Pain Management in Children

Najczęstsze zespoły bólowe i ich

zwalczanie w wieku dziecięcym

Zbigniew Jankowski

Klinika Chirurgii i Onkologii Dziecięcej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Ból - co to takiego ?

Nieprzyjemne

doznania pod wpływem

bodźców uszkadzających tkanki, lub

zagrażających ich uszkodzeniem

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu

PAIN 1979. 6, 249-252

DEFINICJA – c.d.

Jeżeli osoba która ból doświadcza, twierdzi że
jest on obecny – to jakikolwiek by nie był,
jest

McCaffery, 1968

. Home Healthcare Nurse 2004; 22(12): 831-38

Mity na temat bólu u dzieci



Noworodki są niedojrzałe i nie ma
u nich przewodzenia bodźców bólowych;



Noworodki i niemowlęta nie pamiętają
bólu (niedojrzałość kory mózgowej);



Dzieci skarżą się na ból podczas zabawy
czy snu, a więc ból jest zbyt słaby,
aby go leczyć.

Od kiedy odczuwamy ból ?



Zakończenia czuciowe

nerwów w skórze

i błonach śluzowych - już ~20 tyg. ciąży



Całkowita mielinizacja włókien nerwowych

przewodzących ból do mózgu w 30-37

tygodniu ciąży

Reakcja fizjologiczna



Szerokie źrenice



Tachykardia



Tachypnoe



Hipertensja



Spadek saturacji Hb

Ból- odpowiedź metaboliczna i skutki

•

Wzrost wydzielania katecholamin, glukagonu,

steroidów

•

Opóźnienie gojenia ran

•

Ograniczona mobilność

•

Zmniejszona podaż doustna

•

Zaburzenia snu

•

Drażliwość

Eva Cignacco

Pediatric Critical Care Medicine 2007

„

Najbardziej stresującym dla

rodzica jest widzieć jak cierpi

jego dziecko i nie móc mu

pomóc...”

Ból - waga problemu -

skutki



Ból bez znieczulenia

obniża próg bólowy

w latach następnych



Zwiększa liczbę komplikacji procesie leczenia



Sprzyja powikłaniom związanymi z zakażeniem,

wentylacją zastępczą, kaniulacją naczyń itp.

„Historyczne” podejście do bólu

W 1988r 80 % anestezjologów uważało,

że noworodki odczuwają ból, ale tylko 2 % (!)

rutynowo zlecało środki przeciwbólowe (w tym

opioidy) po operacjach.

BÓL JAKO

ty PARAMETR

ŻYCIOWY

„

Gdyby ból oceniać tak jak inne parametry

życiowe, byłoby większe prawdopodobieństwo, iż
będzie prawidłowo leczony. Musimy szkolić
lekarzy, pielęgniarki i ratowników tak, aby
traktowali ból jako parametr życiowy.
Jakość opieki polega na tym by ból mierzyć i
leczyć.”

Dr James Campbell

Przewodniczący Amerykańskiego

Towarzystwa Bólu, 1995

Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society. 1995.

http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm

;

Skale oceny bólu



Skala CRIES



Skala Faces (każdy wiek)



Skala VAS



Inne

Skala CRIES („płacz”)

rying = płacz

equirement for O

= zapotrzebowanie na tlen

ncreased heart rate =



częstości akcji serca

xpression = wyraz twarzy

leeplessness = brak snu

Skala CRIES

Płacz

Brak

Uspokajalny Nie daje się

uspokoić

Stężenie O

0,21

< 30%

> 30%

Wzrost akcji

serca i

ciśnienia

Brak

11-20% 

> 20% 

Wyraz twarzy Spokojny

Grymas

Grymas +

stękanie

Bezsenność

Brak

Częste

budzenie

Czuwa non-
stop

Przygotowanie dziecka/matki



Przewidywanie bólu,



Plan leczenia,



Spokojne, ciche otoczenie,



Opanowani, spokojni lekarz, pielęgniarka,
ratownik,



Jasne wytyczne:

Anestetyki lokalne

Analgetyki systemowe

Środki sedacyjne.

Oparzenia



Uszkodzenie tkanek w wyniku działania
wysokiej temperatury lub substancji
chemicznych.



następstwie

ciężkich

oparzeń

powstają zmiany ogólnoustrojowe zwane
chorobą oparzeniową

Rodzaje oparzeń i mechanizm

ich powstania



TERMICZNE

•

gorące płyny

•

pary

•

płomień



ELEKTRYCZNE

•

prąd zmienny;

wysokonapięciowy ~ 15 tys. Volt,

niskonapięciowy ( gospod. Domowe)

•

prąd stały



CHEMICZNE

•

kwasy

•

zasady

Stopnie oparzenia skóry

wg Jacksona

III

IIb IIa

1mm

Przyczyny bólu u dzieci

„ostry brzuch”



Do ostrych chorób jamy brzusznej
zaliczamy te jednostki chorobowe,
w przebiegu których dochodzi do
zaburzeń czynności narządów
wewnętrznych zagrażających życiu
chorego, a więc wymagających
zabiegu operacyjnego ze wskazań
nagłych.

Przyczyny ostrych

zespołów brzusznych

•

Stany zapalne

•

Niedrożności przewodu
pokarmowego

•

Krwotoki do przewodu
pokarmowego

•

Następstwa urazów brzucha

Epidemiologia „ostrego brzucha”

w zależności od wieku dziecka



Noworodek -

stany zapalne, niedrożności

wrodzone, krwawienia, urazy



Niemowlę

- niedrożności, stany zapalne,

krwawienia, urazy



Dziecko w wieku przedszkolno-
szkolnym

– stany zapalne, urazy

krwawienia, niedrożności
nabyte

Następstwa urazów brzucha



Uszkodzenia narządów miąższowych
(wątroba, śledziona)



Uszkodzenia narządów rurowych
(żołądek, XII-ca, jelita)



Krwawienie do jamy otrzewnej



Krwawienie do światła jelita



Obrażenia powłok brzucha

Przyczyny bólu u dzieci

„ostry brzuch”



Ostre objawy brzuszne mogą być
również wywołane skrętem jajnika lub
jego torbieli oraz uszkodzeniem nerek
lub pęcherza, z zaciekiem moczu w
przestrzeni pozaotrzewnowej

Ból – podaż leków



Leki doustne w bólu o natężeniu lekkim do
średniego



Podaż i.v. celem natychmiastowego usunięcia
bólu



Ból o średnim lub znacznym nasileniu – leki
podawane przez cały czas w równych odstępach



PCA – patient-controlled analgesia – wtedy gdy
dziecko potrafi skorzystać z pompy

Leki



Opioidy

Morfina, Fentanyl, Sufentanil,

Petydyna (Dolargan – 1 mg/kg m.c.)



Nieopioidowe leki p-bólowe



Paracetamol (Perfalgan – 7 mg/kg m.c.)



Pyralgin (metamizol) – 50 mg/kg m.c.



Niesterydowe leki przeciwzapalne

Ibuprofen, ketorolac, inne

Inne leki p-bólowe



Opioidopodobne

: tramadol



Ketamina



Miejscowo znieczulające:



Lidokaina + prilokaina = EMLA



Bupiwakaina

Analgezja



Najczęściej stosowana jest

morfina

podawana

w następujący sposób:

•

dawka początkowa 0,1 – 0,2 mg/kg m.c. i.v

•

dawki po 0,02 – 0,04 mg/kg m.c. i.v.,

powtarzane po dawce początkowej pozwalają

osiągnąć optymalny efekt p/bólowy



Leki alternatywne :

Dolargan, Fentanyl, Tramal

Sedacja



Najczęściej stosowanym lekiem jest

Dormicum:

•

dawka początkowa 0,1 mg/kg m.c. i.v.

•

dawka maksymalna 0,3 – 0,5 mg/kg m.c.
i.v.

•

ciągły wlew 0,05 –0,2 mg/kg/godz. w
roztworze 0,9% NaCl ( rozważyć
podłączenie po dawce początkowej)

Anestezja



Najczęściej stosowanym lekiem
znieczulającym jest

ketamina:



dawka początkowa 1-2 mg/kg m.c. i.v.
powtarzana wg potrzeb podawana

łącznie
z wymienionymi lekami, przy

zapewnieniu
prawidłowego utlenowania

(tlenoterapia)

Problemy z terapią bólu



Jak długo czekać ?



Jakie wybrać leki ?



Jaką drogą i w jakich odstępach czasu

podawać środki przeciwbólowe ?

Monitorowanie



EKG/oddech/saturacja O

niemowląt, dzieci niestabilnych
oddechowo, obciążonych
neurologicznie, z zaburzeniami
drożności dróg oddechowych



Pulsoksymetr u starszych dzieci
podczas leczenia z użyciem opioidów

Czas działania opioidów podanych dożylnie

LEK

Szczyt

działania

(min.)

Czas działania

(godz.)

Morfina

20-30

3-4

Meperydyna

(dolantyna)

5-7 (i.m. 10-

15)

2-3

Fentanyl

3-5

0,5-1

Morfina - półokres eliminacji.

Dorośli/dzieci 1,7 - 3,3 godziny

Niemowlęta 3- 5 godzin

Noworodki 7-8 godzin

Leczenie bólu – zabiegi laryngologiczne



Adenotomia – paracetamol 20 mg/kg p.o.



Tonsillectomia - paracetamol (korzystnie

przed zabiegiem), znieczulenie miejsco-
we, tramadol

Ból – zabiegi okulistyczne



Znieczulenie okołogałkowe lub inne

miejscowe



Paracetamol 20 mg/kg p.o.

Ból – zabiegi urologiczne



Znieczulenie kaudalne lub inne miejscowe
(blok biodrowo-pachwinowy-tzw. hernia blok,
blokada prącia, ostrzyknięcie rany)



Opioidy



Paracetamol 20 mg/kg p.o.(ew. + tramadol)

Ból – zabiegi chirurgii ogólnej



Opioidy



Opioidy plus paracetamol



Paracetamol + tramadol



Znieczulenie zewnątrzoponowe
(o ile możliwe)

Ból – zabiegi ortopedyczne



Znieczulenie zewnątrzoponowe



Opioidy zewnątrzoponowo (MF
0,03mg/kg)



Opioidy podpajęczynówkowo (MF
0,005mg/kg)



Opioidy systemowo (PCA)



Paracetamol

Ból – zabiegi kardiochirurgiczne



Opioidy systemowo – standard



Opioidy podpajęczynówkowo (MF
0,005mg/kg)



Paracetamol

Ból – zabiegi torakochirurgiczne



Znieczulenie zewnątrzoponowe



Opioidy zewnątrzoponowo (MF

0,03mg/kg)



Opioidy podpajęczo (MF 0,005mg/kg)

Ból – zabiegi neurochirurgiczne



Opioidy systemowo (PCA)



Znieczulenie miejscowe



Opioidy podpajęczo (MF do 0,02mg/kg)



Paracetamol

Ból w OIT

Eva Cignacco; Pediatric Critical Care Medicine

2007



Średnio

procedur dziennie



Największe natężenie –

2 doba życia



Im bardziej niedojrzały noworodek

tym więcej jest u niego czynności,
ale

tym rzadziej

otrzymuje analgezję

Częstość zabiegów



488

zabiegów u noworodka ur. w 23

tyg. ciąży (55 % to nakłucia pięty !)



W ciągu doby

2 do 14 bolesnych zabiegów;

Tylko 30 % w analgezji !



W Anglii (2003) 53% pielęgniarek nie

podawało „nic” mimo że wiedziały, że boli

Natężenie bólu

(pkt)



Badanie USG, ECHO serca: 0-2 pkt



Odsysanie z j. ustnej, CPAP, badanie oczu: 2-4



Odsysanie z rurki int., cewnikowanie pęcherza:4-6



Injekcja i.m., usunięcie drenu opłucnowego: 6-8



Intubacja, nakłucie lędźwiowe, kaniulacja

centralna, drenaż opłucnej : 9-10 pkt.

Unikanie bólu



Koordynacja i redukcja badań



Odsysanie „w razie potrzeby’



Pobieranie krwi z żył



Specjalne lancety dla noworodka

Jak stosować analgetyki ?



Ból urazowy, zapalny, operacyjny

(opioidy,

paracetamol, pyralgin)



Ból zabiegowy (zadawany)

–

ketamina,

ciągły wlew morfiny, EMLA.

Document Outline