Slajd 1

EDUKACJA I REEDUKACJA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

W ZESPOLE BOLESNEGO

BARKU

PO USZKODZENIU STOŻKA

ROTATORÓW

Zespół bolesnego barku

• Bark jest pojęciem nie tylko anatomicznym, lecz

także  funkcjonalnym.  Stanowi  unikalną  strukturę
pozwalającą,  dzięki  swoim  trzem  stawom,  na
płynny,  precyzyjny  ruch  o  największym  w
organizmie

zakresie.

• Ale też wystarczą zaburzenia w jednym tylko z tych

trzech  stawów,  aby  doprowadzić  do  znacznego
upośledzenia  funkcji  barku  i  spowodować  znaczne
dolegliwości  bólowe,  określane  jako  periarthritis
humero-scapularis , zespół bolesnego barku.

Objawy kliniczne PHS

• W trakcie określonych ruchów ramienia (głównie

odwodzenia,  zginania  i  rotacji)  występuje  ból
barku,  mogący  promieniować  wzdłuż  ramienia
(bez promieniowania segmentarnego, parestezji i
zaburzenia odruchów). Jest to więc ból wywołany
przez  mechaniczne  podrażnienie  ścięgien  –
głównie  między  więzadłem  kruczo-ramiennym  a
guzkiem większym kości ramiennej.

• Dochodzi do ograniczenia zakresu ruchów w

stawie ramiennym. Jest to strukturalny przykurcz
stawu poprzez włókniste zrosty w otoczeniu
kaletki

podbarkowej

i w pierścieniu rotatorów.

Uszkodzenie pierścienia rotatorów jest
najczęstszą przyczyną zespołu bolesnego barku.

•    Pierścień  rotatorów
tworzą     ścięgna czterech
mięśni,  których  przyczep
początkowy znajduje się na
łopatce,  a  końcowy  na
guzku

większym

mniejszym kości ramiennej.

      Są to:
     1) M. obły mniejszy
     2) M. nadgrzebieniowy
     3) M. podgrzebieniowy
     4) M. podłopatkowy

Uszkodzenie pierścienia

rotatorów

•

Uszkodzenia pierścienia rotatorów występują częściej niż
się na ogół wydaje, a dzieje się to zarówno z racji
częstych

mikrourazów

stawu

barkowego,

jak

występowania

zmian

zwyrodnieniowych

ścięgien

tworzących

pierścień

w następstwie przyspieszonego procesu ich zużycia,
np. u sportowców.

•

Częściowe czy całkowite przerwanie pierścienia stanowi
z reguły końcowy efekt procesu zwyrodnieniowego, a nie
jest następstwem zadziałania nagłego urazu.

•

Dlatego też uszkodzenie pierścienia rotatorów występuje
najczęściej u osób po 40 roku życia.

•

Na 4 osoby w wieku powyżej 50 r.ż. jedna jest w jakimś
stopniu dotknięta uszkodzeniem pierścienia rotatorów.

Uszkodzenie pierścienia

rotatorów

• Do osłabienia i w końcu do przerwania pierścienia rotatorów

dochodzi zawsze na podłożu sumujących się przeciążeń
i mikrourazów powodujących zwyrodnienie niedokrwionego
obwodowego odcinka pierścienia (tzw. strefa krytyczna).

Strefa krytyczna m. nadgrzebieniowego,
w której dochodzi do zapalenia i

uszkodzenia

Uszkodzenie pierścienia

rotatorów

• Z

momentem

osłabienia

strefy

krytycznej

(ścieńczenie, wydłużenie, przetarcie, rozerwanie)

dochodzi do zaburzenia centrowania głowy kości

ramiennej

w panewce stawu.

• W następstwie tego m. naramienny zamiast obracać

ramię wobec ustalonej w panewce głowy kości

ramiennej pociąga tę głowę ku górze.

• Owo przemieszczenie kości ramiennej powoduje

dalsze upośledzenie ukrwienia prowadzące w końcu

do zmian zwyrodnieniowych.

• Niekiedy patologia jest tak zaawansowana, że

dochodzi do bezpośredniego ocierania się głowy k.

ramiennej

z wyrostkiem barkowym.

Objawy uszkodzenia

pierścienia rotatorów

• brak czynnego odwodzenia ramienia przy

zachowanym odwodzeniu biernym (jeśli nie
doszło jeszcze do „zamrożenia” stawu)

• zanik

nadgrzebieniowego

podgrzebieniowego

• krepitacje
• osłabienie siły mięśniowej uniemożliwiające

wykonywanie

czynności

związanej

unoszeniem ramion ku górze

• zaburzenie rytmu łopatkowo-ramiennego

Badanie kliniczne

Badaniem klinicznym stwierdza się:
a) asymetrię barku polegającą na wystawaniu grzebienia łopatki
w wyniku zaniku mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego –
zaniki występują już po upływie 2 tygodni od uszkodzenia pierścienia

rotatorów;
b)  ograniczenie  ruchów  w
stawie  –  najważniejszym
objawem  jest  stwierdzenie
różnicy  między  zakresami
ruchów

biernych

i czynnych;
c) przy próbie odwodzenia
ramienia chory unosi bark,
a nie ramię;

Badanie kliniczne

d) utrudnienie początkowego odwodzenia oraz prawidłowe odwodzenie
powyżej kąta 90

– aby ułatwić sobie początek ruchu, chorzy często

pochylają tułów w stronę chorą w celu wykorzystania siły przyciągania
ziemskiego, dla ułatwienia sobie ruchu odwodzenia chory może rotować
ramię na zewnątrz, aby zastąpić część uszkodzoną pierścienia inną;
e) objaw „pseudoporażenia ramienia” – w pełnych lub masywnych
uszkodzeniach niemożność utrzymania odwiedzionego ramienia do kąta
90

po jego biernym odwiedzeniu;

f) tkliwość przedniego odcinka pierścienia rotatorów lub w okolicy guzka
większego kości ramiennej, przerwę ciągłości pierścienia, krepitacje lub
obrzęk stawu – badać należy przy

rozluźnionym

stawie,

gdyż

czynne napinanie się mięśnia
naramiennego utrudnia lub
uniemożliwia

wymacanie

odchyleń od normy.

Zespół bolesnego barku

Ewolucja objawów zespołu bolesnego barku

przebiega zazwyczaj w trzech stadiach:

• Stadium I

Stadium I – zapalenie kaletki maziowej. Ból barku

pojawia się w ustawieniach, w których dochodzi

do konfliktu tkankowego – ucisku i podrażnienia

kaletki maziowej.

• Stadium II

Stadium II – zapalenie torebki stawowej i

ścięgien. Ból w obrębie pierścienia rotatorów oraz

ścięgna

m. dwugłowego ramienia występuje podczas

pracy mięśni. Może też pojawić się w spoczynku,

np. w nocy przy ułożeniu na chorym barku.

• Stadium III

Stadium III – uszkodzenie pierścienia rotatorów

lub ścięgna m. dwugłowego ramienia. Następuje

wypadnięcie funkcji ww. mięśni.

Leczenie bolesnego barku

• Długotrwały ból barku, ramienia i ręki – bez

względu
na jego pochodzenie – sprawia, że chory unika
ruchów kończyną, trzyma ją nieruchomo blisko
tułowia,
aby zapobiec dolegliwościom.

• Ponieważ proces chorobowy może trwać bardzo

długo (nawet kilka miesięcy), w stawie ramiennym
dochodzi do zrostów i utrwalonego przykurczu w
przywiedzeniu
i rotacji wewnętrznej ramienia.

• Powstaje tzw. „bark zamrożony”.

Leczenie bolesnego barku

Aby nie dopuścić do powstania „barku zamrożonego”
równolegle z leczeniem farmakologicznym stosuje
się ćwiczenia z zakresu kinezyterapii oraz zabiegi
fizykoterapeutyczne.

Kinezyterapia
to przede wszystkim ćw.
czynne
w

odciążeniu

dawkowanym

oporem,

prowadzone

tych

płaszczyznach, w których
doszło

ograniczenia

zakresu

ruchu.

Ważne

znaczenie mają ćw. typu
wahadła oraz ćw. na szynie
CPM.

Leczenie bolesnego barku

•

Poizometryczna relaksacja mięśni obręczy barkowej
(głównie mięsień piersiowy większy i podłopatkowy)

•

Ćwiczenia w odciążeniu i samowspomagane (zestaw

bloczkowy, podwieszenia)

•

Ćwiczenia bierne

•

Mobilizacja barku

•

Pozycje ułożeniowe (kończyna górna w odwiedzeniu,

zgięciu i rotacji zewnętrznej- zakładanie rąk za głowę)

Ćw. bierne, a zwłaszcza ćw. redresyjne stosuje się bardzo

ostrożnie i w wyselekcjonowanych przypadkach .

Po ćwiczeniach wskazany jest masaż klasyczny mm. karku

i obręczy barkowej.

Leczenie bolesnego barku

Zabiegi fizykoterapeutyczne to przede wszystkim:
- krioterapia (szczególnie w ostrym zespole bólowym);
- jonoforeza z hydrocortisonem, 1% roztworem chlorku wapnia;
-

elektroterapia

przeciwbólowa

przeciwzapalna

zastosowaniem prądów interferencyjnych lub
diadynamicznych;
- ultradźwięki;
- laseroterapia;

Przed ćwiczeniami usprawniającymi wskazane jest zastosowanie
zabiegów cieplnych w postaci:
- ciepłych okładów żelowych;
- okładów parafinowych;
- okładów borowinowych;
- naświetlania lampą Sollux;
- przegrzewania diatermią krótkofalową lub mikrofalową.

Edukacja i reedukacja

Pacjent powinien przyswoić cztery podstawowe elementy:
- nauczyć się czynnie obniżać głowę kości ramiennej w
łańcuchu zamkniętym,
- odpychać osiowo kończynę górną w łańcuchu
półzamkniętym,
- unosić kończynę w opozycji skorygowanej przy
ustabilizowanej głowie kości ramiennej,
- opanować ćwiczenia statyczne oraz ćwiczenia
propriocepcji.

W dalszej kolejności należy dążyć do wyrobienia u
pacjenta nawyku wykorzystywania wyuczonych ruchów w
pracy zawodowej czy czynnościach dnia codziennego.

Edukacja i reedukacja

NAUKA CZYNNEGO OBNIŻANIA GŁOWY KOŚCI RAMIENNEJ
Pozycją wyjściową w konflikcie przednio-górnym jest przednio-boczne uniesienie
ramienia pod kątem 30° i jego zrotowanie na zewnątrz.
W konflikcie przednio-wewnętrznym ramię powinno być wyprostowane, zrotowane
na zewnątrz i odwiedzione pod kątem 30°.
Następnie poleca się pacjentowi napiąć czynnie mięsień piersiowy wielki oraz
mięsień najszerszy grzbietu. Kolejnym ćwiczeniem jest czynne obniżenie ramienia
z jednoczesną rotacją wewnętrzną.

NAUKA RUCHÓW ODPYCHANIA OSIOWEGO KOŃCZYNY GÓRNEJ
Pozycja wyjściowa jak w poprzednich ćwiczeniach. Pacjent ma za zadanie
wyciągnąć zrotowane na zewnątrz kończyny górne przed siebie, tak jakby chciał
odepchnąć jakiś przedmiot. Następnie przesuwa się obwód kończyny:
- do przodu i na zewnątrz w przypadku konfliktu przednio-górnego,
- do przodu i przyśrodkowo w konflikcie przednio-wewnętrznym,
- do tyłu i w bok w konflikcie tylno-górnym.

Edukacja i reedukacja

NAUKA UNOSZENIA KOŃCZYNY W POZYCJI SKORYGOWANEJ
PRZY USTABILIZOWANEJ GŁOWIE KOŚCI RAMIENNEJ
Pacjentowi poleca się unosić kończynę górną o kilka stopni w
górę przy jednoczesnym czynnym stabilizowaniu głowy kości
ramiennej.

ĆWICZENIA STATYCZNE I ĆWICZENIA PROPRIOCEPCJI
Po opanowaniu powyższych ćwiczeń należy dołączyć element
wzrastających, długotrwałych oporów, a w dalszej kolejności
element destabilizacji.