Slajd 1

Zakażenia

noworodków

dr n. med. Elżbieta

Jędrzejewska

ICZMP

Śmiertelność z powodu

zakażeń

u noworodków



1928 – powyżej 80%



1978 – 17%



1988 – 14 – 16%

Kaftan H., Kinney J. S.: Seminars in Perinatology, 1998, 22, 1, 15 - 24

Odrębności immunologiczne

płodu i noworodka



Mniejsza szpikowa rezerwa prekursorów

granulocytów,



Mniejsza aktywność dopełniacza,



Mniejsza zdolność syntezy przeciwciał

przeciw bakteryjnym antygenom

polisacharydowym,



Większy odsetek niedojrzałych

limfocytów T

Schelonka R. L., Infante A. J.: Sem. Perinatol., 1998, 22, 1, 2-14

Diagnostyka zakażenia – ocena

czynników ryzyka



Infekcja u matki w czasie ciąży i/lub

porodu (czas trwania, stosowana

antybiotykoterapia): ZUM,

Chorioamnionitis



Kolonizacja u matki: GBS, HSV,

Neisseria

gonorrhoeae



Wiek płodowy / urodzeniowa masa ciała,



Ciąża mnoga,



PROM (

≥ 18 godz.),

Diagnostyka zakażenia – ocena

czynników ryzyka



Poród powikłany,



Tachykardia płodu, zamartwica,



Początek choroby (

in utero

, w okresie

okołoporodowym, posocznica o wczesnym

początku, posocznica o późnym początku),



Miejsce zachorowania (szpital, poza

szpitalem),



Związek z procedurami medycznymi (wkłucia

naczyniowe, intubacja, żywienie

pozajelitowe, leczenia chirurgiczne

)

Diagnostyka zakażenia – ocena

objawów miejscowych i/lub

uogólnionych



Stan ogólny noworodka, ocena

neurologiczna,



Obecność nieprawidłowych objawów

klinicznych,



Choroby poszczególnych narządów

wewnętrznych,



Łaknienie, tolerancja karmienia, rodzaj

stolców, diureza,

Diagnostyka zakażenia – ocena

chorób współistniejących



Obecność wad wrodzonych,



Choroby układu oddechowego (RDS,

zespoły aspiracyjne),



Martwicze zapalenie jelit,



Choroby metaboliczne (np. galaktozemia),

Diagnostyka zakażenia – ocena

wyników badań

laboratoryjnych



Dowody infekcji



Wyniki badań mikrobiologicznych (krew,

PMR, inne),



Wykazanie obecności drobnoustrojów w

tkankach i/lub płynach ustrojowych,



Wykrycie antygenów (mocz, PMR),



Poziomy swoistych przeciwciał u matki i

noworodka,



Badanie popłodu,



Badanie autopsyjne,

Diagnostyka zakażenia – ocena

wyników badań

laboratoryjnych



Dowody zaburzeń wielonarządowych



Kwasica metaboliczna,



Ocena funkcji płuc: Po

, Pco



Ocena funkcji nerek: mocznik,

kreatynina,



Ocena funkcji wątroby: bilirubina, ALAT,

AspAT, amoniak, koagulogram,



Ocena funkcji szpiku: neutropenia, Hb,

trombocytopenia,

Diagnostyka zakażenia – ocena

wyników badań

laboratoryjnych



Dowody zapalenia



Leukocytoza, I/T

≥ 0,2, neutropenia,



Podwyższone poziomy wskaźników ostrej

fazy: CRP, OB,



Cytokiny – IL-6,



Pleocytoza w PMR itp.,



DIC



Do kolonizacji skóry i błon

śluzowych noworodka naturalną

flora dochodzi

w ciągu kilku dni

po urodzeniu

Czynniki wpływające na

kolonizację bakteryjną u

noworodków



Flora bakteryjna kanału rodnego matki,



Sposób karmienia ( mleko matki

. mieszanka),



Kontakt z personelem szpitalnym i członkami

rodziny,



Środowisko, w którym przebywa noworodek

(oddział położniczy v

. oddział intensywnej

terapii noworodkowe

Kaftan H., Kinney J. S. : Sem. Perinatol., 1998, 22, 1, 15-24

Kolonizacja po urodzeniu



Paciorkowce α-hemolizujące i

gronkowce koagulazoujemne ( górne

drogi oddechowe, pępek ),



Lactobacilli, beztlenowce i E. coli

( przewód pokarmowy),

Hall R. T. i wsp.: J Perinatol., 1987, 7, 122-126

Podział zakażeń u

noworodków według

kryterium czasu



Zakażenia o bardzo wczesnym

początku,



Zakażenia o wczesnym początku,



Zakażenia p

źne

Charakterystyka zakażeń

u noworodków

Poniżej 10 %

śmiertelność

gwałtowny przebieg,

zapalenie płuc,

wstrząs

obraz kliniczny

drogi rodne matki

źródło zakażenia

prawie zawsze

obecność

matczynych

czynników ryzyka

poniżej 12 godz.

Życia

początek

zakażenie o bardzo

wczesnym początku

charakterystyka

Charakterystyka zakażeń

u noworodków

15 - 50 %

śmiertelność

objawy wielonarządowe,

asymptomatyczna

bakteriemia

obraz kliniczny

drogi rodne matki

źródło zakażenia

często

obecność

matczynych

czynników ryzyka

12 - 72 godz. Życia

początek

zakażenie o

wczesnym początku

charakterystyka

Charakterystyka zakażeń

u noworodków

10 - 20 %

śmiertelność

Zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych (najczęściej),

zakażenie miejscowe ( np..:

osteomyelitis)

obraz kliniczny

drogi rodne matki, zakażenie

wewnątrzszpitalne, środowisko

noworodka

źródło zakażenia

bez zależności

obecność

matczynych

czynników ryzyka

powyżej 72 godz.

ycia

początek

zakażenie o późnym

początku

charakterystyka



Częstość występowania

zakażeń o

wczesnym początku

u noworodków ocenia się na 1 –

8 przypadków na 1000 żywych

urodzeń

Kaftan H., Kinney J. S.: Seminars in Perinatology, 1998, 22, 1, 15 - 24

Goldenberg R. L. i wsp.: NEJM, 2000, 342, 20, 1500-1507

Zakażenie wewnątrzmaciczne często

jest zakażeniem przewlekłym i zwykle

bezobjawowym aż do momentu porodu i

pęknięcia błon płodowych.

Nawet w czasie porodu większość

kobiet, u których stwierdza się ( na

podstawie badania histopatologicznego

popłodu lub posiewów)

chorioamnionitis

nie stwierdza się żadnych,

poza porodem

przedwczesnym

, objawów (gorączki, bólu

brzucha, wzrostu leukocytozy) ani

tachykardii płodu”

Czynniki etiologiczne zakażeń

o wczesnym początku u noworodków



Bakterie (GBS,

E. Coli



Grzyby (

Candida albicans



Wirusy (CMV, HSV typ 2, PARVO, in. ),



Pierwotniaki (

Toxoplasma gondii

Beazley D., Lewis R.: Sem. Perinatol., 1996, 20, 5, 409-417

Aktualnie najczęściej izolowane

bakterie będące czynnikiem

etiologicznym zakażeń

o wczesnym początku u noworodków



Streptococcus gr.B,



Escherichia coli,



Klebsiella pneumoniae,



Haemophilus influenzae,



Neisseria gonorrhoeae,



Mycoplasma hominis,



Ureaplasma urealyticum,



Chlamydia,



Bakterie beztlenowe np. Bacteroides sp.,

Objawy kliniczne zakażenia

powstałego na drodze

przezłożyskowej



IUGR



Wady wrodzone



Objawy narządowe



Następstwa późne

Częstość występowania

zakażeń wtórnych u

noworodków



Europa:

8 - 10 %,



U.S.A.:

5,2 - 30,4 %,

Sohn A. H. i wsp.: J. Pediatr., 2001, 139, 6, 821-827,
Gaynes R. P.: Am. J. Med., 1991, 91, supl. 3B, 192S-196S

Zakażenia wtórne u

noworodków



najczęściej u pacjentów OITN,



noworodki z bardzo małą ( < 1500g)

i ekstremalnie małą ( < 1000g)

urodzeniową masą ciała,



noworodki z wadami wrodzonymi,

Gaynes R. P.: Am. J. Med., 1991, 91, supl. 3B, 192S-196S

Czynniki etiologiczne

zakażeń wtórnych u

noworodków



Bakterie Gram (+) i Gram (-),



Grzyby,



Wirusy (rzadko),

Baltimore R. S.: Sem. Perinatol., 1998, 22, 1, 25-32,
Chambon M. i wsp.: J. Hosp. Inf., 1999, 43, 63-68,

Bakterie Gram (+)

(70%)



Gronkowce koagulazoujemne



Staphylococcus epidermidis

69%,



Staphylococcus capitis

6%,



Staphylococcus haemolytic

6%,



Staphylococcus hominis



Staphylococcus warne

4%,



Staphylococcus auricularis

1%,

De Silva G. D. i wsp.: Clin. Inf. Dis., 2001, 33, 1520-1528

Bakterie Gram (-)

(18%)



Szczepy ESBL



Klebsiella sp.,



Escherichia coli,



Pseudomonas aeruginosa,



Enterobacter cloacae,



Proteus mirabilis,

Foca M. i wsp.: NEJM, 2000, 343, 10, 695-701,
Jeong S. H. i wsp.: J. Hosp. Inf., 2001, 48, 281-288,

Grzyby

(12%)



Candida albicans,



Candida parapsilosis,



Candida glabrata,



Candida tropicalis,



Malasasia furfur,

Benjamin D. K. i wsp.: Pediatrics, 2000, 106, 4, 712-719,
Gagneur A i wsp.: J. Hosp. Inf., 2001, 48, 193-197,

Wirusy



Enterowirusy



Rhinowirusy



RSV



Adenowirusy



Influenza



Parainfluenza



HSV



Rotawirusy



CMV



WZW A

Drogi szerzenia się zakażeń

wtórnych u noworodków



Kontakt bezpośredni (ręce personelu),



kontakt pośredni - zakażony sprzęt

(np.: ssaki, neublizatory, nawilżacze

inkubatorów),



droga kropelkowa,



zanieczyszczone nośniki (krew, płyny,

pokarm),



powietrze,

Szczapa J., Wojsyk-Banaszak I.: Sem. Med.. Perinatal., red. Szymankiewicz M., Poznań 2001, t.IV, 41-53

Zakażenie wtórne u

noworodków leczonych w OITN:



Najczęściej rozwijają się na drodze

krwiopochodnej - 40% -(słabsza bariera

skórna i błon śluzowych przed penetracją

bakterii zwłaszcza przewodu

pokarmowego),



zapalenie p

uc - 15%,



zakażenie gardła, nosa i ucha - 14%,

Sohn A. H. i wsp.: J. Pediatr, 2001, 139, 6, 821-827

Kliniczny obraz zakażenia

- objawy kliniczne nie są

charakterystyczne, często

subtelne:



niestabilność temperatury,



zmniejszona żywotność noworodka,



zmniejszone łaknienie u noworodka,



ulewania, wymioty, biegunka,



zaleganie niestrawionego p

karmu,

Kliniczny obraz zakażenia

(c. d.)



Zaburzenia oddychania,



Zaburzenia ze stronu układu krążenia:

- bradykardia,

- zaburzenia czasu rekoloryzacji,

- bladość,

- sinic

- hipot

nia,



oliguria,

Zmiany zaplane miejscowe



Zapalenie płuc (w tym wrodzone),



zapalenie spojówek,



zapalenie gruczołów piersiowych,



zapalenie ucha środkowego,



zapalenie mięśnia sercowego i

sie

rdzia,



zapalenie pępka,

Gadzinowski J.: Postępy Neonatologii, 1992, 3, 356-365

Zmiany zaplane miejscowe (c.

d.)



osteomyelitis,



zapalenie wątroby,



ropnie skóry,



wysypki skórne o różnym

charakterze,



zapalenie zatoki sitowej,



zakażenie układu moczowego,

Gadzinowski J.: Postępy Neonatologii, 1992, 3, 356-365

Diagnostyka różnicowa



Choroby serca



Wady wrodzone serca np. HLHS, PPHN,



Wstrząs kardiogenny, hipowolemiczny, zapalenie

m. serca,



Choroby układu pokarmowego



NEC, samoistna perforacja przewodu

pokarmowego, wady wrodzone,



Choroby układu krwiotwórczego



Noworodkowa

purpura fulminans,

ITP.,

neutropenia o podłożu immunologicznym, ciężka

anemia, białaczka wrodzona, wrodzone choroby

układu krzepnięcia,

Diagnostyka różnicowa



Choroby metaboliczne



Hipoglikemia, choroby nadnerczy (krwawienia,

wrodzona niewydolność, wrodzona hiperplazja),



kwasice organiczne, kwasica mleczanowa,

choroby cyklu mocznikowego, galaktozemia,



Choroby układu nerwowego



Krwawienia do OUN, HIE,



drgawki noworodkowe,



Choroby układu oddechowego



RDS, przetoka tchawiczo-oskrzelowa, TTN,



zespoły aspiracyjne: np. MAS,



Hipoplazja płuc,

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

hematologiczne



Całkowita liczba krwinek białych,



Całkowita liczba neutrofili (T),



Całkowita liczba niedojrzałych form

neutrofili (I),



I:T,



Zmiany w cytoplazmie neutrofili (wakuole,

ziarnistości toksyczne, obecność kom

rek

bakteryjnych itp.),



Całkowita liczba płytek krwi,

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

hematologiczne



Czynnik stymulujacy wzr

st kolonii

granulocytów (G-CSF),



D-dimery,



Poziom fibrynogenu,



Kompleks trombina-antytrombina III (TAT),



Poziom inhibitora aktywatora plazminogenu

1(PAI-1),



Poziom tkankowego aktywatora

plazm

nogenu (tPA),

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

białka ostrei fazy i inne

proteiny oraz składowe układu dopełniacza



lfa-1

Antytrypsyna,



CRP,



Fibronektyna,



Haptoglobina,



Laktoferyna,



Neopteryna,



Orozomukoid,



Prokalcytonina

(PCT),



C3a-desArg,



C3bBbP,



SC5b-9,

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

chemokiny, cytokiny i

molekuły adhezyjne



Interleukiny (IL6, IL8, IL10 itd.),



TNF α,



Interferon Υ,



E – selektyny,



L – selektyny,



Molekuła adhezyjna-1 (VCAM-1),

Testy diagnostyczne zakażeń u

noworodków

markery powierzchniowe

komórek



Neutrofile: CD11b, CD11c, CD13,

CD15,



Limfocyty: CD3, CD19, CD25, CD26,

CD69,



Monocyty: HLA-DR,

Podsumowanie



Nie istnieje pojedynczy, idealny marker zakażenia

u noworodków.



W diagnostyce zakażeń u noworodków o

wczesnym początku, jak i zakażeń późnych należy

łącznie ocenić dane z wywiadu, aktualny stan

kliniczny dziecka i wyniki badań laboratoryjnych,

pamiętając o ich ograniczeniach.



Duże znaczenie ma ocena osób bezpośrednio

opiekujących się noworodkiem (pielęgniarki,

rodzice) oraz doświadczenie kliniczne lekarza.

Document Outline