ZAPALENIA NACZYŃ

ZAPALENIA NACZYŃ

WYBRANE ZAGADNIENIA

WYBRANE ZAGADNIENIA

Katedra i Klinika

Katedra i Klinika

Chorób Wewnętrznych i

Chorób Wewnętrznych i

Nefrologii

Nefrologii

Akademii Medycznej w

Akademii Medycznej w

Warszawie

Warszawie

Heterogenna grupa chorób powstających

Heterogenna grupa chorób powstających

w wyniku rozwoju zmian zapalnych w

w wyniku rozwoju zmian zapalnych w

naczyniach

naczyniach



podłożem zapaleń naczyń jest nieprawidłowa

podłożem zapaleń naczyń jest nieprawidłowa

odpowied

odpowied

ź

ź

immunologiczna najczęściej

immunologiczna najczęściej

wywołana przez nieznany czynnik (pierwotne

wywołana przez nieznany czynnik (pierwotne

zapalenia naczyń) lub przez autoimmunizację,

zapalenia naczyń) lub przez autoimmunizację,

infekcję lub ekspozycję na leki (wtórne

infekcję lub ekspozycję na leki (wtórne

zapalenia naczyń)

zapalenia naczyń)



proces

proces

zapalny może dotyczyć naczyń jednego

zapalny może dotyczyć naczyń jednego

narządu lub przebiegać jako choroba układowa

narządu lub przebiegać jako choroba układowa

ZAPALENIA

ZAPALENIA

NACZYŃ

NACZYŃ



obejmują błonę wewnętrzną, środkową,

obejmują błonę wewnętrzną, środkową,

przydankę lub wszystkie warstwy (panarteritis)

przydankę lub wszystkie warstwy (panarteritis)



zmiany naprawcze polegają na włóknieniu i

zmiany naprawcze polegają na włóknieniu i

przeroście błony wewnętrznej

przeroście błony wewnętrznej

Zmiany zapalne w

Zmiany zapalne w

naczyniach

naczyniach



mogą dotyczyć każdego rodzaju naczyń (tętnic,

mogą dotyczyć każdego rodzaju naczyń (tętnic,

tętniczek, żył, żyłek

tętniczek, żył, żyłek

i włośniczek)

i włośniczek)



często występują odcinkowo lub punktowo

często występują odcinkowo lub punktowo



nacieki zapalne mogą być złożone z limfocytów,

nacieki zapalne mogą być złożone z limfocytów,

komórek plazmatycznych, granulocytów

komórek plazmatycznych, granulocytów

obojetno- i kwasochłonnych, histiocytów i

obojetno- i kwasochłonnych, histiocytów i

komórek olbrzymich, mogą występować tzw.

komórek olbrzymich, mogą występować tzw.

ziarniniaki zapalne

ziarniniaki zapalne



1886

1886

Po raz pierwszy

Po raz pierwszy

Kussmaul

Kussmaul

i

i

Maier

Maier

określili i potwierdzili badaniem

określili i potwierdzili badaniem

histopatologicznym zapalenie

histopatologicznym zapalenie

naczyń

naczyń

Zespół ten został opisany jako

Zespół ten został opisany jako

„periarteritis

„periarteritis

nodosa”

nodosa”

ZAPALENIA

ZAPALENIA

NACZYŃ

NACZYŃ

kamień

kamień

milowy

milowy



1852

1852

Karl Rokitan

Karl Rokitan

sky

sky

Pierwszy opis układowego

Pierwszy opis układowego

zapalenia naczyń

zapalenia naczyń



1939

1939

Fredrich

Fredrich

Wegener

Wegener

opisał 3 przypadki choroby

opisał 3 przypadki choroby

charakteryzującej się powstawaniem zmian

charakteryzującej się powstawaniem zmian

ziarniniakowych w drogach oddechowych oraz

ziarniniakowych w drogach oddechowych oraz

zajęciem naczyń tętniczych i nerek

zajęciem naczyń tętniczych i nerek

ZAPALENIA

ZAPALENIA

NACZYŃ

NACZYŃ



1948

1948

opisano w mikroskopową formę zapalenia

opisano w mikroskopową formę zapalenia

naczyń

naczyń



1951

1951

Churg i Strauss

Churg i Strauss

opisali kolejny wariant

opisali kolejny wariant

zapalenia naczyń, w którym występuje astma

zapalenia naczyń, w którym występuje astma

oskrzelowa

oskrzelowa

historia

historia



zapalenie dużych naczyń

zapalenie dużych naczyń

olbrzymiokomórkowe zapalenie

olbrzymiokomórkowe zapalenie

tętnic

tętnic

choroba Takayasu

choroba Takayasu

ZAPALENIA

ZAPALENIA

NACZYŃ

NACZYŃ

The Chapel Hill

The Chapel Hill

Consensus 1994

Consensus 1994



zapalenie średnich naczyń

zapalenie średnich naczyń

guzkowe zapalenie tętnic

guzkowe zapalenie tętnic

zespół Kawasaki

zespół Kawasaki



zapalenie

zapalenie małych naczyń

ziarniniakowatość Wegenera

ziarniniakowatość Wegenera

zespół Churg – Straussa

zespół Churg – Straussa

mikroskopowe zapalenie naczyń

mikroskopowe zapalenie naczyń

plamica Schönleina - Henocha

plamica Schönleina - Henocha

leukoklastyczne zapalenie naczyń

leukoklastyczne zapalenie naczyń

krioglobulinemia mieszana

krioglobulinemia mieszana

Small-Vessel Vasculitis

Small-Vessel Vasculitis

(e.g., microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis)

(e.g., microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis)

Medium-Sized-Vessel Vasculitis

Medium-Sized-Vessel Vasculitis

(e.g., polyarteritis nodosa, Kawasaki’s disease)

(e.g., polyarteritis nodosa, Kawasaki’s disease)

Large-Vessel Vasculitis

Large-Vessel Vasculitis

(e.g., giant-cell arteritis, Takayasu’s arteritis)

(e.g., giant-cell arteritis, Takayasu’s arteritis)

Arteries

Arteries

Arteriole

Arteriole

Capilary

Capilary

Venule

Venule

Veins

Veins

Goodpasture’s syndrome

Goodpasture’s syndrome

Isolated cutaneous LCA

Isolated cutaneous LCA

Henoch-Schönlein purpura and cryoglobulinemic vasclitis

Henoch-Schönlein purpura and cryoglobulinemic vasclitis

Microscopic polyangitis, Wegener’s granulomatosis, and

Microscopic polyangitis, Wegener’s granulomatosis, and

Churg-Strauss syndrome

Churg-Strauss syndrome



Patogeneza zapaleń naczyń nie jest do końca

Patogeneza zapaleń naczyń nie jest do końca

wyjaśniona

wyjaśniona

PATOGENEZA ZAPALEŃ

PATOGENEZA ZAPALEŃ

NACZYŃ

NACZYŃ



Obecnie uważa się, że istnieją 2 mechanizmy

Obecnie uważa się, że istnieją 2 mechanizmy

patogenetyczne

patogenetyczne

-

-

odkładanie kompleksów immunologicznych w

odkładanie kompleksów immunologicznych w

ścianach

ścianach

naczyń

naczyń

- zapalenie związane z obecnością przeciwciał ANCA

- zapalenie związane z obecnością przeciwciał ANCA

(antineutrophil

(antineutrophil

cytoplasmic antibodies)

cytoplasmic antibodies)

Objawy kliniczne a rodzaj naczyń objętych

Objawy kliniczne a rodzaj naczyń objętych

zmianami zapalnymi

zmianami zapalnymi



obraz choroby bywa bardzo zróżnicowany, zależy

obraz choroby bywa bardzo zróżnicowany, zależy

bowiem od rozmiaru i lokalizacji zajętego procesem

bowiem od rozmiaru i lokalizacji zajętego procesem

zapalnym naczynia

zapalnym naczynia



większość pacjentów z zapaleniami naczyń wszystkich

większość pacjentów z zapaleniami naczyń wszystkich

typów skarży się na osłabienie, bóle stawów, bóle

typów skarży się na osłabienie, bóle stawów, bóle

mięśni; występuje gorączka, poty, utrata masy ciała

mięśni; występuje gorączka, poty, utrata masy ciała



objawy te są niespecyficzne i mogą być przypisane

objawy te są niespecyficzne i mogą być przypisane

chorobie nowotworowej lub o podłożu infekcyjnym

chorobie nowotworowej lub o podłożu infekcyjnym

(gruźlica, infekcyjne zapalenie wsierdzia)

(gruźlica, infekcyjne zapalenie wsierdzia)



umiejscowienie i rozmiar zmienionych zapalnie naczyń

umiejscowienie i rozmiar zmienionych zapalnie naczyń

znacznie różni się w poszczególnych zespołach

znacznie różni się w poszczególnych zespołach

chorobowych

chorobowych

Prawdopodobny typ zapalenia naczyń a objawy

Prawdopodobny typ zapalenia naczyń a objawy

kliniczne

kliniczne



Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

:

:

naczynia skóry, układu oddechowego, nerek, jelit,

naczynia skóry, układu oddechowego, nerek, jelit,

ośrodkowego układy nerwowego, nerwów obwodowych i

ośrodkowego układy nerwowego, nerwów obwodowych i

mięśni mogą być zajęte procesem zapalnym, ale z różną

mięśni mogą być zajęte procesem zapalnym, ale z różną

częstością zależnie od typu zapalenia naczyń

częstością zależnie od typu zapalenia naczyń

plamica Schönleina -

plamica Schönleina -

Henocha

Henocha

krioglobulinemia

krioglobulinemia

mieszana

mieszana

ziarniniakowatość

ziarniniakowatość

Wegenera

Wegenera

mikroskopowe

mikroskopowe

zapalenie naczyń

zapalenie naczyń

zmiany w

zmiany w

nerkach

nerkach

zmiany

zmiany

skórne

skórne

zmiany w

zmiany w

płucach

płucach

50%

50%

80-90%

80-90%

90%

90%

50-90%

50-90%

Astma i eozynofia

Astma i eozynofia





zespół Churg-

zespół Churg-

Straussa

Straussa

Zmiany w górnych drogach oddechowych

Zmiany w górnych drogach oddechowych





ziarniniakowatość Wegenera

ziarniniakowatość Wegenera

(zapalenie zatok, ucha środkowego)

(zapalenie zatok, ucha środkowego)

ZAPALENIA NACZYŃ

ZAPALENIA NACZYŃ

nieprawidłowości w badaniach

nieprawidłowości w badaniach

dodatkowych

dodatkowych



morfologia

morfologia



biochemia

biochemia



badanie ogólne

badanie ogólne

moczu

moczu



immunologia

immunologia



niedokrwistość

niedokrwistość



leukocytoza

leukocytoza



trombocytoza

trombocytoza







OB

OB







kreatyniny,

kreatyniny,

mocznika

mocznika



hipoalbuminemia

hipoalbuminemia







CRP

CRP



białkomocz

białkomocz



krwiomocz

krwiomocz



wałeczki

(ziarniste,

wałeczki

(ziarniste,

czerwonokrwinkowe)

czerwonokrwinkowe)



hiperglobulinemia

hiperglobulinemia



kompleksy

kompleksy

immunologiczne

immunologiczne



czynnik RF

czynnik RF

Kiedy podejrzewać zapalenie naczyń?

Kiedy podejrzewać zapalenie naczyń?

Zapalenie naczyń należy podejrzewać w

Zapalenie naczyń należy podejrzewać w

przypadku pacjenta z objawami

przypadku pacjenta z objawami

niedokrwienia o niejasnej przyczynie,

niedokrwienia o niejasnej przyczynie,

szczególnie w przypadku zmian

szczególnie w przypadku zmian

niedokrwiennych dotyczących wielu

niedokrwiennych dotyczących wielu

narządów, zwłaszcza kiedy towarzyszą im

narządów, zwłaszcza kiedy towarzyszą im

objawy ogólne, bóle stawów, plamica,

objawy ogólne, bóle stawów, plamica,

objawy zajęcia górnych dróg oddechowych,

objawy zajęcia górnych dróg oddechowych,

kłębuszkowe zapalenie nerek lub mnoga

kłębuszkowe zapalenie nerek lub mnoga

polineuropatia

polineuropatia

!

Czas jaki upływa od wystąpienia

Czas jaki upływa od wystąpienia

pierwszych objawów do rozpoznania

pierwszych objawów do rozpoznania

choroby jest bardzo zróżnicowany

choroby jest bardzo zróżnicowany

ZAPALENIA

ZAPALENIA

NACZYŃ

NACZYŃ

rozpoznanie - problem

rozpoznanie - problem

kliniczny

kliniczny

Rozpoznanie ziarniniakowatości Wegenera

Rozpoznanie ziarniniakowatości Wegenera

ZW opierające się na badaniach

ZW opierające się na badaniach

histologicznych ustalono za życia w 30

histologicznych ustalono za życia w 30

przypadkach, rozpoznanie nastąpiło po 1

przypadkach, rozpoznanie nastąpiło po 1

miesiącu do 4 lat, średni czas rozpoznania

miesiącu do 4 lat, średni czas rozpoznania

wynosił 10.3 miesiąca w 14 przypadkach

wynosił 10.3 miesiąca w 14 przypadkach

rozpoznanie nastąpiło dopiero w wyniku

rozpoznanie nastąpiło dopiero w wyniku

badania sekcyjnego

badania sekcyjnego

Na podstawie przeglądu opublikowanych w Polsce

Na podstawie przeglądu opublikowanych w Polsce

w latach 1959-1990 54 przypadków:

w latach 1959-1990 54 przypadków:

!



najczęstszy typ pierwotnego

najczęstszy typ pierwotnego

zapalenia naczyń w USA i

zapalenia naczyń w USA i

Europie Północnej (200/mln)

Europie Północnej (200/mln)



dotyczy dużych i średnich

dotyczy dużych i średnich

tętnic: aorty i jej rozgałęzień,

tętnic: aorty i jej rozgałęzień,

głównie zewnątrzczaszkowych

głównie zewnątrzczaszkowych

gałęzi tętnicy szyjnej, często

gałęzi tętnicy szyjnej, często

zajęta jest tętnica skroniowa

zajęta jest tętnica skroniowa



występuje u osób starszych

występuje u osób starszych

powyżej 60 roku życia, częściej

powyżej 60 roku życia, częściej

u kobiet

u kobiet

ZAPALENIA DUŻYCH

ZAPALENIA DUŻYCH

NACZYŃ

NACZYŃ

zapalenie

zapalenie

olbrzymiokomórkowe tętnic

olbrzymiokomórkowe tętnic

ZAPALENIA DUŻYCH

ZAPALENIA DUŻYCH

NACZYŃ

NACZYŃ

zapalenie

zapalenie

olbrzymiokomórkowe tętnic

olbrzymiokomórkowe tętnic



bóle głowy, przeczulica skóry głowy, bolesność i

bóle głowy, przeczulica skóry głowy, bolesność i

osłabienie mięśni żwaczy

osłabienie mięśni żwaczy



u ok. 1/3 występują zaburzenia widzenia –

u ok. 1/3 występują zaburzenia widzenia –

typowa jest

typowa jest

nagła utrata wzroku

nagła utrata wzroku

, dotycząca części lub całego pola

, dotycząca części lub całego pola

widzenia, bez towarzyszących objawów bólowych, może

widzenia, bez towarzyszących objawów bólowych, może

pojawić się podwójne widzenie

pojawić się podwójne widzenie



często towarzyszą objawy ogólne takie jak: gorączka,

często towarzyszą objawy ogólne takie jak: gorączka,

osłabienie, utrata masy ciała

osłabienie, utrata masy ciała



u

ok.

40%

osób

występują

objawy

polimialgii

u

ok.

40%

osób

występują

objawy

polimialgii

reumatycznej

reumatycznej

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:

rozpoznanie: biopsja, badanie dopplerowskie

rozpoznanie: biopsja, badanie dopplerowskie

tętnic skroniowych

tętnic skroniowych

Leczenie:

Leczenie:

prednizon

prednizon

P

P

rzy podejrzeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic

rzy podejrzeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic

,

,

leczenie należy rozpocząć szybko, aby uniknąć utraty

leczenie należy rozpocząć szybko, aby uniknąć utraty

wzroku

wzroku

Opisano przypadki izolowanego zajęcia tętnic nerkowych w przebiegu

Opisano przypadki izolowanego zajęcia tętnic nerkowych w przebiegu

olbrzymiokomórokwego zapalenia tetnic

olbrzymiokomórokwego zapalenia tetnic

!



zespół łuku aorty

zespół łuku aorty



przy zajęciu aorty

przy zajęciu aorty

brzusznej może

brzusznej może

dochodzić do

dochodzić do

niedokrwienia lub

niedokrwienia lub

zawałów jelit,

zawałów jelit,

nadciśnienia

nadciśnienia

naczyniowo-

naczyniowo-

nerkowego, czasami

nerkowego, czasami

rozwija się

rozwija się

niewydolność nerek

niewydolność nerek

ZAPALENIA DUŻYCH

ZAPALENIA DUŻYCH

NACZYŃ

NACZYŃ

choroba Takayasu

choroba Takayasu

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:



najczęściej między 40 a 50 rokiem życia

najczęściej między 40 a 50 rokiem życia



na wystąpienie choroby mają wpływ niektóre

na wystąpienie choroby mają wpływ niektóre

leki, infekcje bakteryjne i wirusowe

leki, infekcje bakteryjne i wirusowe



u ok. 30% chorych stwierdzany jest HbsAg

u ok. 30% chorych stwierdzany jest HbsAg

ZAPALENIA ŚREDNICH

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

NACZYŃ

guzkowe zapalenie

guzkowe zapalenie

tętnic (PAN)

tętnic (PAN)

w tętnicach średnich jak też i małych obecny odcinkowy stan

w tętnicach średnich jak też i małych obecny odcinkowy stan

zapalny, szczególnie w miejscach podziału naczyń,

zapalny, szczególnie w miejscach podziału naczyń,

następstwo: martwica włóknikowata błony środkowej,

następstwo: martwica włóknikowata błony środkowej,

osłabienie ściany naczyń mięśniowych

osłabienie ściany naczyń mięśniowych





powstawanie tętniaków lub rozwarstwienia ściany

powstawanie tętniaków lub rozwarstwienia ściany

naczynia

naczynia





gojenie zmian doprowadza do guzkowego włóknienia

gojenie zmian doprowadza do guzkowego włóknienia

przydanki (wzdłuż zajętej tętnicy są wyczuwalne guzki

przydanki (wzdłuż zajętej tętnicy są wyczuwalne guzki

podskórne)

podskórne)

ZAPALENIA ŚREDNICH

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

NACZYŃ



objawy ogólne

objawy ogólne



objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: bóle

objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: bóle

głowy, drgawki, psychozy

głowy, drgawki, psychozy



zmiany w naczyniach wieńcowych są przyczyną

zmiany w naczyniach wieńcowych są przyczyną

niedokrwienia mięśnia sercowego i zawału

niedokrwienia mięśnia sercowego i zawału

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:

-

gorączka (36-65%),

gorączka (36-65%),

-

utrata masy ciała (16-

utrata masy ciała (16-

66%),

66%),

-

bóle mięśni (30-73%)

bóle mięśni (30-73%)

-

bóle brzucha,

bóle brzucha,

-

obwodowe

obwodowe

polineuropatie,

polineuropatie,

-

zmiany skórne

zmiany skórne

-

zapalenie stawów

zapalenie stawów

guzkowe zapalenie

guzkowe zapalenie

tętnic

tętnic

ZAPALENIA ŚREDNICH

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

NACZYŃ



guzki podskórne

guzki podskórne



owrzodzenia

owrzodzenia



sinica marmurkowata

sinica marmurkowata



obrzęki odsiebnych części kończyn

obrzęki odsiebnych części kończyn

Zmiany skórne:

Zmiany skórne:

guzkowe zapalenie

guzkowe zapalenie

tętnic

tętnic

ZAPALENIA ŚREDNICH

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

NACZYŃ

zmiany w nerkach

zmiany w nerkach

:

:



zmiany w nerkach dotyczą 60-80%

zmiany w nerkach dotyczą 60-80%

chorych

chorych



s

s

topniowo rozwija się niewydolność

topniowo rozwija się niewydolność

nerek.

nerek.



u

większości

chorych

obecne

u

większości

chorych

obecne

nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

nadciśnienie naczyniowo-nerkowe



epizody niedokrwienia prowadzą do

epizody niedokrwienia prowadzą do

powstania ognisk zawałów mogących

powstania ognisk zawałów mogących

przebiegać klinicznie bezobjawowo lub

przebiegać klinicznie bezobjawowo lub

powodując ból w okolicy lędzwiowej i

powodując ból w okolicy lędzwiowej i

krwiomocz

krwiomocz

guzkowe zapalenie

guzkowe zapalenie

tętnic

tętnic



pęknięcie

tętniaków

może

prowadzić

do

krwotoku

pęknięcie

tętniaków

może

prowadzić

do

krwotoku

zaotrzewnowego lub wewnątrzotrzewnowego

zaotrzewnowego lub wewnątrzotrzewnowego



w przypadku samoistnego krwawienia okołonerkowego

w przypadku samoistnego krwawienia okołonerkowego

śmiertelność jest wysoka – 50%, może dojść do rozwoju

śmiertelność jest wysoka – 50%, może dojść do rozwoju

pozanerkowej niewydolności nerek; leczenie – arteriografia z

pozanerkowej niewydolności nerek; leczenie – arteriografia z

wybiórczą embolizacją, nefrektomia

wybiórczą embolizacją, nefrektomia

ZAPALENIA ŚREDNICH

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

NACZYŃ

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

Główna przyczyna zgonu - zakażenia, udary mózgu,

Główna przyczyna zgonu - zakażenia, udary mózgu,

zawał mięśnia sercowego i niewydolność nerek.

zawał mięśnia sercowego i niewydolność nerek.



nie ma swoistych oznaczeń

nie ma swoistych oznaczeń

serologicznych

serologicznych



biopsja

zajętego

procesem

biopsja

zajętego

procesem

zapalnym mięśnia lub nerwu

zapalnym mięśnia lub nerwu



angiografia - tętniaki w

angiografia - tętniaki w

naczyniach średniego kalibru

naczyniach średniego kalibru

guzkowe zapalenie

guzkowe zapalenie

tętnic

tętnic

Biopsja, której celem jest udowodnienie występowania cech

Biopsja, której celem jest udowodnienie występowania cech

martwiczego zapalenia naczyń powinna być pobrana z obszaru z

martwiczego zapalenia naczyń powinna być pobrana z obszaru z

czynnym stanem zapalnym, w przeciwnym razie jej wynik może

czynnym stanem zapalnym, w przeciwnym razie jej wynik może

być ujemny z uwagi na ogniskowy charakter zmian

być ujemny z uwagi na ogniskowy charakter zmian

ZAPALENIA ŚREDNICH

ZAPALENIA ŚREDNICH

NACZYŃ

NACZYŃ

Leczenie:

Leczenie:



sterydoterapia (przedłuża 5-letnie przeżycie z 13% w

sterydoterapia (przedłuża 5-letnie przeżycie z 13% w

przypadkach nie leczonych do 60-80%)

przypadkach nie leczonych do 60-80%)



wyniki badań dotyczących skuteczności skojarzonego

wyniki badań dotyczących skuteczności skojarzonego

leczenia sterydami i lekami immunosupresyjnymi

leczenia sterydami i lekami immunosupresyjnymi

( cyklofosfamid) są sprzeczne

( cyklofosfamid) są sprzeczne



leczenie skojarzone:

leczenie skojarzone:



leczenie chirurgiczne

leczenie chirurgiczne

guzkowe zapalenie

guzkowe zapalenie

tętnic

tętnic

-

ciężkiego stopnia zajęcia serca, ośrodkowego

ciężkiego stopnia zajęcia serca, ośrodkowego

układu nerwowego lub przewodu pokarmowego

układu nerwowego lub przewodu pokarmowego

-

postępujący przebieg choroby pomimo leczenia

postępujący przebieg choroby pomimo leczenia

sterydami

sterydami

ZAPALENIA MAŁYCH

ZAPALENIA MAŁYCH

NACZYŃ

NACZYŃ



wczesne objawy choroby niespecyficzne: gorączka,

wczesne objawy choroby niespecyficzne: gorączka,

utrata masy ciała, bóle stawów oraz bóle mięśni ( objawy

utrata masy ciała, bóle stawów oraz bóle mięśni ( objawy

grypopodobne)

grypopodobne)



w przypadku utrzymywania się tego typu dolegliwości

w przypadku utrzymywania się tego typu dolegliwości

wskazane:

wskazane:

Wczesne rozpoznanie niezwykle istotne, ponieważ

Wczesne rozpoznanie niezwykle istotne, ponieważ

włączenie leczenia stwarza szansę na powstrzymanie

włączenie leczenia stwarza szansę na powstrzymanie

rozwoju zagrażających życiu zmian narządowych w

rozwoju zagrażających życiu zmian narządowych w

obrębie płuc i nerek

obrębie płuc i nerek

!

-

-

oznaczenie OB, CRP przeciwciał przeciw cytoplazmie

oznaczenie OB, CRP przeciwciał przeciw cytoplazmie

granulocytów (ANCA)

granulocytów (ANCA)

-

-

wykonanie badania ogólnego moczu (krwiomocz,

wykonanie badania ogólnego moczu (krwiomocz,

białkomocz

–rozpoznanie

bezobjawowego

białkomocz

–rozpoznanie

bezobjawowego

kłębuszkowego zapalenia nerek !)

kłębuszkowego zapalenia nerek !)



heterogenna grupa przeciwciał

heterogenna grupa przeciwciał



podział za pomocą pośredniej

podział za pomocą pośredniej

immunofluorescencji (IF) lub ELISA

immunofluorescencji (IF) lub ELISA

PRZECIWCIAŁA PRZECIWKO ZIARNISTOŚCIOM

PRZECIWCIAŁA PRZECIWKO ZIARNISTOŚCIOM

CYTOPLAZMATYCZNYM GRANULOCYTÓW

CYTOPLAZMATYCZNYM GRANULOCYTÓW

OBOJĘTNOCHŁONNYCH (ANCA

OBOJĘTNOCHŁONNYCH (ANCA

)

)

IF - 2 podstawowe rodzaje

IF - 2 podstawowe rodzaje

świecenia

świecenia

ELISA

ELISA

–

–

wykrywanie przeciwciał ANCA przeciw danemu białku-

wykrywanie przeciwciał ANCA przeciw danemu białku-

mieloperoksydaza (MPO), proteinaza 3 (PR3) i innym

mieloperoksydaza (MPO), proteinaza 3 (PR3) i innym

(elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym, azurocydyna)

(elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym, azurocydyna)

Typ c-ANCA

Typ c-ANCA

proteinaza 3

proteinaza 3

BPI (bactericidal

BPI (bactericidal

permeability increasing

permeability increasing

protein)

protein)

Typ

Typ

p

p

-ANCA

-ANCA

mieloperoksydaza

mieloperoksydaza

elastaza,katepsyna,laktofery

elastaza,katepsyna,laktofery

na, lizozym, azurocydyna)

na, lizozym, azurocydyna)

Typy flourescencji ANCA a rodzaj białek wykrywanych metodą ELISA

Typy flourescencji ANCA a rodzaj białek wykrywanych metodą ELISA

-

-

cytoplazmatyczny (c-ANCA) -podgrupa przeciwciał

cytoplazmatyczny (c-ANCA) -podgrupa przeciwciał

specyficzna dla WG

specyficzna dla WG

-

-

okołojądrowy (p-ANCA)

okołojądrowy (p-ANCA)



Częstość występowania ANCA w poszczególnych

Częstość występowania ANCA w poszczególnych

zespołach zapaleń naczyń jest bardzo zróżnicowana

zespołach zapaleń naczyń jest bardzo zróżnicowana

ROLA ANCA W DIAGNOSTYCE ZAPALEŃ NACZYŃ

ROLA ANCA W DIAGNOSTYCE ZAPALEŃ NACZYŃ

Typ

Typ

zapalenia

zapalenia

naczyń

naczyń

WG

WG

MPA

MPA

CSS

CSS

PAN

PAN

RPGN z

RPGN z

półksiężycami

półksiężycami

c

c

-ANCA

-ANCA

(PR3)

(PR3)

80-90%

80-90%

15%

15%

5%

5%

10%

10%

25-36%

25-36%

Błędem jest rozpoznanie zapalenia naczyń tylko na podstawie stwierdzenia

Błędem jest rozpoznanie zapalenia naczyń tylko na podstawie stwierdzenia

obecności ANCA, konieczna jest ocena całokształtu obrazu klinicznego,

obecności ANCA, konieczna jest ocena całokształtu obrazu klinicznego,

wykonania badań histologicznych i serologicznych (HbsAg, HCV,

wykonania badań histologicznych i serologicznych (HbsAg, HCV,

dopełniacz, krioglobuliny)

dopełniacz, krioglobuliny)

c

c

-ANCA

-ANCA

(MPO)

(MPO)

5-15%

5-15%

50-60%

50-60%

20%

20%

5%

5%

20-60%

20-60%



u

ok.

10%

chorych

z

typowym

przebiegiem

u

ok.

10%

chorych

z

typowym

przebiegiem

ziarniniakowatości

Wegenera

i

mikroskopowego

ziarniniakowatości

Wegenera

i

mikroskopowego

zapalenia naczyń oznaczenie ANCA jest ujemne

zapalenia naczyń oznaczenie ANCA jest ujemne



u

ok.

10%

chorych

z

typowym

przebiegiem

u

ok.

10%

chorych

z

typowym

przebiegiem

ziarniniakowatości

Wegenera

i

mikroskopowego

ziarniniakowatości

Wegenera

i

mikroskopowego

zapalenia naczyń oznaczenie ANCA jest ujemne

zapalenia naczyń oznaczenie ANCA jest ujemne

Nieobecność ANCA nie wyklucza rozpoznania zapalenia naczyń!

Nieobecność ANCA nie wyklucza rozpoznania zapalenia naczyń!

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

ANCA

ANCA

-ZALEŻNYCH ZAPALEŃ

-ZALEŻNYCH ZAPALEŃ

NACZYŃ

NACZYŃ

mięśnie i stawy

mięśnie i stawy

skóra

skóra

nerki

nerki

układ oddechowy

układ oddechowy

układ nerwowy

układ nerwowy

układ pokarmowy

układ pokarmowy

bóle mięśni i stawów

bóle mięśni i stawów

plamica, pokrzywka

plamica, pokrzywka

białkomocz, krwiomocz, NN, KZN martwicze

białkomocz, krwiomocz, NN, KZN martwicze

d

d

uszność, kaszel, krwioplucie, zagęszczenia

uszność, kaszel, krwioplucie, zagęszczenia

miąższowe, śródmiąższowa choroba płuc, cienie

miąższowe, śródmiąższowa choroba płuc, cienie

okrągłe

okrągłe

o

o

bwodowa neuropatia, szczególnie

bwodowa neuropatia, szczególnie

mononeuropatia

mononeuropatia

k

k

rew w stolcu, podwyższona aktywność

rew w stolcu, podwyższona aktywność

enzymów wątrobowych, biegunka, nudności,

enzymów wątrobowych, biegunka, nudności,

wymioty, bóle brzucha

wymioty, bóle brzucha

1.

1.

Ziarniniakowatość Wegenera

Ziarniniakowatość Wegenera

2.

2.

Mikroskopowe

zapalenie

Mikroskopowe

zapalenie

naczyń

naczyń

3.

3.

Zespół Churg - Strauss

Zespół Churg - Strauss

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ANCA (+)

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ANCA (+)



górne drogi oddechowe

górne drogi oddechowe

: bóle zatok z

: bóle zatok z

utrzymywaniem

się

ropnej

wydzieliny,

utrzymywaniem

się

ropnej

wydzieliny,

przewlekły nieżyt błony śluzowej nosa,

przewlekły nieżyt błony śluzowej nosa,

owrzodzenia błony śluzowej nosa i jamy

owrzodzenia błony śluzowej nosa i jamy

ustnej,

zapalenie

ucha

środkowego,

ustnej,

zapalenie

ucha

środkowego,

martwica przegrody nosa, stridor

martwica przegrody nosa, stridor



nerki

nerki

: gwałtownie postępujące kłębuszkowe

: gwałtownie postępujące kłębuszkowe

zapalenie nerek

zapalenie nerek



płuca

płuca

: kaszel, duszność, krwioplucie, bóle w

: kaszel, duszność, krwioplucie, bóle w

klatce piersiowej

klatce piersiowej

możliwa prezentacja nietypowa lub postać ograniczona

możliwa prezentacja nietypowa lub postać ograniczona

(podgłośniowe zwężenie krtani, guz oczodołu, guz płuca)

(podgłośniowe zwężenie krtani, guz oczodołu, guz płuca)

!

-

-

nasilenie krwioplucia może wzrastać bardzo szybko, w

nasilenie krwioplucia może wzrastać bardzo szybko, w

niektórych przypadkach rozwój choroby jest piorunujący

niektórych przypadkach rozwój choroby jest piorunujący

-

-

rtg klp: cienie okrągłe, zagęszczenia miąższowe ( krwawienie

rtg klp: cienie okrągłe, zagęszczenia miąższowe ( krwawienie

do pęcherzyków płucnych)

do pęcherzyków płucnych)

zdjęcie

zdjęcie

Masywny krwotok z dróg oddechowych jest największym

Masywny krwotok z dróg oddechowych jest największym

zagrożeniem życia pacjentów z WG!

zagrożeniem życia pacjentów z WG!

ziarniniakowatość

ziarniniakowatość

Wegenera

Wegenera

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ANCA (+)

ziarniniakowatość

ziarniniakowatość

Wegenera

Wegenera

zmiany płucne

zmiany płucne



u ok. 80% chorych z ZW wystąpi w trakcie rozwoju

u ok. 80% chorych z ZW wystąpi w trakcie rozwoju

choroby kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN)

choroby kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN)



w okresie wystąpienia pierwszych objawów - KZN u ok.

w okresie wystąpienia pierwszych objawów - KZN u ok.

20% pacjentów

20% pacjentów



najwcześniej - mikroskopowy krwiomocz, często jest to

najwcześniej - mikroskopowy krwiomocz, często jest to

jeszcze bezobjawowy okres choroby

jeszcze bezobjawowy okres choroby

 

                                                                               



zajęcie nerek lub płuc w chwili

zajęcie nerek lub płuc w chwili

rozpoznania skojarzone z 3-

rozpoznania skojarzone z 3-

krotnym

wzrostem

krotnym

wzrostem

śmiertelności

śmiertelności

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ANCA (+)

ziarniniakowatość

ziarniniakowatość

Wegenera

Wegenera

Leczenie:

Leczenie:



inne

leki

immunosupresyjne:

metotreksat,

azatiopryna,

inne

leki

immunosupresyjne:

metotreksat,

azatiopryna,

cyklosporyna.

cyklosporyna.



piorunujący przebieg - plazmafereza, immunoglobuliy dożylnie

piorunujący przebieg - plazmafereza, immunoglobuliy dożylnie



nowe metody : przeciwciała monoklonalne oraz inhibitory IL-1 i

nowe metody : przeciwciała monoklonalne oraz inhibitory IL-1 i

TNF-alfa

TNF-alfa



u większości pacjentów wznowa procesu chorobowego podczas

u większości pacjentów wznowa procesu chorobowego podczas

redukcji dawki leków lub po zaprzestaniu leczenia, ponad 80%

redukcji dawki leków lub po zaprzestaniu leczenia, ponad 80%

pacjentów - przynajmniej 1 nawrót objawów w ciągu 10 lat

pacjentów - przynajmniej 1 nawrót objawów w ciągu 10 lat



trwają badania prowadzone w ramach EUVAS (

trwają badania prowadzone w ramach EUVAS (

EUROPEAN

EUROPEAN

VASCULITY STUDY GROUP

VASCULITY STUDY GROUP

)

)

„

„

złoty standard” leczenia wg.

złoty standard” leczenia wg.

National Insitutes of Health

National Insitutes of Health

: 2 fazy:

: 2 fazy:

1.

1.

indukcja remisji

indukcja remisji

: prednizolon 1 mg/kg/db, cyklofosfamid

: prednizolon 1 mg/kg/db, cyklofosfamid

2 mg/kg/db

2 mg/kg/db

2.

2.

leczenie podtrzymujące

leczenie podtrzymujące

: predizolon – redukcja dawki ,

: predizolon – redukcja dawki ,

cyklofosfamid – dawka początkowa utrzymana przez 1

cyklofosfamid – dawka początkowa utrzymana przez 1

rok

rok

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ANCA (+)

ziarniniakowatość

ziarniniakowatość

Wegenera

Wegenera



stan zapalny w obrębie małych tętniczek, kapilar

stan zapalny w obrębie małych tętniczek, kapilar

i żyłek

i żyłek



zmiany zapalne o podobnym stopniu

zmiany zapalne o podobnym stopniu

zaawansowania, dotyczą różnych obszarów

zaawansowania, dotyczą różnych obszarów

naczyniowych, również płuc i nerek

naczyniowych, również płuc i nerek



do zajęcia nerek dochodzi u wszystkich

do zajęcia nerek dochodzi u wszystkich

pacjentów (badanie ogólne moczu!), w momencie

pacjentów (badanie ogólne moczu!), w momencie

rozpoznania choroby ok. 25% wymaga leczenia

rozpoznania choroby ok. 25% wymaga leczenia

nerkozastępczego

nerkozastępczego



ANCA (50%-75% pacjentów), zazwyczaj p-ANCA

ANCA (50%-75% pacjentów), zazwyczaj p-ANCA



średni wiek chorych - 50 lat.

średni wiek chorych - 50 lat.

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ANCA (+)

Mikroskopowe

zapalenie

Mikroskopowe

zapalenie

naczyń

naczyń

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ANCA (+)

Mikroskopowe

zapalenie

Mikroskopowe

zapalenie

naczyń

naczyń

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

: duszność, kwioplucie, gorączka,

: duszność, kwioplucie, gorączka,

osłabienie , bóle stawów, mięśni oraz brzucha,

osłabienie , bóle stawów, mięśni oraz brzucha,

plamica, neuropatie

plamica, neuropatie

Leczenie:

Leczenie:

cyklofosfamid i sterydy

cyklofosfamid i sterydy

W ciągu 2 mies. umiera 21% pacjentów, w ciągu 1 roku 30%,

W ciągu 2 mies. umiera 21% pacjentów, w ciągu 1 roku 30%,

wystąpienie krwotoku z płuc zwiększa 8-krotnie ryzyko

wystąpienie krwotoku z płuc zwiększa 8-krotnie ryzyko

zgonu

zgonu



bardzo rzadko występujący zespół chorobowy, różni się

bardzo rzadko występujący zespół chorobowy, różni się

od klasycznej postaci guzkowego zapalenia tętnic

od klasycznej postaci guzkowego zapalenia tętnic

częstym skojarzeniem z astmą oskrzelową oraz

częstym skojarzeniem z astmą oskrzelową oraz

zmianami w górnych drogach

zmianami w górnych drogach



charakterystyczną cecha rozmazu krwi obwodowej -

charakterystyczną cecha rozmazu krwi obwodowej -

eozynofilia o 1.500 do 29000 X 10

eozynofilia o 1.500 do 29000 X 10

6

6

/L

/L



ziarniniaki złożone głównie z eozynofili, powstają w

ziarniniaki złożone głównie z eozynofili, powstają w

łączności z naczyniami i pozanaczyniowo, w tkankach

łączności z naczyniami i pozanaczyniowo, w tkankach

może dochodzić do powstawania nacieków

może dochodzić do powstawania nacieków

eozynofilowych

eozynofilowych



u ok. 30-50% pacjentów obecne ANCA.( 30% p-

u ok. 30-50% pacjentów obecne ANCA.( 30% p-

ANCA,15% c-ANCA)

ANCA,15% c-ANCA)



rokowanie przy odpowiednim leczeniu dobre

rokowanie przy odpowiednim leczeniu dobre

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (+)

ANCA (+)

zespół Churg-Straussa

1.

1.

Plamica Schonleina - Henocha

Plamica Schonleina - Henocha

2.

2.

Krioglobulinemia mieszana

Krioglobulinemia mieszana

3.

3.

Lekoklastyczne

zapalenie

Lekoklastyczne

zapalenie

naczyń

naczyń

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (-)

ANCA (-)



najczęściej u dzieci, szczyt zachorowań ok. 5 roku

najczęściej u dzieci, szczyt zachorowań ok. 5 roku

życia

życia



w małych naczyniach: kapilarach, żyłkach i

w małych naczyniach: kapilarach, żyłkach i

tętniczkach gromadzenie złogów IgA

tętniczkach gromadzenie złogów IgA



typowe objawy kliniczne

typowe objawy kliniczne

: zmiany rumieniowe na

: zmiany rumieniowe na

kończynach dolnych i pośladkach, bóle brzucha i

kończynach dolnych i pośladkach, bóle brzucha i

stawów oraz biegunka

stawów oraz biegunka

- u ok. 50% pacjentów - krwiomocz i

- u ok. 50% pacjentów - krwiomocz i

białkomocz,

białkomocz,

- u 10-20% - niewydolność nerek

- u 10-20% - niewydolność nerek



rokowanie jest dobre, u ok. 5% chorych dochodzi

rokowanie jest dobre, u ok. 5% chorych dochodzi

jednak do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek

jednak do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek



w przypadku kłębkowego zapalenia nerek

w przypadku kłębkowego zapalenia nerek

towarzyszącego plamicy Schonleina-Henocha

towarzyszącego plamicy Schonleina-Henocha

konieczna jest sterydoterapia i leki

konieczna jest sterydoterapia i leki

immunosupresyjne (np. azatiopryna)

immunosupresyjne (np. azatiopryna)

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (-)

ANCA (-)

plamica

Schönleina

-

plamica

Schönleina

-

Henocha

Henocha



skojarzona z występowaniem wielu chorób

skojarzona z występowaniem wielu chorób

( infekcje

( infekcje

wirusowe i bakteryjne , choroby autoimmunologiczne:

wirusowe i bakteryjne , choroby autoimmunologiczne:

toczeń układowy, zespół Sjogrena, reumatoidalne zapalenie

toczeń układowy, zespół Sjogrena, reumatoidalne zapalenie

stawów i hematologiczne: szpiczak mnogi, chłoniaki)

stawów i hematologiczne: szpiczak mnogi, chłoniaki)



w 95% przypadków krioglobulinemii - czynnikiem

w 95% przypadków krioglobulinemii - czynnikiem

sprawczym infekcja HCV

sprawczym infekcja HCV



objawy kliniczne

objawy kliniczne

: zmiany rumieniowe na skórze,

: zmiany rumieniowe na skórze,

hepatosplenomegalia, bóle stawów, bóle brzucha, stany

hepatosplenomegalia, bóle stawów, bóle brzucha, stany

podgorączkowe, utrata masy ciała, objaw Raynauda,

podgorączkowe, utrata masy ciała, objaw Raynauda,

obwodowa neuropatia

obwodowa neuropatia



leczenie

leczenie

: w trakcie badań, stosowanie sterydów i

: w trakcie badań, stosowanie sterydów i

cyklofosfamidu pozwala na zmniejszenie natężenia

cyklofosfamidu pozwala na zmniejszenie natężenia

obwodowej polineuropatii i gwałtownie postępującego

obwodowej polineuropatii i gwałtownie postępującego

kłębkowego zapalenia nerek, jeśli podłożem infekcja HCV -

kłębkowego zapalenia nerek, jeśli podłożem infekcja HCV -

wskazane rozważenie leczenia przyczynowego przy użyciu

wskazane rozważenie leczenia przyczynowego przy użyciu

interferonu – alfa

interferonu – alfa

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (-)

ANCA (-)

krioglobulinemia mieszana

krioglobulinemia mieszana



zapalenie małych naczyń ograniczone do łożyska

zapalenie małych naczyń ograniczone do łożyska

naczyniowego skóry

naczyniowego skóry



konieczna obserwacja w kierunku choroby

konieczna obserwacja w kierunku choroby

ogólnoustrojowej

ogólnoustrojowej



często skojarzone z reakcją nadwrażliwości na lek

często skojarzone z reakcją nadwrażliwości na lek

(aminopenicylliny, sulfonamidy, allopurinol, tiazydy,

(aminopenicylliny, sulfonamidy, allopurinol, tiazydy,

chinolony, propylotiouracyl, hydralazyna)

chinolony, propylotiouracyl, hydralazyna)

i ustępuje po

i ustępuje po

wycofaniu leku

wycofaniu leku



objawy kliniczne

objawy kliniczne

po 7-21 dniach od rozpoczęcia leczenia

po 7-21 dniach od rozpoczęcia leczenia



u większości chorych samoistnie ustępowanie objawów w

u większości chorych samoistnie ustępowanie objawów w

ciągu kilku tygodni lub miesięcy

ciągu kilku tygodni lub miesięcy



u ok. 10% pacjentów występuje kolejny epizod choroby w

u ok. 10% pacjentów występuje kolejny epizod choroby w

okresie do kilku lat

okresie do kilku lat



leczenie

leczenie

– objawowe (leki przeciwhistaminowe lub NLPZ ),

– objawowe (leki przeciwhistaminowe lub NLPZ ),

w ciężkiej postaci choroby - sterydoterapia

w ciężkiej postaci choroby - sterydoterapia

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ

ANCA (-)

ANCA (-)

leukoklastyczne

zapalenie

leukoklastyczne

zapalenie

naczyń

naczyń

ZAPALENIA MAŁYCH

ZAPALENIA MAŁYCH

NACZYŃ

NACZYŃ

diagnostyka

diagnostyka

różnicowa

różnicowa

WG

WG

MPA

MPA

CSS

CSS

Zapalenie małych naczyń

Zapalenie małych naczyń

ANCA

ANCA

(+)

(+)

ANCA (-)

ANCA (-)

HSP

HSP

Krioglobulinemi

Krioglobulinemi

a

a

Ziarniniaki zapalne?

Ziarniniaki zapalne?

Dominują złogi

Dominują złogi

IgA?

IgA?

Astma i eozynofilia

Astma i eozynofilia

Tak
(+)

Nie
(-)

Tak
(+)

Nie
(-)

Kroglobuliny

Kroglobuliny

Tak
(+)

Nie
(-)

Tak
(+)

Nie
(-)

CS

CS

S

S

W

W

G

G

MP

MP

A

A

krioglobulin

krioglobulin

emia

emia

inne nie-

inne nie-

ANCA

ANCA

zależne

zależne

zapalenia

zapalenia

naczyń

naczyń

HSP

HSP

PIERWOTNE ZAPALENIA

PIERWOTNE ZAPALENIA

NACZYŃ

NACZYŃ

rozpoznanie

rozpoznanie

Podsumowanie:

Podsumowanie:

1.

1.

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

2.

2.

Badania serologiczne

Badania serologiczne

3.

3.

Badania

histologiczne

i/lub

Badania

histologiczne

i/lub

angiograficzne

angiograficzne

Konieczne jest wykluczenie:

Konieczne jest wykluczenie:

chorób przypominających obrazem klinicznym

chorób przypominających obrazem klinicznym

zapalenie naczyń

zapalenie naczyń

wtórnych zapaleń naczyń

wtórnych zapaleń naczyń

IZW, koagulopatie, choroby rozrostowe, zatorowość

IZW, koagulopatie, choroby rozrostowe, zatorowość

cholesterolowa, zakażenia, sarkoidoza

cholesterolowa, zakażenia, sarkoidoza

w przebiegu infekcji, SLE. RZS, polekowych, w chorobach

w przebiegu infekcji, SLE. RZS, polekowych, w chorobach

nowotworowych

nowotworowych