M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

RAK SUTKA

RAK SUTKA

LECZENIE

LECZENIE

OSZCZĘDZAJĄCE

OSZCZĘDZAJĄCE

ang.Breast Conserving Therapy -

ang.Breast Conserving Therapy -

BCT

BCT

RAK SUTKA

RAK SUTKA

LECZENIE

LECZENIE

OSZCZĘDZAJĄCE

OSZCZĘDZAJĄCE

ang.Breast Conserving Therapy -

ang.Breast Conserving Therapy -

BCT

BCT

CHIRURGIA

CHIRURGIA

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

Dr n med. M.Monika Nagadowska –chirurg, onkolog

Dr n med. M.Monika Nagadowska –chirurg, onkolog

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT-

WYNIKI BADAŃ KLINICZNYCH

BCT-

WYNIKI BADAŃ KLINICZNYCH

Lata

Pts

FU MRM

BCT

IGR

72-79

179

10

79%

78%

Milan

73-80

701

13

69%

71%

NSABP

76-84

1843

8

71%

76%

NCI

79-87

237

5

85%

89%

EORC

80-86

903

7

75%

75%

DBCG

83-87

905

6

82%

79%

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT - WSKAZANIA

BCT - WSKAZANIA



MOTYWACJA PACJENTKI

MOTYWACJA PACJENTKI



“

“

WCZESNY RAK SUTKA”

WCZESNY RAK SUTKA”



GUZ < 3

GUZ < 3



N0 - 1

N0 - 1



BEZ PRZERZUTÓW ODLEGŁYCH

BEZ PRZERZUTÓW ODLEGŁYCH



JEDNO “CENTRUM” NOWOTWORZENIA

JEDNO “CENTRUM” NOWOTWORZENIA



MOŻLIWOŚĆ OSIĄGNIĘCIA

MOŻLIWOŚĆ OSIĄGNIĘCIA

DOBREGO EFEKTU ESTETYCZNEGO

DOBREGO EFEKTU ESTETYCZNEGO

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT -

PRZECIWWSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE

BCT -

PRZECIWWSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE



CIĄŻA

CIĄŻA



WIELOOŚRODKOWY RAK SUTKA

WIELOOŚRODKOWY RAK SUTKA



UPRZEDNIA RADIOTERAPIA SUTKA

UPRZEDNIA RADIOTERAPIA SUTKA



BRAK ZGODY NA II ETAPY LECZENIA

BRAK ZGODY NA II ETAPY LECZENIA

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT -
PRZECIWWSKAZANIA

WZGLĘDNE

BCT -
PRZECIWWSKAZANIA

WZGLĘDNE



PRZEWIDYWANY ZŁY EFEKT ESTETYCZNY

PRZEWIDYWANY ZŁY EFEKT ESTETYCZNY

/ lokalizacja i wielkość guza /

/ lokalizacja i wielkość guza /



RAK PO STRONIE LEWEJ

RAK PO STRONIE LEWEJ

/ w dużym sutku o szerokiej podstawie

/ w dużym sutku o szerokiej podstawie

przy obecnej chorobie serca /

przy obecnej chorobie serca /



KOLAGENOZY

KOLAGENOZY



CHOROBY TOWARZYSZ¥CE

CHOROBY TOWARZYSZ¥CE

/ płuc, serca, psychiczne /

/ płuc, serca, psychiczne /

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT - PROBLEMY

BCT - PROBLEMY

BCT - PROBLEMY

BCT - PROBLEMY



LOKALIZACJA ZMIAN SUBKLINICZNYCH

LOKALIZACJA ZMIAN SUBKLINICZNYCH



do diagnostyki i leczenia definitywnego

do diagnostyki i leczenia definitywnego



WSPÓŁPRACA Z RADIOLOGIEM

WSPÓŁPRACA Z RADIOLOGIEM



ocena rtg biopsji, marginesu

ocena rtg biopsji, marginesu



BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE



WIELOOGNISKOWOŚĆ A WIELOŚRODKOWOŚĆ

WIELOOGNISKOWOŚĆ A WIELOŚRODKOWOŚĆ



marginesy - ocena

marginesy - ocena



badanie doraźne?

badanie doraźne?

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT - CHIRURGIA

BCT - CHIRURGIA



RODZAJE ZABIEGÓW W SUTKU

RODZAJE ZABIEGÓW W SUTKU



KWADRANTEKTOMIA

KWADRANTEKTOMIA



kwadrant z powięzą mpw oraz skórą

kwadrant z powięzą mpw oraz skórą



SZEROKIE WYCIĘCIE

SZEROKIE WYCIĘCIE



margines makroskopowy > 3 cm

margines makroskopowy > 3 cm



TUMOREKTOMIA

TUMOREKTOMIA



margines makroskopowy 1-2 cm

margines makroskopowy 1-2 cm



WYŁUSZCZENIE GUZA - NIE !!!

WYŁUSZCZENIE GUZA - NIE !!!

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

- CHIRURGIA TECHNIKA

BCT

- CHIRURGIA TECHNIKA



USUNIĘCIE GUZA Z MARGINESEM W 1 BLOKU

USUNIĘCIE GUZA Z MARGINESEM W 1 BLOKU



guzy badalne - cięcie nad guzem

guzy badalne - cięcie nad guzem



zmiany subkliniczne - oznaczenie klipsami loży

zmiany subkliniczne - oznaczenie klipsami loży



zawsze - przestrzenne oznaczenie preparatu

zawsze - przestrzenne oznaczenie preparatu



ODDDZIELNE CIĘCIE DO LIMFADENEKTOMII

ODDDZIELNE CIĘCIE DO LIMFADENEKTOMII



wyjątek - guzy ogona Spence’a

wyjątek - guzy ogona Spence’a



CIĘCIA SKÓRNE WZDŁUŻ LINII LANGERA

CIĘCIA SKÓRNE WZDŁUŻ LINII LANGERA



DRENAŻ I MAMMOPLASTYKA ?

DRENAŻ I MAMMOPLASTYKA ?



deformacja po drenażu ssącym

deformacja po drenażu ssącym



plastyka w obrębie kwadrantów dolnych

plastyka w obrębie kwadrantów dolnych

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

- LECZENIE REGIONALNYCH

WĘZŁÓW CHŁONNYCH

BCT

- LECZENIE REGIONALNYCH

WĘZŁÓW CHŁONNYCH



pN najważniejszym

pN najważniejszym

czynnikiem

czynnikiem

prognostycznym

prognostycznym



brak innej metody

brak innej metody

oceny

oceny



zjawisko “skip

zjawisko “skip

metastases”

metastases”



stopniowanie i terapia

stopniowanie i terapia



wystarcza do podjęcia

wystarcza do podjęcia

decyzji o terapii

decyzji o terapii

systemowej

systemowej



mniejsza chorobowość

mniejsza chorobowość



we wczesnym raku

we wczesnym raku

sutka wznowy pachowe

sutka wznowy pachowe

1-2%

1-2%



efekt estetyczny lepszy

efekt estetyczny lepszy

DLACZEGO PEŁNA

DLACZEGO PEŁNA

LIMFADENEKTOMIA ?

LIMFADENEKTOMIA ?

DLACZEGO JEDYNIE

DLACZEGO JEDYNIE

BIOPSJA ?

BIOPSJA ?

Biopsja węzła wartowniczego (SNB)?

Biopsja węzła wartowniczego (SNB)?

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

- RADIOTERAPIA TECHNIKA

BCT

- RADIOTERAPIA TECHNIKA



SUTEK

SUTEK



2 POLA STYCZNE

2 POLA STYCZNE



50 Gy /25 frakcji / 5 tygodni

50 Gy /25 frakcji / 5 tygodni



“

“

BOOST”

BOOST”



10 Gy ELEKTRONY / 5 frakcji / 5 dni

10 Gy ELEKTRONY / 5 frakcji / 5 dni



10 Gy IR -192 HDR 1aplikacja / ~ 15 min

10 Gy IR -192 HDR 1aplikacja / ~ 15 min



REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE ?

REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE ?



wznowy pachowe ~ 1-2%

wznowy pachowe ~ 1-2%



obrzęk limfatyczny kończyny ~ 30%

obrzęk limfatyczny kończyny ~ 30%

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT - RADIOTERAPIA

BCT - RADIOTERAPIA



JEST DOBRZE TOLEROWANA

JEST DOBRZE TOLEROWANA



POWINNA BYĆ PROWADZONA W

POWINNA BYĆ PROWADZONA W

WYSPECJALIZOWANYCH OŚRODKACH

WYSPECJALIZOWANYCH OŚRODKACH



ROZSZERZENIE OBSZARU

ROZSZERZENIE OBSZARU

NAPROMIENIANIA POZA SUTEK I/LUB

NAPROMIENIANIA POZA SUTEK I/LUB

SKOJARZENIE Z CHEMIOTERAPIĄ

SKOJARZENIE Z CHEMIOTERAPIĄ

ZWIĘKSZA RYZYKO POWIKŁAŃ

ZWIĘKSZA RYZYKO POWIKŁAŃ

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT -

RADIOTERPIA POWIKŁANIA

BCT -

RADIOTERPIA POWIKŁANIA



MARTWICA TKANEK

MARTWICA TKANEK



ZŁAMANIA ŻEBER

ZŁAMANIA ŻEBER



USZKODZENIE SPLOTU RAMIENNEGO

USZKODZENIE SPLOTU RAMIENNEGO



POPROMIENNE ZAPALENIE PŁUC, WSIERDZIA

POPROMIENNE ZAPALENIE PŁUC, WSIERDZIA



NAPROMIENIENIE DRUGIEGO SUTKA

NAPROMIENIENIE DRUGIEGO SUTKA



MIĘSAKI POPROMIENNE

MIĘSAKI POPROMIENNE

W PISMIENNICTWIE ~ 1-2%

W PISMIENNICTWIE ~ 1-2%

MATERIAŁ C.O-I :

MATERIAŁ C.O-I :



1 MARTWICA TKANEK

1 MARTWICA TKANEK



1 ZŁAMANIE ŻEBRA

1 ZŁAMANIE ŻEBRA

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT - RADIOTERAPIA

BCT - RADIOTERAPIA

ZASADY “BOOSTU” PO TUMOREKTOMII

ZASADY “BOOSTU” PO TUMOREKTOMII

CDIS

CDIS

CARCINOMA INVASIVUM

CARCINOMA INVASIVUM

NIE

NIE

10 Gy

10 Gy

16 - 20 Gy

16 - 20 Gy

EIC

EIC

MARGINES

MARGINES

WIELKOŚĆ

WIELKOŚĆ

(-)

(-)

> 5 mm

> 5 mm

(+)

(+)

<

<

5 mm

5 mm

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT - RADIOTERAPIA

BCT - RADIOTERAPIA

ZASADY “BOOSTU” PO TUMOREKTOMII

ZASADY “BOOSTU” PO TUMOREKTOMII

ELEKTRONY BRACHYTERAPIA

ELEKTRONY BRACHYTERAPIA

WYBÓR ZALEŻY OD:

WYBÓR ZALEŻY OD:

LOKALIZACJI LOŻY

LOKALIZACJI LOŻY

MOŻLIWOŚCI I DOŚWIADCZENIA

MOŻLIWOŚCI I DOŚWIADCZENIA

RADIOTERAPEUTY

RADIOTERAPEUTY

?

?

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

- LECZENIE SKOJARZONE

BCT

- LECZENIE SKOJARZONE



pNO

pNO



RT - SUTEK

RT - SUTEK



pN + < 4

pN + < 4



RT - SUTEK

RT - SUTEK



CHTH / HTH

CHTH / HTH



pN + > 4

pN + > 4



RT - SUTEK + WĘZŁY CHŁONNE

RT - SUTEK + WĘZŁY CHŁONNE



CHTH / HTH

CHTH / HTH

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT -

SEKWENCJA LECZENIA

BCT -

SEKWENCJA LECZENIA

SPOSÓB

PTS

FU(mc)

KM %

CHIR + RT

332

77

96%

CHIR + CHTH

+ RT

53

53

86%

„Sandwich”

86

70

95%

Cancer J Sci Am 1996,2,39

KM- kontrola miejscowa

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT - PROBLEMY

BCT - PROBLEMY



TRUDNOŚCI OCENY KLINICZNEJ I

TRUDNOŚCI OCENY KLINICZNEJ I

MAMMOGRAFICZNEJ PO TERAPII

MAMMOGRAFICZNEJ PO TERAPII



ZMIANY SKÓRNE (

ZMIANY SKÓRNE (

peau

peau

d’orange,fibrosis)

d’orange,fibrosis)



BLIZNA CHIRURGICZNA I PO RT

BLIZNA CHIRURGICZNA I PO RT



NOWE MIKROZWAPNIENIA

NOWE MIKROZWAPNIENIA



PÓŹNA DETEKCJA WZNOWY

PÓŹNA DETEKCJA WZNOWY



DIAGNOSTYKA NMR?

DIAGNOSTYKA NMR?

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

- WZNOWY MIEJSCOWE

BCT

- WZNOWY MIEJSCOWE



90% WM

90% WM



ROCZNA CZĘSTOŚĆ

ROCZNA CZĘSTOŚĆ

1,3 - 1,8% do 7 lat,

1,3 - 1,8% do 7 lat,

następnie 0,4%

następnie 0,4%

rocznie

rocznie



obecność CDIS

obecność CDIS



ROCZNA CZĘSTOŚĆ

ROCZNA CZĘSTOŚĆ

0.7% JEST STAŁA

0.7% JEST STAŁA

brak zmian w czasie

brak zmian w czasie

TEN SAM KWADRANT

TEN SAM KWADRANT

INNY KWADRANT

INNY KWADRANT

DUŻY ODSETEK WZNÓW W PIERWSZYCH

DUŻY ODSETEK WZNÓW W PIERWSZYCH

LATACH = BŁĄD KWALIFIKACJI / TECHNIKI

LATACH = BŁĄD KWALIFIKACJI / TECHNIKI

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT-

czynniki ryzyka wznowy

miejscowej

BCT-

czynniki ryzyka wznowy

miejscowej



POZOSTAWIONY RAK

POZOSTAWIONY RAK



pozytywne marginesy !!!

pozytywne marginesy !!!



EIC (+)

EIC (+)



towarzyszący CDIS

towarzyszący CDIS



? INWAZJA NACZYŃ LIMFATYCZNYCH

? INWAZJA NACZYŃ LIMFATYCZNYCH

POZA GUZEM

POZA GUZEM



podobnie jak po mastektomii

podobnie jak po mastektomii



? RAK ZRAZIKOWY

? RAK ZRAZIKOWY

ZALEŻNE OD

GUZA

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

BCT

- czynniki ryzyka wznowy

- czynniki ryzyka wznowy

miejscowej

miejscowej

BCT

BCT

- czynniki ryzyka wznowy

- czynniki ryzyka wznowy

miejscowej

miejscowej



ROZLEGŁOŚĆ RESEKCJI

ROZLEGŁOŚĆ RESEKCJI

makroskopowe wycięcie vs

makroskopowe wycięcie vs

kwadrantektomia

kwadrantektomia



CZAS OD LECZENIA

CZAS OD LECZENIA

CHIRURGICZNEGO DO

CHIRURGICZNEGO DO

RADIOTERAPII

RADIOTERAPII



DAWKA CAŁKOWITA

DAWKA CAŁKOWITA

ZALEŻNE OD

TERAPII

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

BCT

- czynniki ryzyka wznowy

- czynniki ryzyka wznowy

miejscowej

miejscowej

BCT

BCT

- czynniki ryzyka wznowy

- czynniki ryzyka wznowy

miejscowej

miejscowej



WIEK CHOREJ

WIEK CHOREJ

< 35 vs > 55

< 35 vs > 55



W GRUPIE KOBIET MŁODYCH :

W GRUPIE KOBIET MŁODYCH :

EIC (+)

EIC (+)

LVI (+)

LVI (+)

G 3

G 3

ER/PR (-)

ER/PR (-)

ZALEŻNE OD

PACJENTKI

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT-

WZNOWY

MIEJSCOWE (WM)

BCT-

WZNOWY

MIEJSCOWE (WM)

FU

MRM

BCT

TYP BOOST

IGR

10

9%

7%

2 cm 15 Gy

Milan

10

2%

4%

KWA 10Gy

NSABP

8

8%

10%

TUM

Nie

NCI

8

6%

20%

MAK 15-20Gy

EORTC

8

9%

13%

1 cm 25Gy

DBCG

6

4%

3%

SZW 10-25Gy

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

- WZNOWA MIEJSCOWA LECZENIE

BCT

- WZNOWA MIEJSCOWA LECZENIE



MASTEKTOMIA “RATUJĄCA”

MASTEKTOMIA “RATUJĄCA”

65% PRZEŻYĆ 5-CIO LETNICH

65% PRZEŻYĆ 5-CIO LETNICH

ZE WZGLĘDU NA OPÓŹNIONE

ZE WZGLĘDU NA OPÓŹNIONE

ROZPOZNANIE MOŻLIWA JEDYNIE

ROZPOZNANIE MOŻLIWA JEDYNIE

U OKOŁO 75% CHORYCH Z WM

U OKOŁO 75% CHORYCH Z WM



LECZENIE SYSTEMOWE?

LECZENIE SYSTEMOWE?



KOLEJNA PRÓBA BCT?

KOLEJNA PRÓBA BCT?

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

- OCENA EFEKTU

ESTETYCZNEGO

BCT

- OCENA EFEKTU

ESTETYCZNEGO



ZNAKOMITY ( 9-10 pkt )

ZNAKOMITY ( 9-10 pkt )

prawie idealna symetria

prawie idealna symetria



DOBRY ( 7-8 pkt )

DOBRY ( 7-8 pkt )

minimalna asymetria

minimalna asymetria



DOSTATECZNY ( 5-6 pkt )

DOSTATECZNY ( 5-6 pkt )

widoczna asymetria

widoczna asymetria



ZŁY ( 1-4 pkt )

ZŁY ( 1-4 pkt )

znaczna deformacja

znaczna deformacja

Winchester i wsp.
Cancer 1992,42,134

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

- CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA EFEKT

ESTETYCZNY

BCT

- CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA EFEKT

ESTETYCZNY



OBJĘTOŚĆ USUNIĘTEJ TKANKI SUTKA

OBJĘTOŚĆ USUNIĘTEJ TKANKI SUTKA



PLANOWANIE CIĘĆ CHIRURGICZNYCH

PLANOWANIE CIĘĆ CHIRURGICZNYCH



ZAKRES CHIRURGII W DOLE PACHOWYM

ZAKRES CHIRURGII W DOLE PACHOWYM



LOKALIZACJA GUZA PIERWOTNEGO

LOKALIZACJA GUZA PIERWOTNEGO



WIELKOŚĆ SUTKA

WIELKOŚĆ SUTKA



DAWKA CAŁKOWITA RT: “boost “ > 10 Gy

DAWKA CAŁKOWITA RT: “boost “ > 10 Gy



CZAS OD ZAKOŃCZENIA LECZENIA

CZAS OD ZAKOŃCZENIA LECZENIA

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

PODSUMOWANIE

PODSUMOWANIE



ROKOWANIE WE “WCZESNYM “ RAKU

ROKOWANIE WE “WCZESNYM “ RAKU

SUTKA JEST BARDZO DOBRE

SUTKA JEST BARDZO DOBRE

WAŻNA JAKOŚĆ ŻYCIA

WAŻNA JAKOŚĆ ŻYCIA



UWAŻAMY, ŻE TECHNIKA PLANOWANIA

UWAŻAMY, ŻE TECHNIKA PLANOWANIA

W OPARCIU O TK I SYSTEM 3D MOŻE

W OPARCIU O TK I SYSTEM 3D MOŻE

BYĆ REKOMENDOWANA

BYĆ REKOMENDOWANA

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT-

DOŚWIADCZENIA CENTRUM

ONKOLOGII W WARSZAWIE

BCT-

DOŚWIADCZENIA CENTRUM

ONKOLOGII W WARSZAWIE



1993 -

1993 -

PROTOKÓŁ LECZENIA

PROTOKÓŁ LECZENIA

OSZCZĘDZAJĄCEGO

OSZCZĘDZAJĄCEGO



OPRACOWANY ZESPOŁOWO PRZEZ

OPRACOWANY ZESPOŁOWO PRZEZ

CHIRURGÓW, RADIO/I CHEMIOTERAPEUTÓW ,

CHIRURGÓW, RADIO/I CHEMIOTERAPEUTÓW ,

FIZYKÓW

FIZYKÓW



NOWOCZESNE PLANOWANIE

NOWOCZESNE PLANOWANIE

LECZENIA

LECZENIA



W OBU OŚRODKACH LECZONO

W OBU OŚRODKACH LECZONO

OK.600 KOBIET

OK.600 KOBIET

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

BCT

- PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE

BCT

- PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE



TRUDNOŚCI ZAAKCEPTOWANIA

TRUDNOŚCI ZAAKCEPTOWANIA

DIAGNOZY

DIAGNOZY

CHORE LECZONE OSZCZĘDZAJĄCO

CHORE LECZONE OSZCZĘDZAJĄCO

WYMAGAJĄ TAKIEGO SAMEGO WSPARCIA

WYMAGAJĄ TAKIEGO SAMEGO WSPARCIA

PSYCHOLOGICZNEGO JAK LECZONE PRZY

PSYCHOLOGICZNEGO JAK LECZONE PRZY

STOSOWANIU MASTEKTOMII

STOSOWANIU MASTEKTOMII



UDZIAŁ CHOREJ W DECYZJI O SPOSOBIE

UDZIAŁ CHOREJ W DECYZJI O SPOSOBIE

LECZENIA ZMNIEJSZA STRES!

LECZENIA ZMNIEJSZA STRES!



ARBITRALNE PODJĘCIE DECYZJI -

ARBITRALNE PODJĘCIE DECYZJI -

RAGE

RAGE

-

-

Radiation Action Group Exposure

Radiation Action Group Exposure

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE



JEST ALTERNATYWNĄ METODĄ

JEST ALTERNATYWNĄ METODĄ

LECZENIA WCZESNYCH POSTACI

LECZENIA WCZESNYCH POSTACI

RAKA SUTKA

RAKA SUTKA



WYMAGA ŚCISŁEJ WSPÓŁPRACY

WYMAGA ŚCISŁEJ WSPÓŁPRACY

WIELU SPECJALISTÓW

WIELU SPECJALISTÓW



PRZY WŁAŚCIWYM DOBORZE

PRZY WŁAŚCIWYM DOBORZE

CHORYCH WYNIKI ODLEGŁE SĄ

CHORYCH WYNIKI ODLEGŁE SĄ

PORÓWNYWALNE Z UZYSKIWANYMI

PORÓWNYWALNE Z UZYSKIWANYMI

PO MASTEKTOMI

PO MASTEKTOMI

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000

M.Nagadowska 2000