Bez tytułu slajdu

Heterogenna grupa chorób powstających

w wyniku rozwoju zmian zapalnych w

naczyniach



podłożem zapaleń naczyń jest nieprawidłowa

odpowied

immunologiczna najczęściej

wywołana przez nieznany czynnik (pierwotne

zapalenia naczyń) lub przez autoimmunizację,

infekcję lub ekspozycję na leki (wtórne

zapalenia naczyń)



proces

zapalny może dotyczyć naczyń jednego

narządu lub przebiegać jako choroba układowa

ZAPALENIA

NACZYŃ



obejmują błonę wewnętrzną, środkową,

przydankę lub wszystkie warstwy (panarteritis)



zmiany naprawcze polegają na włóknieniu i

przeroście błony wewnętrznej

Zmiany zapalne w

naczyniach



mogą dotyczyć każdego rodzaju naczyń (tętnic,

tętniczek, żył, żyłek

i włośniczek)



często występują odcinkowo lub punktowo



nacieki zapalne mogą być złożone z limfocytów,

komórek plazmatycznych, granulocytów

obojetno- i kwasochłonnych, histiocytów i

komórek olbrzymich, mogą występować tzw.

ziarniniaki zapalne



1886

Po raz pierwszy

Kussmaul

Maier

określili i potwierdzili badaniem

histopatologicznym zapalenie

naczyń

Zespół ten został opisany jako

„periarteritis

nodosa”

ZAPALENIA

NACZYŃ

kamień

milowy



1852

Karl Rokitan

sky

Pierwszy opis układowego

zapalenia naczyń



1939

Fredrich

Wegener

opisał 3 przypadki choroby

charakteryzującej się powstawaniem zmian

ziarniniakowych w drogach oddechowych oraz

zajęciem naczyń tętniczych i nerek

ZAPALENIA

NACZYŃ



1948

opisano w mikroskopową formę zapalenia

naczyń



1951

Churg i Strauss

opisali kolejny wariant

zapalenia naczyń, w którym występuje astma

oskrzelowa

historia



zapalenie dużych naczyń

olbrzymiokomórkowe zapalenie

tętnic

choroba Takayasu

ZAPALENIA

NACZYŃ

The Chapel Hill

Consensus 1994



zapalenie średnich naczyń

guzkowe zapalenie tętnic

zespół Kawasaki



zapalenie

zapalenie małych naczyń

ziarniniakowatość Wegenera

zespół Churg – Straussa

mikroskopowe zapalenie naczyń

plamica Schönleina - Henocha

leukoklastyczne zapalenie naczyń

krioglobulinemia mieszana

Small-Vessel Vasculitis

(e.g., microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis)

Medium-Sized-Vessel Vasculitis

(e.g., polyarteritis nodosa, Kawasaki’s disease)

Large-Vessel Vasculitis

(e.g., giant-cell arteritis, Takayasu’s arteritis)

Arteries

Arteriole

Capilary

Venule

Veins

Goodpasture’s syndrome

Isolated cutaneous LCA

Henoch-Schönlein purpura and cryoglobulinemic vasclitis

Microscopic polyangitis, Wegener’s granulomatosis, and

Churg-Strauss syndrome



Patogeneza zapaleń naczyń nie jest do końca

wyjaśniona

PATOGENEZA ZAPALEŃ

NACZYŃ



Obecnie uważa się, że istnieją 2 mechanizmy

patogenetyczne

odkładanie kompleksów immunologicznych w

ścianach

naczyń

- zapalenie związane z obecnością przeciwciał ANCA

(antineutrophil

cytoplasmic antibodies)

Objawy kliniczne a rodzaj naczyń objętych

zmianami zapalnymi



obraz choroby bywa bardzo zróżnicowany, zależy

bowiem od rozmiaru i lokalizacji zajętego procesem

zapalnym naczynia



większość pacjentów z zapaleniami naczyń wszystkich

typów skarży się na osłabienie, bóle stawów, bóle

mięśni; występuje gorączka, poty, utrata masy ciała



objawy te są niespecyficzne i mogą być przypisane

chorobie nowotworowej lub o podłożu infekcyjnym

(gruźlica, infekcyjne zapalenie wsierdzia)



umiejscowienie i rozmiar zmienionych zapalnie naczyń

znacznie różni się w poszczególnych zespołach

chorobowych

Prawdopodobny typ zapalenia naczyń a objawy

kliniczne



Objawy kliniczne

naczynia skóry, układu oddechowego, nerek, jelit,

ośrodkowego układy nerwowego, nerwów obwodowych i

mięśni mogą być zajęte procesem zapalnym, ale z różną

częstością zależnie od typu zapalenia naczyń

plamica Schönleina -

Henocha

krioglobulinemia

mieszana

ziarniniakowatość

Wegenera

mikroskopowe

zapalenie naczyń

zmiany w

nerkach

zmiany

skórne

zmiany w

płucach

50%

80-90%

90%

50-90%

Astma i eozynofia



zespół Churg-

Straussa

Zmiany w górnych drogach oddechowych



ziarniniakowatość Wegenera

(zapalenie zatok, ucha środkowego)

ZAPALENIA NACZYŃ

nieprawidłowości w badaniach

dodatkowych



morfologia



biochemia



badanie ogólne

moczu



immunologia



niedokrwistość



leukocytoza



trombocytoza









kreatyniny,

mocznika



hipoalbuminemia





CRP



białkomocz



krwiomocz



wałeczki

(ziarniste,

wałeczki

(ziarniste,

czerwonokrwinkowe)



hiperglobulinemia



kompleksy

immunologiczne



czynnik RF

Kiedy podejrzewać zapalenie naczyń?

Zapalenie naczyń należy podejrzewać w

przypadku pacjenta z objawami

niedokrwienia o niejasnej przyczynie,

szczególnie w przypadku zmian

niedokrwiennych dotyczących wielu

narządów, zwłaszcza kiedy towarzyszą im

objawy ogólne, bóle stawów, plamica,

objawy zajęcia górnych dróg oddechowych,

kłębuszkowe zapalenie nerek lub mnoga

polineuropatia

Czas jaki upływa od wystąpienia

pierwszych objawów do rozpoznania

choroby jest bardzo zróżnicowany

ZAPALENIA

NACZYŃ

rozpoznanie - problem

kliniczny

Rozpoznanie ziarniniakowatości Wegenera

ZW opierające się na badaniach

histologicznych ustalono za życia w 30

przypadkach, rozpoznanie nastąpiło po 1

miesiącu do 4 lat, średni czas rozpoznania

wynosił 10.3 miesiąca w 14 przypadkach

rozpoznanie nastąpiło dopiero w wyniku

badania sekcyjnego

Na podstawie przeglądu opublikowanych w Polsce

w latach 1959-1990 54 przypadków:



najczęstszy typ pierwotnego

zapalenia naczyń w USA i

Europie Północnej (200/mln)



dotyczy dużych i średnich

tętnic: aorty i jej rozgałęzień,

głównie zewnątrzczaszkowych

gałęzi tętnicy szyjnej, często

zajęta jest tętnica skroniowa



występuje u osób starszych

powyżej 60 roku życia, częściej

u kobiet

ZAPALENIA DUŻYCH

NACZYŃ

zapalenie

olbrzymiokomórkowe tętnic

ZAPALENIA DUŻYCH

NACZYŃ

zapalenie

olbrzymiokomórkowe tętnic



bóle głowy, przeczulica skóry głowy, bolesność i

osłabienie mięśni żwaczy



u ok. 1/3 występują zaburzenia widzenia –

typowa jest

nagła utrata wzroku

, dotycząca części lub całego pola

widzenia, bez towarzyszących objawów bólowych, może

pojawić się podwójne widzenie



często towarzyszą objawy ogólne takie jak: gorączka,

osłabienie, utrata masy ciała



ok.

40%

osób

występują

objawy

polimialgii

ok.

40%

osób

występują

objawy

polimialgii

reumatycznej

Objawy kliniczne:

rozpoznanie: biopsja, badanie dopplerowskie

tętnic skroniowych

Leczenie:

prednizon

rzy podejrzeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic

leczenie należy rozpocząć szybko, aby uniknąć utraty

wzroku

Opisano przypadki izolowanego zajęcia tętnic nerkowych w przebiegu

olbrzymiokomórokwego zapalenia tetnic



zespół łuku aorty



przy zajęciu aorty

brzusznej może

dochodzić do

niedokrwienia lub

zawałów jelit,

nadciśnienia

naczyniowo-

nerkowego, czasami

rozwija się

niewydolność nerek

ZAPALENIA DUŻYCH

NACZYŃ

choroba Takayasu

Objawy kliniczne:



najczęściej między 40 a 50 rokiem życia



na wystąpienie choroby mają wpływ niektóre

leki, infekcje bakteryjne i wirusowe



u ok. 30% chorych stwierdzany jest HbsAg

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

guzkowe zapalenie

tętnic (PAN)

w tętnicach średnich jak też i małych obecny odcinkowy stan

zapalny, szczególnie w miejscach podziału naczyń,

następstwo: martwica włóknikowata błony środkowej,

osłabienie ściany naczyń mięśniowych



powstawanie tętniaków lub rozwarstwienia ściany

naczynia



gojenie zmian doprowadza do guzkowego włóknienia

przydanki (wzdłuż zajętej tętnicy są wyczuwalne guzki

podskórne)

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ



objawy ogólne



objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: bóle

głowy, drgawki, psychozy



zmiany w naczyniach wieńcowych są przyczyną

niedokrwienia mięśnia sercowego i zawału

Objawy kliniczne:

gorączka (36-65%),

utrata masy ciała (16-

66%),

bóle mięśni (30-73%)

bóle brzucha,

obwodowe

polineuropatie,

zmiany skórne

zapalenie stawów

guzkowe zapalenie

tętnic

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

zmiany w nerkach



zmiany w nerkach dotyczą 60-80%

chorych



topniowo rozwija się niewydolność

nerek.



większości

chorych

obecne

większości

chorych

obecne

nadciśnienie naczyniowo-nerkowe



epizody niedokrwienia prowadzą do

powstania ognisk zawałów mogących

przebiegać klinicznie bezobjawowo lub

powodując ból w okolicy lędzwiowej i

krwiomocz

guzkowe zapalenie

tętnic



pęknięcie

tętniaków

może

prowadzić

krwotoku

pęknięcie

tętniaków

może

prowadzić

krwotoku

zaotrzewnowego lub wewnątrzotrzewnowego



w przypadku samoistnego krwawienia okołonerkowego

śmiertelność jest wysoka – 50%, może dojść do rozwoju

pozanerkowej niewydolności nerek; leczenie – arteriografia z

wybiórczą embolizacją, nefrektomia

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

Rozpoznanie:

Główna przyczyna zgonu - zakażenia, udary mózgu,

zawał mięśnia sercowego i niewydolność nerek.



nie ma swoistych oznaczeń

serologicznych



biopsja

zajętego

procesem

biopsja

zajętego

procesem

zapalnym mięśnia lub nerwu



angiografia - tętniaki w

naczyniach średniego kalibru

guzkowe zapalenie

tętnic

Biopsja, której celem jest udowodnienie występowania cech

martwiczego zapalenia naczyń powinna być pobrana z obszaru z

czynnym stanem zapalnym, w przeciwnym razie jej wynik może

być ujemny z uwagi na ogniskowy charakter zmian

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

Leczenie:



sterydoterapia (przedłuża 5-letnie przeżycie z 13% w

przypadkach nie leczonych do 60-80%)



wyniki badań dotyczących skuteczności skojarzonego

leczenia sterydami i lekami immunosupresyjnymi

( cyklofosfamid) są sprzeczne



leczenie skojarzone:



leczenie chirurgiczne

guzkowe zapalenie

tętnic

ciężkiego stopnia zajęcia serca, ośrodkowego

układu nerwowego lub przewodu pokarmowego

postępujący przebieg choroby pomimo leczenia

sterydami

ZAPALENIA MAŁYCH

NACZYŃ



wczesne objawy choroby niespecyficzne: gorączka,

utrata masy ciała, bóle stawów oraz bóle mięśni ( objawy

grypopodobne)



w przypadku utrzymywania się tego typu dolegliwości

wskazane:

Wczesne rozpoznanie niezwykle istotne, ponieważ

włączenie leczenia stwarza szansę na powstrzymanie

rozwoju zagrażających życiu zmian narządowych w

obrębie płuc i nerek

oznaczenie OB, CRP przeciwciał przeciw cytoplazmie

granulocytów (ANCA)

wykonanie badania ogólnego moczu (krwiomocz,

białkomocz

–rozpoznanie

bezobjawowego

białkomocz

–rozpoznanie

bezobjawowego

kłębuszkowego zapalenia nerek !)



heterogenna grupa przeciwciał



podział za pomocą pośredniej

immunofluorescencji (IF) lub ELISA

PRZECIWCIAŁA PRZECIWKO ZIARNISTOŚCIOM

CYTOPLAZMATYCZNYM GRANULOCYTÓW

OBOJĘTNOCHŁONNYCH (ANCA

)

IF - 2 podstawowe rodzaje

świecenia

ELISA

–

wykrywanie przeciwciał ANCA przeciw danemu białku-

mieloperoksydaza (MPO), proteinaza 3 (PR3) i innym

(elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym, azurocydyna)

Typ c-ANCA

proteinaza 3

BPI (bactericidal

permeability increasing

protein)

Typ

-ANCA

mieloperoksydaza

elastaza,katepsyna,laktofery

na, lizozym, azurocydyna)

Typy flourescencji ANCA a rodzaj białek wykrywanych metodą ELISA

cytoplazmatyczny (c-ANCA) -podgrupa przeciwciał

specyficzna dla WG

okołojądrowy (p-ANCA)



Częstość występowania ANCA w poszczególnych

zespołach zapaleń naczyń jest bardzo zróżnicowana

ROLA ANCA W DIAGNOSTYCE ZAPALEŃ NACZYŃ

Typ

zapalenia

naczyń

MPA

CSS

PAN

RPGN z

półksiężycami

-ANCA

(PR3)

80-90%

15%

10%

25-36%

Błędem jest rozpoznanie zapalenia naczyń tylko na podstawie stwierdzenia

obecności ANCA, konieczna jest ocena całokształtu obrazu klinicznego,

wykonania badań histologicznych i serologicznych (HbsAg, HCV,

dopełniacz, krioglobuliny)

-ANCA

(MPO)

5-15%

50-60%

20%

20-60%



ok.

10%

chorych

typowym

przebiegiem

ok.

10%

chorych

typowym

przebiegiem

ziarniniakowatości

Wegenera

mikroskopowego

ziarniniakowatości

Wegenera

mikroskopowego

zapalenia naczyń oznaczenie ANCA jest ujemne



ok.

10%

chorych

typowym

przebiegiem

ok.

10%

chorych

typowym

przebiegiem

ziarniniakowatości

Wegenera

mikroskopowego

ziarniniakowatości

Wegenera

mikroskopowego

zapalenia naczyń oznaczenie ANCA jest ujemne

Nieobecność ANCA nie wyklucza rozpoznania zapalenia naczyń!

OBJAWY KLINICZNE

ANCA

-ZALEŻNYCH ZAPALEŃ

NACZYŃ

mięśnie i stawy

skóra

nerki

układ oddechowy

układ nerwowy

układ pokarmowy

bóle mięśni i stawów

plamica, pokrzywka

białkomocz, krwiomocz, NN, KZN martwicze

uszność, kaszel, krwioplucie, zagęszczenia

miąższowe, śródmiąższowa choroba płuc, cienie

okrągłe

bwodowa neuropatia, szczególnie

mononeuropatia

rew w stolcu, podwyższona aktywność

enzymów wątrobowych, biegunka, nudności,

wymioty, bóle brzucha

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)



górne drogi oddechowe

: bóle zatok z

utrzymywaniem

się

ropnej

wydzieliny,

utrzymywaniem

się

ropnej

wydzieliny,

przewlekły nieżyt błony śluzowej nosa,

owrzodzenia błony śluzowej nosa i jamy

ustnej,

zapalenie

ucha

środkowego,

ustnej,

zapalenie

ucha

środkowego,

martwica przegrody nosa, stridor



nerki

: gwałtownie postępujące kłębuszkowe

zapalenie nerek



płuca

: kaszel, duszność, krwioplucie, bóle w

klatce piersiowej

możliwa prezentacja nietypowa lub postać ograniczona

(podgłośniowe zwężenie krtani, guz oczodołu, guz płuca)

nasilenie krwioplucia może wzrastać bardzo szybko, w

niektórych przypadkach rozwój choroby jest piorunujący

rtg klp: cienie okrągłe, zagęszczenia miąższowe ( krwawienie

do pęcherzyków płucnych)

zdjęcie

Masywny krwotok z dróg oddechowych jest największym

zagrożeniem życia pacjentów z WG!

ziarniniakowatość

Wegenera



u ok. 80% chorych z ZW wystąpi w trakcie rozwoju

choroby kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN)



w okresie wystąpienia pierwszych objawów - KZN u ok.

20% pacjentów



najwcześniej - mikroskopowy krwiomocz, często jest to

jeszcze bezobjawowy okres choroby



zajęcie nerek lub płuc w chwili

rozpoznania skojarzone z 3-

krotnym

wzrostem

krotnym

wzrostem

śmiertelności

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ziarniniakowatość

Wegenera

Leczenie:



inne

leki

immunosupresyjne:

metotreksat,

azatiopryna,

inne

leki

immunosupresyjne:

metotreksat,

azatiopryna,

cyklosporyna.



piorunujący przebieg - plazmafereza, immunoglobuliy dożylnie



nowe metody : przeciwciała monoklonalne oraz inhibitory IL-1 i

TNF-alfa



u większości pacjentów wznowa procesu chorobowego podczas

redukcji dawki leków lub po zaprzestaniu leczenia, ponad 80%

pacjentów - przynajmniej 1 nawrót objawów w ciągu 10 lat



trwają badania prowadzone w ramach EUVAS (

EUROPEAN

VASCULITY STUDY GROUP

)

„

złoty standard” leczenia wg.

National Insitutes of Health

: 2 fazy:

indukcja remisji

: prednizolon 1 mg/kg/db, cyklofosfamid

2 mg/kg/db

leczenie podtrzymujące

: predizolon – redukcja dawki ,

cyklofosfamid – dawka początkowa utrzymana przez 1

rok

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ziarniniakowatość

Wegenera



stan zapalny w obrębie małych tętniczek, kapilar

i żyłek



zmiany zapalne o podobnym stopniu

zaawansowania, dotyczą różnych obszarów

naczyniowych, również płuc i nerek



do zajęcia nerek dochodzi u wszystkich

pacjentów (badanie ogólne moczu!), w momencie

rozpoznania choroby ok. 25% wymaga leczenia

nerkozastępczego



ANCA (50%-75% pacjentów), zazwyczaj p-ANCA



średni wiek chorych - 50 lat.

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

Mikroskopowe

zapalenie

Mikroskopowe

zapalenie

naczyń

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

Mikroskopowe

zapalenie

Mikroskopowe

zapalenie

naczyń

Objawy kliniczne

: duszność, kwioplucie, gorączka,

osłabienie , bóle stawów, mięśni oraz brzucha,

plamica, neuropatie

Leczenie:

cyklofosfamid i sterydy

W ciągu 2 mies. umiera 21% pacjentów, w ciągu 1 roku 30%,

wystąpienie krwotoku z płuc zwiększa 8-krotnie ryzyko

zgonu



bardzo rzadko występujący zespół chorobowy, różni się

od klasycznej postaci guzkowego zapalenia tętnic

częstym skojarzeniem z astmą oskrzelową oraz

zmianami w górnych drogach



charakterystyczną cecha rozmazu krwi obwodowej -

eozynofilia o 1.500 do 29000 X 10



ziarniniaki złożone głównie z eozynofili, powstają w

łączności z naczyniami i pozanaczyniowo, w tkankach

może dochodzić do powstawania nacieków

eozynofilowych



u ok. 30-50% pacjentów obecne ANCA.( 30% p-

ANCA,15% c-ANCA)



rokowanie przy odpowiednim leczeniu dobre

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

zespół Churg-Straussa



najczęściej u dzieci, szczyt zachorowań ok. 5 roku

życia



w małych naczyniach: kapilarach, żyłkach i

tętniczkach gromadzenie złogów IgA



typowe objawy kliniczne

: zmiany rumieniowe na

kończynach dolnych i pośladkach, bóle brzucha i

stawów oraz biegunka

- u ok. 50% pacjentów - krwiomocz i

białkomocz,

- u 10-20% - niewydolność nerek



rokowanie jest dobre, u ok. 5% chorych dochodzi

jednak do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek



w przypadku kłębkowego zapalenia nerek

towarzyszącego plamicy Schonleina-Henocha

konieczna jest sterydoterapia i leki

immunosupresyjne (np. azatiopryna)

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (-)

plamica

Schönleina

plamica

Schönleina

Henocha



skojarzona z występowaniem wielu chorób

( infekcje

wirusowe i bakteryjne , choroby autoimmunologiczne:

toczeń układowy, zespół Sjogrena, reumatoidalne zapalenie

stawów i hematologiczne: szpiczak mnogi, chłoniaki)



w 95% przypadków krioglobulinemii - czynnikiem

sprawczym infekcja HCV



objawy kliniczne

: zmiany rumieniowe na skórze,

hepatosplenomegalia, bóle stawów, bóle brzucha, stany

podgorączkowe, utrata masy ciała, objaw Raynauda,

obwodowa neuropatia



leczenie

: w trakcie badań, stosowanie sterydów i

cyklofosfamidu pozwala na zmniejszenie natężenia

obwodowej polineuropatii i gwałtownie postępującego

kłębkowego zapalenia nerek, jeśli podłożem infekcja HCV -

wskazane rozważenie leczenia przyczynowego przy użyciu

interferonu – alfa

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (-)

krioglobulinemia mieszana



zapalenie małych naczyń ograniczone do łożyska

naczyniowego skóry



konieczna obserwacja w kierunku choroby

ogólnoustrojowej



często skojarzone z reakcją nadwrażliwości na lek

(aminopenicylliny, sulfonamidy, allopurinol, tiazydy,

chinolony, propylotiouracyl, hydralazyna)

i ustępuje po

wycofaniu leku



objawy kliniczne

po 7-21 dniach od rozpoczęcia leczenia



u większości chorych samoistnie ustępowanie objawów w

ciągu kilku tygodni lub miesięcy



u ok. 10% pacjentów występuje kolejny epizod choroby w

okresie do kilku lat



leczenie

– objawowe (leki przeciwhistaminowe lub NLPZ ),

w ciężkiej postaci choroby - sterydoterapia

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (-)

leukoklastyczne

zapalenie

leukoklastyczne

zapalenie

naczyń

ZAPALENIA MAŁYCH

NACZYŃ

diagnostyka

różnicowa

MPA

CSS

Zapalenie małych naczyń

ANCA

(+)

ANCA (-)

HSP

Krioglobulinemi

Ziarniniaki zapalne?

Dominują złogi

IgA?

Astma i eozynofilia

Tak
(+)

Nie
(-)

Tak
(+)

Nie
(-)

Kroglobuliny

Tak
(+)

Nie
(-)

Tak
(+)

Nie
(-)

krioglobulin

emia

inne nie-

ANCA

zależne

zapalenia

naczyń

HSP

PIERWOTNE ZAPALENIA

NACZYŃ

rozpoznanie

Podsumowanie:

Objawy kliniczne

Badania serologiczne

Badania

histologiczne

i/lub

Badania

histologiczne

i/lub

angiograficzne

Konieczne jest wykluczenie:

chorób przypominających obrazem klinicznym

zapalenie naczyń

wtórnych zapaleń naczyń

IZW, koagulopatie, choroby rozrostowe, zatorowość

cholesterolowa, zakażenia, sarkoidoza

w przebiegu infekcji, SLE. RZS, polekowych, w chorobach

nowotworowych

Document Outline