Przyrządowe
udrożnienie dróg
oddechowych
Medyczne Studium Zawodowe
ZDZ Katowice
Maja Grzanka
Rurka ustno - gardłowa
Rurka ustno-gardłowa
zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i
w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej
ściany gardła, co zapewnia swobodny
przepływ powietrza przez drogi oddechowe;
umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co
zapewnia dostęp do jamy ustnej i
swobodne odsysanie płynnej treści;
pozwala na umocowanie rurki ustno-
tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.
Rurka ustno - gardłowa
Wskazania
Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u
nieprzytomnego poszkodowanego
Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej
rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu
przez chorego.
Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.
Przeciwwskazania
Zachowany odruch wymiotny (pacjent przytomny)
Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego
Rurka ustno - gardłowa
Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego
i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej
płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym
oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego
otworem. Światło przewodu umożliwia przepływ
gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do
odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2 typów
rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki Guedela,
a także specjalnych rurek ustno-gardłowych
przystosowanych do przytwierdzania rurki
intubacyjnej.
Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość
odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta
żuchwy
Rurka ustno - gardłowa
Sposób zakładania
Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę
stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim
ruchem obrócić ją wokół długiej osi tak, aby
krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu.
Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej
długości zakłada się do nosogardzieli przez
przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko
krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane.
Uwaga: W momencie powrotu odruchów
obronnych rurkę należy natychmiast usunąć.
Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji
dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się
chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.
Rurka nosowo -gardłowa
Jest to odpowiednio wymodelowana rurka, wykonana z
miękkiego plastiku ze znajdującym się na bliższym końcu
kołnierzem (kryzą), który zapobiega całkowitemu
przedostaniu się jej do nozdrza. Odpowiedni rozmiar
dobiera się, porównując długość rurki z odległością od
końca nosa do płatka ucha (po tej samej stronie) pacjenta.
Wielkości te powinny być równe. Można także dobrać
odpowiednią wielkość rurki poprzez porównanie jej średnicy
z wielkością nozdrza pacjenta, powinno się bowiem rurkę
wprowadzać do nozdrza bez żadnych oporów. Można
również, dobierając wielkość rurki porównać ją ze średnicą
piątego palca ręki pacjenta.
Jeśli nie dysponuje się odpowiednim dla pacjenta rozmiarem
rurki nosowo-gardłowej, Europejska Rada ds. Resuscytacji
zaleca wykonanie takiej rurki z rurki intubacyjnej należnego
rozmiaru, poprzez skrócenie jej i założenie na bliższym
końcu zabezpieczenia przed wpadnięciem do nozdrza, np.
agrafki.
Rurka nosowo -gardłowa
Technika zakładania
Posmarowaną żelem rurkę wprowadza się
najpierw do prawego nozdrza, kierując jej koniec
do tyłu i ku dołowi, przez cały czas wykonując
ruchy obrotowe, aż jej bliższy koniec, tzn. kołnierz,
osiągnie wejście do nozdrza. Umieszczenie rurki
nosowo-gardłowej u niemowląt i dzieci może być
trudne z powodu bardzo małych przewodów
nosowych i wystającej tkanki adenoidu.
Rurka nosowo -gardłowa
Wskazania
Niedrożność górnych dróg oddechowych, szczególnie u
pacjentów ze szczękościskiem, drgawkami lub ruszającymi
się zębami. Rurka ta jest często lepiej tolerowana niż rurka
ustno-gardłowa.
Przeciwwskazania
Obustronna niedrożność lub zniekształcenie przewodów
nosowych oraz zagrażające niebezpieczeństwo regurgitacji
lub wymiotów treścią żołądkową. Do względnych
przeciwwskazań należy podejrzenie złamania podstawy
czaszki.
Rurka nosowo -gardłowa
Powikłania:
-masywny krwotok z nosa,
-uszkodzenie błony śluzowej nosa, chrząstek albo
kości,
-niezamierzone wprowadzenie rurki do jamy czaszki
przez złamaną blaszkę sitowia (aby się przed tym
zabezpieczyć, należy zawsze wprowadzać rurkę
skierowaną do tyłu, a nie ku górze),
-wpadnięcie rurki do jamy nosowej, gdy jest zbyt
mały kołnierz (aby uniknąć tej komplikacji, zakłada
się na kołnierz agrafkę zabezpieczającą).
Ograniczenia
Trudność w założeniu lub krwotok z nosa. Rurka ta
także nie zabezpiecza przed aspiracją ciała obcego.
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa została wprowadzona do
użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi
połączenie maski twarzowej i rurki
intubacyjnej. Istota jej działania polega na
nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną
maseczką z mankietem uszczelniającym
połączoną z rurką o szerokim przekroju,
zakończoną łącznikiem o standardowej
średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z
układami do znieczulenia. Maska krtaniowa
zapewnia dobrą drożność dróg
oddechowych, nie powodując powikłań
związanych z intubacją.
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa
Maski krtaniowe
produkowane są w
następujących
rozmiarach: 1, 2, 3,
4, 5. Dobór w
zależności od masy
ciała pacjenta
Rozmia
r
Masa
ciała
(kg)
Objętoś
ć
mankiet
u (ml)
1
<6,5
2-5
2
6,5-20 7-10
2,5
20-30
14
3
30-70
15-20
4
70-90
25-30
5
>90
30-40
Maska krtaniowa
Wskazania
Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku
zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z
ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O (maska krtaniowa nie
zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem się
treścią żołądkową).
Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas
znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii
1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u
noworodków.
Przeciwwskazania
Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.
Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.
Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów)
lub brak informacji kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w
urazach).
Maska krtaniowa
Sposób założenia:
Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej
Opróżnij za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający.
Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.
Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce
Stojąc za głową chorego otwórz jego usta i wprowadź
maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę
dna jamy ustnej).
Następnie - przyciskając maskę do podniebienia - przesuwaj
ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do pojawienia
się wyraźnego oporu, stawianego przez górny zwieracz
przełyku
Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza
używając strzykawki.
Okresowo, jeżeli znieczulenie przedłuża się, sprawdzaj
ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.
Maska krtaniowa
Intubacja dotchawicza
Definicja: intubacja jest to
wprowadzenie rurki intubacyjnej do
tchawicy. Można tego dokonać przez
nos lub przez usta (najczęściej).
Jest złotym standardem w
zabezpieczeniu dróg oddechowych
Celem jest zapewnienie drożności
dróg oddechowych i ochrona przed
zachłyśnięciem
Intubacja dotchawicza
Wskazania do intubacji :
Utrata przytomności i brak odruchów
obronnych (połykania, kaszlu)
Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową
u nieprzytomnego chorego
Znieczulenie ogólne z zastosowaniem
leków zwiotczających mięśnie
Niemożność utrzymania drożności dróg
oddechowych innymi metodami
Konieczność stosowania oddechu
zastępczego
Intubacja dotchawicza
Zabieg wykonuje się
następującymi metodami:
pod kontrolą wzroku przy pomocy
laryngoskopu,
"na ślepo",
za pomocą fiberoskopu.
Intubacja dotchawicza
Anatomia krtani
Intubacja dotchawicza
Szpara głośni – przestrzeń między
strunami głosowymi
Głośnia – szpara głośni + struny
głosowe
U dorosłych szpara głośni jest
najwęższym miejscem krtani
U dziecka najwęższe miejsce znajduje
się ok. 1cm poniżej strun głosowych
w przestrzeni podgłośniowej
Intubacja dotchawicza
Zestaw do zabiegu
Rurki intubacyjne o odpowiednich rozmiarach, wykonane z tworzywa
sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn.
wzmacniane spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są
dodatkowo wyposażone w niskociśnieniowy mankiet uszczelniający,
pozwalający na zwiększenie ich przylegania do ścian tchawicy.
Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy zewnętrznej 15 mm.
Laryngoskop służy do uwidocznienia wejścia do krtani
(laryngoskopia bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe
wprowadzenie rurki intubacyjnej. Składa się z rękojeści zawierającej
baterie oraz łopatki prostej (Millera) lub zakrzywionej (Macintosha)
zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub światłowód).
Prowadnica do rurek intubacyjnych - giętki drut pozwalający nadać
rurce odpowiednią krzywiznę-jest konieczna przy trudnych
intubacjach.
Kleszczyki Magilla - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej
do wejścia do krtani przy intubacji przez nos.
Rurki ustno-gardłowe lub wałeczki z gazy do zabezpieczenia rurki
intubacyjnej przed zagryzaniem
Środek znieczulający miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu
Intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza
Sposób wykonania intubacji ustno-
tchawiczej metodą laryngoskopii
bezpośredniej:
1.
Ułóż głowę chorego w najlepszej
pozycji – jeśli to możliwe nieco
wyżej, tak aby oś gardła pokryła się
z osią krtani
Intubacja dotchawicza
1.
Stojąc za głową chorego odegnij ją do tyłu, tak aby żuchwa
zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie
potyliczno-obrotowym
2.
Wykonaj preoksygenację (natlenienie – ok. 1 min)
3.
Otwórz szeroko usta chorego (skrzyżowany kciuk z palcem
wsk.)
4.
Wprowadź łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do
jamy ustnej zaczynając od prawego kącika
5.
Przesuwaj łopatkę laryngoskopu odsuwając język z prawej
strony całkowicie na lewo i ostrożni wkładać laryngoskop tak
aby koniec łopatki znalazł się do przodu od nagłośni i wszedł do
dołka nagłośniowego (przy stosowaniu laryngoskopu z łopatką
zakrzywioną).
6.
Pociągając laryngoskop nieco ku górze, unieś nagłośnię
odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni
7.
Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce (dorośli zwykle śr.
7-10 mm), wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby
jej koniec przeszedł przez szparę głośni.
8.
Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości,
usuń łopatkę laryngoskopu i poproś o wypełnienie balonu
uszczelniającego (max. Cisnienie w mankiecie to 30 mmHg)
9.
Umocuj rurkę przylepcem
10.
Skontroluj położenie rurki (osłuchiwaniem)
Intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza
Sposób wykonania intubacji nosowo-tchawiczej
Zwilż rurkę intubacyjną lidokainą w żelu lub aerozolu.
Wykonaj laryngoskopię bezpośrednią według
przedstawionego powyżej opisu.
Po uwidocznieniu wejścia do krtani wprowadź rurkę przez
przewód nosowy do gardła
Następnie posługując się kleszczykami Magilla, chwyć
widoczny w jamie gardła koniec rurki i wprowadź ją do
szpary głośni.
Umocuj rurkę przylepcem
Po wykonaniu intubacji połącz rurkę z zestawem do
wentylacji lub workiem samorozprężalnym i wentyluj
chorego obserwując unoszenie się klatki piersiowej. Podczas
wentylowania osłuchaj również obustronnie płuca - jeżeli
szmer pęcherzykowy słyszalny jest tylko po jednej stronie
(najczęściej po prawej), podciągnij nieco rurkę intubacyjną,
aż do pojawienia się obustronnego, symetrycznego szmeru
oddechowego.
Intubacja dotchawicza
Ocena prawidłowego położenia rurki:
Objawy pewne:
-
Przejście rurki przez szparę głośni pod kontrolą
wzroku
-
Pomiar wydechowego CO2 i krzywej
kapnograficznej
-
Kontrola bronchoskopowa
Objawy niepewne:
-
Stałe wysycenie tlenem
-
Symetryczne ruchy klatki piersiowej
-
Szmery oddechowe słyszalne obustronnie
-
Para wodna widoczna w rurce
-
Mały opór oddechowy
Intubacja dotchawicza
Zalety intubacji
Zabezpiecza drogi oddechowe przed
zachłyśnięciem się treścią pokarmową z
żołądka.
Umożliwia wentylację z zastosowaniem
wysokich ciśnień.
Umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg
oddechowych.
Umożliwia podawanie leków do dróg
oddechowych.
Intubacja dotchawicza
Powikłania intubacji
Uraz w czasie wykonywania intubacji
(uszkodzenie zębów, ust, kości gnykowej, strun
głosowych, tchawicy, uraz rdzenia przy
niestabilności odc. szyjnego)
Niezamierzona intubacja przełyku
Bradykardia (drażnienie n. błędnego)
Zakażenia
Krwawienie
Intubacja jednego płuca z niedodmą drugiego
Obrzęk głośni
Konieczność nawilżania gazów oddechowych
Intubacja dotchawicza
Trudna intubacja
Intubację określa się jako trudną
kiedy trwa ponad 10 min.
Częstość : 0,5 -2% pacjentów przy
zabiegach ogónochirurgicznych
Postępowanie
Wezwać pomoc jeśli to możliwe
Poprawić ułożenie głowy
Użyć prowadnicy
Użyć Combitube lub maski krtaniowej
Intubacja dotchawicza
Intubacja przy pomocy bronchofiberoskopu
Pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki
intubacyjnej nawet bez konieczności otwarcia ust.
chorego. Zabieg należy wykonać fiberoskopem o
średnicy mniejszej od światła rurki. Bronchofiberoskop
przeprowadza się przez światło rurki intubacyjnej, a
następnie wprowadza się przez przewód nosowy,
kierując go pod kontrolą wzroku do szpary głośni (fot.
26.). Po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy,
przesuwa się na nim rurkę umieszczając ją na
odpowiedniej głębokości i usuwa przyrząd. Zabieg
wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym przy
zachowanym oddechu własnym pacjenta. Wymaga
wprawy.
Intubacja dotchawicza
Intubacja "na ślepo"
Niekiedy intubacja dotchawicza z użyciem
laryngoskopu nie jest możliwa z powodu
niemożności otwarcia ust chorego. Mając
doświadczenie można wykonać intubację "na
ślepo". Wymagane jest znieczulenie ogólne z
zachowaniem oddechu własnego. Rurkę
intubacyjną przeprowadza się przez przewód
nosowy, a następnie - osłuchując jej koniec -
przesuwa się ją do krtani do chwili, gdy pojawia
się szmer wydechowy. Metodę tę można stosować
tylko w warunkach sali operacyjnej.
Intubacja dotchawicza
Intubacja szybka (crash induction)
W niektórych sytuacjach konieczna jest niezwłoczna intubacja,
pomimo obecności pokarmu w żołądku. Zabieg ten muszą
wykonywać co najmniej 2 osoby, w tym 1 mająca
doświadczenie w szybkiej intubacji. Konieczne jest sprawne
urządzenie ssące. Rurkę intubacyjną należy sprawdzić przed
zabiegiem i a przewód do napełniania mankietu połączyć ze
strzykawką zawierającą powietrze. Przed intubacją należy
choremu podawać 100% tlen przez maskę twarzową połączoną
z workiem Ambu. Następnie należy poprosić osobę asystującą,
aby wykonała zabieg Sellicka (uciśnięcie krtani w kierunku
kręgosłupa, co powoduje zaciśnięcie przełyku i uniemożliwia
zarzucanie treści żołądkowej do gardła). Następnie możliwie
jak najszybciej trzeba wykonać intubację dotchawiczą, po czym
wypełnić mankiet uszczelniający rurki powietrzem. Od tego
momentu nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia.
Intubacja dotchawicza
Trudne drogi oddechowe (CICV –
cannot intubate, cannot ventilate)
Trudności mogą wystąpić przy intubacji i
przy wentylacji za pomocą maski
twarzowej
Podejrzewać u osób z deformacjami
głowy i szyi, dużym wolem, krótką szyją,
urazami głowy i szyi, ze zwyrodnieniem
kręgosłupa szyjnego, przy ograniczonym
otwarciu ust
Combitube
Combitube jest to
podwójna rurka przełykowo-tchawicza.
Opis
Rurka przełykowo-tchawicza składa się z 2 przewodów:
przełykowego ze ślepo zakończonym końcem i
otworami w okolicy okołogłośniowej oraz z tchawiczego
z otwartym przewodem dystalnym, a także z 2
mankietów uszczelniających: dystalnego o małej
objętości (do 15 ml) oraz proksymalnego o dużej
objętości (100 ml) umiejscowionego w części krtaniowej
gardła.
Przeznaczona jest do wentylacji pacjenta, niezależnie
od tego czy rurka osiągnie tchawicę, czy przełyk.
Combitube
Technika zakładania
Combitube wprowadzana jest przez usta na ślepo do tylnej ściany
gardła i dalej. Może być zatem wprowadzona do tchawicy lub
przełyku. Niezależnie od tego, gdzie został wprowadzony koniec
rurki, należy najpierw wypełnić powietrzem mankiet dystalny (ten
mniejszy, znajdujący się przy końcu rurki), połączyć worek
samorozprężalny z rurką tchawiczą (tą z otwartym przewodem
dystalnym) i rozpocząć wentylację. W przypadku gdy rurka znajduje
się w tchawicy (co jest rzadkością), wentylacja odbywa się poprzez
przewód tchawiczy i obserwuje się wychylenia klatki piersiowej
świadczące o prawidłowej wentylacji. Gdy rurka zostanie
wprowadzona do przełyku, po rozpoczęciu wentylacji nie obserwuje
się wychyleń klatki piersiowej, ponieważ powietrze przechodzi
poprzez przełyk do żołądka. Należy wtedy natychmiast uszczelnić
drugi mankiet (ten większy, który po wypełnieniu powietrzem
uszczelni część krtaniową gardła) oraz odłączyć worek
samorozprężalny od rurki tchawiczej i połączyć go z drugą rurką
przełykową. Wówczas pacjent jest wentylowany pośrednio przez
przewód przełykowy. Jest on ślepo zakończony, a powietrze
przedostaje się do krtani poprzez otwory w przewodzie będące w
okolicy okołogłośniowej. Wentylacja prowadzona przez rurkę
przełykową wymaga użycia większych ciśnień wdechowych.
Combitube
Combitube może być
stosowana przy
niemożliwości wykonania
intubacji dotchawiczej.
Rurka ta z powodu
dużych rozmiarów i tego,
że zakładana jest na
ślepo, nie jest zalecana
do stosowania u
niemowląt i małych
dzieci.
Combitube
Wskazania:
-nieprzytomny pacjent z brakiem odruchów językowo-
gardłowego oraz krtaniowego, u którego istnieje ryzyko
niedrożności dróg oddechowych i może zaistnieć
potrzeba sztucznej wentylacji, a intubacja jest
niemożliwa z powodu braku umiejętności lub sprzętu,
-w przypadkach wiadomej lub nieoczekiwanie trudnej
intubacji.
Przeciwwskazania:
-poważne uszkodzenie jamy ustnej i gardła,
-ograniczone rozwarcie ust,
-pacjenci z rozpoznanymi chorobami przełyku.
Combitube
Ryzyko i powikłania:
-u pacjentów z ograniczonym rozwarciem ust
wprowadzenie rurki może być trudne,
-podczas wprowadzania rurki mankiety mogą
zostać uszkodzone przez zęby,
-u pacjentów z urazami wewnątrzustnymi może
dojść do dalszych uszkodzeń,
-może dojść do nadmuchania żołądka w przypadku,
gdy wentylacja jest stosowana przez zły przewód.
Inne nowsze alternatywne
metody udrażniania dróg
oddechowych
Rurka GO
2
(Glottic Aperture Seal Airway)
Nowa rurka, która w większym stopniu niż maska
krtaniowa uszczelnia wejście do krtani. Ponieważ rurka
ta jest umieszczana nad strunami głosowymi, wywołuje
mniejszą traumatyzację niż rurka dotchawicza, a co za
tym idzie – mniejszą stymulację bólową.
Rurkę tę zakłada się na ślepo, za pomocą specjalnej
łopatki wprowadzającej, bez potrzeby stosowania
środków zwiotczających u pacjenta. Dla dorosłych są 3
rozmiary rurki oraz 2 rozmiary łopatek
wprowadzających.
Inne nowsze alternatywne
metody udrażniania dróg
oddechowych
Rurka krtaniowa (Larynx-Tubus – LT)
Rurka krtaniowa (ryc. 14.) jest alternatywą:
wentylacji przez maskę, maski krtaniowej, jak
również intubacji dotchawiczej, w przypadku gdy
nie istnieje ryzyko aspiracji.
Do jej zalet i właściwości należą:
-jest krótka i w kształcie litery S – to uniemożliwia
wprowadzenie jej do tchawicy,
-zakładana jest na ślepo, atraumatycznie zarówno
dla uzębienia, jak i strun głosowych, bez
dodatkowego oprzyrządowania,
-otwór końcowy rurki leży na wysokości krtani, co
zapewnia skuteczną wentylację, ponadto jest
możliwe odessanie oraz fiberobronchoskopia,
Dziękuję za uwagę !