STANY NAGŁE W PSYCHIATRII

Prof. dr hab. med. Wojciech

Gruszczyński

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi



STANY NAGŁE = STANY NAGLĄCE =
DORAŹNA POMOC PSYCHIATRYCZNA =
RATOWNICTWO PSYCHIATRYCZNE =
EMERGENCY PSYCHIATRY



stany nagłe to zaburzenia psychiczne,
somatyczne i zachowania zagrażające
życiu i zdrowiu chorego lub innych osób
wymagające doraźnych działań

OSTRY ZESPÓŁ MANIAKALNY

NAPADY PANIKI

OSTRE POBUDZENIE PSYCHOTYCZNE

ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ PONEUROLEPTYCZNY

ZESPÓŁ SEROTONINOWY

OSTRA KATATONIA

OSTRE ZATRUCIA

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

STANY DYSFORII

10.

ALKOHOLOWY ZESPÓŁ ABSTYNENCYJNY

11.

ZAGROŻENIE SAMOBÓJSTWEM



Dotyczy zwłaszcza manii z objawami

psychotycznymi czyli omamami i urojeniami

(wielkościowe, odnoszące, erotyczne,

prześladowcze).



Postępowanie:

1. zastosowanie leku w formie iniekcji z grupy

przeciwpsychotycznych (neuroleptyków

klasycznych lub II generacji), w drugiej kolejności

lek anksjolityczny;

2. po uzyskaniu poprawy po leczeniu

przeciwpsychotycznym lub uzyskaniu zgody

chorego na przyjmowanie leków doustnie,

zastosować lek normotymiczny (karbamazepina,

lamotrygina, kw. walproinowy, węglan litu);

3. kontynuować leczenie wcześniej

zastosowanym lekiem
przeciwpsychotycznym, możliwie w
mniejszych dawkach przez 4-6 tygodni;

4. leczenie lekiem normotymicznym

kontynuować możliwie długo zgodnie z
zasadami leczenia CHAD.



Jest silnym uczuciem lęku,
występującym nagle, wyraźnie
ograniczonym w czasie, nie związanym
w sposób stały z określoną sytuacją lub
przedmiotem ani wysiłkiem fizycznym
czy też zagrożeniem zewnętrznym,
trwającym co najmniej kilka minut.
Objawy: wegetatywne, poczucie
zagrożenia dla życia lub utraty kontroli
nad sobą, hiperwentylacja.



Postępowanie:

Nawiązanie kontaktu z chorym

Wywiad chorobowy

Ocena stanu fizycznego (RR, tętno,

urazy, zatrucia, uszkodzenie mózgu,

stan somatyczny)

Diagnoza w tym diagnoza różnicowa

(psychiatryczna i somatyczna)

Leczenie napadów paniki



LECZENIE

Przerwanie napadu paniki:
a) metody pozafarmakologiczne,
b) metody farmakologiczne (leki
anksjolityczne)

Leczenie po ustąpieniu napadu paniki.



LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Podanie leków z grupy benzodwuazepin
w kolejności: doustnie, przy braku
skuteczności w formie domięśniowej
lub dożylnej.
Preferowane są szybko i krótko
działające benzodwuazepiny



LECZENIE FARMAKOLOGICZNE –
benzodwuazepiny doustnie

Lorazepam (Lorafen) od 1 do 4 mg

Alprazolam (Afobam, Xanax, Neurol) od
0,25 do 10 mg

Diazepam (Relanium) od 5 do 10 mg

Oksazepam od 10 do 30 mg

Clonazepam od 0,5 do 2 mg.



LECZENIE – benzodwuazepiny

parenteralnie:

Lorazepam: 1-4 mg dożylnie lub

domięśniowo

Diazepam: 10-20 mg dożylnie lub

domięśniowo

Uwaga!
przy podawaniu dożylnym zachować

ostrożność z uwagi na możliwość

wystąpienia zapaści krążeniowo-

oddechowej.



LECZENIE FARMAKOLOGICZNE po
napadzie paniki:
Zapobiegawczo leki anksjolityczne 2-4
x dziennie do czasu podjęcia
właściwego leczenia psychiatrycznego.
Informacja dla pacjenta o ryzyku
wystąpienia lekozależności.



Cechują go zachowania gwałtowne,
agresywne, niespodziewane,
stanowiące zagrożenie dla pacjenta,
otoczenia, w tym personelu
medycznego. Warunkiem leczenia tego
zespołu jest zbadanie chorego.



POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE

Weryfikacja i ewentualne zwiększenie

dawki.

Doraźne zastosowanie leku uspokajającego

w formie domięśniowej (np. lorazepam,

klorazepat, diazepam, hydroksyzyna).

Zmiana leczenia przeciwpsychotycznego

na neuroleptyk o silniejszym działaniu

sedatywnym (olanzapina, haloperidol,

ziprazidon).

Doraźne podanie neuroleptyku w postaci

iniekcji domięśniowej. Podajemy w miarę
możliwości ten sam neuroleptyk, którym
leczony jest chory.

U pacjentów nie leczonych

neuroleptykami podajemy neuroleptyk
silnie sedatywny (haloperidol).

W przypadku pacjentów nie

współpracujących podajemy neuroleptyki
w formie iniekcji domięśniowej.

7. U pacjentów z nawracającymi

pobudzeniami należy rozważyć
dołączenie do neuroleptyku lek
stabilizujący nastrój (kwas
walproinowy, karbamazepina) lub
zmianę leku przeciwpsychotycznego na
klozapinę.



ZZN to ostra, zagrażająca życiu
reakcja, która może wystąpić podczas
stosowania każdego neuroleptyku lub
leku mającego działanie
antydopaminergiczne



Częstość występowania 0,2% chorych
leczonych neuroleptykami;
śmiertelność 5 do 20%



KLUCZOWE:

sztywność mięśniowa o charakterze „rury

ołowianej” lub „koła zębatego”

wzrost temperatury ciała > 38ºC a nawet

40ºC

DODATKOWE, przynajmniej dwa z

następujących:

zlewne poty

zaburzenia połykania

drżenie mięśniowe

nietrzymanie moczu

zaburzenia świadomości (aż do śpiączki)

mutyzm

tachykardia >100/min.

10.

podwyższone RR > 140/90

11.

leukocytoza > 10.000

12.

podwyższony poziom kinazy

kreatyninowej (CPK)

Objawy ZZN najczęściej występują w ciągu

pierwszego tygodnia od rozpoczęcia

leczenia neuroleptykiem.

1. GENERALNA

Odstawienie leku (neuroleptyku)

odpowiedzialnego za wywołanie ZZN

2. POSTĘPOWANIE OBJAWOWE I

PIELĘGNACJA

obniżenie temperatury

nawodnienie (płyny)

kontrola parametrów życiowych (RR. T)

tlenoterapia

profilaktyka przeciwzakrzepowa

(heparyna)

3. FARMAKOLOGICZNE

benzodwuazepiny – diazepam do 80

mig/d.; lorazepam do 6 mg/d.;

klonazepam do 5mg/d.

leki dopaminergiczne – bromokryptyna

(Bromergon, Parlodel)

leki zmniejszające napięcie mięśniowe

(baklofen)

przy braku skuteczności w/w EW (6-10)

zabiegów



ZS to powikłanie wywołane

stosowaniem wysokich dawek lub

kombinacji leków wymagających

aktywności serotoninergicznej mózgu

(np. leki z grup SSRJ – inhibitory

zwrotnego wychwytu serotoniny, inne

przeciwdepresyjne, amfetamina,

kokaina, extasy, buspiron, sole litu, LSD,

Bellergot, Coffecorn, MAO, a zwłaszcza

leczenie skojarzone np. MAO z TLPD i

SSRI).

stan psychiczny: zaburzenia świadomości,

pobudzenie lękowe, drażliwość, hipomania,

euforia, dysforia, niepokój;

Neurologiczne: ataksja, brak koordynacji,

drżenie, sztywność mięśniowa, mioklonie,

trząś (clonus), wygórowane (wzmożone)

odruchy, drgawki, zgrzytanie zębami;

objawy żołądkowo – jelitowe – mdłości,

wymioty, biegunka;

objawy wegetatywne: nadciśnienie,

niedociśnienie, tachykardia, zaburzenia

rytmu serca, poty, dreszcze, ślinotok,

rozszerzenie źrenic, hipertermia.

Odstawienie leku o działaniu

serotoninoergicznym;

Monitorowanie czynności życiowych (RR – T);

Obniżenie temperatury;

Nawodnienie

Przy nadciśnieniu nifedypina (10 mg) lub

propranolol;

W przypadku mioklonii – klonazepam

Zastosowanie preparatów

antyserotoninoergicznych, np. cyproheptadyna

(Peritol) w dawce 4-8 mg co 4-8 godzin,

Chloropromazini 50 mg domięśniowo.



OSK występuje w następujących
chorobach:



Schizofrenii



Organicznych uszkodzeniach mózgu



Zaburzeniach metabolicznych



Zatruciach alkoholem i substancjami
psychoaktywnymi



Zaburzeniach afektywnych

Prodromalne (zwiastunowe)
- bezsenność
- brak apetytu
- chwiejność emocjonalna
- zmiany zachowania

Charakterystyczne objawy OSK:
- osłupienie lub podniecenie oraz
szybkie i nieprzewidywalne
przechodzenie z jednego stanu w drugi;

- mutyzm,
- giętkość woskowa (katalepsja)

zastyganie,
- automatyczne posłuszeństwo,

automatyzm nakazowy,
- negatywizm, objawy biernego oporu,
- objawy echowe (echopraksje, echolalie)
- przejawy stereotypii, perseweracje,

werbigeracje,
- obecność objawów onejroidalnych,
- hipertermia.

Badanie diagnostyczne – wykluczenie
organicznych, odwracalnych
uwarunkowań OSK.

Postępowanie objawowe i pielęgnacyjne:

pielęgnacja odleżyn

obniżanie temperatury

nawadnianie i żywienie

kontrola parametrów życiowych

profilaktyka przeciwzakrzepowa

Farmakologiczne

odstawienie leków
przeciwpsychotycznych

zastosowanie benzodwuazepin:
- diazepam do 30 mg/d
- lorazepam do 5 mg/d
- klonazepam do 3 mg/d

leki zmniejszające napięcie mięśniowe

zastosowanie EW



Rodzaje ostrych zatruć psychiatrycznych:

Zatrucie alkoholem

Zatrucie opiatami

Zatrucie kanabinolami

Zatrucie środkami uspokajającymi i nasennymi

Zatrucie substancjami psychostymulującymi

(kokaina, amfetamina)

Zatrucie substancjami halucynogennymi

Zatrucie lekami przeciwdepresyjnymi

Zatrucie neuroleptykami

Zatrucie lekami stabilizującymi nastrój

Podejrzenie OZ zachodzi w sytuacji
ciężkiego, nagłego zachorowania
przebiegającego z zaburzeniami
świadomości, bez uchwytnej
przyczyny lub przeszłości chorobowej.

Nie ma objawów swoistych tzn.
charakterystycznych dla OZ. Dominują
zaburzenia świadomości, od stanów
śpiączki do pobudzenia.

Zabezpieczenie funkcji życiowych

(zapewnienie dostępu żylnego,

resuscytacja).

Przesłanie materiału do badań

toksykologicznych (resztki pokarmu,

tabletki, zawartość żołądka).

Ograniczenie wchłaniania substancji

toksycznej (wywołanie wymiotów,

płukanie żołądka, podanie węgla

aktywowanego).

Przyspieszenie eliminacji zażytych

środków przez forsowną diurezę.

Leczenie za pomocą odtrutek

(nalokson przy zatruciu morfiną).

Przeniesienie chorego do

specjalistycznego oddziału (OIOM,
Toksykologia).



Kryteria diagnostyczne

Przymglenia świadomości ze
zmniejszeniem się możliwości
rozpoznawania otoczenia oraz ze
zmniejszoną możliwością do koncentracji,
podtrzymywania i przemieszczania uwagi;

Zaburzenia procesów poznawczych
dotyczących pamięci, orientacji, mowy
(nie może to być wcześniejsze otępienie);

Zaburzenia psychoruchowe;

Zaburzenia rytmów biologicznych;

Nagły początek objawów i ich zmienność

w ciągu doby.

LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE I
GENERACJI, HALOPERIDOL – lek z
wyboru.
Sposób podania: doustnie,
domięśniowo, dożylnie. Początkowo
dawka 1-2 mg co 4 godziny. Przy
przewlekłym występowaniu objawów
dodatkowo wlew ciągły haloperidolu 5-
10 mg/doż. w ciągu godziny. Kontrola
EKG. Maksymalna dawka 20mg/dobę

LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE II

GENERACJI
Risperidon: dawka początkowa 0,25–
0,5 mg a następnie 0,5 mg co 6 godzin.
Olanzapina: dawka początkowa 2,5–5
mg do dawki 10 mg/d.
Kwetiapina: dawka początkowa 25-50
mg, a następnie co 6 godzin do 200-
400 mg/d.

3. BENZODWUAZEPINY – stosowane przy

odstawieniu alkoholu, leków
uspokajających, w napadach
padaczkowych.
Lorazepam: początkowo 0,25-0,5 mg
doustnie, następnie 1-2 mg doustnie
lub dożylnie co 8 godzin.

Leczenie łączone: Haloperidol do 3 mg

doż. + lorazepam 0,5-1 mg doż.



Stany dysforyczne sa psychicznym lub
fizycznym uzewnętrznieniem
negatywnych emocji takich jak gniew,
wściekłość, złość, a forma tej ekspresji
ma charakter agresji słownej i/lub
ruchowej często nieadekwatnej do
sytuacji. Współistnieje upośledzenie
krytycyzmu i zdolności do
samokontroli.



Zaburzenia kontroli impulsów to
niemożność powstrzymania impulsu,
popędu lub żądzy popełnienia czynu,
który jest szkodliwy dla nas samych lub
innych. Działania impulsywne cechuje
nadmiernie szybka (bez zastanowienia)
odpowiedź, oderwana od kontekstu
zewnętrznego i wewnętrznego. Jest to
również cecha osobowości.

NEGOCJACJE

Podstawy skutecznej negocjacji to:

zidentyfikowanie agresji i osoby

agresywnej

nawiązanie bezpośredniego kontaktu z

osoba agresywną

wygaszanie progresywnych sygnałów

środowiskowych

ograniczenie dostępności do narzędzi

agresji (broń, przedmioty).

NEGOCJACJE c.d.

dopuszczenie do ekspresji agresywnych

emocji

przełożenie agresji fizycznej na werbalną

przemieszczenie wektora agresji z

osoby na przedmiot

unikanie zapowiedzi kary

negowanie agresji jako próby

rozwiązania konfliktu



CECHY NEGOCJATORA

wiara w powodzenie negocjacji

przejęcie szerszego zakresu negocjacji

przekonanie o atrakcyjności własnej

propozycji

zabezpieczenia przed patem (wyjście

awaryjne)

przekonanie osoby agresywnej, że coś

wywalczyła

nieodpowiadanie własną agresją

przełamywanie wrogości osoby agresywnej

panowanie nad czasem

3. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Musi uwzględniać etiologię stanów

dysforycznych i zaburzeń kontroli impulsów

(alkohol, środki odurzające, zaburzenia

metaboliczne, organiczne, etc.)
Zasady ogólne:

Benzodwuazepiny – padaczka, zaburzenia

świadomości, ciąża.

Neuroleptyki (Clopixol, Clopixol accuphase) w

psychozach.

Heminervin – majaczenie alkoholowe,

splątanie, zespoły abstynencyjne.



LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Lekami z wyboru są benzodwuazepiny
o profilu uspokajającym,
przeciwmajaczeniowym,
przeciwdrgawkowym i nasennych.
Stosowane najczęściej to:
- diazepam (Relanium)
- klorazepat (Tranxene, Cloranxene)



LECZENIE FARMOAKOLOGICZNE c.d.
Dawkowanie benzodwuazepin:

30-40 mg diazepam

metoda „nasycania” podawanie
kolejnych dawek przy pojawianiu się
objawów aż do 100 mg/d. diazepamu.

Uwaga! Interakcje z alkoholem (ośrodek

oddechowy).

Epidemiologia 5-6 tysięcy rocznie.

Etiologia

choroba psychiczna 15%

nieporozumienia rodzinne 11%

przewlekła choroba 8%

warunki ekonomiczne 7%

zawód miłosny 3%

śmierć bliskiej osoby 2%

3. PRZYCZYNY „PSYCHIATRYCZNE”:

depresje (psychotyczne) 15%

uzależnienia 15%

zaburzenia CHAD 10%

schizofrenia 10%

silne zaburzenia osobowości 10 %

zaburzenia organiczne 5%



„DEBRIEFING” (dekompensacja,
dekompresja) celem jest zapewnienie
szybkiej psychologicznej pomocy,
zapewniającej przywrócenie
normalnym ludziom zdolności do
radzenia sobie z nienormalnymi
(katastroficznym) przeżyciem.