Standard opieki nad pacjentem

długotrwale unieruchomionym

Dr n. med. Mariola

Głowacka

Katedra i Zakład Pedagogiki

i Dydaktyki Pielęgniarskiej

TEMAT

:

Zapewnienie

ciągłej

opieki

pielęgniarskiej

nad

pacjentem

długotrwale

unieruchomionym

PODTEMAT:

Opieka

nad

pacjentem

unieruchomionym po udarze mózgu
lub urazie czaszkowo-mózgowym

OŚWIADCZENIE

STANDARDOWE

1.

Pacjenci

hospitalizowani

i

unieruchomieni z powodu daru mózgu lub
urazu

czaszkowo-mózgowego

zostaną

otoczeni

profesjonalną

opieką

pielęgniarską, która ma na celu utrzymanie
w

normie

podstawowych

funkcji

organizmu, zapobieganie powikłaniom oraz
szybki

powrót

do

zdrowia.

2. Pacjent i rodzina zostaną włączeni w
proces leczenia i pielęgnacji oraz będą
posiadali zasób wiedzy i umiejętności
niezbędnych

do

samoopieki

i

samopielęgnacji przed wypisaniem ze
szpitala.
3.

W

procesie

pielęgnacji

będą

uczestniczyli wszyscy członkowie zespołu
terapeutycznego:

pielęgniarka,

lekarz,

psycholog kliniczny, rehabilitant, dietetyk

.

4. Rodzina zostanie przygotowana do
opieki nieprofesjonalnej nad pacjentem w
domu

WSTĘP-

STUDENT

KRYTERIA

STRUKTURY

1.

Pielęgniarki

opiekujące

się

pacjentem

posiadają

wiedzę

z

zakresu:
- istoty, przyczyn, objawów i
powikłań

choroby,

- metod i sposobów pielęgnacji
chorego z udarem mózgu lub po
urazie

czaszkowo-mózgowym,

-

zasad

stosowania

diety

wspomagającej

leczenie,

-

metod

diagnostycznych

i

pobierania materiału do badań,
- przygotowania pacjenta do badań i
asystowania choremu w czasie
badań

2.

Liczba

pielęgniarek

umożliwia

zapewnienie kompleksowej opieki nad
pacjentem-pracę

metodą

procesu

pielęgnowania- Wykaz i kwalifikacje
personelu

pielęgniarskiego

i

pomocniczego w Oddziale - Załącznik nr
1.

3.Kwalifikacje pielęgniarek umożliwiają
zapewnienie kompleksowej opieki nad
pacjentem-pracę

metodą

procesu

pielęgnowania- Wykaz i kwalifikacje
personelu

pielęgniarskiego

i

pomocniczego w Oddziale - Załącznik nr
1.

4. Opieka pielęgniarska sprawowana jest
przez

całą

dobę,

5.Personel pielęgniarski ma możliwość
doskonalenia

swoich

umiejętności

i

pogłębiania swojej wiedzy poprzez
samokształcenie,

kursy,

specjalizacje,

szkolenia

wewnętrzne-

Standard

Szkolenia...SSz.../.../...,
6. Pielęgniarki współpracują z pozostałymi
członkami

zespołu

terapeutycznego.

7.

Na

oddziale

zatrudniony

jest

rehabilitant, wspomagający pielęgnację i
leczenie.
8. Oddział ma możliwość korzystania z
porad psychologa klinicznego, dietetyka
oraz wizyt duszpasterskich.

9.

Oddział

dysponuje

dokumentacją

pielęgniarską odzwierciedlającą opiekę
pielęgniarską- ( historia pielęgnowania,
karta

gorączkowa,

karta

obserwacji

parametrów, historia choroby, karta zleceń
lekarskich, karta monitorowania wkłucia,
karta procedur wymagających dodatkowej
zgody pacjenta, Karta profilaktyki odleżyn
itp.). Druki dokumentacji prowadzonej
przez

pielęgniarki-

Załącznik

Nr

2

10.

Warunki

lokalowe

oddziału

zapewniają pacjentom całkowity spokój
i bezpieczeństwo, co wspomaga proces
leczenia i pielęgnacji – Opis warunków
lokalowych i wyposażenie Oddziału-
Załącznik

nr

3.

( w tym m.in.. Sala gimnastyczna, sala
udarowa, dwu- i trzyosobowe sale dla
pacjentów,łazienka

z

dogodnym

dojazdem do wanny, natryskiem i
podnośnikiem

mechanicznym).

11. Oddział jest wyposażony w sprzęt i
aparaturę niezbędne do hemoterapii oraz
monitorowania parametrów życiowych,
zestawy do świadczeń pielęg- niarskich
gwarantujące kompleksową opiekę
pielęgniarską-Wyposażenie Oddziału-
Załącznik nr 4

(

w tym m.in.. - Łóżka wielopozycyjne z barierkami,

- łóżka Egertona,
- stół do pionizacji,
- wózki o zmiennej wysokości,
-wózki inwalidzkie z możliwością przewożenia pacjenta w
pozycji siedzącej i leżącej,
- wystarczająca liczba materacy p/ odleżynowych
statycznych i dynamicznych,
wystarczająca liczba bawełnianej bielizny pościelowej i
osobistej,
-podkłady płócienne,
- osłony na materace, np. typu Ecolastic,
- wystarczającą liczbę poduszek o różnej wielkości,

-

-

zestaw p/wstrząsowy, zestaw ratujący życie,

-ssaki elektryczne,
- zestawy do inhalacji ,
- zestawy do tlenoterapii,
-wystarczającą liczbę kocy do okrycia pacjentów,
udogodnienia ( wałki, podpórki, oparcia pod
stopy, ochraniacze na łokcie i stopy, podkładki,
drabinki, wyściółki pośladkowe, i inne
umożliwiające układanie pacjenta w pozycjach
fizjologicznych), sprzęt monitorujący i
podtrzymujący parametry życiowe (monitory,
respiratory),

- aparat do gimnastyki oddechowej,
- elektryczne nawilżacze powietrza,
- przenośny aparat EKG,
- sprzęt umożliwiający utrzymanie mikroklimatu
w sali,
- zestawy do higieny osobistej(j. ustnej, mycia
głowy, toalety całego ciała, golenia), karmienia,
cewnikowania,
- podnośnik mechaniczny dla chorych,
- wóżki toaletowe,
- stołki/ ławeczki do kąpieli w wannie,
- zestawy do pobierania materiału do badań,
- środki pomocnicze – pieluchomajtki w różnych
rozmiarach,
- sprzęt audio-video,
- podręczna biblioteczka

KRYTERIA

PROCESU

1.

Pielęgniarka przyjmuje pacjenta w

oddział zgodnie ze Standardem:
Przyjęcie

pacjenta

w

oddział

S.../.../...;

Procedurą

przyjęć

planowych PPP.../.../... lub Procedurą
przyjęć

nagłych

PPN../../...

lub

Procedurą

przyjęć

w

sytuacji

katastrof

PPK../.../...

2.

Pielęgniarka gromadzi dane

niezbędne

do

rozpoznania

problemów

pielęgnacyjnych.

3.

Pielęgniarki

opiekują

się

pacjentem

-rozpoznają problemy pielęgnacyjno-
opiekuńcze,

-

planują

i

realizują

działania

pielęgniarskie

mające

na

celu

zminimalizowanie problemów lub ich
całkowitą likwidację, aktualizują plan
opieki

w

zależności

od

stopnia

osiągniętego

celu,

- dokonują oceny bieżącej i końcowej
oraz wyciągają wnioski odnośnie dalszej
pielęgnacji,
przygotowują pacjenta i/ lub jego
rodzinę

do

samoopieki

i

samopielęgnacji.

4. Pielęgniarki znają zasady i udzielają pierwszej
pomocy przedlekarskiej w nagłych wypadkach –
Standard postępowania w stanach zagrożenia
życia SZŻ..../.../....,
5. Pielęgniarki podają leki w różnej postaci i
zgodnie z obowiązującymi zasadami,
Standard Leki SL.../..../......
6. Pielęgniarki przygotowują stanowisko dla
pacjenta długotrwale unieruchomionego.
7.Pielęgniarki prowadzą obserwację, oceniają i
dokumentują stan pacjenta:
- RR,
-Tętno – częstość, napięcie, rytm,
- Oddech- częstość, rytm, jakość,
- stan świadomości – Skala Glasgow,
- temperatura ciała,
- wygląd i reakcja źrenic

-patologiczne wycieki,
-objawy podwyższonego ciśnienia
śródczaszkowego (bóle głowy, nudności,
wymioty),
- stan skóry i błon śluzowych (czy nie ma
wykwitów, zmian odleżynowych),
- bilans płynów (jeśli pacjent jest
cewnikowany lub z obrzękami),
-liczbę i jakość wypróżnień,
- stan psychiczny i emocjonalny,
- ocenia ryzyko wystąpienia odleżyn- skale,
- obserwuje pacjenta korzystając ze skali
wydolności samoobsługi

8. Pielęgniarki utrzymują drożność dróg
oddechowych i prawidłową wentylację:
- utrzymanie w czystości rurki intubacyjnej
lub tracheostomijnej (jeśli są założone)-
Procedura,
-ułożenie pacjenta w pozycjach wygodnych i
bezpiecznych,
- fizykoterapia oddechowa,
- usunięcie nadmiernej wydzieliny z dróg
oddechowych ( sam nie odksztusza i nie
odpluwa), co ułatwia oddychanie i zapobiega
niewydolności oddechowej,
- stosuje tlenoterapię jeśli posiada stopień
specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub na
zlecenie lekarza: szybkość przepływu :
. przez cewnik do nosa 2-4 l/ min,
. przez kaniulę donosową 4-5 l/min,
. przez maskę 2-6 l/min,

.
. przez maskę z workiem z częściowym
oddechem zwrotnym lub bez oddechu
zwrotnego 6-8 l/ min
. pod namiotem tlenowym 10-12 l/min,

- wykonuje inhalacje upłynniające wydzielinę
oskrzelową
- procedura....,
nadzoruje działającą aparaturę: respirator,
nawilżacz tlenowy, inhalator,, reduktor tlenu,
ssak elektryczny.
9. Pielęgniarki dbają o utrzymanie higieny
osobistej pacjenta i otoczenia:
- ocena stanu higieny skóry i błon śluzowych,
- codzienna toaleta całego ciała w łóżku lub
częściej w razie potrzeby, zapewniając
intymność, włączając pacjenta do udziału
aktywnego,
- min. raz w tygodniu kąpiel w wannie,

-toaleta j. ustnej -

pacjent bardziej samodzielny myje

zęby przy pomocy szczoteczki i pasty,

pacjent mniej sprawny- pielęgniarka

nakłada pastę na szczoteczkę i pomaga
przy płukaniu j. ustnej,

pacjent ciężko chory i nieprzytomny

- pielęgniarka wykonuje toaletę przy
użyciu szpatułek i środków
dezynfekcyjno-nawilżających oraz
oczyszcza protezy zębowe ( jeśli pacjent
jest w stanie robi to samodzielnie)

-co najmniej raz w tygodniu myje włosy, a w
razie potrzeby częściej,
- włosy czesze grzebieniem lub szczotką 1-2
razy dziennie i zawsze po ich umyciu,
- umożliwia dostęp do usług fryzjerskich,
- czyści i obcina paznokcie,
- wykonuje toaletę w przypadku
zanieczyszczenia,
- zmienia bieliznę pościelową i osobistą raz
dziennie, lub w razie potrzeby,
- pomaga pacjentowi w utrzymaniu porządku i
na szafce przyłóżkowej.

11. Pielęgniarka utrzymuje wilgotność
śluzówek pacjenta:
- wykonuje toaletę j. ustnej,
- nawilża i oczyszcza śluzówkę nosa,
- natłuszcza wargi chroniąc je przed
pękaniem,
- przemywa oczy wodą destylowaną co
najmniej dwa razy dziennie,
- stosuje wilgotne gaziki na powieki,
- stosuje maści, krople wg zleceń lekarza.
12. Pielęgniarka kontroluje wydalanie
moczu i kału:
- zakłada cewnik do pęcherza ( jeśli jest
taka potrzeba) – wymiana cewnika – co 7
dni,
- prowadzi kartę bilansu płynów,
płucze pęcherz moczowy zgodnie z
Procedurą ...../.......

-reguluje wypróżnienia za pomocą czopków,
wlewów lub wlewek przeczyszczających,
lewatyw,
- współpracuje z dietetykiem w zakresie
ustalenia diety zapobiegającej zaparciom-
dieta bogatoresztkowa – Załącznik nr........,

13. Pielęgniarka współpracuje z dietetykiem
w celu zapewnienia stosownego odżywiania:
- ocenia stan odżywienia organizmu- BMI,
w razie potrzeby pomaga pacjentowi przy
spożywaniu posiłków,
- w razie potrzeby zakłada zgłębnik do
żołądka i podaje pokarm tą drogą w ustalonej
ilości i z określoną częstotliwością

14. Pielęgniarka zapobiega przykurczom:
- ocenia ruchomość w stawach,
- zmienia pozycję ułożeniową co 1,5 – 2
godz.i stosuje udogodnienia – Pozycje
ułożeniowe – Załącznik Nr.....
- układa kończyny w pozycjach pośrednich,
- dwa razy dziennie wykonuje ćwiczenia w
pełnym zakresie ruchów w stawach, przez
5-10 minut, w sposób delikatny płynny, nie
sprawiający bólu choremu,
- współpracuje z rehabilitantem.

15. Pielęgniarka zapobiega powikłaniom
płucnym:
- zmienia pozycję ułożeniową co 1,5-2
godz.,
- oklepuje plecy i klatkę piersiową- ruchy
wibracyjne ściany klatki piersiowej i pleców
umożliwiają uruchomienie wydzieliny
obecnej w drogach oddechowych, a także
jej rozluźnienie,
- stosuje masaż klatki piersiowej, który
pogłębia czynność oddechową, masaż
obejmuje więzadła i stawy kręgosłupa,
mięśnie grzbietu, mięśnie klatki piersiowej,
- wykonuje toaletę drzewa oskrzelowego,
- wykonuje inhalację upłynniającą
wydzielinę oskrzelową na zlecenie lekarza,

-stosuje gimnastykę oddechową – pacjent w
pozycji siedzącej ew. w pozycji leżącej na
plecach ćwiczenia wykonuje 2-3 razy dziennie
przez 5-10 minut:
- nauka oddychania przeponowego,
- wykonywanie trzech spokojnych głębokich
oddechów z wydechem powietrza przez nos i
czwartego wydechu silnego, połączonego z
kaszlem,

- pacjent leży na wznak, pielęgniarka
umieszcza jedną rękę na jego klatce
piersiowej, a drugą na nadbrzuszu i poleca
choremu wykonać głęboki wdech z udziałem
mięśni brzucha,
- sześć głębokich oddechów jak wyżej, przy
czym pielęgniarka umieszcza swoje ręce
kolejno na sześciu poziomach klatki piersiowej
i stosuje opór

-nauka długiego wydechu: nadmuchiwanie
torebki papierowej, dmuchanie przez dren do
butelki z wodą, dmuchanie na nitkę,
-stosowanie do ćwiczeń głębokiego oddechu
aparatu Triflo II:

- pacjent wykonuje wydech na zewnątrz,
- otacza wargami ustnik,
- wykonuje szybki i głęboki wdech

unosząc w

górę kulki,

- utrzymuje jak najdłużej i jak najwięcej

kulek

w pozycji górnej,

- wykonuje wydech na zewnątrz,
- pacjent odpoczywa przed kolejnym

wdechem,

-dba o prawidłowy mikroklimat w sali,
- stosuje drenaż ułożeniowy,
- prowadzi tlenoterapię,
- zmienia pozycję ciała pacjenta co 1,5-2 godz.
–
pkt.15,
- 16. Pielęgniarka zapobiega powikłaniom
skórnym:
- utrzymuje skórę w czystości – pkt.....
- zmienia pozycję ciała co 1,5-2 godz. – pkt.....
- stosuje udogodnienia,
- stosuje materace p/odleżynowe,
-obserwuje skórę pacjenta w kierunku zmian,
- wykonuje ćw. Bierne i czynne kończyn,
- realizuje standard Profilakytyki odleżyn –
SPO.../.../...,
- ocenia ryzyko odleżyn wg przyjętej skali,
np.. Norton – Zalącznik Nr........

-zabezpiecza miejsca szczególnie narażone-
osłonki, nacieranie, masowanie,
natłuszczanie, oklepywanie,
- chroni skórę przed urazami,
- prowadzi indywidualną kartę profilaktyki i
leczenia odleżyn

16.Pielęgniarka zapobiega występowaniu
zmian zakrzepowych:
- przeprowadza wywiad w kierunku
predyspozycji rodzinnych oraz możliwości
osobniczych( tryb pracy, przeszłość
chorobowa),
- zakłada pończochy uciskowe lub bandaż
elastyczny (przy żylakach),
na zlecenie lekarza leki p/zakrzepowe

17. Pielęgniarka zapobiega zakażeniom
układu moczowego:
- na zlecenie zakłada w aseptyczny sposób
cewnik do pęcherza moczowego,
- wymienia cewnik co 7 dni,
- płucze pęcherz moczowy,
- płucze pęcherz moczowy raz dziennie,
- opróżnia worek na mocz po zapełnieniu –

nie rzadziej niż raz na dobę

o oznaczonej

godzinie i odnotowuje w dokumentacji
pacjenta,

- pobiera mocz na posiew na zlecenie
lekarza,

- obserwuje pacjenta pod kątem:
podwyższonej temperatury, dreszczy,
bólu, pieczenia cewki moczowej

-Pilnuje prawidłowego ułożenia drenu
odprowadzającego,
- utrzymuje czystość okolicy cewki
moczowej,
zapewnia odpowiednią podaż płynów.

18. Pielęgniarka chroni pacjenta przed
urazami:
- zabezpiecza łóżko barierkami,
- usuwa z otoczenia pacjenta przedmioty,
którymi chory mógłby zrobić sobie krzywdę
(pierścionki, kolczyki, zegarki, wisiorki
itp.),
-ogranicza bodźce zewnętrzne, które mogą
mieć wpływ na pobudzenie psychoruchowe

19.Pielęgniarka chroni psychikę pacjenta:
- pacjenta nieprzytomnego traktuje jak osobę
świadomą,
-rozmawia z pacjentem bez względu na stan
jego świadomości,
- informuje pacjenta o czynnościach i
zabiegach jakie wykonuje,
-wcześniej powiadamia pacjenta o
planowanych zabiegach i badaniach,
- wyjaśnia niejasności i odpowiada na pytania,
-zachęca rodzinę do przebywania z chorym i
utrzymywania kontaktu słownego,
- umożliwia pacjentowi dostęp do książek,
czasopism i słuchania muzyki lub prosi o to
rodzinę,
- umożliwia kontakt z psychologiem
klinicznym,
- umożliwia kontakt z duchownym

20. Pielęgniarka bierze udział w rehabilitacji i
uruchamianiu pacjenta:
- współpracuje z rehabilitantem,
- stosuje gimnastykę oddechową,
- wykonuje ćwiczenia bierne- Załącznik nr .......
- chory w miarę możliwości uczestniczy w
wykonywanych ćwiczeniach,
- kieruje wykonywaniem przez chorego ćwiczeń
czynnych – Załącznik Nr ......

21. Pielęgniarka współpracuje z rodziną
pacjenta:
- udziela wsparcia psychicznego,
- zachęca do współpracy w opiece nad
pacjentem,
-udziela informacji dotyczących pielęgnowania,
- przygotowuje rodzinę do przejęcia opieki nad
pacjentem w domu

22. Pielęgniarka edukuje pacjenta i jego
rodzinę w zakresie:
-samoopieki i samopielęgnacji,
- przyczyn i skutków długotrwałego
unieruchomienia,
- zapobiegania powikłaniom w domu,
- sprawowania opieki i pielęgnowania chorego
w domu

KRYTERIA

WYNIKU

1 Pacjent jest otoczony profesjonalną
opiekę

pielęgniarską.

2. Pacjent jest usatysfakcjonowany z
otrzymanej

opieki.

3.U pacjenta nie wystąpiły powikłania
4. W procesie pielęgnacji uczestniczył cały
zespół terapeutyczny i bliscy chorego.
5.Pacjent

został

przygotowany

do

samoopieki

i

samopielęgnacji.

6. Pacjent i jego rodzinna otrzymali
informacje na temat powikłań i czują się
bezpiecznie

7. Pielęgniarki są usatysfakcjonowane z
efektów

działań

pielęgnacyjno-

opiekuńczych.
9. Podjęte działania pielęgniarskie zostały
odnotowane

w

dokumentacji

pielęgniarskiej.