Orzecznictwo lekarskie

Zakład Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Maciej Barzdo

Świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych –
świadczenia pieniężne z tytułu choroby i macierzyństwa z
Funduszu Chorobowego

Zasiłek chorobowy
Zasiłek chorobowy przysługuje osobie ubezpieczonej, która jest
czasowo niezdolna do pracy z powodu choroby w czasie trwania
ubezpieczenia chorobowego. Na równi z czasową niezdolnością do
pracy z powodu choroby jest traktowana niemożność wykonywania
pracy:
1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ na podstawie
przepisów o zwal czaniu chorób zakaźnych albo o zwalczaniu gruźlicy,
2) z powodu pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu
leczenia uza leżnienia alkoholowego lub uzależnienia od środków
odurzających lub substancji psychotropowych.

Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie ubezpieczonej, która
stała się cza sowo niezdolna do pracy po ustaniu ubezpieczenia
chorobowego, jeżeli czasowa nie zdolność do pracy trwała nieprzerwanie
co najmniej 30 dni i powstała nie później niż:
l) w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,
2) w ciągu 3 miesięcy w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania
jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy ujawniają się po
okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres czasowej niezdolności do
pracy z powo du choroby, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli
przyczyną tej niezdolności

jest gruźlica, to nie dłużej niż przez 270

dni.
Jest to tzw. okres zasiłkowy, do którego wlicza się:
- wszystkie okresy nieprzerwanej czasowej niezdolności do pracy,
- okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn podanych wyżej,
- okresy poprzedniej czasowej niezdolności do pracy, spowodowanej tą
samą cho robą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a
powstaniem ponownej nie zdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni.

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku.
Miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu wynosi 70%
podstawy wymiaru zasiłku.
Jeżeli czasowa niezdolność do pracy:
- przypada w okresie ciąży,
- powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim
przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów
oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,
- powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy, wypadku
przy pracy lub choroby zawodowej, to miesięczny zasiłek chorobowy
wynosi 100% podstawy wymiaru.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres niezdolności do pracy
przypadający w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego,
tymczasowego aresztowania lub kary pozbawienia wolności (chyba, że
osoba ta wykonuje odpłatnie pracę w czasie odbywania kary).
Po ustaniu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy nie
przysługuje osobom czasowo niezdolnym do pracy:
l) mającym ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności
do pracy,
2) kontynuującym działalność zarobkową lub osobom, które podjęły
działalność zarobkową,
3) które nie nabyły prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia z powodu
braku okresu wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego,
4) uprawnionym do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku
przedemerytalnego lub świad czenia przedemerytalnego.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni czasowej
niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem alkoholu.

Przy ustalaniu prawa do zasiłków chorobowych i ich wysokości
dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z powodu
choroby, konieczności sprawowania opieki nad chorym członkiem
rodziny, pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdro wotnej są -
zgodnie z ustawą - zaświadczenia lekarskie wystawiane na
odpowiednich drukach, według wzoru określonego w przepisach
rozporządzenia cytowanego wyżej

Zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA zawiera:
l) informacje identyfikujące ubezpieczonego i płatnika jego składek,
2) informacje dotyczące lekarza, który zaświadczenie wystawił i
miejsca wykony wania przez niego zawodu,
3) 0kres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy (w tym okres
pobytu w stacjo narnym zakładzie opieki zdrowotnej), numer
statystyczny choroby ustalony wg X Rewizji Międzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdro wotnych (załącznik
nr 2), odpowiednie kody literowe oraz wskazania lekarskie,
4) okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności
sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, datę
urodzenia członka rodziny i stopień jego pokrewieństwa z
ubezpieczonym.

Do wystawiania zaświadczeń Zakład Ubezpieczeń Społecznych
upoważnia lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera po
złożeniu przez niego w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS
następujących dokumentów:
l) wypełnionego wniosku w sprawie upoważnienia do wystawiania
zaświadczeń

lekarskich,

2) pisemnego oświadczenia, że zobowiązuje się on do przestrzegania
zasad orzeka nia o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania
obowiązków wynikających z przepisów ustawy,
3) kopii prawa wykonywania zawodu.
Upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich udziela w
imieniu Zakładu główny lekarz orzecznik oddziału ZUS.
Upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich jest
bezterminowe i uprawnia do wystawiania zaświadczeń lekarskich na
terenie całego kraju.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie może upoważnić do wystawiania
zaświad czeń lekarskich lekarzy i lekarzy dentystów w okresie
odbywania stażu podyplomo wego.

W razie stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń
lekarskich, zwłaszcza gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione:
- bez wykonania bezpośredniego badania stanu zdrowia
ubezpieczonego,
- bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę
orzeczonej czasowej niezdolności do pracy,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do
wystawiania za świadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12
miesięcy od daty uprawomoc nienia się decyzji.

W razie powtarzającego się naruszania zasad określonych wart. 57 i 58
ww. ustawy, zgodnie z którymi wystawiający zaświadczenie lekarskie
jest zobowiązany do:
- podawania informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do
zasiłku chorobowego lub jego wysokość, z zastosowaniem określonych
kodów litero wych,
- wystawiania zaświadczenia lekarskiego z dwiema kopiami,

- przekazania oryginału zaświadczenia lekarskiego w ciągu 7 dni od

dnia wystawie nia zaświadczenia bezpośrednio do terenowej jednostki
organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
- przekazania pierwszej kopii zaświadczenia lekarskiego
ubezpieczonemu,
- przechowywania drugiej kopii zaświadczenia lekarskiego przez okres
trzech lat,
- właściwego wpisywania kodów literowych oraz numerów
statystycznych chorób ustalonych według X Międzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Pro blemów Zdrowotnych na
oryginale i drugiej kopii zaświadczenia,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do
wystawiania za świadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 3
miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji. Cofnięcie upoważnienia
następuje w formie decyzji.

Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami:
- oryginał zaświadczenia lekarskiego osoba wystawiająca przesyła w
ciągu 7 dni od dnia jego wystawienia bezpośrednio do terenowej
jednostki organizacyjnej

ZUS,

- pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje osoba
ubezpieczona,
- drugą kopię osoba wystawiająca zaświadczenie ma obowiązek
przechowywania przez okres 3 lat.

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z powodu
choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej
informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku
chorobowego lub jego wysokość podaje się z zastosowaniem kodów
literowych, oznaczających odpowiednio:
- kod A - niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej
60 dni, spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną
niezdolności do pracy przed przerwą,
- kod B - niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży,
- kod C - niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu,
- kod D - niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą,
- kod E - niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, której objawy
chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku
choroby.
W zaświadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek ubezpieczonego, nie
umieszcza się kodu B i D.

W razie zatrudnienia osoby ubezpieczonej u dwóch lub więcej
pracodawców za świadczenie lekarskie jest wydawane na oddzielnych
formularzach, w liczbie odpo wiadającej liczbie pracodawców.

Wydawane przez ZUS druki zaświadczeń lekarskich są drukami ścisłego
zarachowania.

Lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i starsi felczerzy są obowiązani do
zawia damiania terenowej jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała
druki zaświadczeńlekarskich, o każdym przypadku zagubienia, zaginięcia
lub kradzieży tych druków.

Kontrola orzekania o czasowej niezdolnoścj do pracy
Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu
choroby oraz prawidłowość wystawiania zaświadczeń lekarskich
podlegają kontroli, którą wykonują lekarze orzecznicy Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych.
O przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej
niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń
lekarskich w celu wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy,
o którym mowa wart. 92 Kodeksu pracy, może wystąpić do Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych także pracodawca. Zakład zobowiązany jest
poinformować pracodawcę o wyniku postępowania kontrolnego.

W celu kontroli lekarz orzecznik ZUS może:
l) przeprowadzić badanie osoby ubezpieczonej:
- w wyznaczonym miejscu,
- w miejscu jej pobytu,
2) skierować osobę ubezpieczoną do lekarza konsultanta ZUS na
badanie specjali styczne,
3) zażądać od lekarza, lekarza dentysty, felczera lub starszego
felczera, który wy stawił zaświadczenie lekarskie, udostępnienia
dokumentacji medycznej osoby ubezpieczonej, stanowiącej podstawę
wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i
informacji w sprawie,
4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Osoba ubezpieczona jest obowiązana udostępnić posiadaną
dokumentację medyczną lekarzowi orzecznikowi lub lekarzowi
konsultantowi ZUS wykonującemu badanie.
W razie uniemożliwienia przez osobę ubezpieczoną przeprowadzenia
badania lub niedostarczenia wyników badań w określonym terminie,
zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym
terminie.

Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po wykonaniu badania
osoby ubezpie czonej lekarz orzecznik ZUS określił datę ustania
niezdolności do pracy wcześniejszą niż orzeczona w zaświadczeniu
lekarskim, to za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci
ważność.
W przypadku określenia daty ustania niezdolności do pracy
wcześniejszej niż orze czona w zaświadczeniu lekarskim, lekarz
orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie
na druku ZUS ZLA/K. Jest ono trak towane na równi z zaświadczeniem
stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym
stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 Kodeksu pracy.
Zaświadczenie to lekarz orzecznik Zakładu wręcza w dniu badania
osobie ubezpieczonej, informując ją jednocześnie o konieczności
doręczenia zaświadczenia pracodawcy.

W razie wydania przez lekarza orzecznika ZUS zaświadczenia
określającego datę ustania niezdolności do pracy wcześniejszą niż
orzeczona w zaświadczeniu lekarskim lub w razie uniemożliwienia przez
osobę ubezpieczoną badania lub niedostarczenia wyników badań w
określonym terminie Zakład wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku
chorobowego.
Kopię decyzji, o której mowa wyżej, Zakład Ubezpieczeń Społecznych
przesyła pracodawcy osoby ubezpieczonej, której ta decyzja dotyczy.

Świadczenie rehabilitacyjne
W myśl art. 18 ustawy świadczenie rehabilitacyjne przysługuje osobie
ubezpieczo nej, która spełnia łącznie następujące warunki:
- wyczerpała zasiłek chorobowy (odpowiednio 182 lub 270 dni),
.,... jest nadal niezdolna do pracy ze względu na konieczność dalszego
leczenia lub rehabilitacji,
- rokuje odzyskanie zdolności do dotychczasowej pracy w okresie nie
przekracza jącym 12 miesięcy.

Lekarz prowadzący leczenie powinien, nie później niż 60 dni przed

zakończeniem okresu zasiłkowego, zbadać osobę ubezpieczoną i ocenić,
czy rokuje ona odzyskanie zdolności do pracy przed upływem okresu
zasiłkowego. Jeżeli osoba badana wymaga dalszego leczenia i
rehabilitacji oraz rokuje odzyskanie zdolności do pracy w okre sie
dłuższym niż okres zasiłkowy, ale nie później niż w ciągu 12 miesięcy po
jego wyczerpaniu, to lekarz powinien poinformować ją o możliwości
złożenia wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Wniosek na druku ZUS Np-7 wraz z zaświadczeniem o stanie zdrowia

sporządzonym przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba
ubiegająca się o świadczenie, należy złożyć w oddziale ZUS.

Na badanie przez lekarza orzecznika ZUS osoba ubezpieczona zgłasza
się z wyni kami badań dodatkowych oraz dokumentacją medyczną z
przebiegu leczenia. Lekarz orzecznik ZUS może orzec o okolicznościach
uzasadniających przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na okres,
który zależy od stanu zdrowia osoby badanej, rokowania co do
pozytywnych wyników leczenia lub rehabilitacji oraz przewidywa nego
terminu odzyskania zdolności do pracy. Okres ten łącznie nie może
przekroczyć 12 miesięcy.
Lekarz orzecznik może orzec o okolicznościach uzasadniających
przyznanie świad czenia rehabilitacyjnego także w przypadku złożenia
przez pracownika wniosku o świadczenie rentowe z tytułu niezdolności
do pracy, jeżeli według oceny orzecz niczej stan zdrowia wnioskującego
nie uzasadnia orzeczenia trwałej lub okresowej niezdolności do pracy, a
spełnia on warunki wymagane do przyznania świadczenia.

Zasiłek wyrównawczy
Zasiłek wyrównawczy przysługuje osobie ubezpieczonej będącej

pracownikiem z obniżoną sprawnością do pracy, która jest
zatrudniona:

- w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji

zawodowej,

- u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym

do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, jeżeli jej
miesięczne wynagrodzenie osiągane podczas rehabilitacji jest niższe od
prze ciętnego miesięcznego wynagrodzenia ustalonego według zasad
obowiązujących przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłków.

O potrzebie prowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka:
- wojewódzki ośrodek medycyny pracy,
- lekarz orzecznik ZUS.

Prawo do zasiłku wyrównawczego ustaje:
- w przypadku zakończenia rehabilitacji zawodowej i przesunięcia do
innej pracy, nie później niż po 24 miesiącach od dnia, w którym
pracownik podjął rehabili tację,
- jeżeli ze względu na stan zdrowia pracownika rehabilitacja zawodowa
stała się niecelowa, o czym orzeka lekarz orzecznik ZUS.
Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje pracownikowi uprawnionemu do:
- emerytury,
- renty z tytułu niezdolności do pracy.

Zasiłek macierzyński
Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej, która w okresie
ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego:
l) urodziła dziecko,
2) przyjęła dziecko w wieku do l roku na wychowanie i wystąpiła do sądu
opie kuńczego w sprawie jego przysposobienia;
3) przyjęła dziecko w wieku do l roku na wychowanie w ramach rodziny
zastęp czej.

Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami
Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego.
Co najmniej 2 tygodnie urlopu macierzyńskiego mogą przypadać przed
przewidy waną datą porodu.
Miesięczny zasiłek macierzyński wynosi 100% podstawy wymiaru
zasiłku.
Dowodem wymaganym do wypłaty zasiłku macierzyńskiego jest nie
sformalizowane zaświadczenie lekarskie stwierdzające przewidywaną
datę porodu lub skrócony odpis aktu urodzenia dziecka.

Zasiłek opiekuńczy
Zasiłek opiekuńczy przysługuje osobie ubezpieczonej, która jest
pracownikiem zwol nionym od wykonywania pracy w związku z
koniecznością osobistego sprawowania opieki nad:
l) dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w razie:
- nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do
których dziecko uczęszcza,
- porodu lub choroby małżonka pracownika, stale opiekującego się dziec
kiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi
sprawowanie opieki,
- pobytu małżonka pracownika, stale opiekującego się dzieckiem, w
stacjonar nym zakładzie opieki zdrowotnej,
2) chorym dzieckiem w wieku poniżej 14 lat,
3) innym chorym członkiem rodziny.

Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów,
dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku ponad 14 lat, jeżeli
pozostają we wspólnym gospo darstwie domowym z pracownikiem w
okresie sprawowania opieki.
Za dzieci uważa się dzieci własne pracownika lub jego małżonka oraz
dzieci przy sposobione, a także dzieci obce przyjęte na wychowanie i
utrzymanie.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od wykonywania
pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, nie dłużej
jednak niż:
- 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka jest sprawowana nad
dzieckiem w wieku do lat 8 lub chorym dzieckiem do ukończenia lat 14,
- 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad
innym człon kiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie na opiekę nad dziećmi i innymi
członkami rodziny za okres nie dłuższy niż 60 dni w roku
kalendarzowym niezależnie od liczby członków rodziny uprawnionych
do zasiłku opiekuńczego, a także bez względu na liczbę dzieci i innych
członków rodziny wymagających opieki.

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza pracownikiem są inni
członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym,
mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie
dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do
2 lat.
Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje za okresy przypadające w czasie:
- urlopu bezpłatnego,
- urlopu wychowawczego,
- tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności.

Pracownik wykonujący pracę zarobkową w okresie orzeczonego
zwolnienia od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania
opieki lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego
celem traci prawo do zasiłku opiekuńczego za cały okres zwolnienia.

Dowodami stwierdzającymi konieczność osobistego sprawowania
opieki nad cho rym dzieckiem w wieku do lat 14 lub innym chorym
członkiem rodziny są zaświad czenia, wystawiane na druku ZUS ZLA
przez upoważnionych lekarzy.
Podstawą do przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu
konieczności sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do
lat 8 w przypadku porodu lub choroby małżonka pracownika stale
opiekującego się dzieckiem - jeżeli poród lub choroba uniemożliwiają
temu małżonkowi sprawowanie opieki - są zaświadcze nia wystawiane
przez lekarza, lekarza dentystę, starszego felczera lub felczera na
niesformalizowanym druku.

Dokumentem, na podstawie którego dokonuje się wypłaty zasiłku
opiekuńczego w sytuacji, gdy małżonek pracownika stale opiekującego
się dzieckiem w wieku do lat 8 przebywa w stacjonarnym zakładzie
opieki zdrowotnej, jest zaświadczenie tego zakładu, stwierdzające
okres pobytu w tej placówce.

Świadczenia rentowe z Funduszu Rentowego

Renta z tytułu niezdolności do pracy
Renta przysługuje osobie ubezpieczonej, która spełniła łącznie
następujące warunki:
l) jest niezdolna do pracy,
2) ma wymagany okres składkowy i nieskładkowy,
3) niezdolność do pracy powstała w okresie ubezpieczenia, ale nie
później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania zatrudnienia.

Warunek posiadania wymaganego okresu składkowego i
nieskładkowego uważa się za spełniony, gdy osoba ubezpieczona
posiada okres składkowy i nieskładkowy, wynoszący łącznie co
najmniej:
l rok - jeżeli niezdolność do pracy powstała przed ukończeniem 20 lat,
2 lata - jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku 20-22 lat, 3 lata -
jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku 22-25 lat, 4 lata - jeżeli
niezdolność do pracy powstała w wieku 25-30 lat, 5 lat - jeżeli
niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 30 lat.

Z wnioskiem o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy
występuje do Za kładu Ubezpieczeń Społecznych osoba
zainteresowana. Do wniosku powinna być do łączona dokumentacja
zawierająca m.in. zaświadczenie o stanie zdrowia sporządzone na
druku ZUS N-9 przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba
ubiegająca się o świadczenie, oraz dokumentacja medyczna mająca
zna czenie dla wydania orzeczenia. Lekarz wystawiający zaświadczenie
o stanie zdrowia

powinien w nim zamieścić:

- rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących,
- opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia,
- wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych,
- ocenę wyników leczenia i rokowanie.
W powyższym wniosku lekarz powinien wypowiedzieć się także, czy
stan zdrowia pozwala osobie ubezpieczonej zgłosić się na badanie do
lekarza orzecznika, czy też badanie to powinno być przeprowadzone w
miejscu pobytu tej osoby.

Datę lub okres powstania niezdolności do pracy ustala się na podstawie
dokumen tacji medycznej i zawodowej pochodzącej z okresu, którego
dotyczy ta data. Jeżeli nie ma możliwości ustalenia daty powstania
niezdolności do pracy, ustalono nato miast okres, w którym niezdolność
do pracy powstała, to organ rentowy przyznający świadczenie za datę
powstania tej niezdolności przyjmuje datę końcową tego okre su. Gdy
ustalenie daty i okresu powstania niezdolności do pracy nie jest
możliwe, wówczas za datę powstania tej niezdolności przyjmuje się datę
zgłoszenia wniosku o świadczenie.
Niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat. W
wyjątkowych przypadkach, jeżeli według wiedzy medycznej nie ma
rokowań odzyskania zdolności do pracy w okresie do 5 lat, niezdolność
do pracy orzeka się na okres dłuższy.

Przy orzekaniu o niezdolności do pracy dla lekarza orzecznika moc
wiążącą mają:
l) decyzje organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej stwierdzające
chorobę zawodo wą,
2) ustalenia starosty o braku możliwości przekwalifikowania
zawodowego,
3) orzeczenia lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badań
dotyczących zdol ności do pracy na stanowiskach związanych z
bezpieczeństwem ruchu kolejo wego.

Lekarz orzecznik ZUS wydaje orzeczenie o niezdolności do pracy na
podstawie bezpośredniego badania osoby ubezpieczonej, ale może
również wydać orzeczenie bez badania osoby ubiegającej się o
świadczenie, jeżeli posiadana dokumentacja jest wystarczająca do
wydania orzeczenia. Lekarz orzecznik ZUS może przed wydaniem
orzeczenia zlecić uzupełnienie dokumentacji, zwłaszcza o opinie
lekarza konsultanta bądź psychologa albo o wyniki badań dodatkowych
lub obserwacji szpitalnej na koszt Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS przysługuje osobie
ubezpieczonej w ciągu 14 dni od jego otrzymania wniesienie sprzeciwu
do komisji lekarskiej Zakładu. Prezes Zakładu w terminie 14 dni od dnia
wydania orzeczenia przez lekarza orzecz nika może zgłosić zarzut
wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji
lekarskiej.
Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub
co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie
komisji lekarskiej, stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania
decyzji w sprawie świadczeń przewi dzianych w ustawie, do których
prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy.

Renta szkoleniowa
Renta szkoleniowa przysługuje osobie mającej odpowiedni okres
ubezpieczenia, wobec której orzeczono celowość przekwalifikowania
zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym
zawodzie.
W ocenie stopnia i przewidywanego okresu trwania niezdolności do
pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy, bierze się
pod uwagę możliwość wy konywania dotychczasowej pracy lub podjęcia
innej, a także celowość przekwalifiko wania zawodowego, po
uwzględnieniu rodzaju i charakteru dotychczas wykonywanej pracy,
poziomu wykształcenia, wieku i predyspozycji psychofizycznych.

Jeśli w trakcie postępowania rentowego lekarz orzecznik ZUS stwierdzi
celowość przekwalifikowania zawodowego, to osoba ubezpieczona
otrzymuje rentę szkoleniową na 6 miesięcy (wypłacaną z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych) i skierowanie do powiatowego urzędu pracy
w celu przekwalifikowania zawodowego, a okres wypłaty będzie
dostosowany do programu szkolenia.
Łączny okres wypłacania renty szkoleniowej nie może przekroczyć 36
miesięcy.
Ze względów motywacyjnych przewidziana jest korzystniejsza wysokość
tego świadcze nia w porównaniu z rentą z tytułu niezdolności do pracy.

Renta rodzinna
Renta rodzinna przysługuje uprawnionemu członkowi rodziny osoby,
która w chwili śmierci miała ustalone prawo do emerytury lub renty z
tytułu niezdolności do pracy lub spełniała warunki wymagane do
uzyskania jednego z tych świadczeń.
W ocenie prawa do renty rodzinnej przyjmuje się, że osoba zmarła była
całkowicie niezdolna do pracy.

Dodatek (zasiłek) pielęgnacyjny
Zasiłek pielęgnacyjny jest świadczeniem przeznaczonym dla osób,
które ze wzglę du na stan zdrowia i upośledzenie funkcji organizmu są
niezdolne do samodzielnej

egzystencji i wymagają opieki osób

drugich.
Dodatek (zasiłek) pielęgnacyjny przysługuje:
l) dziecku w wieku do 16 lat, jeśli zostało uznane za niepełnosprawne,
2) osobie w wieku powyżej lat 16, jeżeli jest niepełnosprawna w
stopniu znacznym, a także w przypadku, gdy jest niepełnosprawna w
stopniu umiarkowanym, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku
uprawniającym do zasiłku rodzinnego na dziecko,
3) osobom uprawnionym do emerytury lub renty z tytułu niezdolności
do pracy, jeżeli zostały uznane za całkowicie niezdolne do pracy oraz
do samodzielnej egzystencji,
4) osobom, które ukończyły 75 lat, bez względu na stan zdrowia i
upośledzenie funkcji organizmu.

Lekarz orzecznik ZUS orzeka o niezdolności do samodzielnej egzystencji
po stwier dzeniu naruszenia sprawności organizmu w stopniu
powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej
osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.
Przez pojęcie stałej lub długotrwałej opieki innej osoby rozumie się
pomoc w za spokajaniu podstawowych potrzeb życia codziennego,
takich jak: poruszanie się w mieszkaniu, przyjmowanie pokarmów,
utrzymywanie higieny osobistej, załatwianie potrzeb fizjologicznych.
Za niezdolne do samodzielnej egzystencji uważa się również osoby:
- chore obłożnie, u których stan obłożności przewiduje się na okres
dłuższy niż 6 miesięcy,
- chore psychicznie, których stan zagraża otoczeniu lub samemu
choremu,
- z zaawansowanymi zmianami starczymi o charakterze otępiennym,
których nasi

lenie może stanowić również niebezpieczeństwo dla

otoczenia lub samego cho rego.

Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych z Funduszu Wypadkowego
Zgodnie z przepisami ustawy za wypadek przy pracy uważa się nagłe
zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć,
które nastąpiło:
- podczas wykonywania lub w związku z wykonywaniem przez
pracownika zwy kłych czynności lub poleceń przełożonych,
- podczas wykonywania czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez jego
polece nia,
- w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między
siedzibą

pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku

wynikającego ze stosunku pracy.

Pod względem uprawnień do świadczeń określonych w ustawie na
równi z wypad kiem przy pracy traktuje się wypadek, któremu
pracownik uległ podczas:
- podróży służbowej w okolicznościach innych niż powyższe, chyba że
wypadek został spowodowany postępowaniem pracownika, nie
mającym związku z wy konywaniem powierzonych mu zadań;
- szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
- wykonywania zadań zleconych przez działające u pracodawcy
organizacje związ kowe.

Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną
zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia
wypadkowego z danego tytułu podczas:
- uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium
sportowe;
- wykonywania odpłatnie pracy przez osobę skierowaną do pracy w czasie odby wania kary
pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
- pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie;
- szkolenia lub stażu absolwenta pobierającego stypendium w okresie odbywania tego
stażu lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy.
- wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kólek
rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu
przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni;
- wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umo wy o
świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje sięprzepisy dotyczące
zlecenia;
- współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia
lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywil nym stosuje się
przepisy dotyczące zlecenia;
- wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności po zarolniczej
w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
- wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu
działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń spo łecznych;
- wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności zwią zanych z
powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi; - odbywania zastępczych form
służby wojskowej; - nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy
pobierających stypendium;
- wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy
o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy
dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą,
z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje
ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy.

Śmiertelny wypadek przy pracy jest to wypadek, w którego wyniku w
okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku nastąpił zgon.
Ciężkim wypadkiem przy pracy jest wypadek, w którego wyniku
nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu,
mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenia ciała albo rozstrój
zdrowia, naruszające podstawowe funkcje orga nizmu, a także choroba
nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychicz na,
całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe,
istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.
Zbiorowym wypadkiem przy pracy określa się wypadek, któremu uległy
co najmniej dwie osoby w wyniku tego samego zdarzenia.

Podstawowym dokumentem sporządzonym przez pracodawcę jest
protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.
Zaświadczenie lekarza, który udzielał osobie ubezpieczonej pierwszej
pomocy lekarskiej po wypadku, jest istotnym elemen tem dokumentacji
wypadkowej.

Obowiązujący tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy
pracy jest przyporządkowany instytucjonalnie, w zależności od rodzaju
i ciężkości zaistniałego wypadku. Pracodawca, w którego imieniu działa
komisja, uznaje (lub nie) zdarzenie za wypadek przy pracy, określa
przyczyny oraz przedstawia wnioski dotyczące zapobie gania
wypadkom.

Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów chorobami zawodowymi są:
1. Zatrucia ostre albo przewlekłe wywołane substancjami chemicznymi lub na stępstwa tych zatruć.
2. Gorączka metaliczna.
3. Pylice płuc.
4. Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu.
5. Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, które spowodowało trwałe upośle dzenie sprawności
wentylacyjnej płuc z obniżeniem natężonej objętości wyde chowej pierwszosekundowej (FEV,) poniżej 50%
wartości należnej, wywołane narażeniem na pyły lub gazy drażniące, jeżeli w ostatnich 10 latach pracy
zawodowej stwierdzono na stanowisku pracy przypadki przekroczeń odpowied

nich norm higieny.

6. Astma oskrzelowa.
7. Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych.
8. Ostre uogólnione reakcje alergiczne.
9. Byssinoza.
10. Beryloza.
11. Choroby płuc wywołane pyłem metali twardych.
12. Alergiczny nieżyt nosa.
13. Zapalenie obrzękowe krtani o podłożu alergicznym.
14. Przedziurawienie przegrody nosa wywołane substancjami o działaniu żrącym lub drażniącym.
15. Przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co
najmniej 15 lat.
16. Choroby wywołane działaniem promieniowania jonizującego.
17. Nowotwory złośliwe powstałe w następstwie działania czynników występują cych w środowisku pracy,
uznanych za rakotwórcze u ludzi.
18. Choroby skóry.
19. Przewlekłe choroby układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy. 20. Przewlekłe choroby
obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wy konywania pracy.
21. Obustronny trwały ubytek słuchu typu ślimakowego spowodowany hałasem, wyrażony podwyższeniem
progu słuchu o wielkości co najmniej 45 dB w uchu lepiej słyszącym, obliczony jako średnia arytmetyczna
dla częstotliwości audiometrycznych l, 2 i 3 kHz.
22. Zespół wibracyjny.
23. Choroby wywołane pracą w warunkach podwyższonego ciśnienia atmosferycznego.
24. Choroby wywołane działaniem wysokiej albo niskiej temperatury otoczenia. 25. Choroby układu
wzrokowego wywołane czynnikami fizycznymi, chemicznymi lub biologicznymi.
26. Choroby zakaźne i pasożytnicze albo ich następstwa.

Jednostkami organizacyjnymi właściwymi do rozpoznawania chorób
zawodowych są poradrie chorób zawodowych, kliniki bądź oddziały
chorób zawodowych wchodzące w skład odpowiednich zakładów służby
zdrowia, akademii medycznych lub instytu tów naukowo-badawczych.
Rozpoznania chorób zakaźnych i inwazyjnych dokonująoddziały i
poradnie chorób zakaźnych, gruźlicy natomiast wojewódzkie
przychodnie pulmonologiczne.

Decyzję stwierdzającą chorobę zawodową, po przeprowadzeniu
postępowania wy jaśniającego, wydaje organ Państwowej
Inspekcji Sanitarnej.

Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują
następujące świadczenia:
1. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne.
Zasiłek chorobowy przysługuje niezależnie od okresu podlegania
ubezpieczeniu, od pierwszego dnia czasowej niezdolności do pracy
spowodowanej wypadkiem lub chorobą zawodową.
Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne przysługują w
wysokości 100% podstawy wymiaru.
Świadczenia te nie przysługują, jeżeli na podstawie odrębnych
przepisów ubez pieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia,
uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za
czas niezdolności do pracy.
2. Odszkodowanie jednorazowe.
Przysługuje ono osobom ubezpieczonym, które wskutek wypadku lub
choroby zawodowej doznały stałego lub długotrwałego uszczerbku na
zdrowiu.
Dotyczy ono również członków rodziny osoby ubezpieczonej lub
rencisty, którzy zmarli wskutek wypadku przy pracy lub choroby
zawodowej.

Orzecznictwo lekarskie w systemie ubezpieczenia społecznego
rolników - świadczenia z ubezpieczenia społecznego rolników

Zasiłek chorobowy
Renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy
Renta rolnicza szkoleniowa
Jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego
uszczerbku na zdrowiu lub śmierci wskutek wypadku przy pracy
rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej
Zasiłek (dodatek) pielęgnacyjny
Świadczenie rehabilitacyjne

Postępowanie w sprawie o przyznanie renty socjalnej wszczyna się na
wniosek oso by zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego,
czy też z inicjatywy ośrodka pomocy społecznej.
Ustaleń dotyczących oceny stopnia niezdolności do pracy dokonuje
lekarz orzecz nik lub komisja lekarska ZUS. W przypadku spełnienia
wymogów formalnych ustawy, orzeczenie stwierdzające całkowitą
niezdolność do pracy osoby badanej stanowi podstawę dla organu
rentowego do wydania decyzji o przyznaniu świadczenia.
W zależności od rokowań zdrowotnych renta socjalna może być
przyznawana na trwale lub okresowo.
Świadczenie przyznawane jest i wypłacane przez ZUS, natomiast
finansowane z budżetu państwa.
Renta socjalna wynosi 84 % kwoty najniższej renty z tytułu całkowitej
niezdolności do pracy określonej w ustawie o emeryturach i rentach z
Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Document Outline