Bez tytułu slajdu

Epidemiologia r

aka błony śluzowej

trzonu macicy na świecie

- 4 miejsce wśród zachorowań na raka u kobiet -
około 150.000 nowych zachorowań
rocznie (

1994 r

.);

-  najwyższa  zachorowalność  na  świecie:  Kanada
(Yukon  –  20,3/100.000),    Stany  Zjednoczone  (Los
Angeles  –  kobiety  rasy  białej  pochodzenia
nielatynoskiego – 20,2/100.000) –

1996 r

- najniższa zachorowalność na świecie: Chiny
(Qidong 0,4/100.000), Algieria (1,1/100.000), Indie
(Madras 1,7/100.000) –

1994 r

- najwyższa śmiertelność na świecie: Paragwaj
(22,1/100.000), Peru i Kuba (13,6/100.000) –

1994

- najniższa śmiertelność na świecie: Chiny
(5,3/100.000), Izrael (nie-Żydówki 6,2/100.000),
Kuwejt (7,4/100.000) –

1994 r

Epidemiologia

aka błony

śluzowej trzonu macicy w

Europie

-najwyższa zachorowalność w Europie: Czechy
(17,7/100.000), Malta (16,4/100.000), Francja
(16,1/100.000), Szwajcaria (Zurich 15,0/100.000) –

1996 r

. ;

-najniższa zachorowalność w Europie: Wielka
Brytania (6,4 – 10,5/100.000), Hiszpania (5,8 –
12,1/100.000) –

1996 r

- najwyższa śmiertelność w Europie: Rumunia
(14,3/100.000), Węgry (14,06/100.000), Polska
(12,51/100.000),

Wschodnie

Niemcy

(10,66/100.000) –

1994 r

- najniższa śmiertelność w Europie: Zachodnie
Niemcy (7,01/100.000) –

1994 r

Epidemiologia raka błony śluzowej

trzonu macicy

w Polsce – (dane z 2007 roku)

Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce

w 2007 roku

Centrum Onkologii Instytut im.M.Skłodowskiej – Curie, Krajowy Rejestr

Nowotworów

3 miejsce wśród zachorowań na raka u kobiet, 1

miejsce w odniesieniu do narządu
płciowego – 7,2% (przed rakiem szyjki macicy – 5,3% i
rakiem jajnika – 5,0%);
- standaryzowany współczynnik zachorowalności –
14,3/100.000;
-

standaryzowany

współczynnik

zgonów

2,18/100.000 (14 miejsce);
-  największa  liczba  zachorowań  -  woj.mazowieckie
(601)                    i śląskie (583), najniższa liczba
zachorowań - woj. lubuskie (122)       i warmińsko
– mazurskie (139);
- woj.pomorskie – 4 miejsce – 5,9% - 223 przypadki;
-  bezwzględna  liczba  zachorowań  w  Polsce  –  4640,
bezwzględna liczba zgonów – 848.

Czynniki ryzyka raka błony śluzowej

trzonu macicy (1)

dobre

warunki

socjoekonomiczne

„rak

uprzemysłowionego świata”,
- wyższy stopień wykształcenia,
- rasa biała,
- kobiety kolorowe - wyższy stopień klinicznego
zaawansowania,

bardziej

agresywny

przebieg

choroby, gorsze rokowanie,

                                   wsp.zachorowalności
wsp.zgonów
białe Amerykanki           20,1/100.000
3,3/100.000
czarne Amerykanki          9,4/100.000
60/100.000

- przynależność religijna - nie stwierdzono zależności.

Czynniki ryzyka raka błony śluzowej

trzonu macicy (3)

- cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość,
- zaburzenia hormonalne, guzy hormonalnie czynne,
zespół policystycznych jajników (z.Stein-Loeventhala),
dysgenezja gonad (zespół Turnera),
- HTZ i antykoncepcja hormonalna - wpływ dyskusyjny,
- monoterapia estrogenowa,
- antyestrogeny (tamoksyfen),
- choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego,
-

zaburzenia

endokrynologiczne:

niedoczynność

tarczycy, zespół Cushinga, zespół nadnerczowo -
płciowy,
- reumatoidalne zapalenie stawów, zaburzenia
krzepnięcia

Drogi szerzenia się raka błony śluzowej

trzonu macicy

przerastanie mięśnia macicy

=> surowicówka,

przymacicza, jama otrzewnej, narządy sąsiednie,
- wrastanie w

kanał szyjki macicy

(4-20%) oraz

jajowody

(3-10%), wszczepy do jajników i otrzewnej (brzuszne
ujścia jajowodów),
-

droga krwionośna

=> wątroba, płuca, kości, skóra,

nerki, mózg, pochwa,
-

droga chłonna

          *  lokalizacja  w  dnie  macicy  =>  naczynia  chłonne
jajowodowe  =>  splot  jajnikowy  =>  węzły  chłonne
okołoaortalne  =>  węzły  chłonne  śródpiersia  =>  węzły
chłonne nadobojczykowe,
       * lokalizacja w ścianach bocznych i cieśni => węzły
chłonne biodrowe i zasłonowe => pochwa, okolica cewki
moczowej,
       * spływ wzdłuż więzadła obłego  =>  węzły chłonne
pachwinowe.

Klasyfikacja raka błony śluzowej trzonu macicy dotycząca

przypadków pierwotnie operowanych wg FIGO

Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and

endometrium. Int J Gynecol Obstet.2009 May; 105(2): 103 – 4.

Stopień I: nowotwór ograniczony do trzonu macicy, ale nie

naciekający surowicówki

IA G1,2,3 - rak ograniczony do błony śluzowej lub naciekający mniej niż połowę

mięśniówki
IB G1,2,3 - naciek zajmuje co najmniej połowę (lub ponad 50%) mięśniówki
(zajęcie przez nowotwór jedynie gruczołów błony śluzowej szyjki macicy powinno

być klasyfikowane jako stopień I)

Stopień II: nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie

szerzy się poza macicę

Stopień III: nowotwór szerzy się miejscowo lub regionalnie

IIIA G1,2,3 – nowotwór obejmuje surowicówkę i/lub przydatki (bezpośrednie

naciekanie lub przerzut)
IIIB G1,2,3 – nowotwór obejmuje pochwę lub przymacicze
IIIC G1,2,3 - przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych
IIIC 1 – przerzut w węzłach chłonnych miednicy
IIIC 2 – przerzut w węzłach chłonnych okołoaortalnych, któremu towarzyszy

lub nie przerzut w węzłach chłonnych miednicy

Stopień IV:

IVA G1,2,3 – nowotwór nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
IVB G1,2,3 - przerzuty odległe w obrębie lub poza jamą brzuszną (włączając

przerzuty w pachwinowych

węzłach chłonnyc)

Podział rozrostów błony śluzowej

trzonu macicy według WHO

(1994)

- rozrost prosty (hyperplasia endometrii
simplex)

- rozrost złożony(hyperplasia endometrii
complex)

- rozrost prosty / złożony z atypią
komórkową

(hyperplasia

endometrii

simplex

complex

cum

atypia

nucleorum) -

stan przedrakowy

Klasyfikacja histologiczna raka błony

śluzowej trzonu macicy według WHO

1. Gruczolakorak endometrioidalny -

Adenocarcinoma

endometrioides

endometrii

     - postać kosmkowo - gruczołowa,
     - postać wydzielnicza,
     - postać z komórek rzęskowych,
     - postać z różnicowaniem płaskonabłonkowym.
2. Gruczolakorak surowiczy -

Adenocarcinoma serosum

3.Gruczolakorak jasnokomórkowy -

Adenocarcinoma

clarocellulare (mesonephroides).

4. Gruczolakorak śluzowy -

Adenocarcinoma mucinosum

5. Rak płaskonabłonkowy -

Carcinoma planoepitheliale

6. Mieszane typy raka.
7.

Rak

niezróżnicowany

(lity)

Carcinoma

nondifferentiatum (solidum).

Stopnie zróżnicowania

morfologicznego (grading) raka błony

śluzowej trzonu macicy

rak

gruczołowy

wysokozróżnicowany
 5% ognisk litych

(niepłaskonabłonkowych)

rak

gruczołowy

średniozróżnicowany
6 - 50% ognisk litych

rak

gruczołowy

nieskozróżnicowany
 50% ognisk litych

Typ surowiczy i jasnokomórkowy raka

błony śluzowej trzonu macicy (1)

Rak surowiczy (Adenocarcinoma serosum endometrii)

–

pierwotny

rak

endometrium,

morfologiczny

odpowiednik

najczęstszego

z raków jajnika. Utworzony jest najczęściej przez

brodawkowy, złożony rozrost owalnych / okrągłych

komórek o różnym stopniu atypii, niekiedy stwierdza

się obecność ciałek piaszczakowatych.

Obraz

histologiczny

przebieg

kliniczny

adenocarcinoma serosum (również adenocarcinoma

clarocellulare) jest zbliżony do obrazu analogicznych

raków jajnika. Są to postacie nowotworów trzonu

macicy niezależne od estrogenów, charakteryzujące

się głębokim naciekaniem błony mięśniowej, inwazją

naczyń chłonnych, szybkim rozsiewem i złym

rokowaniem.

Typ surowiczy i jasnokomórkowy raka

błony śluzowej trzonu macicy (2)

Rak

surowiczy

(niektórzy

wyróżniają

również typ brodawczakowato – surowiczy)
pojawia

się

około

10  lat  później  niż  gruczolakorak  śluzówki
macicy:  wiek  rozpoznania  waha  się  od  40
do  86  lat,  ze  średnią  66  lat.  Nie  jest
związany

cukrzycą,

otyłością,

nadciśnieniem

czy

wcześniejszą

estrogenoterapią.

Typ surowiczy raka błony śluzowej trzonu
macicy występuje rzadko – stanowi ok.5%
wszystkich przypadków raka endometrium

Typ surowiczy i jasnokomórkowy raka

błony śluzowej trzonu macicy (3)

Nowotwór

tendencję

głębokiego

naciekania ściany macicy i szerzenia się poza
macicę

oraz

tworzenia

zatorów

w naczyniach krwionośnych i chłonnych.

Mimo prawidłowego obrazu makroskopowego, w
badaniu

mikroskopowym

można

stwierdzić

zajęcie

błony

mięśniowej

i szerzenie się nowotworu poza macicę. W 72%
przypadków stwierdza się przerzuty w węzłach
chłonnych.

Według doniesień literaturowych, odsetek 5–
letnich

przeżyć

w I i II stopniu zaawansowania surowiczego raka
trzonu macicy wynosi 36% - 68%%, w stopniu III
i IV – jest sporadyczny .

Typ surowiczy i jasnokomórkowy raka

błony śluzowej trzonu macicy (4)

Ze względu na znaczną agresywność

biologiczną

raków

endometrium

typu

surowiczegoi

jasnokomórkowego,

ich

tendencję do szerzenia się poza macicę i
tworzenia

zatorów

naczyniach

krwionośnych i chłonnych – każdemu
przypadkowi tych nowotworów przypisuje się
wysoki stopień złośliwości.

Przy planowaniu leczenia należy brać pod

uwagę dużą agresję nowotworu i skłonność
do wznowy.

Dwa warianty patogenetyczne raka błony

śluzowej trzonu macicy (Bokhman 1983) (1)

Typ I – estrogenozależny (60% - 70%):

- chore młodsze (okres pre- i okołomenopauzalny),
często u kobiet otyłych, chorujących na nadciśnienie
tętnicze i/lub cukrzycę;

- wysoko- lub średniozróżnicowany gruczolakorak,
wzrost

ograniczony,

egzofityczny,

współistniejący

rozrost błony śluzowej trzonu macicy; związek z
czynnością hormonalną (zaburzenia miesiączkowania,
obniżenie płodności, menopauza po 50 rż);

- większa dojrzałość komórkowa, obecność receptorów
progesteronowych;

- dobre rokowanie.

Hori  i  wsp.  sugerują,  że  przyczyną
wykształcenia  dwóch  typów  raka  błony
śluzowej  trzonu  macicy  jest  jakaś  ilościowa
bądź  jakościowa  różnica  w  regulatorach
komórkowych receptorów estrogenowych α.
Lax  i  wsp.  uważają,  że  u  podłoża  rozwoju
dwóch  typów  carcinoma  endometrii  leżą
zaburzenia  na  poziomie  molekularno  –
genetycznym.

Rak

endometrioidalny,

rozwijający

się

podłożu

rozrostu

endometrium,  miałby  być  związany            z
niestabilnością  mikrosatelitów  i  mutacjami
genów  ras  i  PTEN.  Niezależny  od
estrogenów  typ  drugi  ma  mieć  związek  z
mutacjami genu p53.

Diagnostyka raka błony śluzowej

trzonu macicy (1)

- wywiad - objawy, czynniki ryzyka,

- badanie ginekologiczne,

-frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy +
mikroskopowa ocena wyskrobin,

czułość - 90-92%

- histeroskopia

czułość - ±100%, swoistość - 80-95%

cytodiagnostyka

eksfoliatywna

(biopsja

rysowa)

czułość -

±50%

Diagnostyka raka błony śluzowej

trzonu macicy (2)

badania

radiologiczne

USG

(przezbrzuszne,

przezpochwowe,

badanie

dopplerowskie),

badanie

tomokomputerowe, rezonans magnetyczny, urografia, RTG
klatki piersiowej, scyntygrafia, limfografia,

- histerografia,

- badanie cytologiczne, kolposkopia (próba z błękitem
toluidynowym),

- cystoskopia, rektoskopia,

- badania laboratoryjne, CA-125,

- badania genetyczne (ploidia DNA, aktywność mitotyczna,
mutacje lub nadekspresja onkogenów)

Rodzinne występowanie raka błony

śluzowej

trzonu macicy

Zespół Lynch II

- dziedziczny niepolipowaty

rak jelita grubego (Hereditary Nonpolyposis
Colorectal Cancer)

            -  częste,  rodzinne  występowanie  raka  jelita
grubego, raka jajnika i raka trzonu macicy,
        - rak trzonu macicy - drugi co do częstości
występowania, 1% - 3% chorych z zespołem Lynch
II,
         - mutacje 4 genów - chromosomy 2, 3, 7 -
dziedziczone autosomalnie dominująco.

Rak błony śluzowej trzonu macicy

współistniejący

z innymi nowotworami

Rozwój drugiego, pierwotnego

nowotworu złośliwego

10% - 22,7% chorych z rakiem trzonu macicy

Nowotwory złośliwe:

-  wzrost  ryzyka  rozwoju  raka  sutka  i  /  lub  raka  jelita
grubego,
-  współistnienie  raka  trzonu  macicy,  raka  jajnika  i
jajowodu              w ramach raka systemowego - 13% -
15%.

Nowotwory łagodne:

- mięśniaki macicy - 25% - 35%,
- polipy trzonu i szyjki macicy,
- endometrioza.

Wznowa i przerzuty raka błony

śluzowej

trzonu macicy

Większość nawrotów - pierwsze 2- 3 lata po zabiegu
operacyjnym.

Wznowy miejscowe :

- po leczeniu operacyjnym - pochwa,
przymacicza,
- po pierwotnej radioterapii - macica, jajniki.

Przerzuty odległe :

                              -  droga  chłonna  -  węzły  chłonne  i  narządy
miednicy mniejszej,
                              -droga  krwionośna  -  płuca,  kości,  nerki,
nadnercza, mózg,

skóra, wątroba,

trzustka.

Rokowanie w przypadku raka błony

śluzowej

trzonu macicy

Typ

histologiczny

stopień

histologicznego

zróżnicowania (grading).

Stopień klinicznego zaawansowania - głębokość
naciekania mięśnia macicy - przerzuty w węzłach
chłonnych.

Cytologia

otrzewnowa.

Naciekanie

przestrzeni

naczyniowej.

Wiek chorej.

Czynniki genetyczne (ploidia DNA, atypia jądrowa,
ekspresja określonych genów). Receptory hormonów
płciowych.

Zastosowane leczenie.

5 - letnie przeżycie chorych na raka

błony śluzowej trzonu macicy

Stopień I

72,3% -

95%

Stopień II

56,4% -

73%

Stopień III

31,5% -

52%

Stopień IV

10,6% -

27%

Mięsaki macicy (sarcoma) –

epidemiologia

Mięsaki macicy stwierdza się rzadko – stanowią

one 1% – 3% wszystkich nowotworów macicy,

ale jednocześnie są przyczyną 15% zgonów z

powodu nowotworów narządu rodnego kobiet

(najwyższa umieralność z powodu nowotworów

złośliwych narządu rodnego). Według doniesień

literaturowych,

częstość

występowania

mięsaków macicy wynosi od 0,5 do 2/100.000

kobiet.

Ponieważ, biologia tych nowotworów nie została

do końca poznana, a doświadczenie kliniczne,

nawet znaczących ośrodków referencyjnych jest

ograniczone, nie ma

jednomyślności, co do kryteriów ich rozpoznania

i leczenia.

Mięsaki macicy (sarcoma) – patologia

i histologia (1)

Tkanki pierwotne mięsaka –

tkanka łączna,

mięśniówka trzonu macicy, mięśniówka mięśniaka

gładkokomórkowego,

tkanki

śćian

naczyń

krwionośnych, zrąb endometrium.

Nowotwór zbudowany z niezróżnicowanych mas

komórek okrągłych lub wrzecionowatych, u dzieci

– obecność mięśni prążkowanych, u osób

starszych – obecność tkanek raka i tkanek

pochodzenia mezodermalnego np.chrząstki.

Histogeneza tych nowotworów jest związana ze

zdolnością mezodermy przewodów Müllera do

wielokierunkowego różnicowania się, dlatego jako

elementy mięsaków stwierdza się różne struktury

macicy.

Mięsaki macicy (sarcoma) – patologia

i histologia (2)

Obraz makroskopowy:
-postać ograniczona –

uszypułowana,

często

ujawnia

się

jako

polip

szyjkowy,

-postać rozsiana (naciekająca) –

wypełnia całą jamę macicy, nacieka
mięśniówkę,

-postać

wywodząca

się

włókniakomięśniaka

(rzadko)

–

żółtawy, mięsisty twór z ogniskami
martwicy

Niektóre typy złośliwych

nowotworów mieszanych trzonu

macicy

Mięsaki

zrębu

endometrium

(sarcoma

stromale)–

pochodzące z komórek zrębu endometrium:

o niewielkim stopniu złośliwości –

leczenie operacyjne może

dać całkowite wyleczenie, niekiedy, po latach następuje

wznowa w obrębie miednicy mniejszej lub przerzuty do płuc,

nowotwór promieniowrażliwy, przeżycie długotrwałe;

o wysokim stopniu złośliwości –

w komórkach liczne mitozy,

szybkie naciekanie okolicznych tkanek, duża agresywność,

skłonność do przerzutów i szybkich nawrotów

choroby,

rokowanie złe.

Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (Leiomyosarcoma)

Gruczolakomięsak (Adenosarcoma) –

polipowaty guz

składający się z elementów gruczołowych (często o charakterze

łagodnym) i zrębowych (atypia komórkowa, aktywność

mitotyczna), w 25% - dodatkowo występują elementy

heterologiczne (mięśniówkam prązkowana, chrząstka), odległe

przerzuty rzadkie, nawroty – głównie obszar miednicy

mniejszej.

Mięsakorak (Carcinosarcoma) –

masa polipowata, miękka,

często krwawiąca, większość guza – tkanki mięsaka z

ogniskami

gruczolakoraka,

raka

płaskonabłonkowego,

niezróżnicowanego lub kombinacje, rokowanie złe.

Guzy mieszane mezodermalne (tumor mixtus

mesodermalis Müllera) –

rośnie bardzo szybko, szybkie

naciekanie okolicznych tkanek i narządów, rokowanie skrajnie

złe, odsetek 5-letnich przeżyć ok.20%

Mięsaki macicy (sarcoma) –

czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka mięsaków macicy są podobne, jak w

przypadku raka błony śluzowej trzonu macicy:

- współistnienie otyłości (18%), nadciśnienia

tętniczego (11%) i cukrzycy (8%);
- częściej u nieródek i kobiet niezamężnych (wzrost

ryzyka o 50%);
- niezrównoważona stymulacja estrogenowa i

leczenie tamoksyfenem;
- pierwotna radioterapia z powodu raka szyjki

macicy lub raka pęcherza moczowego – ryzyko

zachorowania

wzrasta

około

6-krotnie

porównaniu do populacji ogólnej (około 5% - 10%

pacjentek z mięsakiem macicy podaje w wywiadzie

przebyte w przeszłości naświetlanie obszaru

miednicy mniejszej energią promienistą, a rozwój

mięsaka w obszarze popromiennym stwierdzano w

okresie od 5 do 20 lat po zakończeniu radioterapii).

Mięsaki macicy (sarcoma) – obraz

kliniczny i różnicowanie

Obraz kliniczny –

względnie duże

krwawienie (krwawienia pomenopauzalne,

przed menopauzą – obfite miesiączki

/krwawienia

międzymiesiączkowe),

dolegliwości bólowe podbrzusza, upławy

krwiste / ropno - krwiste.
W badaniu ginekologicznym – duża masa w

miednicy

mniejszej

–

powiększona,

guzowato zmieniona macica (niekiedy w

ujściu szyjki macicy kruche tkanki); kobiety

młodsze i dzieci – zmiana wywodząca się z

pochwy lub szyjki macicy (rzadko).

Różnicowanie –

na podstawie oceny

mikroskopowej pobranego materiału.

Mięsaki macicy (sarcoma)– leczenie

i rokowanie

Leczenie –

wycięcie macicy z przydatkami;

pooperacyjna radioterapia – sarcoma stromale,

guz mieszany Müllera; pooperacyjna chemio-lub

hormonoterapia – wartość ograniczona.

Szerzenie się nowotworu –

przez ciągłość lub

drogą naczyń krwionośnych; częste wznowy

odległe i subkliniczne ogniska przerzutowe.

Rokowanie –

złe – odsetek 5-letnich przeżyć w

postaci ograniczonej do macicy wynosi 53%, w IV

stopniu zaawansowania – 0%; zależy od stopnia

klinicznego

zaawansowania

oraz

postaci

histologicznej nowotworu. Guzy uszypułowane i

dobrze odgraniczone rokują lepiej od postaci

naciekającej. Najkorzystniejsze rokowanie w

przypadku stwierdzenia ognisk mięsaka we

włókniakomięśniaku.

Literatura

Martius G, Breckwold M, Pfleiderer A „Ginekologia i
położnictwo”, Wyd. Urban&Partner, Wrocław 1997

Govan A, McKay Hart D, Callander R „Ginekologia
ilustrowana”, LibraMed, Gdańsk 1995

Szamborski J, Sieiński W „Rozrosty trzonu macicy – atlas
histopatologiczny”, Drukarnia Uniwersytetu
Jagiellońskiego, Kraków 1992

Markowska J (red.) „Mięśniaki macicy), PZWL, Warszawa
2000

Markowska J (red.) „Rak błony śluzowej trzonu macicy”,
Springer PWN, Warszawa 1998

Markowska J (red.) „Onkologia ginekologiczna”,
Urban&Partner, Wrocław 2002

Pschyrembel W, Strauss G, Petrie E „Ginekologia
praktyczna”, PZWL, Warszawa 1994

DiSaia Ph, Creasman W „Ginekologia onkologiczna”,
Wyd. Czelej, Lublin 1999

Document Outline