine, Visine, Starazolin – krople do oczu
Tymazoline
Thymazen – krople do nosa
Leki pobudzające receptory
α i β
1) Działające bezpośrednio
Epinefryne
( adrenalina) –
agonista receptora α1, α2, β1, β2
Efekt działania
• Działanie inotropowe (+) i chronotropowe (+)
• Skurcz łożyska naczyniowego (skóry, błon
śluzowych, nerek)
• Te trzy czynniki powodują , że epinefryna
bardzo silnie podwyższa ciśnienie krwi
• Działanie batmotropowe (+)
• Rozszerzenie oskrzeli
• Metabolizm – wzrost stężenia glukozy,
mleczanów i FFA w surowicy, wzrost glukozy,
zmniejszenie wychwytu insuliny przez tkanki
Wskazania
• Wstrząs anafilaktyczny, reakcje
nadwrażliwości
• Asystolia
• Miejscowe tamowanie krwawień (też
poprawa widoczności pola
operacyjnego)
• Przedłużenie działania leków
miejscowo znieczulających
• Injectio Adrenalini 0,1% - amp 0,001g/ml,
0,0005g/ml – rozcieńczenie 1:1000
• Fastjekt – ampułkostrzykawka
(0,33mg/0,3ml) do samodzielnego,
doraźnego użycia dla osób uczulonych na
jad np. os (po usunięciu nakładki wbić igłę
w boczną powierzchnię uda do kliknięcia,
potrzymać przez 10s)
• Anapen – (0,3 mg/0,3ml), Anapen Junior
(0,15 mg/0,3ml) – ampułostrzykawka
Dawkowanie
• Domięśniowo, dożylnie/doszpikowo !!!, sc,
• Dotchawiczo
I/ reakcja nadwrażliwości
a/ zachowane samoistne krążenie
0,3 – 0,5 mg – i.m, s.c. (np. ampułostrzykawka)
b/ przy braku reakcji , spadku RR, narastającym
obrzęku dróg oddechowych
0,1 – 0,3 mg w 10 ml 0,9% NaCl w powolnym!!!
Wlewie i.v. (kilka min)
II/ reanimacja
1,0 mg ( po trzeciej defibrylacji)
Dopamina
– potrójny
mechanizm działania
1/ pobudza receptory dopaminergiczne
( nerki, OUN,
serce, mózg)
- rozszerzenie naczyń
nerkowych,
- poprawa przepływu
nerkowego,
- diureza
2/agonista receptorów adrenergicznych -
działanie to zależy od dawki
β1 / β2
α i β α
dawka
3/ uwalnia NA z zakończeń nerwowych (działanie
pośrednie)
• Efekt kliniczny:
-Poprawa przepływu nerkowego – (rp. D1) (<3ug/kg/min)
-Inotropowo (+) (rp. β1 i działanie pośrednie) (3-5
ug/kg/min)
-Wyższe dawki (>5ug/kg/min) – uogólnione zwężenie
naczyń (rp α1)
• Wskazania:
-Wstrząs kardiogenny, septyczny, hipowolemiczny
-Niewydolność krążenia (gł. Ostra)
•Dawkowanie:
-2-5 ug/kg/min (szybko rozwija się tachyfilaksja)
Dobutamina -
Dobutamine - fiolki 0,25g
• Syntetyczna amina katecholowa
• Pobudza bezpośrednio rp. α i β, ale głównie na
receptory β1 w sercu (ino oraz chrono, dromo i
batmotropowo +)
• Działanie inotropowe jest silniejsze niż dopaminy
Wskazania:
• Jak dopaminy
• Diagnostyczne – próba dobutaminowa
Dawkowanie:
• 2,5 – 10 ug/kg/min – szybko rozwija się tachyfilaksja
2/ Działające pośrednio
Efedryna
(Ephedrinum hydrochloricum)
• Działanie pośrednie
-
zwiększa
wydzielanie NA, hamuje reuptake, hamuje MAO
• Działanie bezpośrednie
–
pobudza
bezpośrednio receptor β (głównie) i α
Efekt działania: (raczej
niepożądane)
• Wzrost ciśnienia
• Przyspieszenie akcji serca
• Rozszerzenie oskrzeli
• Anemizacja błon śluzowych
wykorzystywana
• Pobudzenie OUN (bezsenność, niepokój,
drżenie rąk), powoduje uzależnienie
Nie powinna być stosowana ogólnie
• Wchodzi w skład:
-Efrinol – krople do nosa
-Tussipect – syrop, drażetki (+ wyciąg z ziela
tymianku)
-Syrop prawoślazowy (+ korzeń prawoślazu)
• Ostrożnie w :
-HA
-Tyreotoksykozie
-Przeroście gruczołu krokowego
-Jaskrze
• Przy odstawieniu – zjawisko z odbicia
Pseudoefedryna
• Streoizomer efedryny
• Działanie na błony śluzowe jak
efedryna
• Słabsze działanie na układ sercowo –
naczyniowy (mniejsza tachykardia,
skoki RR)
• Słabsza penetracja do OUN (mniejsze
pobudzenie OUN)
• Wchodzi w skład leków złożonych np:
- Acatar zatoki,
-Ibuprom zatoki,
-Modafen,
-Clarinase,
-Gripex,
-Disophrol,
-Cirrus,
-Sudafed
• Cel
: zmniejszenie obrzęku błon śluzowych
Działania niepożądane α –
adrenomimetyków ogólnych:
-Tachykardia, bóle wieńcowe – (zwiększają zapotrzebowanie
m.sercowego na tlen)
-Arytmia
-Zwyżki ciśnienia
-Nudności, wymioty
-Niepokój
• Przeciwskazania:
-Pheochromocytoma
-Tyreotoksykoza
-Choroba wieńcowa
-Przerost gruczołu krokowego
Leki blokujące
receptory
α-adrenergiczne
• Mechanizm działania α1-adrenolityków
Neuron pozazwojowy
Szczelina synaptyczna
Receptor α1
(postsynaptyczny)
naczynia
(+)
(-)
Zmniejszenie skurczu m.gładkich
Zmniejszenie oporu obwodowego
ZMNIEJSZENIE CIŚNIENIE TĘTNICZEGO
(-)
stercz
ZMNIEJSZENIE
OBJAWÓW
OBSTRUKCJI
Profil
metaboliczny
(korzystny)
HDL
LDL, TG
insulinooporność
Efekt zablokowania
postsynaptycznego receptora
α1
1) Naczynia krwionośne
-
rozkurcz naczyń, spadek oporu obwodowego
i zmniejszenie ciśnienia tętniczego
2) Mięśnie gładkie gruczołu krokowego
-
zmniejszenie klinicznych objawów przerostu
prostaty
3) Profil metaboliczny
-
korzystny wpływ na gospodarkę lipidową i
węglowodanową
•Wskazania:
• Nadciśnienie tętnicze
– Prazosyna
– Doksazodyna
– Terazosyna
– Urapidyl
• Przerost gruczołu krokowego
– Alfuzosyna
większe powinowactwo do rp. α1
– Tamsulozyna
gruczołu krokowego
o małej skuteczności hipotensyjnej
– Terazosyna
– Doksazosyna
• Uzasadnienie stosowania selektywnych
α1 – adrenolityków w łagodnym
przeroście gruczołu krokowego:
• Ok. 40% ciśnienia w moczowodzie
zależy od napięcia układu
adrenergicznego. Jego zmniejszenie
powoduje zwiększenie przepływu
moczu i złagodzenie objawów
przerostu prostaty.
•Mogą być stosowane u
chorych z cukrzycą,
zaburzeniami gospodarki
lipidowej, stanami
spastycznymi oskrzeli
Działanie niepożądane:
•
Hipotonia (głównie po pierwszej dawce – tzw.
Efekt pierwszej dawki)
•
Omdlenia ortostatyczne
•
Ortostatyczne zawroty głowy
•
Zmęczenie, bóle głowy
•
Kołatania serca
•
Nudności
Objawy ortostatyczne występują częściej u ludzi
starszych, z niskim ciśnieniem tętniczym,
izolowanym skurczowe nadciśnieniem
tętniczym. Na ogół zmniejszają się w trakcie
leczenia.
Przeciwskazania:
• Niewydolność serca
• Ciąża
• Laktacja
• Dzieci do 12 r.ż
• Prazosyna - krótki czas półtrwania (ok. 3h)
• Terazosyna – dłuższy czas półtrwania (ok.
12h)
Powodują „efekt pierwszej dawki” – hipotonia
ortostatyczna.
Sposób dawkowania:
-Pierwsza dawka mała (połowa docelowej)
-Podawać przed snem
Doksazosyna
– długi okres półtrwania
(22h)
Preparaty:
• Cardura (0,001; 0,002; 0,004) tabl
• Cardura XL – tabl (0,004, 0,008)
Forma XL jest preparatem o kontrolowanym uwalnianiu
(GITS- gastrointestinal therapeutic system) – lek uwalnia
się powoli i wolniej też spada jego stężenie w osoczu,
zapobiega to „efektowi pierwszej dawki”
• Kamiren (0,001; 0,002; 0,004)
• α – adrenolityki mające większe powinowactwo do
receptorów α gruczołu krokowego, mające mniejszą
skuteczność hipotensyjną
Alfuzosyna
• Dalfaz tabl 2,5 mg
• Dalfaz SR 5 - tabl o przedłużonym działaniu
• Dalfaz uno - tabl o przedłużonym działaniu (10mg)
Tamsulozyna
• Omnic 0,4 – kaps o przedł. Uwalnianiu 0,4mg; Omnic
ocas
• Tanyz – kaps. 0,0004 (0,4mg)
• Urapidyl
– Ebrantil – amp. 5 mg (do doraźnego
obniżenia ciśnienia)
Złożony mechanizm działania:
• Selektywnie blokuje receptory α1 – adrenergiczne
• Wpływa na ośrodkową regulację układu krążenia
• Bezpośrednio rozszerza naczynia krwionośne
Dawkowanie:
• 10-50 mg iv (powtórzyć) lub wlew kroplowy (200-
250 mg w 500ml 5% glukozy)
• Działanie ujawnia się po 5 min i trwa 3-6 godzin