Analiza danych
dotyczących pacjenta,
ocena stanu zdrowia
Analiza danych
dotyczących pacjenta,
ocena stanu zdrowia
Cele badania i sposób
dokumentacji
Cele zbierania i analizy danych o chorym
➲
Zebranie informacji o stanie zdrowia
pacjenta za pomocą:
Wywiadów
Fizycznych metod badania przedmiotowego
Badań obrazowych
Badań laboratoryjnych.
➲
Zintegrowanie - dane te umożliwiają
określenie zdrowotnych problemów
badanego oraz wskazują na ich rozwiązanie
Cele badania i sposób dokumentacji
– c.d.
➲
Wywiady - głównie objawy
podmiotowe, czyli subiektywne
➲
Badania - objawy przedmiotowe, czyli
obiektywne
➲
Badanie fizyczne oraz badania
dodatkowe - laboratoryjne i
techniczne - dane charakteryzujące w
sposób obiektywny rodzaj oraz
nasilenie czynnościowych
i morfologicznych zaburzeń zdrowia
u każdego chorego
Cele badania i sposób dokumentacji
– c.d.
➲
Przyczynowe powiązania tych zaburzeń:
Ze środowiskiem zewnętrznym
Z konstytucją i genotypem chorego
➲
Jakościowy charakter i ilościowy układ -
rozpoznanie choroby w ramach
nozologicznej nomenklatury chorób
➲
Zaburzenia (równie ważne) - przesądzają
o indywidualnych problemach konkretnego
pacjenta
➲
Zbieranie danych → naukowa analiza →
konkretne wnioski
Cele badania i sposób dokumentacji
– c.d.
Wywiady
➲
Informacje spontanicznie formułowane przez
chorego
➲
Informacje podawane w odpowiedzi na pytania
personelu medycznego
➲
Badania za pomocą ankiet lub kwestionariusza
➲
Informacje te dotyczą dolegliwości:
Głównych, ogólnych
Szczegółowych, ze strony poszczególnych narządów
i układów
Wywiady – c.d.
➲
Charakter subiektywny - opis odczuć, objawów
i sytuacji, które trudno zmierzyć i poddać
ilościowej ocenie - nie jest to jednak wykluczone
➲
Subiektywizm lub podmiotowość – wynik
przedstawiania objawów przez samego chorego
- osobę, która jednocześnie ma dolegliwości,
obserwuje je u siebie, ocenia i opisuje
➲
Druga warstwa subiektywna - ocena wywiadów
przez osobę odbierającą i oceniającą informacje
- lekarza, pielęgniarkę, itd.
Wywiady – c.d.
➲
Przedstawianie przez chorego odczuć lub
faktów, które wg niego są nieprawidłowe
➲
Najważniejsze dolegliwości lub cierpienia,
które stanowią przyczynę poszukiwania
pomocy lekarskiej
➲
Szczegóły charakteryzujące powstanie i
przebieg obecnej choroby
➲
Wywiady - kilka warstw
➲
Informacje o chorobie i o jej dotychczasowym
przebiegu, a także o innych chorobach
i okolicznościach ważnych dla ustalenia
profilu zaburzeń zdrowia
Wywiady – c.d.
➲
Istotna rola -
składnik emocjonalny
– wynik
oceny tych wydarzeń przez samego chorego
➲
Składnik terapeutyczny
- już w czasie
wywiadów ustala się bowiem (ważny dla
dalszego przebiegu leczenia) stosunek
chorego do lekarza (personelu medycznego i
odwrotnie
Ogólna technika wywiadu
➲
Przedstawienie się i wyjaśnienie stosunku do
chorego – lekarz prowadzący, lekarz
konsultujący, pielęgniarka, student
medycyny, pielęgniarstwa, rehabilitant, itd..
Wywiady – c.d.
➲
Następnie celowe pytanie:
Czy pacjent czuje się dobrze
Czy nie odczuwa bólu
Czy warunki badania uznaje za odpowiednie
„Jak Pan się teraz czuje?" lub „Czy jest coś, co
mógłbym dla Pana uczynić, zanim będę zadawał
pytania?”
➲
Okazanie osobistego zainteresowania, deklaracja
gotowości pomocy oraz szacunku dla niego
➲
Łatwiejsza akceptacja naszych działań przez
pacjenta, lepsza współpraca w czasie wywiadów
Wywiady – c.d.
➲
Pytania dotyczące najważniejszych
dolegliwości:
„Z jakiego powodu udał się Pan do lekarza?”
„Dlaczego skierowano Pana do szpitala?”
„Co najbardziej Panu dokucza?”
➲
Odpowiedzi chorego - opis tych
dolegliwości, które jego zdaniem odgrywają
obecnie najważniejszą rolę w jego życiu:
„Nam silne bóle w nadbrzuszu w około 30 min po
spożyciu ostrej potrawy"
➲
Zazwyczaj przerywanie wypowiedzi po
pierwszych zdaniach - oczekiwanie na dalszą
inicjatywę badającego
Wywiady – c.d.
➲
Formułowanie nowych, rozszerzających pytań
➲
Wyrażanie dalszego zainteresowania gestem
lub wyrazem twarzy albo ciszą oczekiwania na
dalszy spontaniczny opis chorego
➲
Przeważnie - chronologiczna kolejność swoich
spostrzeżeń, opinii oraz faktów, odnoszących
się do jego obecnego stanu
➲
Najczęściej konieczne ponowne stawianie tych
samych lub podobnych pytań i rozszerzanie w
ten sposób wypowiedzi chorego
Wywiady – c.d.
➲
Powtarzane opisy - bardziej obfite w szczegóły,
dokładniejsze i lepiej powiązane - cały system
narracji, wiążący się z celami badania
➲
Pezmilczenie wielu ważnych faktów i
okoliczności:
Stres
Ból
Zapomnienie
Chęć zaprzeczenia lub ukrycia informacji
Brak zaufania do badającego
Wstyd
➲
Wydobycie na jaw - wielokrotne powtarzanie
wywiadów w ciągu kilku dni
Wywiady – c.d.
➲
Najsprawniej wydobywają informację
pytania pośrednie:
Uniemożliwiające odpowiedź „tak" lub „nie„
Skłaniające do spontanicznych, szerszych
wypowiedzi
➲
Przykład - „Czy ból w klatce piersiowej
występuje tylko po dużym wysiłku, czy też
także niewielkim?”
➲
Chory powinien wypowiedzieć około 70%,
a prowadzący wywiady nie więcej niż 30%
słów
Wywiady – c.d.
➲
Prowadzący wywiad - nie tylko pyta, ale
także musi umieć słuchać
➲
Język i styl wypowiedzi chorego mogą być
równie ważne, jak jej treść
➲
Dobrze zebrany wywiad - zawiera:
Uporządkowane i względnie logicznie opisane
subiektywne dolegliwości
Ich charakter i nasilenie
Ocenę ich znaczenia dla samego chorego
Ocena dolegliwości dla ustalenia rozpoznania
i leczenia
Wywiady – c.d.
Metoda wywiadów
Wywiady – c.d.
Metoda wywiadów:
1.
Dolegliwości i odczucia oraz
samoobserwacja chorego, którą on sam w
sposób subiektywny formułuje
2.
Odebranie tego opisu, jego zrozumienie
i subiektywne przetworzenie przez osobę
badającą
3.
Proces analizy i kojarzenia danych
i formułowania wniosków
Informacje uzyskane w wywiadach - filtracja
przez podwójną warstwę subiektywnych
ocen chorego i osoby badającej
Wywiady – interpretacja
Dwa zestawy danych:
1.
Rzeczywisty opis głównych dolegliwości
oraz ich dotychczasowego rozwoju
2.
Informacja o wielu, nie związanych z nimi
sprawach, sytuacjach, dolegliwościach
i przeżyciach
Konieczna umiejętność rozdzielenia
wiadomości - zestawy dotyczące kolejnych
problemów chorego
Jeżeli zajdzie taka potrzeba – uzupełnienie
– powtórne przeprowadzenie wywiadu
Wywiady – interpretacja - c.d.
➲
Uszeregowanie chronologiczne zestawów
informacji - od okresu, który chory uznaje za
ostatni moment, kiedy był zupełnie zdrowy
➲
Ustalenie:
Rodzaju, długotrwałości i intensywności
dolegliwości
Okoliczności wywołujących lub ograniczających
Umiejscowienia i promieniowanie
Czynników - w tym także leków - nasilających lub
usuwających
Wszelkich dodatkowych objawów,
towarzyszących głównym dolegliwościom
Wywiady – interpretacja - c.d.
➲
Wiadomości o chorobie uzyskane za pomocą
wywiadów - zestawienie z wynikami badania
fizycznego oraz badań laboratoryjnych -
podstawa dla decyzji terapeutycznej
➲
Czasem wykrycie groźniejszej - dotąd utajonej
i nie uświadamianą przez chorego choroby
➲
U chorej skarżącej się na bóle przy oddawaniu
stolca z powodu guzów krwawniczych - rak
żołądka
➲
Przywiązywanie uwagi do skarg chorego
i okazywanie należytej troski
Model myślenia
➲
Proces myślenia diagnostycznego:
Spostrzeganie poszczególnych objawów
Łączenie w większe, jednorodne zespoły lub tzw.
klastry (cluster = grupa, zespół)
Ustalenie listy problemów
➲
Dążność od obserwacji za pomocą zmysłów
lub prostych przyrządów do badań za
pomocą aparatury o największych
walorach technicznych
➲
Analiza obserwacji przez umysł i jego
„pomocników„ - technika komputerowa
Model myślenia - c.d.
➲
Przykład:
Kaszel
Wykrztuszanie zwiększonej ilości zielonkawej
plwociny
Świsty i furczenia nad płucami
Gorączka
Prawidłowy obraz płuc na zdjęciu rentgenowskim
Brak w wywiadach danych o astmie oskrzelowej,
a także podobnych jak obecne objawów w
przeszłości
➲
Łącznie stanowić mogą podstawę
rozpoznania ostrego nieżytu oskrzeli
Model myślenia - c.d.
➲
Przykład 2:
Niedawno powstałe wzmożone pragnienie
Chudnięcie połączone z hiperglikemią,
glikozurią i ewentualnie acetonurią
➲
Podstawa rozpoznania cukrzycy typu I
➲
Wstępne rozpoznania wymagają z reguły
określenia - jeśli to możliwe - etiologii
i indywidualnie zmiennych zaburzeń
patofizjologicznych - biologiczne
rozpoznanie choroby
Model myślenia - c.d.
➲
Ustalenie właściwego postępowania
lekarskiego, pielęgniarskiego lub socjalnego
- niezbędne rozpoznanie społecznej
adaptacji chorego do aktualnego zaburzenia
zdrowia:
Czy chory rozumie znaczenie swojej choroby?
Czy podanie mu nazwy rozpoznania pobudza go
do myśli, emocji i działań prozdrowotnych, czy też
odwrotnie - antyzdrowotnych
?
Jak fakt choroby zmienia plany życiowe chorego,
jego sytuację rodzinną, zawodową, społeczną?
Jaka jest jego osobowość intelektualna i
emocjonalna sylwetka?
Model myślenia - c.d.
Jak choroba wiąże się z materialną i organizacyjną
stroną życia pacjenta?
➲
Zagadnienia powyższe - ważna część pełnego
rozpoznania i listy problemów
➲
Podstawa dla sformułowania celów
postępowania w konkretnej i niepowtarzalnej
społecznej sytuacji indywidualnego przypadku
➲
Uzyskanie podstawowego zbioru danych
o chorym, postawienie wstępnego
rozpoznania
i ustalenie listy problemów pacjenta -
sformułowanie planu ich rozwiązania
Model myślenia - c.d.
Plan rozwiązania problemów pacjenta:
1.
Część diagnostyczna - zestaw potrzebnych
badań, np. bakteriologiczny posiew z
wydzieliny oskrzeli w podanym wyżej
przykładzie ostrego nieżytu oskrzeli
2.
Część lecznicza - np. podanie amoksycyliny
u tego samego chorego
3.
Część edukacyjna - udzielenie choremu
informacji, także pisanej, o infekcjach oskrzeli
i sposobach ich prewencji w celu
wykorzystania po wyleczeniu ostrej fazy
choroby
Model myślenia - c.d.
➲
Edukacyjna część planu postępowania -
zaznaczona wcześnie
➲
Potrzeba uczestnictwa chorego w ustalaniu planu
leczenia i dalszego zapobiegania - od wzbudzania
w nim motywacji do rozumnej współpracy zależy
powodzenie realizacji planu w całym jego zakresie
➲
Edukacja:
Uprzednia wiedza i umiejętność chorego w
zakresie zachowań prozdrowotnych
Informacje o aktualnej chorobie przekazane
przez zespół leczący
i umiejętności z tym związane
Wewnętrzna motywacja chorego do realizacji
uzyskanych wiadomości w codziennej praktyce
Model myślenia - c.d.
Proces rozumowania klinicznego:
Zbieranie informacji, przetwarzanie i wnioskowanie, utworzenie
planu praktycznej działalności
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
➲
Metody badania chorych - wiele możliwości
błędów
➲
Dotyczy to szczególnie wywiadów, badania
fizycznego oraz także wielu badań
laboratoryjnych
➲
Badający powinien to uwzględnić zarówno
przy tworzeniu, jak i weryfikacji swoich
hipotez
➲
Sprawność metod - ocena według
Dokładności
Precyzji
Swoistości
Czułości
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
➲
Składają się na pojęcie rozpoznawczej
sprawności obserwacji objawu lub
metody pracownianej
➲
Cechy – odniesienie do:
Wywiadów
Badania fizycznego
Testów laboratoryjnych
Technik obrazowania narządów
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
Dokładność
➲
W jakim stopniu praktyczne określenie
objawu lub cechy zbliża do rzeczywistej
wartości tej cechy
Precyzja
➲
Stopień powtarzalności tej samej obserwacji
lub wartości wyniku laboratoryjnego przy
wielu pomiarach
➲
Ilustracja za pomocą 4 obrazów tarczy
strzelniczej, w której „10" symbolizuje
prawdziwy obraz cechy
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
Objaśnienie pojęć metodologicznej dokładności i precyzji na
przykładzie wykonywania trafień do tarczy strzelniczej. Te 2
mierniki wartości każdej metody mogą układać się w 4
konfiguracjach. Najlepsza jest metoda odznaczająca się dużą
dokładnością i precyzją — układ 4
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
Wzajemny wpływ dokładności i
precyzji na wynik badania
➲
Górna granica płynu w jamie opłucnowej -
wyznaczana za pomocą opukiwania -
różnica
w kolejnych badaniach o 1 -2 cm
➲
Precyzja tego badania – mała
➲
Porównanie granic wyznaczonych przez
opukiwanie z granicami ustalonymi za
pomocą badania radiologicznego - metoda
opukiwania nie jest dokładna.
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
➲
Połączenie wyników opukiwania z
rezultatami badania drżenia głosowego lub
osłuchiwania - poprawa dokładności i
precyzji
➲
Badanie - może okazać się wystarczające
dla odróżnienia obecności płynu w opłucnej
od nacieku w płucu
Czułość
➲
Skuteczność metody w identyfikowaniu
określonej nieprawidłowości w grupie osób,
które mają tę nieprawidłowość
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
➲
Przykład - identyfikacja za pomocą
fonendoskopu obecności szmeru skurczowego na
koniuszku
w niedomykalności zastawki dwudzielnej serca
➲
Badanie tą metodą nie wykazuje owej
nieprawidłowości u osoby, która w rzeczywistości
ją ma - wynik fałszywie ujemny
➲
Metoda o większej czułości - wykrywa więcej
przypadków z istniejącą nieprawidłowością
➲
Mniej jest wtedy wyników fałszywie ujemnych
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
Swoistość
➲
Sprawność obserwacji lub metody
w identyfikowaniu osób bez
nieprawidłowego objawu lub cechy
➲
Jeśli dana metoda nie wyróżnia tych osób -
dostarcza wyników fałszywie ujemnych
➲
Przykład - obserwacja, która u 90 na 100
badanych zdrowych osób nie wykryje
nieprawidłowego objawu - swoistość 90%
➲
W 10% - daje wyniki fałszywie dodatnie
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
Swoistość – c.d.:
➲
Określenie swoistości - ważne w
interpretacji szmerów sercowych
➲
Przykład - szmer skurczowy słyszalny w
drugim prawym międzyżebrzu przy mostku
- w znacznym stopniu swoisty dla zwężenia
zastawki aorty
➲
Przykład 2 - szmer skurczowy słyszalny na
koniuszku serca jest dużo mniej swoisty dla
niedomykalności zastawki dwudzielnej serca
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
➲
Jakość obserwacji lub metody - zbiorcza ocena
na podstawie jej przydatności do rozpoznania
choroby wśród konkretnych członków tej
samej populacji
➲
Sprawność w tym zakresie – zależność w
sposób istotny od częstości występowania
choroby
(a więc wskaźnika chorobowości) w populacji
➲
Jeśli czułość i swoistość obserwacji lub metody
są podobne - sprawność w wykrywaniu osób
z nieprawidłową cechą lub chorobą zależy od
ich rozpowszechnienia w całej populacji
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
➲
Stosowanie jakiejkolwiek obserwacji lub
metody (także badania fizycznego –
konieczność znajomości:
Dokładności
Precyzji
Czułości
Swoistości
Sprawności w identyfikowaniu nieprawidłowej
cechy
w konkretnej populacji
➲
Redukcja przynajmniej błędów
metodologicznych
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
➲
Konieczne elementy metodologiczne:
Ścisłość definicji i klinicznego języka
Standaryzacja obserwacji i metod
Dążność do wyrażania wyników obserwacji w
sposób ilościowy
➲
Przykład - nie należy pisać o rzadkim
występowaniu zakażeń pałeczką tężca w
Polsce
➲
Zawsze należy podać, ile przypadków
występuje rocznie, np. na 1000 osób
populacji, z której pochodzi nasz chory
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
Obserwacje prawdziwie lub fałszywie
dodatnie albo ujemne
➲
Obserwacja lub metoda o zbliżonej czułości
i swoistości - inna wartość w rozpoznaniu
lub wyłączeniu nieprawidłowej cechy,
objawu lub choroby jeśli stosuje się ją w
populacji o wysokim lub niskim stopniu
rozpowszechnienia tej cechy
➲
Przykład - białkomocz u osoby z toczniem
rozsianym wskazuje najprawdopodobniej na
uszkodzenie nerek przez tę chorobę -
obserwacja prawdziwie dodatnia
Sprawność rozpoznawcza obserwacji
-
c.d.
➲
Przypadkowe znalezienie białka w
moczu podczas okresowego badania
u osoby bez innych objawów tej
choroby - najczęściej nie wskazuje na
jej obecność
➲
Białkomocz - rola objawu fałszywie
dodatniego w odniesieniu do tocznia
Matematyczne definicje niektórych wskaźników
sprawności rozpoznawczej obserwacji
Matematyczne definicje niektórych wskaźników
sprawności rozpoznawczej obserwacji – c.d.
Łączenie informacji
Łączenie informacji uzyskanych w
czasie badania fizycznego i w testach
laboratoryjnych
➲
Połączenie obserwacji uzyskanych w czasie
badania fizycznego z wynikami testów
laboratoryjnych lub rezultatami
obrazowania narządów - zwiększa
zazwyczaj znacznie szansę prawdziwego
rozpoznania - zawsze ponad wartość
prawdopodobieństwa, którą daje każda
z tych grup badań osobno
Łączenie informacji
- c.d.
Analiza Bayesa:
➲
Metoda - określenie zmiany
prawdopodobieństwa rozpoznania choroby w
wyniku integracji badania fizycznego i badań
laboratoryjnych
➲
Koniczna znajomość:
Statystycznego prawdopodobieństwa choroby
u badanej osoby (np. wskaźnik chorobowości
w populacji, do której należy pacjent)
Czułości i swoistości metody, za pomocą której
stwierdzono dany objaw lub nieprawidłową cechę
➲
Możliwe wyliczenie prawdopodobieństwa
trafnego rozpoznania choroby
Łączenie informacji
- c.d.
➲
Statystyczne prawdopodobieństwo
wystąpienia choroby (wskaźnik
chorobowości w ogólnej populacji) przed
badaniem – wyrażone jako wstępna szansa
istnienia choroby w badanym przypadku
➲
Przemnożenie tej wartości przez wielkość
określającą sprawność rozpoznawczą
obserwacji (objawu) lub testu
➲
Iloczyn - miara prawdopodobieństwa
trafnego rozpoznania lub wykluczenia
choroby u danego pacjenta
Łączenie informacji
- c.d.
➲
Sprawność obserwacji - stosunek wartości
określającej czułość obserwacji lub testu do
wielkości wskaźnika swoistości obserwacji
(wyniku testu)
i — wartość wskaźnika swoistości obserwacji
(objawu)
➲
Wiele sytuacji - tak złożonych, że tego rodzaju
rachunek nie daje rezultatów o praktycznym
znaczeniu
➲
Ułatwienie krytyki rozumowania,
uwydatnienie jego słabych punktów i
pobudzenie do bardziej skutecznego
planowania badań
Łączenie informacji
- c.d.
➲
Prawdopodobieństw
o choroby u pacjenta
z dodatnim
wynikiem obserwacji
(dodatnia zdolność
rozpoznawcza) - 45
000/67 500 = 67%
➲
Prawdopodobieństw
o stanu bez choroby
u pacjenta z
ujemnym wynikiem
obserwacji (ujemna
zdolność
rozpoznawcza)
927 500/932 600 =
99%
Łączenie informacji
- c.d.
➲
Prawdopodobieńst
wo choroby
u chorego
z dodatnim
wynikiem
obserwacji
(dodatnia zdolność
rozpoznawcza)
450000/475 000 =
95%
➲
Prawdopodobieńst
wo stanu bez
choroby
u chorego z
ujemnym wynikiem
obserwacji (ujemna
zdolność
rozpoznawcza) —
475 000/525 000 =
90%
Interpretacja danych o chorym
➲
Skuteczność oceny i interpretacji danych
o chorym - trafność rozpoznania i ustalenie
maksymalnie sprawnego w stosunku do
indywidualnych warunków i możliwości planu
rozwiązania praktycznych problemów -
wynik:
Rodzaju i zakresu wiedzy osoby badającej
Umiejętności i wytrenowania w spostrzeganiu
i rozumowaniu medycznym
Motywacji
➲
Właściwości - cechy sylwetki zawodowej,
rozwój ogólny, intelektualny, kulturowy i
osobowościowy
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
➲
Lepsze wykorzystani tych zawodowych i
ogólnych uwarunkowań sprawnego
rozumowania
➲
Porównanie swoich możliwości z obiektywnymi
prawami rozwoju medycyny
➲
Indywidualne cechy osobowości - bardziej
wyraziste ujawnienie w lepszych warunkach
organizacyjnych i wyposażeniowych
➲
Gorsze warunki – gorsze wykorzystanie wiedzy
i umiejętności
➲
Myślenie kliniczne - przebiega zazwyczaj
według ustalonych prawideł oraz etapów
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
1.
Wyróżnienie w masie zebranych w czasie badania
danych cech świadczących o odchyleniu od normy
stwierdzanych w:
1.
Wywiadzie
2.
Badaniu fizycznym
3.
Badaniach laboratoryjnych
4.
Opracowaniach technicznych
Korzystne - zestawienie tych nieprawidłowych cech
w formie 3 list:
Nieprawidłowości zaobserwowane przez samego
chorego
Objawy dostrzeżone przez badającego
Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub
technik obrazowania
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
1.
Anatomiczne umiejscowienie zaburzeń
stanowiących podstawę nieprawidłowych
cech stwierdzonych w czasie badań, jak w
pkt. 1
Ten etap może być łatwy, ale też niekiedy
bardzo trudny
Ból wieńcowy i obraz niedokrwienia w EKG
- zlokalizowanie choroby w sercu
Ból odczuwany w klatce piersiowej bez
cech niedokrwienia w EKG - często
trudności z jego anatomicznym
umiejscowieniem
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
➲
Poszukiwanie obiektywnych wyraźnych
zmian
w opłucnej, szkielecie, w unerwieniu lub w
mięśniach klatki piersiowej, albo też przełyku
➲
Umiejscowienie bólu w jamie brzusznej -
znalezienie dodatkowych cech - wspólnie
z opisem bólu umożliwiających jego
anatomiczną lokalizację
➲
Wiele objawów - gorączka, ogólne
osłabienie, upośledzenie łaknienia,
bezsenność - może nie być umiejscowione w
żadnym narządzie
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
1.
Podzielenie listy niepra widłowości znalezionych
w czasie badania chorego na 3 kategorie:
Nieprawidłowości morfologiczne:
Związane są ze zmianami budowy tkanki lub
narządu
Określane również jako organiczne - zmiany
zapalne, nowotworowe, zwyrodnieniowe,
pourazowe, toksyczne w określonych
narządach
Zmiany czynnościowe
Ustalenie anatomicznej lokalizacji
nieprawidłowości lub objawów - lepsza
możliwość ich czynnościowej interpretacji
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
Zmiany czynnościowe – c.d.:
➲
Możliwość dokładniejszego określenia zmiany
w funkcjach narządu będącego źródłem
objawów, ich rodzajów, nasilenia oraz
bezpośrednich
i pośrednich patofizjologicznych skutków
➲
Przykłady:
Czynnościowa interpretacja zmian w sercu -
zastoinowa niewydolność krążenia w przebiegu
zwężenia zastawki dwudzielnej serca
Kwasica mleczanowa w przebiegu wstrząsu
Bąble w przebiegu reakcji antygen-IgE w chorobie
posurowiczej itd.
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
Objawy psychopatologiczne
➲
Zaburzenia emocji, orientacji, pamięci,
osobowości, społecznej adaptacji w przebiegu
nerwic lub objawy w przebiegu psychoz
➲
Przydzielenie do odrębnej klasy zaburzeń
➲
Istota – również zaburzenia patofizjologiczne
➲
Wyróżnienie - ze względu na odrębne kliniczne
i społeczne znaczenie
➲
Wiele objawów bez widocznej anatomicznej
lokalizacji - charakter wyłącznie czynnościowy
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
➲
Sformułowanie hipotezy o naturze
problemów chorego
➲
Ustalenie wstępnego rozpoznania i
kolejności rozwiązywania problemów
chorego
➲
Ten etap - ściśle zależy od:
Wiedzy i doświadczenia klinicysty
Wspomagającego te walory systemu organizacji
i techniki pracy
➲
Ustalenie wstępnego rozpoznania i listy
problemów – etapy:
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
➲
Etap 1- dokonanie wyboru najbardziej
swoistych, głównych lub wiodących,
odchyleń od stanu prawidłowego spośród
tych, które wykryto
w indywidualnie rozpatrywanym przypadku
➲
Przykład- objawy podawane przez chorego:
bezsenność, bóle głowy, brak łaknienia oraz
częste i bolesne oddawanie moczu i stany
podgorączkowe
➲
Hipoteza rozpoznawcza - budowana wokół
3 ostatnich objawów, a nie wokół
pierwszych jako mniej swoistych
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
Etap 2:
➲
Zidentyfikowanie najbardziej swoistych,
głównych objawów lub ich zespołów
(klastrów) - porównanie ich ze wszystkimi
chorobami lub zespołami chorobowymi, w
których je zaobserwowano
➲
Przykład – porównanie spostrzeżonej u
chorego niedokrwistości i żółtaczki ze
wszystkimi genetycznie uwarunkowanymi
lub nabytymi chorobami, np. nowotworami,
odczynami toksycznymi, zakażeniami, które
w znamienny sposób takie objawy wywołują
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
➲
Zazwyczaj ustalenie listy chorób odpowiadających
znalezionym objawom według stopnia
prawdopodobieństwa ich wystąpienia w
indywidualnym przypadku
➲
Dalsza selekcja – ograniczenie liczby możliwości,
aż do jednej ostatecznej choroby
➲
Selekcja ta to różnicowanie
➲
Wzięcie pod uwagę obecności innych niż główne
objawów, wyników testów laboratoryjnych,
wyników obrazowania narządów, a także danych
epidemiologicznych, statystycznych,
demograficznych, geografii i chronologii objawów i
chorób
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
➲
Przykład - gorączka i krwiomocz trwające
od 6 godzin – najczęściej inna choroba, niż
wtedy, kiedy trwają od 2 miesięcy
➲
Stosowanie statystycznych praw rachunku
prawdopodobieństwa
➲
Niekiedy szybki i w pełni jednoznaczny
wybór - po dłuższej obserwacji chorego
➲
Spowodowane samą naturą metodologii
nauk stosowanych, do których zaliczają się
nauki kliniczne
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
Etap 3
➲
Niezbędne nie tylko myślenie naukowe
i stosowanie się do jego praw, ale także -
uzyskanie orientacji co do sposobu
postępowania
➲
Konieczny wczesny podział objawów na
takie, które oznaczają choroby:
Bezpośrednio zagrażające życiu, np. udar
mózgu lub zgorzel stopy
Mające bardziej powolny charakter, np.
rozedma płuc lub przewlekły nieżyt
oskrzeli
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
➲
Rozdzielenie zaburzeń na takie, w których
leczenie może przynieść szybkie
pozytywne zmiany i nie mające takiego
charakteru
➲
Przykład - podanie metylprednizolonu
w przełomie nadnerczowym lub leków
hipolipemizujących w hiperlipoproteinemii
➲
Po ustaleniu hipotezy, a więc wstępnego
rozpoznania - niekiedy potrzebna szybka
weryfikacja w formie dodatkowego badania
fizycznego lub laboratoryjnego
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
➲
Oprócz postawienia hipotezy wstępnej –
zdefiniowanie problemów chorego
➲
Określone w różny sposób:
Bardziej ściśle, z ujęciem etiologicznym lub
patofizjologicznym
W sposób bardziej ogólny, objawowy
➲
Definicje problemów w toku dalszej
obserwacji chorego podlegają zmianie,
stają się bardziej precyzyjne
➲
Definicja problemu - zawsze w ścisłym,
logicznym związku z listą objawów i
danych, które rzeczywiście obserwuje się w
konkretnym przypadku
Interpretacja danych o chorym
- c.d.
➲
Przykład - wczesne, w toku obserwacji, podanie
dokładnej definicji problemu w formie: „zawał
ściany dolnej serca, powikłany skurczami
przedwczesnymi komorowymi, bez objawów
niewydolności lewej komory i wstrząsu"
➲
Mało dokładna definicja: „ból w obrębie klatki
piersiowej: przyczyna niewyjaśniona" - objawy
i inne dane są mniej precyzyjne
➲
Końcowa faza oceny danych - ustalenie reakcji
chorego na chorobę w zakresie biologicznym,
wymiarze zrozumienia choroby, a więc
intelektualnym, emocjonalnym i społecznym
Ograniczenia modelu myślenia
klinicznego
➲
Często chorzy z dolegliwościami i objawami,
których nie można wyjaśnić za pomocą:
Klasyfikacji morfologicznej, patofizjologicznej,
psychopatologicznej
Znalezienia jednoznacznych czynników
etiologicznych
➲
Dolegliwości:
Ogólne uczucie choroby lub zagrożenia
Brak łaknienia
Ogólne osłabienie
Bóle całego ciała
➲
Niekiedy wyrażanie przez dolegliwości i
objawy wyrażają nie choroby w nozologicznym
ujęciu, ale swoich obaw i zagrożeń życiowych
Ograniczenia modelu myślenia
klinicznego – c.d.
➲
Tworzenie zespołów najbardziej swoistych
i głównych objawów lub nieprawidłowych cech -
wymaga znacznej wiedzy i doświadczenia
➲
Zawsze niepewność odnośnie liczby takich
zespołów, ich dalszego łączenia lub dzielenia
➲
Pomocne – uwzględnianie:
Częstości różnych chorób w danej populacji
Wieku i płci chorego
Wywiadów rodzinnych
Czasu, sposobu powstawania i ujawniania się objawów
Ich stosunek do jednego większego układu organizmu
Ograniczenia modelu myślenia
klinicznego – c.d.
➲
Przykład - dłużej trwająca gorączka, skaza
krwotoczna, niedokrwistość i owrzodzenia w
jamie ustnej - umieszczenie w kategorii chorób
rozrostowych układu krwiotwórczego
➲
Hipoteza w formie „ostra białaczka szpikowa:
do potwierdzenia przez badanie szpiku" itd.
➲
W praktyce długa lista objawów drobnych lub
o małej swoistości
➲
Bardzo ogólna, a więc praktycznie mało
przydatna, hipoteza wstępna i długa lista
małych problemów do rozwiązania
Ograniczenia modelu myślenia
klinicznego – c.d.
➲
Dążenie do podziału dolegliwości na zespoły -
powrót do badania chorego w celu znalezienia
dodatkowej charakterystyki objawów
➲
Przykład - ból w klatce piersiowej - nowe
cechy - dane o wpływie azotanów, wysiłku
fizycznego, posiłku
➲
Niekiedy potrzebne zastosowanie prób
obciążających narządy, np. próby wysiłkowej,
a także nowych testów i technik
➲
Swoiste cechy choroby – po długiej obserwacji
lub wstępnym leczeniu
Dokumentacja kliniczna – historia
choroby
Dokumentacja kliniczna - podstawowy zbiór
informacji o chorym
➲
Dokumentacja kliniczna - odbicie pracy lekarza
i działającego wraz z nim zespołu leczącego
➲
Odzwierciedlenie:
Wiedzy, doświadczenia, postawy
Możliwości intelektualnych, technicznych oraz
organizacyjnych
➲
Struktura dokumentacji:
Ukierunkowana na problemy chorego
Związana ściśle z samą strukturą rozumowania
i działania – umożliwia późniejszą ocenę
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Zbieranie danych i ich interpretacja -
naturalny, logiczny porządek
➲
Uzyskiwane w toku badania spostrzeżenia –
zbieranie i łączenie w większe całości lub
zespoły objawów i innych cech
nieprawidłowych tzw. klastry
➲
Ustalenie w końcu głównych problemów –
ich planowe i kolejne rozwiązywanie w toku
obserwacji i leczenia chorego
➲
Sformułowanie rozpoznania klinicznego w
postaci problemów - operatywny,
wymagający rozwiązań charakter
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Sposób ten różni się od dawniejszej metody
przygotowania opisu chorego - jako
chronologicznie ułożony zbiór danych, bez
dostatecznie wczesnego podzielenia ich na
działy problemowe
➲
Klasyczna metoda -kolejne działy historii
choroby zawierają mieszaninę informacji
➲
Rozumowanie i opis klasyczny - umieszczanie
w historii choroby informacji nie według ich
merytorycznego, problemowego znaczenia,
ale raczej według rodzaju źródła, z którego je
uzyskano
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Każde źródło danych - nie problemów - miało
w dokumentacji - własne terytorium:
Wywiady
Badanie fizyczne
Obserwacje lekarskie
Konsultacje
Badania laboratoryjne itd.
➲
W każdym terytorium - mieszanina informacji
o faktach, odnoszących się do merytorycznie
różnych problemów
➲
Utrudnienie wczesnego dostrzeżenia tych
problemów w całej ich liczbie i znaczeniu
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Przykład:
➲
Chory zgłasza się z powodu bólów głowy
➲
Badanie fizykalne - powiększenie gruczołu tarczowego
➲
Badanie laboratoryjne – niedokrwistość
➲
3 główne problemy pacjenta: 1) bóle głowy, 2) wole i
3) niedokrwistość
➲
Dalsze obserwacje, zbieranie informacji o chorym -
planowanie już według tych problemów
➲
Napływanie dalszych danych - segregacja według
merytorycznego znaczenia w odpowiednich 3 działach
problemowych
➲
Dalsza obserwacja chorego może zapoczątkować
nowe problemy - nowe problemowe rozdziały w
historii choroby
i plany ich rozwiązania
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Historia choroby – złożona w zasadzie
z 4 części:
1.
Zbiór danych o chorym uzyskanych w
czasie badania i obserwacji, - konkretna
baza danych
2.
Całkowita lista problemów chorego
3.
Plan postępowania - sposób rozwiązywania
problemów i rokowanie
4.
Obserwacje obrazujące ewolucję
problemów
w toku leczenia i epikryza
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Podstawowy zbiór danych o chorym
(konkretna baza danych)
➲
Zawiera w uporządkowanej formie (w tym
również tabele) wszystkie potrzebne informacje
o chorym przed badaniem (dane personalne)
oraz wyniki badania fizykalnego, przygotowane
na porządkującym je formularzu
➲
Liczba informacji medycznych, dotyczących
tylko jednego chorego, może być bardzo duża
➲
Brak selekcji w ich zapisywaniu – szkoda
w praktycznym postępowaniu
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Podstawowy zbiór danych - zestaw informacji
potrzebnych do określenia problemów chorego
i do ich rozwiązania
➲
Nie powinien zawierać informacji
niepotrzebnych
Przykład:
➲
Rozwiązanie problemu 20-letniego mężczyzny,
w dobrym stanie ogólnym, z paciorkowcowym
zapaleniem gardła
➲
nie po trzeba informacji o stężeniu frakcji
immunoglobulin w jego surowicy lub stężeniu
ferrytyny w surowicy
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Proces ustalania najmniejszej, skutecznej
w sprawnej diagnostyce i terapii liczby
informacji - definiowanie zakresu
(wielkości) podstawowego zbioru
informacji:
➲
Cele różnych zespołów leczących - liczba i
rodzaj potrzebnych informacji określane na
podstawie celów opieki nad chorym w
określonym układzie organizacyjnym
➲
Inne w przychodni rejonowej,
przemysłowej, na oddziale internistycznym
lub na sali intensywnej opieki
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Definiowanie zakresu zbioru informacji:
Cechy chorych - dzieci, osoby w wieku
podeszłym
Rodzaj opieki medycznej - prewencja, ostre
choroby, zaburzenia przewlekłe
Miejsce opieki medycznej - szpital, poradnia
Wyposażenie kadrowe, sprzętowe instytucji
Możliwości sprzężenia informacji z
działaniami leczniczymi
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Zbiór informacji o chorym - potrzebny lekarzowi
POZ - większość najczęstszych problemów
klinicznych - domena praktyki internistycznej
➲
Inny zakres - zbiór danych specjalistycznych
➲
Obok informacji ogólnych - dane odnoszące się
także do zakresu biorącej udział w procesie
konsultacji specjalności lekarskiej - okulistyki,
neurologii
➲
Zbiór informacji swoistej dla tylko jednego
wąskiego, ale stanowiącego o życiu, problemu -
praktykowany szczególnie w przypadkach
nagłych, w intensywnej opiece - ketoza
cukrzycowa, przełom nadciśnieniowy,
posocznica
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Zapis wyników badania przedmiotowego
i laboratoryjnego
➲
Wyniki badania fizycznego i badań
laboratoryjnych oraz opracowań
technicznych, np. obrazowanie narządów
➲
Opis objawów i danych w historii choroby -
wyłącznie charakterystyka jakościowa oraz
ilościowa
➲
Bez przedwczesnych wniosków – wyników:
Skrótowego i często fałszywego myślenia
Niechęci do opisu szczegółowego objawów
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Przykłady:
➲
Należy podać obiektywnie: „obniżenie
dolnego brzegu wątroby 3 cm poniżej łuku
żebrowego
w linii sutkowej prawej; wątroba jest twarda,
o nierównej powierzchni„ - zamiast
pochopnego pisania: „objawy przewlekłego
zapalenia wątroby„
➲
Prawidłowo pisze się: „nad całym obszarem
przylegania płuc do klatki piersiowej
wysłuchuje się świsty i furczenia„ - nie
notuje się skrótowo: „objawy astmy"
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Wyniki badania fizycznego - zapis w
kolejnych działach opisu chorego oraz
obserwacji - utworzonych zgodnie z
problemami chorego
1.
Zasadniczy opis pierwszego badania
zakończony listą problemów
2.
Działy obserwacji i dalszego opracowania
poszczególnych problemów
3.
Epikryza
Badania laboratoryjne i opisy techniczne -
umieszczanie według tej samej zasady
w problemowych działach dokumentacji
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Bardzo pożyteczne - posługiwanie się szkicami
i rysunkami
➲
Zbiory danych o chorych nigdy nie mogą być
kompletne - zmieniające się z czasem cechy
chorego - dla praktycznych celów niepotrzebne
➲
Zbiory te - zawsze przystosowane do
bieżącego celu - powinny wystarczyć do
sprawnego rozwiązania aktualnego problemu
➲
Ciągle aktualizowanych danych -
sformułowanie listy bieżących problemów
chorego i planów ich rozwiązania
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Przykład szkicowego zapisu w historii choroby
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Lista problemów
➲
Wyliczenie na pierwszej stronicy każdej historii
choroby, dzielenie na aktywne (aktualne)
i nieaktywne (przebyte)
➲
Lista problemów - wskazówka, jak historia
choroby jest podzielona, jakie zawiera treści
Problem - każda wyodrębniająca się swoiście
etiologicznie, patofizjologicznie lub społecznie
nieprawidłowość, zespół nieprawidłowości lub
zbiór takich zespołów, które wykryto w toku
sporządzania podstawowego zbioru informacji,
jeśli powodują one zagrożenie dla zdrowia lub
życia chorego albo jego rodziny
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Problem nie jest rozpoznaniem choroby
➲
Rozpoznanie:
Ustala się przed sformułowaniem listy
problemów osobno
Początkowo w formie wstępnej hipotezy
Później w sposób definitywny, już po rozwiązaniu
problemów diagnostycznych
➲
Problem może wywodzić się z:
Wywiadów
Badania przedmiotowego
Wyniku badania pracownianego
Zaburzeń psychologicznych albo społecznych
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Formułowanie problemu - nie stanowi
równoważnika rozpoznania określonej
jednostki chorobowej
➲
Poziom aktualnego rozumienia przypadku -
we wczesnej fazie często nie zezwala na
ustalenie definitywnego rozpoznania
➲
Plan rozwiązywania problemów - dalsze
działania rozpoznawcze, mające na celu:
Różnicowanie problemów
Przekształcenie ich w rozpoznanie - określenie
definitywnej jednostki chorobowej
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Możliwość formułowania problemów -
zapobiega przedwczesnemu ustaleniu nie w
pełni uzasadnionego rozpoznania
➲
Pierwsza strona historii choroby - problemy,
data sformułowania każdego z nich oraz
kolejny numer
➲
Data - odszukanie w historii choroby pierwszej
obserwacji z tego zakresu
➲
Numer problemu - szczególny, wyodrębniony
zestaw danych o chorym
➲
Zmiana nazwy problemu - wczesne określenie
„guz brzucha" – „rzekoma torbiel trzustki
"
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Zawsze zachowanie numeru początkowo
nadanego
➲
Określenie problemu - najwyższy poziom
zrozumienia chorego w momencie, kiedy do
zdefiniowania problemu dochodzi
➲
Zależy ono od dostępnych na danym etapie
dowodów, a także od poziomu
intelektualnego
i doświadczenia lekarza oraz zespołu, jak
również od warunków organizacyjnych i
technicznych ich pracy
➲
Unikanie spekulacji i pomijanie niewiadomych
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Sposób zapisu problemu - różne graficzne
ułatwienia
➲
Nazwa problemu, wymagającego dalszych badań
diagnostycznych - zaopatrzenie np. w strzałkę
➲
„Guz brzucha" lub „żółtaczka" - zaopatrzenie
w strzałki
➲
Określenia: „cukrzyca typu I" lub „przepuklina
rozworu przełykowego przepony" – bez strzałek
➲
Późniejsze wyjaśnienie problemu - obok strzałki
data oraz określenie miejsce w dokumentacji -
informacja wyjaśniająca ten problem
Dokumentacja kliniczna – c.d.
➲
Problemy nie wymagające aktualnej
działalności klinicznej - problemy przebyte
➲
Oznaczenie w historii choroby literami S/P
(stan po)
Plan rozwiązywania problemów — plan
postępowania
➲
Kolejny - po zebraniu podstawowego zbioru
informacji i sformułowaniu listy problemów
- element historii choroby - początkowy
plan praktycznego postępowania
➲
Ustalony w odniesieniu do każdego
aktualnego problemu klinicznego
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Składowe planu:
1.
Działanie potrzebne do przeprowadzenia
rozpoznania różnicowego
Wyliczenie zaburzeń lub rozpoznań do
potwierdzenia lub wykluczenia wraz
z wymienieniem konkretnych metod lub
testów diagnostycznych
1.
Sposób leczenia
Określenie nazw leków, dawkowania,
zabiegów leczniczych, sposobu
monitorowania wyników leczenia oraz
niepożądanego działania leków
Dokumentacja kliniczna – c.d.
Plan postępowania – c.d.:
1.
Edukacja chorego
Zdefiniowanie treści i sposobu przekazania
choremu i jego rodzinie:
Informacji o realizacji bieżącego leczenia
Wiedzy i umiejętności dotyczących późniejszego
stylu życia, wtórnej prewencji
Plany zdrowotnej edukacji na przyszłość
Obserwacje dotyczące przebiegu choroby
Kolejne wizyty w poradni lub podczas
pobytu
w szpitalu - dokumentowanie obserwacji
Przebieg choroby - obserwacje - c.d.
➲
Zwiększanie liczby obserwacji chorego -
ujawnianie skutków postępowania
prewencyjnego i leczniczego - łącznie z
rozwiązaniem problemu - lista problemów
ulega zmianie
➲
Zmiana definicji problemów, łączenie się
kilku problemów w jeden
➲
Niektóre tracą na znaczeniu i przechodzą
do problemów przebytych lub znikających
➲
Inne problemy wysuwają się na plan
pierwszy, nabierając większej wagi
Przebieg choroby - obserwacje - c.d.
➲
Zapis obserwacji – podział na wstępie
podział według numeru i tytułu problemu
➲
Tekstowy zapis obserwacji - dane:
Podmiotowe - skargi chorego
Przedmiotowe - opis objawów, wyniki
badań laboratoryjnych lub badań
obrazujących narządy
Ocena powyższych (a i b) danych
Wynikający z tej oceny plan dalszego
postępowania diagnostycznego,
leczniczego
i w zakresie edukacji chorego
Przebieg choroby - obserwacje - c.d.
➲
Podobna struktura ( a, b, c, d) w każdej
konsultacji, zapisie etapowej epikryzy,
karcie informacyjnej (przy wypisie chorego)
➲
Problemowo ukierunkowana dokumentacja
kliniczna - zastosowanie zasad naukowego
podejścia do praktyki postępowania
klinicznego
➲
Uporządkowanie interpretacji danych oraz
dążeń poznawczych i realizacyjnych
➲
Metoda dobrze przystosowana do techniki
komputerowego gromadzenia i
przetwarzania danych
Przebieg choroby - obserwacje - c.d.
Problemowo ukierunkowana
dokumentacja kliniczna – zalety – c.d.:
➲
Wymuszenie stosowania zasad logiki
➲
Ułatwienie wyszukiwania potrzebnych
fragmentów danych
➲
Lepsze przekazywanie wiedzy o chorym
innym członkom zespołu leczącego
➲
Skuteczniejsza zewnętrzna kontrola
postępowania klinicznego
Historia choroby - schemat
Rozumowanie kliniczne i jego
odzwierciedlenie - historia choroby -
wynikiem kilku etapów działania
1.
Zbieranie informacji o chorym, jego
dolegliwościach i objawach
Powstanie podstawowego zbioru informacji
o chorym – odpowiedni zapis:
Pojedynczych dolegliwości
Opisu objawów
Wyników badań laboratoryjnych
Historia choroby - schemat – c.d.
1.
Kojarzenie tych pojedynczych jednostek
informacji w większe ich zespoły
Logiczne uporządkowanie informacji -
wewnętrznie powiązane ze sobą
Pierwszy poziom powiązań - zespół
(klaster) pewnej liczby danych lub
informacji pojedynczych niższego szczebla
Klastry w zakresie:
Danych demograficznych
Psychospołecznego profilu chorego
Szczegółowych wywiadów, badania
przedmiotowego, badań laboratoryjnych
Historia choroby - schemat – c.d.
➲
Następny etap - wiązanie klastrów w jeszcze
większe, logicznie spójne zestawy - zespoły
chorobowe lub nozologiczne jednostki
chorobowe - rozpoznanie sytuacji edukacyjnej
i socjalnej
➲
Podstawa sformułowania:
Listy problemów chorego i planów ich rozwiązania
Rokowania
Przeprowadzenia oceny całości działania - podania
epikryzy
➲
Ocena może być powtórzona po pewnym
czasie - katamneza
Historia choroby - schemat – c.d.
➲
Całość procesu - można porównać do
sposobu powstawania mowy
➲
Najpierw podstawowe dźwięki – głoski
➲
Zespolenie w słowa - nie tylko zabieg
akustyczny, ale również znaczeniowy
➲
Głoski niewiele znaczą, natomiast zestawy
głosek mają już treść
➲
Zestawy słów w postaci zdań - więcej treści,
stosunki między treściami
➲
Zestawy zdań służą zrozumieniu problemów
–
w naszym przypadku problemów chorego
Historia choroby - schemat – c.d.
Przykład:
➲
Podstawowe jednostki informacji: „mężczyzna",
„lat 60", „nudności i wymioty", „tępe bóle
w nadbrzuszu po jedzeniu", „osłabienie",
„chudnięcie", „matka zmarła na raka żołądka",
„bolesność przy palpacji nadbrzusza", „brak
kwasu solnego w soku żołądkowym”
➲
Zebranie w 3 klastry: 1) niestrawność, 2)
upośledzenie stanu ogólnego, 3) rodzinne
obciążenie rakiem, wiek i płeć będące
czynnikami zagrożenia rakiem żołądka
Historia choroby - schemat – c.d.
➲
3 klastry - diagnostyczny problem
różnicowania podejrzenia raka żołądka i
np. zanikowego nieżytu żołądka bez raka
➲
Potrzeba uzyskania klastra informacji
różnicujących
➲
Wybór - informacje, które można uzyskać
za pomocą gastrofiberoskopii
➲
Dane: „Błona śluzowa żołądka zanikowa,
w trzonie żołądka widoczne białoróżowe
ogniska odpowiadające tkance rakowej. W
wycinkach utkanie raka gruczołowego”.
Historia choroby - schemat – c.d.
➲
Połączenie 4 klastrów - sformułowanie
najwyższego potrzebnego rzędu -
rozpoznanie jednostki nozologicznej: „rak
żołądka„
➲
Uzupełnienie tych danych informacjami
rodzinnymi i społecznymi - sformułowanie
listy terapeutycznych problemów chorego i
plany ich rozwiązania
➲
Wybór metody leczniczego postępowania,
określenie rokowania, itd.