Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Współczesne zasady leczenia

farmakologicznego osteoporozy

zgodne z :



rekomendacjami Międzynarodowej Fundacji
Osteoporozy (IOF) 2000 r.



raportem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 2000



stanowiskiem Rady Naukowej Polskiej Fundacji
Osteoporozy (PFO) oraz Narodowego Instytutu
Zdrowia USA (NIH) 2001



z uwzględnieniem uwarunkowań (rejestracji leków)
polskich

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy -

ustalenie



celu



kierunku działania



kogo, czym i jak długo leczymy



dobór / wybór leku



dawkowanie leków



kontrola skuteczności leczenia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy cel



zmniejszenie ryzyka złamań



zahamowanie zaniku kostnego



zwiększenie masy kostnej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

kierunki działania



zmniejszenie resorpcji kości



zwiększenie tworzenia tkanki kostnej



przyspieszenie mineralizacji nowo powstającego

osteoidu i dojrzewania nowej kości

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Osteoporozy

Masa tkanki
kostnej

Przyspieszona

przebudowa kości

Zwolniona

przebudowa

Normalna

przebudowa

ść

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

skuteczność leków;

źródła i wiarygodność informacji



meta-analiza prac w standardzie EBM (medycyny opartej
o dowody)



próby kliniczne w standardzie EBM:

–

z losowo dobranymi pacjentami

–

podwójnie ślepa

–

pod kontrolą placebo

–

licząca pacjentów ze złamaniami, a nie liczbę złamań

–

opublikowana w recenzowanym, renomowanym czasopiśmie

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

jak i czy leczymy ?



ograniczenie wpływu czynników ryzyka

–

optymalizacja diety i stylu życia; suplementacja Ca i D



 aktywności fizycznej; eliminacja nałogów, używek

–

zapobieganie upadkom



leczenie p/resorpcyjne (przyszłość  leki anaboliczne)

Bisfosfoniany

HRT / SERM Kalcytonina

Alendronian

Estrogeny/Raloksyfen

Risendronian
Etydronian

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

dobór leku ?



Bezpieczeństwo:

“primum non nocere”



Skuteczność:

skuteczność przeciwzłamaniowa,

spektrum oddziaływań, cena



Akceptacja pacjenta:

bez złych doświadczeń,

bez oporów psychicznych



Ustalenie:

“co chcę osiągnąć ?”, “kiedy ?”,

“któremu pacjentowi ?”, pierwszy
wybór, kontynuacja, ratunek ?,
przewidywania dyscypliny leczenia,
cena

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

dawkowanie leków



Bisfosfoniany

–

Alendronian

10mg/d doustnie

–

Risedronian

5mg/d doustnie

–

Etydronian

400mg/d doustnie przez 14 dni
co 3 miesiące



HRT

–

17 estradiol

50-100mg/d przezskórnie

–

skoniugowane estrogeny 0,625mg/d doustnie

–

estradiol

1-2mg/d doustnie



SERM

–

Raloksyfen

60mg/d doustnie



Kalcytonina

–

łososiowa

200 IU/d donosowo

–

łososiowa

100 IU/d injekcje (sc.; im.)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

kogo leczymy ?



wszystkie osoby ze złamaniami po niewielkim urazie
(zwłaszcza trzonów kręgowych, kości przedramienia,
bliższego odcinka kości udowej)



osoby bez złamań:

–

obciążone jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka

–

ze zmniejszoną masą kostną odpowiadające kryteriom
osteopenii lub osteoporozy (wg WHO)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

kontrola jego skuteczności



pomiar masy kostnej BMD

(nie częściej niż co 12 miesięcy)



określenie wskaźników przebudowy kości

(na początku oraz po 3 i 6 miesiącach leczenia)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie:



BMD metodą DEXA centralną:

–

badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem

rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -

pomiar co 6 miesięcy);

–

oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm

, a

nie wartości w procentach, T-score, Z-score;

–

brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i

nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek

BMD w trakcie leczenia;

–

porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym

samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości

udowej).

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie (cd):



wskaźników biochemicznych przemian kostnych:

–

mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA

określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3

miesiące vs 1 rok);

–

duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych

zmian

(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w

celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna

zmiana szybkości obrotu kostnego.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Podział, charakterystyka i wartość

diagnostyczna markerów obrotu kostnego

Markery

Swoistość

Metabolizm

Materiał

Wartość

metody oznaczania

diagnostyczna

kościotworzenia

b-ALP

+++

wątroba

przeciwciała monoklonalne,

+++

surowica

BGP

+++

nerki, wątroba, kość

przeciwciała monoklonalne,

surowica

+++

PICP

wątroba

przeciwciała poliklonalne,

surowica

PINP

wątroba

przeciwciała poliklonalne,

+++

surowica

resorpcji

NTX

nerka

przeciwciała monoklonalne

+++

mocz, surowica

CTX

nerka

przeciwciała monoklonalne

+++

mocz, surowica

Pyr DPyr

nerka

HPLC, przeciwciała

+++

poliklonalne, mocz

OHP

wątroba, nerki

kolorymetryczna mocz

TRAP

+++

wątroba

kolorymetryczna surowica

ICTP

wątroba

przeciwciała poliklonalne,

surowica

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Markery obrotu kostnego

monitorowanie leczenia preparatami

antyresorpcyjnymi

Marker

Alendronian

HRT

U-NTX, U-CTX

> 45%

> 65%

S-CTX

> 35%

> 55%

całkowita lub

> 20%

> 30%

wolna U-DPD

OC lub

> 20%

> 40%

frakcja kostna ALP

w/g Riggs BL,Bone 2000,26

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

jak długo ?

Trwa do końca życia !

Zaprzestanie leczenia prowadzi do powrotu

do stanu sprzed leczenia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Black DM et al. for the Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996, 348,1535-1541

Bisfosfoniany

Mają dwa wiązania fosfonianowe ( P-C-P )

Są odporne na hydrolizę enzymatyczną

Źle wchłaniają się z przewodu pokarmowego

O = P – O – P = O

OH Cl OH

OH OH

O = P – C – P = O

OH Cl OH

OH OH

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Bisfosfoniany - trzy generacje

Aktywność

Etidronat

1 x

Klodronian

5 x

Tiludronian

10 x

Pamindronian

100 x

III

Alendronian

1000 x

Risendronian

1000 x

Riggs, WCOP, 1996

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Black DM et al. for the Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996, 348,1535-1541

Bisfosfoniany

• Hamowanie resorpcji tkanki kostnej

zmniejszenie liczby i aktywności osteoklastów

• Upośledzenie mineralizacji tkanki kostnej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ bisfosfonianów na tkankę kostną

Hipokalcemia

Wtórna nadczynność przytarczyc

Hipofosfatemia

Osteomalacja

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Biodostępność alendronianu

podanego doustnie

B.J. Gertz et al. Osteoporosis Int. 1993; 3 (Suppl): 13-16

% i.v.

0.75

0.42

0.125

0.2

0.4

0.6

0.8

1.2

1.4

1.6

1.8

2 h before
a meal

1-1/2 h

before a meal

Up to at least 2 h

after a meal

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Aminobisfosfoniany



Powodują podrażnienie przełyku oraz objawy ze strony

układu żołądkowo-jelitowego

u 33%

pacjentów,

w niektórych przypadkach z owrzodzeniami włącznie.



Lek należy przyjmować z co najmniej 1 szklanką wody,

    nie wolno rozgryzać tabletek,
    należy utrzymywać postawę wyprostowaną,
    nie należy przyjmować płynów ani pokarmów
    przez co najmniej 30 min po zażyciu leku.

•

Nieprzestrzeganie zaleceń zmniejsza

biodostępność leku o 90%.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Bisfosfoniany



Wskazania:

zapobieganie i leczenie osteoporozy.



Dawkowanie:

–

Alendronian:

10 mg/dzień lub 70 mg raz w tygodniu - leczenie

5 mg/dzień lub 35 mg/ tydzień - zapobieganie

–

Rizedronian: 5 mg/dzień - zapobieganie i leczenie

–

Etidronian:

400 mg/dzień przez 14 dni, potem 3 miesiące przerwy - leczenie



Sposób stosowania:

–

przyjmować rano na czczo, popijając szklanką czystej wody;

–

nie kłaść się, nie żuć i nie ssać tabletek;

–

po przyjęciu musi minąć 30 min do jedzenia / picia, przyjmowania innych

leków / witamin.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.



Przeciwwskazania:

–

choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego;

–

choroba wrzodowa;

–

przepuklina rozworu przełykowego.



Objawy uboczne:

podrażnienie górnego odcinka

przewodu pokarmowego, biegunka, wymioty.

Bisfosfoniany (cd)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobór estrogenów



osteoporoza pomenopauzalna

terapia

we wczesnym okresie pomenopauzalnym

> 5 lat

= spadek ryzyka złamań

kompresyjnych kręgów o

90%

szyjki kości udowej o

50%,

Estrogenoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ a ryzyko złamania biodra

0,2

0,4

0,6

0,8

nigdy
kiedykolwiek
aktualnie
dawniej

Michaelsson at al., Br.Med.J.,1998

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Minimalne skuteczne dawki estrogenów -

działające na kość



Doustne:

–

estrogeny skoniugowane - 0,3 - 0,6 mg/d

–

17- estradiol

- 1 - 2 mg/d

–

walerianian estradiolu

- 2 mg/d

–

dioenestrol

- 5 mg/d



przezskórne:

–

17- estradiol

- 25 - 100 g/d

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

W HRT estrogenoterapia jest uzupełniana

przez podawanie preparatów o aktywności

progestagennej, celem zmniejszenia ryzyka
wystąpienia raka endometrium

( długoterminowe podawanie estrogenów kobietom po

menopauzie powoduje 2-3 krotny wzrost ryzyka
wystąpienia raka endometrium )

Estrogenoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Hormonalna terapia zastępcza

Hormonalna terapia zastępcza

estrogeny

estrogeny + progesteron

cykliczne

krwawienia

bez

krwawień

terapia ciągła złożona

(estrogen + progesteron)

tibolon

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ - przeciwwskazania



rak sutka i endometrium



krwawienie o nieznanej etiologii



czynna choroba wątroby



czynna choroba zakrzepowo-zatorowa



zawał mięśnia sercowego w fazie ostrej



udar mózgu



endometrioza



zaburzenia gospodarki lipidowej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ - niezbędne badania przed

rozpoczęciem leczenia:



badanie ginekologiczne



USG narządów miednicy mniejszej



cytologia szyjki macicy



mammografia



glikemia, próby wątrobowe, koagulogram

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Badania masy kostnej i ryzyka złamań

u kobiet leczonych HTZ



U 6282 kobiet w wieku 50-54 lat wykonano badanie DXA;



1310 kobietom z T-score – 1.38 w kręgosłupie lub –1.16

w szyjce k.u. zaproponowano HTZ przez 5 lat;



528 kobiet zaakceptowało 5 letnią kurację; 359 nie wyraziło

zgody na leczenie. Obie grupy pacjentek miały identyczne

wartości BMD i czynniki ryzyka osteoporozy;

Po 5 latach ponowiono badanie BMD:



U kobiet nieleczonych BMD obniżyło się o 4.0% w kręgosłupie

i o 2.5% w sz.k.u., odnotowano 31złamań szkieletu;



U kobiet otrzymujących HTZ BMD wzrosło o 5.3% w

kręgosłupie

i o 2.0% w sz.k.u., odnotowano 48 złamań szkieletu.

Różnice są statystycznie nieistotne.

S.A. Beardsworth, C.E. Karney, S.A. Karney, S.A. Steel, D.W. Purdie.
Centre or Metabolic Bone Diseases, Kingston-upon-Hull, U.K.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Randomizowane badanie na temat zastosowania terapii

estrogenowo-progestagenowej we wtórnej profilaktyce choroby

wieńcowej u kobiet po menopauzie



Pacjentki:

2763 - z 20 ośrodków klinicznych USA -

w średnim wieku 66,7 lat z chorobą wieńcową serca, losowo

włączonych do 2 grup:

PL - 1383 0,625 E2 + 2,5 mg Oct. Med. Prog.

HTZ



Czas trwania leczenia

- 4,1 lat

JAMA,1998,280:605-613

HERS

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HERS - wyniki:

złamania kości - RR/p



Sz.k.u.

-1,10 / 0,82



Innych

-0,93 / 0,59

HTZ vs PL



Wszystkich -0,95 / 0,70

JAMA,1998,280:605-613

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Estrogeny - efekty leczenia



ustąpienie objawów naczynioruchowych



poprawa stanu emocjonalnego



zmniejszenie zmian zanikowych w układzie
moczowo-płciowym



profilaktyka i leczenie osteoporozy



 Ch całkowity,  LDL,  HDL



zmniejszenie ryzyka choroby wieńcowej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ - objawy uboczne

Związane z estrogenami



zatrzymanie płynów



miastalgia



przyrost masy ciała



kamica żółciowa



nasilenie obj. migreny



nudności, wzdęcia



bóle łydek

Związane z

progestangenami



zaburzenia koncentracji



bóle głowy



 libido



suchość pochwy



trądzik, hirsutyzm, łojotok,
przyrost masy ciała

(pochodne 19-nortestosteronu)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Estrogeny - ryzyko leczenia



rak sutka



rak jajnika



rak endometrium



choroba zakrzepowo-

zatorowa

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HRT a ryzyko raka piersi

(wyniki 10-letnich badań)

BCODP Study

N = 46.355
JAMA 283: 485,

2000

RR:

E = 1.1
E + P = 1.8

Nurses Health Study

N=28.985

JAMA 283: 634, 2000

RR:

E = 1.35
E + P = 1.9

Collaborative

Group on Breast

N= 53.865
LANCET 350:

1047, 1997

RR:

E = 1.35
E + P = 1.55

U kobiet leczonych samym estrogenem – wzrost częstości
występowania raka piersi o 1-2% rocznie
U kobiet leczonych HRT – wzrost częstości występowania raka
piersi
o 6-8% rocznie

Riggs WCO, 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ a rak jajników:

211 581 kobiet po menopauzie leczonych

w latach 1982-1996



RW  2,20 przyjmowania powyżej 10 lat



RW  1,59 przyjmowania poniżej 10 lat

Efekt zagrożenia może przetrwać do 29 lat

po przerwaniu leczenia

Rodrignez C. i wsp.JAMA, 2001, 285/11:

1460

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ - wskazania do stosowania



hipogonadyzm jako następstwo fizjologicznej

menopauzy



hipogonadyzm pokastracyjny



pierwotna profilaktyka choroby wieńcowej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ a osteoporoza



osteoporoza nie stanowi wskazania do

stosowania HTZ



protekcyjny wpływ estrogenów na tkankę kostną

jest korzystny przy innych wskazaniach do

stosowania HTZ

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Estrogenoterapia - hormonoterapia

zastępcza (HTZ)



osteoporoza nie stanowi wskazania do stosowania HTZ,

ponieważ nie zmniejsza liczby nowych złamań;



protekcyjny wpływ estrogenów na tkankę kostna jest jednak

korzystny, dlatego stosowane są w profilaktyce i leczeniu

osteoporozy, ale przy istniejących innych wskazaniach do jej

stosowania u kobiet w okresie okołomenopauzalnym (najczęściej

objawy wypadowe).



wskazaniem

do stosowania HTZ jest:

hipogonadyzm u dziewcząt;

zespól pokastracyjny u młodych dziewcząt;

zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników;

okres

okołomenopauzalny

zespół

klimakteryczny,

okres

okołomenopauzalny

zespół

klimakteryczny,

hiperlipodemie, profilaktyka pierwotna choroby wieńcowej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.



przeciwwskazania

bezwzględne to: niezdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych,

estrogenozależne guzy piersi i macicy, przewlekłe uszkodzenie funkcji wątroby,

przewlekłe zapalenie zakrzepowe żył.



ze względu na ryzyko

zwiększonej zachorowalności na

raka endometrium, raka

sutka i chorobę zakrzepowo – zatorową

, u kobiet po menopauzie leczenie HTZ można

stosować do 60. r.ż..

Leczenie 5-letnie jest bezpieczne, leczenie 10-letnie wymaga

wzmożonej ostrożności, a leczenie powyżej 10. lat jest zdecydowanie

przeciwwskazane.



minimalne dawki

estrogenów działające na kości to:

doustne:

estrogeny skoniugowane - 0,3 – 0,6 mg/d

17–

estradiol - 1 – 2 mg/d

walerian estradiolu - 2 mg/d

dioenestrol - 5 mg/d

przezskórne

17–

estradiol - 25 – 100



g/d

Estrogenoterapia - hormonoterapia

zastępcza (HTZ)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie osteoporozy

postmenopauzalnej

Profilaktyka

osteoporozy

T-score >

-2,5

Leczenie osteoporozy

z/bez wcześniejszych

złamań

Leczenie osteoporozy z

wieloma złamaniami i

ryzyko złamania szyjki

kości udowej

Wiek

(lata)

Kalcytonin

Bisfosfoniany

PTH

Raloxifen

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

SERM

elective

strogen

eceptor

odulator



Selektywnie aktywuje lub blokuje receptory
estrogenowe w zależności od lokalizacji
narządowej



Nie jest hormonem

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Selektywne modulatory receptora

estrogenowego (SERM)

Rodzaje związków:



trifenyletyleny

(Tamoxifen)



benzotiofeny

(Raloxifen)



naftaleny



levormeloksifen

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Porównanie budowy Estradiolu,

Raloksyfenu i innych SERMów

Estradiol

Raloksyfen

Tamoxifen

Clomifen

Toremifen

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Raloksyfen - SERM nowej generacji

Antagonista receptora estrogenowego

•

macica

•

sutek

Agonista receptora estrogenowego

•

kość

•

lipidy

•

śródbłonek

•

układ nerwowy

Łańcuch boczny

Grupa benzotiofenowa

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Oddziaływanie estrogenów i SERM

na receptory





Kości

Naczynia krwionośne

Gruczoły piersiowe

Macica



Estrogen



Agonista



Raloxyfen



Antagonista

Agonista

Adami S. ECTS 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

SERM - porównanie działania

Raloksyfen



 BMD



 cholesterol, LDL



protekcyjny wpływ na sutek



nie stymuluje endometrium



nie likwiduje objawów
wypadowych

Tamoxyfen



 BMD



 cholesterol, LDL



protekcyjny wpływ na sutek



stymuluje endometrium



likwiduje objawy wypadowe

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Raloksyfen - wpływ na sutek



Obniża ilość zachorowań na estrogenozależnego raka

sutka o:

50%

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project,

1998

76%

MORE randomized trial, JAMA 1999

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Raloksyfen

•

Zapobiega ubytkowi masy kostnej

•  Wywiera korzystny wpływ na profil lipidowy
•  Nie stymuluje proliferacji endometrium
•  Nie zwiększa ryzyka raka piersi ani raka macicy

•

Zwiększa ryzyko zmian zakrzepowo-zatorowych

• Nasila objawy naczynioruchowe, kurcze mięśni

•

Przyjmowany w jednej dawce dobowej (60 mg)

niezależnie od posiłków

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Selektywne modulatory receptora

estrogenowego (SERM)

Raloxifen

(SERM)

wykazuje działanie korzystne na kości, układ

sercowo – naczyniowy, nie zwiększa ryzyka raka piersi, endometrium

i jajnika. Dlatego stał się naturalnym następcą HTZ w osteoporozie.



Wskazania

- zapobieganie

i leczenie

osteoporozy

- zapobieganie

i leczenie

osteoporozy

pomenopauzalnej.



Dawkowanie i sposób stosowania:

–

60 mg/dzień - (zapobieganie i leczenie);

–

przyjmowanie niezależnie od pory dnia, posiłków i przyjmowania

innych leków.



Przeciwwskazania - środki ostrożności:

–

incydenty zakrzepowe żył (obecne lub przeszłe);

–

nie zalecane pacjentom długotrwale unieruchomionym.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Selektywne modulatory receptora

estrogenowego (SERM) (cd)



Bezpieczeństwo, tolerancja

– dobre.



Objawy uboczne:

–

uderzenia gorąca, kurcze nóg;

–

zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej.



Interakcje:

cholestyramina, warfaryna, inne leki

wiążące się silnie z białkami.



Czas rozpoczęcia leczenia osteoporozy:

rok po

menopauzie, w razie przeciwwskazań do HTZ -

wcześniej, jeśli nie ma objawów wypadowych –

później.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Miejsce SERM

w leczeniu kobiet po menopauzie

Adami S. WCO
2000

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

la ta p o m e n o p a u z ie

H R T

B is f o s f o n ia n y ,

K a lc y to n in a

R a lo k s y f e n

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Działanie kalcytoniny



Hamowanie resorpcji kostnej

(zmniejszenie liczby i aktywności

osteoklastów)



Wzrost wydalania wapnia, fosforu,

magnezu z moczem



Działanie hipokalcemiczne i

hipofosfatemiczne



Hamowanie czynności wydzielniczej

żołądka i trzustki



Efekt przeciwbólowy

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Mechanizmy działania przeciwbólowego

kalcytoniny



Wzrost poziomu -endorfin w CUN

(działają 30 x silniej niż morfina)



Hamowanie syntezy prostaglandyn



Bezpośrednie działanie na
receptory w CUN



Działanie hipokalcemiczne
(podwyższenie progu bólu)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

W układzie kostnym



Działanie przeciwbólowe



Przyspieszenie reperacji złamań



Prewencja zmian zwyrodnieniowych



Właściwości przeciwzapalne

Pozaszkieletowe



Hamowanie sekrecji - żołądek/trzustka



Obniżanie ciśnienia tętniczego poprzez rozkurcz naczyń



Hamowanie miażdżycy naczyń



Działanie przeciwbólowe (redukuje bóle głowy,

bóle fantomowe i pooperacyjne)

Korzyści ze stosowania kalcytoniny:

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Działania uboczne kalcytoniny



Przewód pokarmowy

nudności, wymioty,
bóle brzucha, biegunki



Układ naczyniowy

      zaczerwienie twarzy
      uczucie gorąca na twarzy i w dłoniach
      mrowienie kończyn



Objawy miejscowe

zaczerwienienie i ból w miejscu wkłucia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Kalcytonina



Wskazania:

leczenie osteoporozy.



Dawkowanie:

–

Kalcytonina donosowa łososiowa 200 I.U. / dzień;

–

Kalcytonina domięśniowa 100 I.U. / dzień w cyklach

3-miesięcznych.



Tolerancja

- bardzo dobra.



Przeciwwskazania:

nadwrażliwość na lek, ciąża, laktacja.



Objawy uboczne

– częściej po podaniu parenteralnym:

zaczerwienienie skóry w miejscu wstrzyknięcia, nudności,

bóle brzucha; po aerozolu donosowym – podrażnienia

śluzówki.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie osteoporozy

postmenopauzalnej

Profilaktyka

osteoporozy

T-score >

-2,5

Leczenie osteoporozy

z/bez wcześniejszych

złamań

Leczenie osteoporozy z

wieloma złamaniami i

ryzyko złamania szyjki

kości udowej

Wiek

(lata)

Kalcytonin

Bisfosfoniany

PTH

Raloxifen

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Strategia leczenia osteoporozy

u kobiet po menopauzie

norma

Rremeno-

pauza

wzrost

Przemiany

kostne

10 lat po

65 r.ż.

Leczenie anaboliczne

Leczenie antyresorpcyjne

Aktywne metabolity witaminy D

Podaż: Ca + witamina D

obniżone

Menopauza

Typ I osteoporozy

Typ II osteoporozy

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wapń

noworodki

60 mg / kg

dzieci

800 mg /

dobę

młodzież dorastająca

1200 mg / dobę

dorośli

1000 mg / dobę

starcy

1500 mg / dobę

Witamina D

noworodki

400 IU / dobę

dzieci

600 IU / dobę

młodzież dorastająca

600 IU / dobę

dorośli

400 IU / dobę

starcy

600 IU / dobę

Zalecane dzienne spożycie (RDA) :

wapnia i witaminy D

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

- 3 szklanki mleka

- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego

- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g sera

twarogowego i 200 g sardynek

- 1 szklanka kefiru, 100 g soji, 2 plasterki sera

żółtego i 100 g boćwiny

Pokrycie dobowego zapotrzebowania na

wapń

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość wapnia elementarnego

w związkach wapniowych

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Rola wapnia w prewencji i leczeniu

osteoporozy

Prewencja

• Sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej
• Zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej

Leczenie

• W monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej
• Polecany jako terapia pomocnicza w leczeniu osteoporozy
• Suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana
u chorych z osteoporozą i kamicą nerkową
w przebiegu hiperkalciurii

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wapń (monoterapia)



sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej;



zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej;



w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;



nie zmniejsza liczby nowych złamań;



polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza w jej

leczeniu;



suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z kamicą

nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.

Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:



w okresie wzrostu szkieletu - 1200 mg/dzień;



po osiągnięciu szczytowej masy kostnej - 1000 mg/dzień;



w okresie inwolucji szkieletu - 1200-1500 mg/dzień.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Stężenie 25 OHD w surowicy

(wykładnik zaopatrzenia organizmu

w witaminę D)

Interpretacja:

Norma:

powyżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

Hipowitaminoza:

poniżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

Niedobory:

poniżej 50 nmol / l lub 20 ng / ml

Awitaminoza:

poniżej 25 nmol / l lub 10 ng / ml

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobory witaminy D - następstwa

Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Stopień

25-OH-D

1.25-(OH)

-D

PTH

Osteopatia

30-40 nmol/L



nie

(12-16 ng/ml)

< 30 nmol/L

 / 



osteoporoza

(12 ng/ml)

III

< 17 nmol/L





osteomalacja

(< 6,8 ng/ml)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Witamina D a osteoporoza



Prewencja niedoborów witaminy D



Terapia wspomagająca w leczeniu antyresorpcyjnym



Nie wskazana jako monoterapia osteoporozy

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

LECZENIE OSTEOPOROZY

witamina D



Zapotrzebowanie dobowe - 400-800

j.m./d



Zalecana podaż w osteoporozie:

Witamina D

- 400-2200 j.m/d

(1 kr – 420 j.m.)

Devisol

[25 (OH)D] - 5 - 20 g/d

(1 kr – 5 g)

Alfacalcidiolum

[1(OH)D] - 0,25 – 0,5 g/d

(1 kaps.0,25 g; 1g)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Witamina D ( monoterapia)



zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;



zwiększa mineralizację tkanki kostnej;



w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;



nie zmniejsza liczby nowych złamań;



zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia

pomocnicza w jej leczeniu;



suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w

hiperkalcemii i hiperkalciurii.

Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:

400 – 800 jednostek witaminy D

u osób dorosłych;

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wapń i witamina D (łącznie)



zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób

starych;



powinna być stosowana jako leczenie wspomagające

w osteoporozie;



może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej

(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD

0,5 – 1,0



g);



nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii

i kamicy nerkowej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

LECZENIE OSTEOPOROZY

rola wapnia i witaminy D



Leczenie wspomagające w osteoporozie

(Ca+wit.D)

Wapń:

-  zapotrzebowanie 1000 – 1500 mg/d
-  podaż  w polskiej diecie  400 – 600 mg/d
-  niedobór w pożywieniu   400 –1100 mg/d

Witamina D:

- zapotrzebowanie 400-800 j/d

- niedobór zwłaszcza u ludzi starych



Leczenie OP-starczej 0,5 – 1,0 g 1OHD

+ Ca

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie antyresorpcyjne:



jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,

T-score

poniżej – 2

. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia

BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;



obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania złamań:

HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;



powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D

(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);



obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do

pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i

pozaszkieletowe

lecznicze

oddziaływanie

poszczególnych

pozaszkieletowe

lecznicze

oddziaływanie

poszczególnych

antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również w

innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie osteoporozy

Prowadzenie chorego z osteoporozą

Leczenie = Zapobieganie złamaniom

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zapobieganie złamaniom



Zapobieganie upadkom

–

usunięcie przyczyn zewnętrznych

–

eliminacja przyczyn wewnętrznych



Zwiększenie wytrzymałości kości -

farmakoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Skutki złamania kręgosłupa



bóle



kyfoza



obniżenie wzrostu



deformacja sylwetki



deformacja klatki piersiowej



utrudnienie oddychania



zmniejszenie pojemności życiowej



skrócenie okresu przeżycia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie ostrego złamania kręgosłupa

Okresy

tyg.

I -

ostry

II -

gojenie złamania

III -

lordotyczny ból krzyża

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zaopatrzenie ortopedyczne w osteoporozie

Gorsety ortopedyczne

Krótko, rozważnie i celowo

1. Czasowe ograniczenie ruchomości

2. Odciążenie kręgosłupa

3. Wypracowanie prawidłowych schematów

ruchowych

4. Utrwalenie schematów ruchowych

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Okres ostry

I tydzień

•

leżenie

•

leki p. bólowe

•

pionizacja w gorsecie

II tydzień

•

pionizacja 10 x 10 min.

III tydzień

•

pionizacja 20 x 10 min.

2 x godz.

Leczenie ostrego złamania kręgosłupa

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie ostrego złamania kręgosłupa

Gojenie złamania

- odstawienie gorsetu

tyg.

3 godzin przed snem

6 godzin

III

9 godzin

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Lordotyczny ból krzyża

POH - przerywany odpoczynek horyzontalny

leżenie 20 min co 2 godz.

IX tydzień - ostateczne odstawienie gorsetu

Leczenie ostrego złamania kręgosłupa

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy



minimalizacja oddziaływania czynników ryzyka osteoporozy



optymalizacja diety, stylu życia, wysiłku fizycznego



eliminowanie zagrożeń środowiskowych upadkami



ustalenie progu interwencji farmakologicznej



farmakoterapia

–

wapniem i witaminą D oraz alendronianem, risedronianem lub raloksyfenem
lub kalcytoniną

–

hormonalną terapią zastępczą (znając jej bezpieczeństwo
i skuteczność przeciwzłamaniową) lub etydronianem
(znając wagę dostarczonych dowodów)

PFO, 2001

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85