Leczenie Zaburzeń rytmu

serca

Podstawowe zasady

leczenia

• W jakim stanie jest pacjent?

• Jaki rodzaj arytmii obserwujemy?

Niepokojące objawy

• Objawy małego rzutu

– Ból w klatce piersiowej, bladość, zimna

skóra, hipotensja, zaburzenia świadomości

• Ciężka tachykardia

– Wąskie zespoły QRS >200/ min
– Szerokie zespoły QRS >150/ min

• Ciężka bradykardia

– <40/ min lub <60/ min przy małych

rezerwach mięśnia sercowego

• Niewydolność krążenia

– Obrzęk płuc, podwyższony OCŻ,

powiększenie wątroby

Niepokojące objawy

Możliwości leczenia

Bradykardie
• Stymulacja
Tachykardie
• Kardiowersja
Wszystkie arytmie

• Antyarytmiki i inne leki

Stymulacja

• Pewna metoda leczenia bradykardii
• Konieczna specjalistyczna pomoc w

celu założenia elektrody

endokawitarnej

• Może mieć zastosowanie w przypadku

braku odpowiedzi na leczenie

farmakologiczne, lub w przypadkach

niewydolności krążenia

Kardiowersja

• Skutecznie zmienia tachyarytmie w rytm

zatokowy

• Wskazana w przypadku wystąpienia

objawów niewydolności krążenia

– Leczenie farmakologiczne relatywnie

mniej efektywne

• Może wywołać VF !

– Wyładowanie musi być zsynchronizowane

z załamkami R

– Wymagana jest sedacja / znieczulenie

Antyarytmiki i inne leki

• Mogą zmienić tachyarytmie w rytm zatokowy

– Mniej skuteczne od kardiowersji
– Niewskazane w przypadku wystąpienia

objawów niewydolności krążenia

• Leczenie z wyboru w przypadku bradykardii

– Mniej efektywne w przypadkach małego rzutu

Wszystkie leki antyarytmiczne mogą wywoływać

zaburzenia rytmu serca !

Bradykardia

• Czy występują niepokojące objawy?

– RR < 90 mmHg
– HR < 40/ min
– Komorowe zaburzenia rytmu
– Objawy niewydolności krążenia

Jeśli TAK – podaj atropinę 500 g i.v. i

obserwuj efekt

Bradykardia

• Jeśli jest efekt po podaniu atropiny, i -
• Nie ma niepokojących objawów

Oceń ryzyko wystąpienia asystolii:

• Asystolia w wywiadzie?
• Blok A-V typu Mobitz II ?
• Całkowity blok serca z szerokimi QRS?
• Przerwa pomiędzy QRS > 3 sekund?

Bradykardia

• Istnieje ryzyko wystąpienia asystolii
• Nie ma odpowiedzi na podanie atropiny

1.

Kolejna dawki atropiny do 3 mg max

2.

Zewnętrzna stymulacja serca

3.

Wlew adrenaliny, 2-10 g min

4.

Przygotować elektrodę endokawitarną

WEZWIJ NA POMOC SPECJALISTĘ !

Bradykardia

• Jeśli jest efekt po podaniu atropiny, i

-

• Nie ma ryzyka wystąpienia asystolii

Obserwacja

BRADYKARDIA

(Częstość <40/ min

lub zbyt wolna czynność w danej sytuacji

hemodynamicznej)

Niepokojące objawy?

•

RR <90 mm Hg

•

HR < 40 beat min

•

Dodatkowe

pobudzenia komorowe

•

Niewydolność

krążenia

Ryzyko asystolii?
•Asystolia w

wywiadzie
•Blok A-V typu

Mobitz II
•Całkowity blok

serca z szerokimi

QRS?
•Przerwa QRS > 3

sek

Satysfakcjonująca

odpowiedź?

Atropina

500 µg i.v.

TAK

NIE

TAK

NIE

Obserwu
j

Możliwości leczenia:

•

Atropina 500 µg i.v.

kolejne dawki do 3 mg
max

•

Stymulacja zewnętrzna

•

Adrenalina 2-10 µg min

Wezwij specjalistę

Przygotuj elektrodę endokawitarną

NIE

TAK

Częstoskurcz o szerokich

zespołach QRS

• Czy jest obecny puls?

NIE! – zastosuj schemat VF

TAK – czy są niepokojące objawy?

Częstoskurcz o szerokich

zespołach QRS

• Niepokojące objawy

– RR < 90 mmHg
– Ból w klatce piersiowej
– Niewydolność krążenia
– Częstość > 150/ min

NIE

•Leczenie farmakologiczne
•Wezwij specjalistę
•Kardiowersja

TAK

•Wezwij specjalistę
•Kardiowersja
•Leczenie farmakologiczne

Wyrównaj hipokaliemię, podaj magnez

Częstoskurcz o szerokich zespołach QRS

(Lecz jak utrwalony częstoskurcz nadkomorowy)

Jeśli nie wykonano wcześniej, podaj tlen zapewnij dostęp do żyły

Tętno?

NIE

Schemat VF

TAK

•Niepokojące objawy ?
–RR < 90 mmHg
–Ból w klatce piersiowej
–Niewydolność krążenia
–Częstość > 150/ min

-1

TAK

NIE

•Niepokojące objawy
–RR < 90 mmHg
–Ból w klatce piersiowej
–Niewydolność krążenia
–Częstość > 150/ min

-1

NIE

•Amiodarone150 mg i.v. W ciągu 10 min

lub

Ligokaina i.v. 50 mg w ciągu 2 min
Powtórzyć co 5 min do max dawki
200mg;

Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J

lub e˛kwiwalent energi dwufazowej

Jeśli będzie potrzeba, dalsze dawki amiodarone 150 mg i.v. W ciągu 10 min,
max 300 mg w ciągu godziny

Wezwij
specjalistę

Jeśli niski poziom potasu patrz w lewo

•Podaj potas 60 mmol, max

30mmol h

•Podaj magnez
i.v. 5ml 50% w ciągu 30min

•Niepokojące objawy
–RR < 90 mmHg
–Ból w klatce piersiowej
–Niewydolność

krążenia
–Częstość > 150/ min

TAK

Wezwij
specjalistę

Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J

lub eqwiwalent energi dwufazowej

Amiodarone150 mg i.v. W ciągu 10 min

Dalsze kardiowersje jeśli jest potrzeba

W przypadkach opornego

częstoskurczu rozważ dodatkowe

leczenie:

amiodaron, lignocaina, prokainamid

lub sotalol lub stymulacja

Uwaga leki powodują depresję

mięśnia sercowego

Jeśli niski poziom potasu patrz w prawo

•Podaj potas 60 mmol, max

30mmol h

•Podaj magnez
i.v. 5ml 50% w ciągu 30min

Częstoskurcz o szerokich zespołach QRS

(Lecz jak utrwalony częstoskurcz nadkomorowy)

Jeśli nie wykonano wcześniej, podaj tlen zapewnij dostęp do żyły

Tętno?

NIE

Schemat VF

TAK

•Niepokojące objawy
–RR < 90 mmHg
–Ból w klatce piersiowej
–Niewydolność krążenia
–Częstość > 150/ min

-1

TAK

NIE

•Amiodarone150 mg i.v. W ciągu 10 min

lub

Ligokaina i.v. 50 mg w ciągu 2 min
Powtórzyć co 5 min do max dawki
200mg;

Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J

lub eqwiwalent energi dwufazowej

Jeśli będzie potrzeba, dalsze dawki amiodarone 150 mg i.v. W ciągu 10 min,
max 300 mg w ciągu godziny

Wezwij specjalistę

Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J

lub eqwiwalent energi dwufazowej

Amiodarone150 mg i.v. W ciągu 10 min

Dalsze kardiowersje jeśli jest potrzeba

W przypadkach opornego częstoskurczu rozważ

dodatkowe leczenie:

amiodaron, lignocaina, prokainamid lub sotalol lub

stymulacja

Uwaga leki powodują depresję mięśnia sercowego

Jeśli niski poziom potasu patrz w prawo

Wezwij specjalistę

Jeśli niski poziom potasu patrz w lewo

•Podaj potas 60 mmol, max

30mmol h

-1

•Podaj magnez
i.v. 5ml 50% w ciągu 30min

Migotanie przedsionków

Leczenie opiera się na określeniu stopnie ryzyka dla pacjenta

• Wysokie ryzyko

– HR > 150/ min
– Ból w klatce piersiowej
– Zaburzenia perfuzji

• Pośrednie ryzyko

– HR 100-150/ min
– Brak tchu

• Niskie ryzyko

– HR < 100/ min
– Słabe lub brak

objawów

– Dobra perfuzja

Migotanie przedsionków

• Wysokie ryzyko

– HR > 150/ min

– Ból w klatce piersiowej

– Zaburzenia perfuzji

Wezwij specjalistę!

1. Podaj heparynę
2. Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 Lub

ekwiwalent energii dwufazowej

3. Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu godziny

(można powtórzyć dawkę 1 raz)

Migotanie przedsionków : wysokie

ryzyko

Wysokie ryzyko

–HR > 150/ min
–Ból w klatce piersiowej
–Zaburzenia perfuzji

TAK

Wezwij specjalistę

Niezwłocznie Podaj heparynę

Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J

lub eqwiwalent energi dwufazowej

Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu godziny

(można powtórzyć dawkę 1 raz)

Migotanie przedsionków

• Pośrednie ryzyko

– HR 100-150/ min
– Brak tchu

WEZWIJ SPECJALISTĘ !

1. Zaburzenia perfuzji lub strukturalne

choroby serca?

2. Początek w ciągu 24 h?

Migotanie przedsionków

Pośrednie ryzyko

Brak zaburzeń perfuzji/strukturalnych chorób serca

Początek > 24 godzin:
• Farmakologiczna kontrola

HR

LUB

• Antykoagulanty
• Kardiowersja w

późniejszym terminie

Początek < 24 godzin:
• Heparyna
• Antyarytmiki
• Kardiowersja jeśli są

wskazania

Migotanie przedsionków

Pośrednie ryzyko

Zaburzenia perfuzji lub strukturalne choroby serca

Początek > 24

godzin:

• Kontrola HR

amiodaronem +

antykoagulanty

• Kardiowersja w

późniejszym terminie

Początek < 24

godzin:

• Heparyna
• Kardiowersja jeśli są

wskazania

• Amiodaron

Migotanie przedsionków

• Niskie ryzyko

– HR < 100/ min

– Słabe lub brak objawów

– Dobra perfuzja

Początek > 24 godzin:
•Rozważ antykoagulanty
•Kardiowersja w późniejszym

terminie

Początek < 24 godzin:
•Heparyna
•Antyarytmiki
•Kardiowersja jeśli są wskazania

Migotanie przedsionków

Pośrednie ryzyko

–HR 100-150/ min

-1

–Brak tchu

Niskie ryzyko

–HR < 100/ min

-1

–Słabe lub brak objawów
–Dobra perfuzja

Wysokie ryzyko

–HR > 150/ min

-1

–Ból w klatce piersiowej
–Zaburzenia perfuzji

TAK

NIE

Wezwij specjalistę

TAK

Wezwij specjalistę

Niezwłocznie Podaj heparynę

Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J

lub eqwiwalent energi dwufazowej

Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu godziny

(można powtórzyć dawkę 1 raz)

Początek
> 24 godzin?

NIE

TAK

TAK

TAK

Heparyna
Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J
lub eqwiwalent energi dwufazowej

Kontrola HR:
•Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu godziny
•Antykoagulanty

•

Heparyna

•

Warfaryna

•Kardiowersja w późniejszym terminie

Antykoagulanty:

•

Heparyna

•

Warfaryna

Kardiowersja w
późniejszym terminie

•

Heparyna

Amiodaron 300 mg i.v./godzinę
(można powtórzyć dawkę 1 raz)
LUB

•

Flecainid 100-150 mg

i.v. W ciągu 30 min
i/lub kardiowersja

Kontrola HR:

•

Beta blockery, lub

•

Werapamil, lub

•

Diltiazem, lub

•

Digoxin, lub

•Antykoagulanty

•

Heparyna

•

Warfaryna

•Kardiowersja

Zaburzenia perfuzji i/lub strukturalne
choroby serca?

Początek > 24 godzin

?

Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu godziny
(można powtórzyć dawkę 1 raz)

NIE

Początek > 24 godzin

?

Próba kardiowersji

•Heparyna

•Flecainid 100-150 mg i.v., lub

•Amiodaron 300 mg i.v./1 h

Kardiowersja

NIE

TAK

TAK

Częstoskurcz o wąskich

zespołach QRS

(Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy)

1. HR > 250/ min

, bez tętna

1. kardiowersja

2. Szybkie migotanie przedsionków

1. AF algorytm

3. Częstoskurcz o wąskich zespołach QRS z

tętnem

 SVT algorytm

Częstoskurcz o wąskich

zespołach QRS

(Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy)

1. Pobudzenie nerwu błędnego

– Próba Valsalva
– Masaż zatoki szyjnej

2. Adenozyna i.v.

– 6mg, szybki bolus
– 12mg, co 1-2 minuty

,

(max 3 dawki)

Jeśli brak efektu:

WEZWIJ SPECJALISTĘ!

Częstoskurcz o wąskich zespołach QRS

(Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy)

Częstoskurcz o wąskich

zespołach QRS

Migotanie

przedsionków

AF algorytm

Jeśli nie wykonano wcześniej, podaj tlen zapewnij dostęp do żyły

Pobudzenie nerwu błędnego (uwaga masażem zatoki szyjnej

można wywołać przejściowe niedokrwienie lub udar mózgu)

Adenozyna i.v.6mg, szybki bolus 12mg,

co 1-2 minuty, (max 3 dawki)

Ostrożnie z adenozyną w przypadkach potwierdzonego WPW

Brak tętna (heart rate
zwykle > 250 beats min

Kardiowersja 100 J:

200 J: 360 J lub eqwiwalent

energi dwufazowej

Częstoskurcz o wąskich zespołach

QRS

(Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy)

NIE

• Leczenie farmakologiczne
• (zwróć uwagą na

interakcje leków)

TAK

• Kardiowersja
• Amiodaron jeśli jest potrzeba

Niepokojące objawy
•RR < 90 mmHg
•Ból w klatce

piersiowej
•Niewydolność

krążenia
•HR > 200/ min

Częstoskurcz o wąskich zespołach

QRS

(Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy)

Wezwij specjalistę

Niepokojące

objawy ?
•RR < 90 mmHg
•Ból w klatce piersiowej
•Niewydolność krążenia
•HR > 200/ min

TAK

NIE

Możliwe leczenie farmakologiczne:

•Esmolol: 40 mg w ciągu 1 min + wlew 4
mg min
(bolus może być powtórzony jeśli chory
wymaga wlewu > 12 mg min

LUB

•Werapamil 5-10 mg i.v.

LUB

•Amiodaron: 300 mg w ciągu godziny,
może być powtórzony jednorazowo

LUB

•Digoxin: max dawka 500 µg w ciągu 30
min x2

Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J

lub eqwiwalent energi dwufazowej

Amiodarone 150 mg i.v. W
ciągu 10 min, do 300 mg w
ciągu godziny i powtórzyć
kardiowersje

Częstoskurcz o wąskich zespołach QRS

(Przypuszczalnie częstoskurcz nadkomorowy)

Częstoskurcz o wąskich

zespołach QRS

Migotanie

przesionków

AF algorytm

Jeśli nie wyjkonano wcześniej, podaj tlen zapewnij dostęp do żyły

Pobudzenie nerwu błędnego (uwaga masażem zatoki szyjnej

można wywołać przejściowe niedokrwienie lub udar mózgu)

Adenozyna i.v.6mg, szybki bolus 12mg,

co 1-2 minuty, (max 3 dawki)

Ostrożnie z adenozyną w przypadkach potwierdzonego WPW

Wezwij specjalistę

Niepokojące objawy ?
•RR < 90 mmHg
•Ból w klatce piersiowej
•Niewydolność krążenia
•HR > 200/ min

-1

TAK

NIE

Możliwe leczenie farmakologiczne:

•Esmolol: 40 mg w ciągu 1 min + wlew 4 mg min
(bolus może być powtórzony jeśli chory wymaga wlewu > 12 mg min

LUB

•Werapamil 5-10 mg i.v.

LUB

•Amiodaron: 300 mg w ciągu godziny, może być powtórzony jednorazowo

LUB

•Digoxin: max dawka 500 µg w ciągu 30 min x2

Kardiowersja 100 J: 200 J: 360 J

lub eqwiwalent energi dwufazowej

Amiodarone 150 mg i.v. W ciągu 10 min,
do 300 mg w ciągu godziny i powtórzyć kardiowersje

Brak tętna (heart rate
zwykle > 250 beats min

-1

)

Kardiowersja 100 J:

200 J: 360 J lub eqwiwalent

energi dwufazowej

Podsumowanie

• Groźne zaburzenia rytmu mogą

wymagać leczenia w celu za pobiegania
wystąpieniu NZK lub przywróceniu
stabilności układu krążenia

• Leczenie opiera się zarówno na ocenie

stanu pacjenta jak i na rozpoznaniu
rodzaju arytmii

• WEZWIJ SPECJALISTE !

•http://www.prc.krakow.pl/2

010/

Dziękuję za uwagę