Intubacja Dotchawicza

Rurka ustno - gardłowa

Rurka ustno-gardłowa



zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i

w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej

ściany gardła, co zapewnia swobodny

przepływ powietrza przez drogi oddechowe;



umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co

zapewnia dostęp do jamy ustnej i

swobodne odsysanie płynnej treści;



pozwala na umocowanie rurki ustno-

tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.

Rurka ustno - gardłowa

Wskazania



Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u

nieprzytomnego poszkodowanego



Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej

rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu

przez chorego.



Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.

Przeciwwskazania



Zachowany odruch wymiotny (pacjent przytomny)



Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego

Rurka ustno - gardłowa



Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego

i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej

płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym

oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego

otworem. Światło przewodu umożliwia przepływ

gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do

odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2 typów

rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki Guedela,

a także specjalnych rurek ustno-gardłowych

przystosowanych do przytwierdzania rurki

intubacyjnej.



Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość

odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta

żuchwy

Rurka ustno - gardłowa

Sposób zakładania



Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę

stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim

ruchem obrócić ją wokół długiej osi tak, aby

krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu.



Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej

długości zakłada się do nosogardzieli przez

przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko

krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane.



Uwaga: W momencie powrotu odruchów

obronnych rurkę należy natychmiast usunąć.

Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji

dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się

chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.

Rurka nosowo -gardłowa



Jest to odpowiednio wymodelowana rurka, wykonana z

miękkiego plastiku ze znajdującym się na bliższym końcu

kołnierzem (kryzą), który zapobiega całkowitemu

przedostaniu się jej do nozdrza. Odpowiedni rozmiar

dobiera się, porównując długość rurki z odległością od

końca nosa do płatka ucha (po tej samej stronie) pacjenta.

Wielkości te powinny być równe. Można także dobrać

odpowiednią wielkość rurki poprzez porównanie jej średnicy

z wielkością nozdrza pacjenta, powinno się bowiem rurkę

wprowadzać do nozdrza bez żadnych oporów. Można

również, dobierając wielkość rurki porównać ją ze średnicą

piątego palca ręki pacjenta.



Jeśli nie dysponuje się odpowiednim dla pacjenta rozmiarem

rurki nosowo-gardłowej, Europejska Rada ds. Resuscytacji

zaleca wykonanie takiej rurki z rurki intubacyjnej należnego

rozmiaru, poprzez skrócenie jej i założenie na bliższym

końcu zabezpieczenia przed wpadnięciem do nozdrza, np.

agrafki.

Rurka nosowo -gardłowa

Technika zakładania



Posmarowaną żelem rurkę wprowadza się

najpierw do prawego nozdrza, kierując jej koniec

do tyłu i ku dołowi, przez cały czas wykonując

ruchy obrotowe, aż jej bliższy koniec, tzn. kołnierz,

osiągnie wejście do nozdrza. Umieszczenie rurki

nosowo-gardłowej u niemowląt i dzieci może być

trudne z powodu bardzo małych przewodów

nosowych i wystającej tkanki adenoidu.

Rurka nosowo -gardłowa

Wskazania



Niedrożność górnych dróg oddechowych, szczególnie u

pacjentów ze szczękościskiem, drgawkami lub ruszającymi

się zębami. Rurka ta jest często lepiej tolerowana niż rurka

ustno-gardłowa.

Przeciwwskazania



Obustronna niedrożność lub zniekształcenie przewodów

nosowych oraz zagrażające niebezpieczeństwo regurgitacji

lub wymiotów treścią żołądkową. Do względnych

przeciwwskazań należy podejrzenie złamania podstawy

czaszki.

Rurka nosowo -gardłowa

Powikłania:



-masywny krwotok z nosa,



-uszkodzenie błony śluzowej nosa, chrząstek albo

kości,



-niezamierzone wprowadzenie rurki do jamy czaszki

przez złamaną blaszkę sitowia (aby się przed tym

zabezpieczyć, należy zawsze wprowadzać rurkę

skierowaną do tyłu, a nie ku górze),



-wpadnięcie rurki do jamy nosowej, gdy jest zbyt

mały kołnierz (aby uniknąć tej komplikacji, zakłada

się na kołnierz agrafkę zabezpieczającą).

Ograniczenia



Trudność w założeniu lub krwotok z nosa. Rurka ta

także nie zabezpiecza przed aspiracją ciała obcego.

Maska krtaniowa



Maska krtaniowa została wprowadzona do

użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi

połączenie maski twarzowej i rurki

intubacyjnej. Istota jej działania polega na

nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną

maseczką z mankietem uszczelniającym

połączoną z rurką o szerokim przekroju,

zakończoną łącznikiem o standardowej

średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z

układami do znieczulenia. Maska krtaniowa

zapewnia dobrą drożność dróg

oddechowych, nie powodując powikłań

związanych z intubacją.

Maska krtaniowa



Maski krtaniowe
produkowane są w
następujących
rozmiarach: 1, 2, 3,
4, 5. Dobór w
zależności od masy
ciała pacjenta

Rozmia

Masa

ciała
(kg)

Objętoś

ć
mankiet

u (ml)

<6,5

2-5

6,5-20 7-10

2,5

20-30

30-70

15-20

70-90

25-30

>90

30-40

Maska krtaniowa

Wskazania



Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku

zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z

ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O (maska krtaniowa nie

zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem się

treścią żołądkową).



Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas

znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii

1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u

noworodków.

Przeciwwskazania



Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.



Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.



Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów)

lub brak informacji kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w

urazach).

Maska krtaniowa

Sposób założenia:



Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej



Opróżnij za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający.



Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.



Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce



Stojąc za głową chorego otwórz jego usta i wprowadź

maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę

dna jamy ustnej).



Następnie - przyciskając maskę do podniebienia - przesuwaj

ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do pojawienia

się wyraźnego oporu, stawianego przez górny zwieracz

przełyku



Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza

używając strzykawki.



Okresowo, jeżeli znieczulenie przedłuża się, sprawdzaj

ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.

Intubacja dotchawicza



Definicja: intubacja jest to
wprowadzenie rurki intubacyjnej do
tchawicy. Można tego dokonać przez
nos lub przez usta (najczęściej).



Jest złotym standardem w
zabezpieczeniu dróg oddechowych



Celem jest zapewnienie drożności
dróg oddechowych i ochrona przed
zachłyśnięciem

Intubacja dotchawicza

Wskazania do intubacji :



Utrata przytomności i brak odruchów
obronnych (połykania, kaszlu)



Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową
u nieprzytomnego chorego



Znieczulenie ogólne z zastosowaniem
leków zwiotczających mięśnie



Niemożność utrzymania drożności dróg
oddechowych innymi metodami



Konieczność stosowania oddechu
zastępczego

Intubacja dotchawicza

Zabieg wykonuje się

następującymi metodami:



pod kontrolą wzroku przy pomocy
laryngoskopu,



"na ślepo",



za pomocą fiberoskopu.

Intubacja dotchawicza



Szpara głośni – przestrzeń między
strunami głosowymi



Głośnia – szpara głośni + struny
głosowe



U dorosłych szpara głośni jest
najwęższym miejscem krtani



U dziecka najwęższe miejsce znajduje
się ok. 1cm poniżej strun głosowych
w przestrzeni podgłośniowej

Intubacja dotchawicza

Zestaw do zabiegu



Rurki intubacyjne o odpowiednich rozmiarach, wykonane z tworzywa

sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn.

wzmacniane spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są

dodatkowo wyposażone w niskociśnieniowy mankiet uszczelniający,

pozwalający na zwiększenie ich przylegania do ścian tchawicy.

Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy zewnętrznej 15 mm.



Laryngoskop służy do uwidocznienia wejścia do krtani

(laryngoskopia bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe

wprowadzenie rurki intubacyjnej. Składa się z rękojeści zawierającej

baterie oraz łopatki prostej (Millera) lub zakrzywionej (Macintosha)

zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub światłowód).



Prowadnica do rurek intubacyjnych - giętki drut pozwalający nadać

rurce odpowiednią krzywiznę-jest konieczna przy trudnych

intubacjach.



Kleszczyki Magilla - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej

do wejścia do krtani przy intubacji przez nos.



Rurki ustno-gardłowe lub wałeczki z gazy do zabezpieczenia rurki

intubacyjnej przed zagryzaniem



Środek znieczulający miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu

Intubacja dotchawicza

Stojąc za głową chorego odegnij ją do tyłu, tak aby żuchwa

zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie

potyliczno-obrotowym

Wykonaj preoksygenację (natlenienie – ok. 1 min)

Otwórz szeroko usta chorego (skrzyżowany kciuk z palcem

wsk.)

Wprowadź łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do

jamy ustnej zaczynając od prawego kącika

Przesuwaj łopatkę laryngoskopu odsuwając język z prawej

strony całkowicie na lewo i ostrożni wkładać laryngoskop tak

aby koniec łopatki znalazł się do przodu od nagłośni i wszedł do

dołka nagłośniowego (przy stosowaniu laryngoskopu z łopatką

zakrzywioną).

Pociągając laryngoskop nieco ku górze, unieś nagłośnię

odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni

Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce (dorośli zwykle śr.

7-10 mm), wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby

jej koniec przeszedł przez szparę głośni.

Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości,

usuń łopatkę laryngoskopu i poproś o wypełnienie balonu

uszczelniającego (max. Cisnienie w mankiecie to 30 mmHg)

Umocuj rurkę przylepcem

10.

Skontroluj położenie rurki (osłuchiwaniem)

Intubacja dotchawicza

Sposób wykonania intubacji nosowo-tchawiczej



Zwilż rurkę intubacyjną lidokainą w żelu lub aerozolu.



Wykonaj laryngoskopię bezpośrednią według

przedstawionego powyżej opisu.



Po uwidocznieniu wejścia do krtani wprowadź rurkę przez

przewód nosowy do gardła



Następnie posługując się kleszczykami Magilla, chwyć

widoczny w jamie gardła koniec rurki i wprowadź ją do

szpary głośni.



Umocuj rurkę przylepcem



Po wykonaniu intubacji połącz rurkę z zestawem do

wentylacji lub workiem samorozprężalnym i wentyluj

chorego obserwując unoszenie się klatki piersiowej. Podczas

wentylowania osłuchaj również obustronnie płuca - jeżeli

szmer pęcherzykowy słyszalny jest tylko po jednej stronie

(najczęściej po prawej), podciągnij nieco rurkę intubacyjną,

aż do pojawienia się obustronnego, symetrycznego szmeru

oddechowego.

Intubacja dotchawicza

Ocena prawidłowego położenia rurki:



Objawy pewne:

Przejście rurki przez szparę głośni pod kontrolą

wzroku

Pomiar wydechowego CO2 i krzywej

kapnograficznej

Kontrola bronchoskopowa



Objawy niepewne:

Stałe wysycenie tlenem

Symetryczne ruchy klatki piersiowej

Szmery oddechowe słyszalne obustronnie

Para wodna widoczna w rurce

Mały opór oddechowy

Intubacja dotchawicza

Zalety intubacji



Zabezpiecza drogi oddechowe przed

zachłyśnięciem się treścią pokarmową z

żołądka.



Umożliwia wentylację z zastosowaniem

wysokich ciśnień.



Umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg

oddechowych.



Umożliwia podawanie leków do dróg

oddechowych.

Intubacja dotchawicza

Powikłania intubacji



Uraz w czasie wykonywania intubacji

(uszkodzenie zębów, ust, kości gnykowej, strun

głosowych, tchawicy, uraz rdzenia przy

niestabilności odc. szyjnego)



Niezamierzona intubacja przełyku



Bradykardia (drażnienie n. błędnego)



Zakażenia



Krwawienie



Intubacja jednego płuca z niedodmą drugiego



Obrzęk głośni



Konieczność nawilżania gazów oddechowych

Intubacja dotchawicza

Trudna intubacja



Intubację określa się jako trudną

kiedy trwa ponad 10 min.



Częstość : 0,5 -2% pacjentów przy

zabiegach ogónochirurgicznych

Postępowanie



Wezwać pomoc jeśli to możliwe



Poprawić ułożenie głowy



Użyć prowadnicy



Użyć Combitube lub maski krtaniowej

Intubacja dotchawicza

Intubacja przy pomocy bronchofiberoskopu



Pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki

intubacyjnej nawet bez konieczności otwarcia ust.

chorego. Zabieg należy wykonać fiberoskopem o

średnicy mniejszej od światła rurki. Bronchofiberoskop

przeprowadza się przez światło rurki intubacyjnej, a

następnie wprowadza się przez przewód nosowy,

kierując go pod kontrolą wzroku do szpary głośni (fot.

26.). Po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy,

przesuwa się na nim rurkę umieszczając ją na

odpowiedniej głębokości i usuwa przyrząd. Zabieg

wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym przy

zachowanym oddechu własnym pacjenta. Wymaga

wprawy.

Intubacja dotchawicza

Intubacja "na ślepo"



Niekiedy intubacja dotchawicza z użyciem

laryngoskopu nie jest możliwa z powodu

niemożności otwarcia ust chorego. Mając

doświadczenie można wykonać intubację "na

ślepo". Wymagane jest znieczulenie ogólne z

zachowaniem oddechu własnego. Rurkę

intubacyjną przeprowadza się przez przewód

nosowy, a następnie - osłuchując jej koniec -

przesuwa się ją do krtani do chwili, gdy pojawia

się szmer wydechowy. Metodę tę można stosować

tylko w warunkach sali operacyjnej.

Intubacja dotchawicza

Intubacja szybka (crash induction)



W niektórych sytuacjach konieczna jest niezwłoczna intubacja,

pomimo obecności pokarmu w żołądku. Zabieg ten muszą

wykonywać co najmniej 2 osoby, w tym 1 mająca

doświadczenie w szybkiej intubacji. Konieczne jest sprawne

urządzenie ssące. Rurkę intubacyjną należy sprawdzić przed

zabiegiem i a przewód do napełniania mankietu połączyć ze

strzykawką zawierającą powietrze. Przed intubacją należy

choremu podawać 100% tlen przez maskę twarzową połączoną

z workiem Ambu. Następnie należy poprosić osobę asystującą,

aby wykonała zabieg Sellicka (uciśnięcie krtani w kierunku

kręgosłupa, co powoduje zaciśnięcie przełyku i uniemożliwia

zarzucanie treści żołądkowej do gardła). Następnie możliwie

jak najszybciej trzeba wykonać intubację dotchawiczą, po czym

wypełnić mankiet uszczelniający rurki powietrzem. Od tego

momentu nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia.

Intubacja dotchawicza

Trudne drogi oddechowe (CICV –

cannot intubate, cannot ventilate)



Trudności mogą wystąpić przy intubacji i
przy wentylacji za pomocą maski
twarzowej



Podejrzewać u osób z deformacjami
głowy i szyi, dużym wolem, krótką szyją,
urazami głowy i szyi, ze zwyrodnieniem
kręgosłupa szyjnego, przy ograniczonym
otwarciu ust

Combitube



Combitube jest to

podwójna rurka przełykowo-tchawicza.

Opis



Rurka przełykowo-tchawicza składa się z 2 przewodów:

przełykowego ze ślepo zakończonym końcem i

otworami w okolicy okołogłośniowej oraz z tchawiczego

z otwartym przewodem dystalnym, a także z 2

mankietów uszczelniających: dystalnego o małej

objętości (do 15 ml) oraz proksymalnego o dużej

objętości (100 ml) umiejscowionego w części krtaniowej

gardła.



Przeznaczona jest do wentylacji pacjenta, niezależnie

od tego czy rurka osiągnie tchawicę, czy przełyk.

Combitube

Technika zakładania



Combitube wprowadzana jest przez usta na ślepo do tylnej ściany

gardła i dalej. Może być zatem wprowadzona do tchawicy lub

przełyku. Niezależnie od tego, gdzie został wprowadzony koniec

rurki, należy najpierw wypełnić powietrzem mankiet dystalny (ten

mniejszy, znajdujący się przy końcu rurki), połączyć worek

samorozprężalny z rurką tchawiczą (tą z otwartym przewodem

dystalnym) i rozpocząć wentylację. W przypadku gdy rurka znajduje

się w tchawicy (co jest rzadkością), wentylacja odbywa się poprzez

przewód tchawiczy i obserwuje się wychylenia klatki piersiowej

świadczące o prawidłowej wentylacji. Gdy rurka zostanie

wprowadzona do przełyku, po rozpoczęciu wentylacji nie obserwuje

się wychyleń klatki piersiowej, ponieważ powietrze przechodzi

poprzez przełyk do żołądka. Należy wtedy natychmiast uszczelnić

drugi mankiet (ten większy, który po wypełnieniu powietrzem

uszczelni część krtaniową gardła) oraz odłączyć worek

samorozprężalny od rurki tchawiczej i połączyć go z drugą rurką

przełykową. Wówczas pacjent jest wentylowany pośrednio przez

przewód przełykowy. Jest on ślepo zakończony, a powietrze

przedostaje się do krtani poprzez otwory w przewodzie będące w

okolicy okołogłośniowej. Wentylacja prowadzona przez rurkę

przełykową wymaga użycia większych ciśnień wdechowych.

Combitube

Wskazania:



-nieprzytomny pacjent z brakiem odruchów językowo-

gardłowego oraz krtaniowego, u którego istnieje ryzyko

niedrożności dróg oddechowych i może zaistnieć

potrzeba sztucznej wentylacji, a intubacja jest

niemożliwa z powodu braku umiejętności lub sprzętu,



-w przypadkach wiadomej lub nieoczekiwanie trudnej

intubacji.

Przeciwwskazania:



-poważne uszkodzenie jamy ustnej i gardła,



-ograniczone rozwarcie ust,



-pacjenci z rozpoznanymi chorobami przełyku.

Combitube

Ryzyko i powikłania:



-u pacjentów z ograniczonym rozwarciem ust

wprowadzenie rurki może być trudne,



-podczas wprowadzania rurki mankiety mogą

zostać uszkodzone przez zęby,



-u pacjentów z urazami wewnątrzustnymi może

dojść do dalszych uszkodzeń,



-może dojść do nadmuchania żołądka w przypadku,

gdy wentylacja jest stosowana przez zły przewód.

Inne nowsze alternatywne
metody udrażniania dróg
oddechowych

Rurka GO

(Glottic Aperture Seal Airway)



Nowa rurka, która w większym stopniu niż maska

krtaniowa uszczelnia wejście do krtani. Ponieważ rurka

ta jest umieszczana nad strunami głosowymi, wywołuje

mniejszą traumatyzację niż rurka dotchawicza, a co za

tym idzie – mniejszą stymulację bólową.



Rurkę tę zakłada się na ślepo, za pomocą specjalnej

łopatki wprowadzającej, bez potrzeby stosowania

środków zwiotczających u pacjenta. Dla dorosłych są 3

rozmiary rurki oraz 2 rozmiary łopatek

wprowadzających.

Inne nowsze alternatywne
metody udrażniania dróg
oddechowych

Rurka krtaniowa (Larynx-Tubus – LT)



Rurka krtaniowa (ryc. 14.) jest alternatywą:

wentylacji przez maskę, maski krtaniowej, jak

również intubacji dotchawiczej, w przypadku gdy

nie istnieje ryzyko aspiracji.



Do jej zalet i właściwości należą:

-jest krótka i w kształcie litery S – to uniemożliwia

wprowadzenie jej do tchawicy,

-zakładana jest na ślepo, atraumatycznie zarówno

dla uzębienia, jak i strun głosowych, bez

dodatkowego oprzyrządowania,

-otwór końcowy rurki leży na wysokości krtani, co

zapewnia skuteczną wentylację, ponadto jest

możliwe odessanie oraz fiberobronchoskopia,

Document Outline