Nowotwory układu

moczowego

Rak gruczołu

krokowego

EPIDEMIOLOGIA RAKA

PROSTATY

• Drugie miejsce pod względem

częstości występowania

• Stały wzrost zachorowań
• Głównie 7 dekada życia, niezwykle

rzadko < 50. roku życia

Rak prostaty

czynniki ryzyka

• wiek
• wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii,

ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii –
9x

• rasa: czarna > biała > żółta
• położenie geograficzne: najczęściej

Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód

• dieta bogatotłuszczowa
• zaburzenia hormonalne

Rak prostaty

objawy

• Trudności w oddawaniu moczu

– Częstomocz
– Nykturia
– Mikcja przerywana, oddawanie

moczu kroplami

– Zwężenie strumienia moczu
– Parcie na mocz
– Całkowite zatrzymanie moczu

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Wywiad

– Objawy niecharakterystyczne, jak w

łagodnym przeroście gruczołu
krokowego

• Badanie per rectum (DRE)

– Pozwala na wykrycie 30-50%

nowotworów, jednak na ogół o wyższym
stopniu zaawansowania. Pomija grupę
nadającą się do radykalnego leczenia

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Określenie stężenia PSA w surowicy

–

Stężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe

i budzi podejrzenie raka

–

Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze 

PSA i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60%

przy stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml

–

Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka

–

Inne przyczyny  PSA: rozrost łagodny

stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi

urologiczne

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS)

– Niska swoistość
– Służy głównie do kontroli biopsji i planowania

radioterapii

• Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS

– Wskazania: nieprawidłowy wynik DRE, gdy PSA > 4

ng/ml nawet przy prawidłowym DRE i prawidłowej

TRUS

– Biopsja gruboigłowa z podejrzanych miejsc + 6 włuć

(biopsje sekstansowe)

– Rozpoznanie nowotworu, ocena stopnia miejscowego

zaawansowania i złośliwości histologicznej (liczba

Gleasona)

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Skala stopnia złośliwości gruczołu krokowego wg

Gleasona:

– ocena utkania guza z uwzględnieniem budowy

struktur gruczołowych i architektury zmian

nowotworowych w skali 1 do 5 a następnie

zsumowanie dwóch najczęściej występujących

– Dobra korelacja z rokowaniem

• Jeśli biopsja prostaty pozytywna  staging

– CT j. brzusznej i miednicy, zwł. gdy PSA > 10-15

ng/ml lub Gleason >6



prawdopodobieństwo

zajęcia węzłów chłonnych miednicy

– Scyntygrafia kości - podobnie

METODY DIAGNOSTYCZNE

Połączenie badania per rectum i

oznaczania stężenia PSA – wartość
rozpoznawcza > 60%

Zalecane 1 x w roku u mężczyzn > 50

roku życia, jeśli czynniki ryzyka – od 40
roku życia

METODY LECZENIA

• Ścisła obserwacja
• Leczenie operacyjne
• Radioterapia
• Hormonoterapia
• Chemioterapia

METODY LECZENIA

• Wybór metody leczenia zależy od:

– stopnia zaawansowania nowotworu
– liczby Gleasona
– stężenia PSA
– wieku i obciążeń chorego oraz jego

preferencji

METODY LECZENIA

• Nowotwór T1a - ścisła obserwacja
• Nowotwór ograniczony do narządu T1-2, N0,

M0

– Radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia

 metody równoważne

– Próby dołączania hormonoterapii we wczesnych

stadiach zaawansowania - obiecujące

• Nowotwór w stadium miejscowego

zaawansowania

– T3 N0 M0: hormonoterapia + radioterapia

• Proces rozsiany: hormonoterapia,

chemioterapia

OBSERWACJA

• Dla kogo?

–

Nowotwór T1a

–

Wiek >70 lat

–

Gleason 2-4

–

Wolny  PSA (< 1 ng/ml w ciągu roku)

• Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące
• Leczenie gdy znaczny  PSA, zmiany w DRE,

progresje choroby w biopsji (np. Gleason > 4,

więcej niż dwa miejsca pozytywne)

• Większość będzie wymagała leczenia w ciągu

3 lat gł. z powodu stałego  PSA

LECZENIE OPERACYJNE

• Radykalna prostatektomia:

usunięcie całego gruczołu wraz z
pęcherzykami nasiennymi z
dostępu załonowego (najczęściej) i
zespolenie kikuta cewki moczowej
z dnem pęcherza

LECZENIE OPERACYJNE

Dla kogo?
• Chorzy z przynajmniej 10-letnim przewidywanym

przeżyciem

• Wczesny okres zaawansowania klinicznego: guz

ograniczony do prostaty T

1

-T

2

• W bardziej zaawansowanych przypadkach

radykalna prostatektomia nie jest zalecana – nie

wydłuża czasu przeżycia

• Czy wstępna hormonoterapia może obniżyć

stopień zaawansowania i umożliwić radykalną

prostatektomię w guzach T3-T4 – kwestia sporna

LECZENIE OPERACYJNE

• Powikłania:

– Śródoperacyjne: krwawienie,

uszkodzenie ściany odbytnicy

– Pooperacyjne: wyciek moczu,

nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji

• Rokowanie:

przeżycie 10-letnie po

radykalnej prostatektomii wynosi ok. 90%

gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason 8-10,

średnio 80%. Brak doszczętności  2-4x

prawdopodobieństwo przeżycia.

LECZENIE OPERACYJNE

• Po operacji spadek PSA do zera w 21-30

dni po radykalnej prostatektomii. Gdy
nie – obecność przerzutów lub
nieradykalność zabiegu  radioterapia

• Po radykalnej prostatektomii oznaczanie

stężenia PSA co 3 mies w pierwszym, co
6 mies od drugiego do piątego roku, a
następnie 1x w roku. Gdy wzrost PSA –
wznowa biochemiczna

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

Dla kogo?
• We wczesnym okresie zaawansowania

klinicznego: guz ograniczony do
prostaty T

1

-T

2

• Skuteczność radykalnej prostatektomii i

napromieniania porównywalna

• Inny profil objawów niepożądanych

(odczyny ze strony jelita grubego)

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

• Dwie metody radioterapii raka stercza:

– Napromienianie wiązką zewnętrzną
– Brachyterapia: źródło promieniowania w

obrębie gruczołu krokowego

• Wprowadzone ostatnio trójwymiarowe

napromienianie konformalne oraz
modulacja intensywności
napromieniania umożliwiają podanie
wyższych dawek i poprawę skuteczności

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

Powikłania
• Ostre: ze strony odbytnicy (ból, biegunka,

tzw. próżne stolce) i pęcherza moczowego
(częstomocz, bolesne oddawanie moczu)

• Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia z

odbytnicy, zapalenia pęcherza
moczowego, krwiomocz, zaburzenia
erekcji u 40-60% (po leczeniu
operacyjnym u 80%)

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

• Odpowiedź na leczenie

napromienianiem powolna, może
trwać nawet 18 mies. po
zakończeniu leczenia

• Stężenie PSA po radioterapii

rzadko obniża się poniżej
oznaczalności – monitorowanie
trudne

LECZENIE HORMONALNE

• Cel: wykluczenie wpływu androgenów

na prostatę, co prowadzi do
zahamowania wzrostu guza i cofania się
zmian nowotworowych

• Dla kogo?

– W miejscowo zaawansowanym i

przerzutowym raku stercza

– Tendencja do wcześniejszego

włączania leczenia hormonalnego

LECZENIE HORMONALNE

• Metody:

– kastracja chirurgiczna
– analogi LHRH
– antyandrogeny
– całkowita blokada androgenowa

LECZENIE HORMONALNE

Kastracja chirurgiczna

• Zalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin

obniżenie stężenia androgenów), tania,
niewielkie ryzyko powikłań

• Wady: nieodwracalność, niekorzystne

skutki psychologiczne

LECZENIE HORMONALNE

Analogi LHRH

• Blokują receptory gonadotropowe w

przysadce

• Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i

androgenów (zjawisko przejściowego

zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.)

• Działania niepożądane: osłabienie libido,

impotencja

• Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina

(Superfact), leuprorelina (Lucrin depot)

LECZENIE HORMONALNE

Antyandrogeny

•

Blokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu

z receptorem androgenowym, ale  stężenia

gonadotropin i wtórnie  stężenia testosteronu

•

W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH

krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle

jako element całkowitej blokady androgenowej

•

Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel),

bicalutamid (Casodex)

•

Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie

wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido

LECZENIE HORMONALNE

Maksymalna blokada androgenowa

– Połączenie analogów LHRH i

antyandrogenów

– Nie jest skuteczniejsza od monoterapii

aLHRH lub orchidektomii

LECZENIE HORMONALNE

• Gdy progresja w trakcie hormonoterapii inna

forma hormonoterapii nie jest skuteczna

• Odstawienie antyandrogenu - efekt

odstawienia:  PSA po odstawieniu (mutacja

receptora androgenowego powodująca, że

antyandrogeny działają na niego agonistycznie)

• Hamowanie wytwarzania androgenów:

ketokonazol, aminoglutetymid z

hydrokortyzonem: u połowy  PSA

• Nowe leki:

– Inhibitory 5alfa-reduktazy (finasteryd)

CHEMIOTERAPIA W

ZAAWANSOWANYM RAKU PROSTATY

• Chemioterapia stosowana u chorych z progresją

w czasie hormonoterapii

• Najczęściej stosowane cytostatyki: taksoidy:

docetaksel, paklitaksel; estramucyna

(połączenie estrogen + cytostatyk, destabilizuje

mikrotubule), mitoksantron + prednizon

• Szczególnie korzystny docetaksel +

estramucyna ( PSA u 68%, mediana czasu

przeżycia 20 mies.)

• Chemioterapia z bioterapią: docetaksol +

kalcytriol, docetaksol + talidomid

Rak pęcherza

moczowego

Rak pęcherza moczowego

epidemiologia

• stanowi 3% wszystkich nowotworów

złośliwych (czwarta przyczyna
zachorowań na nowotwory złośliwe)

• najczęściej rozpoznawany w 7. dekadzie

życia

• mężczyźni > kobiety (2:1)
• biali > czarni (2:1)

Rak pęcherza moczowego

czynniki ryzyka

• palenie papierosów
• trucizny przemysłowe, gł. aminy aromatyczne: barwniki

anilinowe, benzydyna, nitrozaminy; częstsze
zachorowania wśród pracowników przemysłu gumowego

• leki: cyklofosfamid, fenacetyna
• przewlekłe stany zapalne
• przebyte napromienianie miednicy
• Długotrwałe cewnikowanie, stany zapalne
• zakażenia motylicą

Rak pęcherza moczowego

objawy

• Bezbolesny krwiomocz, często ze

skrzepami

• Częstomocz
• Bolesne parcie
• Bóle w podbrzuszu

Rak pęcherza moczowego

diagnostyka

• Nie leczyć chorych objawowo przed

ustaleniem rozpoznania!

• USG jamy brzusznej
• Badanie cytologiczne moczu
• Cystoskopia w znieczuleniu ogólnym z

pobraniem wycinków

• Urografia – ocena stanu moczowodów i

nerek

• CT j. brzusznej, rtg kl. piersiowej

Rak pęcherza moczowego

patologia

• 90-95% raki z komórek przejściowych

(carcinoma transitionale)

– rak śródbłonkowy (carcinoma in situ)

• 3-7% raki gruczołowe

• < 3% raki płaskonabłonkowe

Rak pęcherza moczowego

leczenie

Powierzchniowy rak pęcherza moczowego
(Stopień O - I: Ta, Tis, T1, N0, M0)

70-80% wszystkich raków pęcherza moczowego
u 50-80% nawroty
u 10-25% progresja w raka inwazyjnego

• elektroresekcja przezcewkowa (TUR)
• uzupełniająca terapia dopęcherzowa:

– immunoterapia BCG lub chemioterapia

dopęcherzowa (mitomycyna, doksorubicyna,

cytostatyki III generacji: gemcytabina, taksany)

Rak pęcherza moczowego

leczenie

Powierzchniowy rak pęcherza moczowego

(Stopień O - I: Ta, Tis, T1, N0, M0) – cd

radykalna cystektomia – zasadniczo nie; zabiegi

oszczędzające pęcherz standardem

Wskazania do cystektomii:
• nietypowo duże guzy
• liczne guzy
• nawrotowość
• wysoka złośliwość nowotworu (G3 lub G4)

Rak pęcherza moczowego

leczenie

Rak inwazyjny (Stopień II-III: T2, T3, T4a, N0, M0)

• radykalna cystektomia - usunięcie pęcherza

moczowego oraz węzłów chłonnych biodrowych i

zasłonowych wraz z gruczołem krokowym,

pęcherzykami nasiennymi u mężczyzn lub jajnikami,

jajowodami, macicą i przednią ścianą pochwy u kobiet z

wytworzeniem pęcherza zastępczego lub ureterostomii

• radioterapia - gdy radykalna cystektomia niemożliwa

(znacznie mniejszy % pięcioletniego przeżycia) lub jako
część leczenia skojarzonego

• Rola chemioterapii neo- lub adjuwantowej niepewna

Rak pęcherza moczowego

leczenie

Rak pęcherza moczowego w

stadium rozsianym (stopień IV)

• T4bN0/N1-3M0 – radykalna cystektomia z

limfadenektomią, potem CTH lub CTH/RTH
uzupełniająca

• M1 – paliatywna CTH ± RTH paliatywna

Rak pęcherza moczowego

rokowanie

5-letni okres przeżycia

• T1

65-80%

• T2

50-70%

• T3

30-50%

• T4

0-20%

Rak nerki

Rak nerki

epidemiologia

• częstość: 1-3% wszystkich nowotworów

złośliwych, 3,5/100 000/rok, 9-ty nowotwór
złośliwy u mężczyzn, 12-ty u kobiet

• mężczyźni:kobiety = 2:1

• wiek: najczęściej po 40 rż, gł. 6. dekada

życia

Rak nerki

czynniki ryzyka

• palenie papierosów (u palaczy ryzyko 40%

większe)

• dieta bogatobiałkowa
• otyłość (głównie u kobiet)
• związki chemiczne: azbest, kadm
• pracownicy garbarni, fabryk butów
• występowanie rodzinne
• torbielowatość nerek
• choroba von Hippel-Lindau: naczyniak siatkówki,

hemangioblastoma móżdżku, torbiele trzustki

Rak nerki

patologia

• > 90% gruczolakoraki z nabłonka

proksymalnych kanalików nerkowych

– jasnokomórkowy

– ziarnistokomórkowy

– wrzecionowatokomórkowy

Rak nerki

przerzuty

• Węzły chłonne
• Płuca
• Wątroba
• Kości

Rak nerki

objawy

• Klasyczna triada objawów:

krwiomocz, ból, wyczuwalny guz

występuje coraz rzadziej (< 10%)

• Często brak objawów lub objawy

niecharakterystyczne

• Objawy paraneoplastyczne:

nadciśnienie tętnicze, rzuty

gorączki, czerwienica,

hiperkalcemia

Rak nerki

diagnostyka

• Badanie podstawowe – USG jamy

brzusznej, następnie tomografia
komputerowa

• Ocena zaawansowania: rtg kl.

piersiowej, ewent. scyntygrafia
kości

• Biopsja nerki – nie
• Laparotomia zwiadowcza

Rak nerki

leczenie

Leczenie chirurgiczne

• radykalna nefrektomia: usunięcie

nerki, powięzi Garota, nadnercza oraz
górnej części moczowodu, usunięcie
okolicznych węzłów chłonnych
dyskusyjne - głównie dla oceny stopnia
zaawansowania

Rak nerki

leczenie

•

częściowa nefrektomia:

–

guz 4 cm lub mniejszy (T1a)

–

konieczność wykonania zabiegu oszczędzającego:

•

guz jedynej nerki

•

guzy obustronne

•

upośledzenie czynności nerek

•

obustronna nefrektomia: w przypadku raka obu
nerek pod warunkiem możliwości dializoterapii

•

M1: nefrektomia + usunięcie pojedynczych
przerzutów np. w płucach, wątrobie

Rak nerki

leczenie

Radioterapia

• Uzupełniająca radioterapia – kontrowersyjna,

bo rak oporny na promieniowanie jonizujące

– nieradykalność zabiegu, zwł. przechodzenie

nacieku poza torebkę nerki, zajęcie
regionalnych węzłów chłonnych

• Radioterapia paliatywna:

jako jedyne leczenie

gdy

przeciwwskazania do operacji lub przerzuty

do kości lub mózgu

Rak nerki

leczenie

Leczenie systemowe

• immunoterapia:

– Il-2 + IFN-alfa + 5-FU - odpowiedź u 10-20%, nie

poprawia przeżycia

• chemioterapia – bez znaczenia

– winblastyna, 5-fluorouracyl - odsetek remisji <

10%

– próby z gemcytabiną i winorelbiną

• hormonoterapia – bez znaczenia

– gestageny, androgeny - odsetek remisji < 10%

Rak nerki

leczenie

Nowe metody leczenia

• przeszczepianie allogenicznych komórek

macierzystych po kondycjonowaniu

niemieloablacyjnym

• szczepienia komórkami dendrytycznymi?
• Il-12?
• Leki skierowane przeciwko szlakom

śródbłonkowym i receptorowym

– Przeciwciało p-VEGF (bewacizumab)
– Antagoniści VEGFR i PDGFR
– Talidomid

Rak nerki

rokowanie

• 5-letnie przeżycie po nefrektomii:
• T1-2 >80%
• T3-4, N (+) 10-20%
• M1 0-20%

Inne nowotwory nerek

• Gruczolak nerki

– Stan przedrakowy
– Nefrektomia

• Onkocytoma

– Gruczolak kwasochłonny
– Może występować w różnych

gruczołach: śliniankach, tarczycy,

nadnerczu

– nefrektomia

Rak jądra

Rak jądra

epidemiologia

• częstość występowania: 1% nowotworów

złośliwych u mężczyzn

• wiek: może wystąpić w każdym wieku, częściej

między 15 - 35 i po 60 r.ż. W grupie mężczyzn
20-40 lat najczęstszy nowotwór złośliwy

• u białych 6-krotnie częstszy niż u rasy czarnej i

ras orientalnych, najwięcej przypadków w
Danii, najmniej na Dalekim Wschodzie

• 2-3% guzów jąder występuje u dzieci

Rak jądra

czynniki ryzyka

• niezstąpienie jąder: 10-40 razy częściej

–

w 10% nowotwór rozwija się w zstąpionym jądrze

• nowotwór jądra w wywiadzie: u 1-2%

wyleczonych w drugim jądrze rozwinie się

nowotwór (ryzyko 500 razy większe)

• zespół feminizujących jąder: 40 razy

częściej, często obustronnie, zespół

Klinefeltera, zespół Downa

• znaczenie niepewne: zapalenie jądra

(świnka?), uraz

Rak jądra

objawy

• Niebolesne powiększenie jądra
• Uczucie „ciężkości” po stronie chorego jądra

• Rzadziej:

– Wodniak jądra
– Bóle brzucha
– Ginekomastia

• Podejrzane:

– Przedłużające się mimo leczenia antybiotykiem

zapalenie najądrza

– Nadmierne dolegliwości po niewielkim urazie

moszny

Rak jądra

postępowanie

• Badanie przedmiotowe (guz jądra, węzły

chłonne)

• USG dopplerowskie jąder
• Oznaczenie markerów

 -HCG
– AFP
– LDH

• Badanie hist-pat całego jądra usuniętego z

dostępu pachwinowego

• Biopsja – nie!
• Gdy rak: ocena zaawansowania

Rak jądra

patologia

• Nowotwory zarodkowe

(97%) -

wywodzą się z nabłonka rozrodczego

– nasieniaki

(

seminoma)

• w nasieniakach  -HCG

– nienasieniaki

(nonseminoma):

• W

nienasieniakach oba markery -HCG i

AFP mogą być podwyższone

• U 60-70% pacjentów zajęcie węzłów lub

meta w chwili rozpoznania

Rak jądra

patologia

• Nowotwory wywodzące się ze sznurów

płciowych – stromalne (1%)

• Inne nowotwory: przerzutowe (np.

czerniaka, z płuc, prostaty), chłoniaki,
rakowiak, mięsaki, mesothelioma, guzy
rzadkie, np. torbiel skórzasta

Rak jądra

przerzuty

• Głównie na drodze chłonnej do

zaotrzewnowych węzłów
chłonnych

• Rzadziej drogą krwionośną: płuca,

opłucna, wątroba, kości

Rak jądra

postępowanie

• Leczenie rozpoczyna się od wycięcia

chorego jądra (jest to głównie zabieg
diagnostyczny) z cięcia przez kanał
pachwinowy, które poprzedza się
oznaczeniem markerów nowotworowych.

• Dalsze postępowanie zależy od

histologicznego typu nowotworu, stadium
zaawansowania oraz stopnia ryzyka

Rak jądra

leczenie po orchidektomii

3 metody leczenia choroby inwazyjnej:

• Chemioterapia wielolekowa – zasadnicza

metoda terapeutyczna!

• Chirurgia – limfadenektomia

zaotrzewnowa (RPLND) ± resekcja zmian
przerzutowych – metoda uzupełniająca,
głównie w nienasieniakach

• Radioterapia – metoda uzupełniająca

głównie w nasieniakach

Rak jądra

leczenie po orchidektomii

Nasieniaki

Nienasieniaki

radioterapia i/lub

chirurgia

i/lub

chemioterapia

chemioterapia

Rak jądra

obserwacja po leczeniu

• Badanie kliniczne, badania

obrazowe, badanie markerów
nowotworowych

– w miesiąc po leczeniu
– co 3 mies. do 2 lat
– co 6 mies. do 5 lat

Rak jądra

leczenie nawrotów

• Nawroty u 20-30%, gł. źle rokujące

nienasieniaki

• Standard: chemioterapia
• Przeszczepianie komórek

krwiotwórczych

–

u chorych opornych na cisplatynę 5-10%
całkowitych remisji

–

u chorych nawrotowych, ale nie opornych
na cisplatynę 50 % remisji

Rak jądra

powikłania leczenia

• Chirurgii

– zaburzenia wytrysku

• Radioterapii

– wczesne: nudności, zaczerwienienie skóry,

przemijające zmniejszenie spermatogenezy

– późne: oligospermia, wtórne nowotwory, zaburzenia

ze strony p. pokarmowego (choroba wrzodowa,
krwotoczne zapalenie jelit)

• Chemioterapii

– przewlekła niewydolność nerek, ototoksyczność,

włóknienie płuc, oligo-, azoospermia (30% chorych, z
czego 25% trwale), wtórne nowotwory

Rak jądra

przeżycie

przeżycie 5-letnie w %

rokowanie

nasieniaki

nienasieniaki

dobre

86

92

pośrednie

72

80

złe - 48

Rak jądra

Lokalizacja pozajądrowa (EG –

extragonadal)

–

Najczęściej śródpiersie, również
szyszynka, okolica nadsiodłowa, przestrzeń
zaotrzewnowa, kość krzyżowa i guziczna

•

Rozpoznanie – biopsja z zajętego miejsca +
USG dopplerowskie jąder (ew. biopsja, ale
nie rutynowo, w razie wątpliwości czy nie
jest to późny przerzut)

•

Leczenie: chemioterapia