Kamica układu

moczowego

Kamica układu
moczowego

jest stanem chorobowym,

jest stanem chorobowym,

który charakteryzuje

który charakteryzuje

tworzenie się w nerce i /

tworzenie się w nerce i /

lub drogach moczowych

lub drogach moczowych

złogów stanowiących

złogów stanowiących

prawidłowy lub patologiczny

prawidłowy lub patologiczny

składnik moczu

składnik moczu

Częstość występowania kamicy

układu moczowego u dzieci



zależy od rejonu geograficznego

zależy od rejonu geograficznego



1:1000 - 1:7000 hospitalizowanych

1:1000 - 1:7000 hospitalizowanych

pacjentów

pacjentów



wykazuje tendencję wzrostową

wykazuje tendencję wzrostową



nieprawidłowe żywienie

nieprawidłowe żywienie



niekontrolowana podaż preparatów witaminowych,

niekontrolowana podaż preparatów witaminowych,

preparatów wapnia

preparatów wapnia



zanieczyszczenie środowiska

zanieczyszczenie środowiska



w Polsce:

w Polsce:



2% dzieci leczonych w Oddziałach Nefrologicznych

2% dzieci leczonych w Oddziałach Nefrologicznych



14% dzieci leczonych w Oddziałach Urologicznych

14% dzieci leczonych w Oddziałach Urologicznych

Krystalizacja w moczu



Inhibitory > Promotory KAMICA

Inhibitory > Promotory KAMICA

Roztwór przesycony

Roztwór przesycony

•

Ca, szczawiany, pH, kwas moczowy

Ca, szczawiany, pH, kwas moczowy

•

objętość moczu, pH

objętość moczu, pH

•

fosforany amonowo-magnezowe

fosforany amonowo-magnezowe

małe kryształy

małe kryształy

INHIBITORY INHIBITORY

INHIBITORY INHIBITORY

wzrost agregacja

wzrost agregacja

INHIBITIRY

INHIBITIRY

duże kryształy

duże kryształy

INHIBITIRY

INHIBITIRY

KAMICA

KAMICA

Inhibitory krystalizacji



pirofosforany



glikozaminoglikany



sole magnezowe



cytryniany



nefrokalcyna



białko Tamm-Horsfala

Powstawanie złogów w drogach
moczowych



przesycenie moczu substancjami, które mogą w

przesycenie moczu substancjami, które mogą w

nim krystalizować

nim krystalizować



kwas moczowy

kwas moczowy



sole szczawianowo-wapniowe

sole szczawianowo-wapniowe



sole amonowo-magnezowo-wapniowe

sole amonowo-magnezowo-wapniowe



związki fosforanowo-wapniowe

związki fosforanowo-wapniowe



cystyna

cystyna



niedobory inhibitorów krystalizacji w moczu

niedobory inhibitorów krystalizacji w moczu

czynniki, które hamują krystaklizację i wzrost

czynniki, które hamują krystaklizację i wzrost

kryształów

kryształów

(np.magnez, cytryniany, pirofosforany)

(np.magnez, cytryniany, pirofosforany)



sprzyjający krystalizacji odczyn moczu

sprzyjający krystalizacji odczyn moczu

Wpływ odczynu moczu na proces
krystalizacji



W MOCZU

W MOCZU

KWAŚNYM

KWAŚNYM

KRYSTALIZUJĄ

KRYSTALIZUJĄ



szczawiany

szczawiany

wapnia

wapnia



kwas moczowy

kwas moczowy



cystyna

cystyna



W MOCZU

W MOCZU

ZASADOWYM

ZASADOWYM

KRYSTALIZUJĄ

KRYSTALIZUJĄ



fosforany wapniowe

fosforany wapniowe



fosforany amonowo-

fosforany amonowo-

magnezowe (struwit)

magnezowe (struwit)

Inne ważne czynniki



Dieta



dieta bogatoresztkowa

absorpcja wapnia w

p.pok.



szczawiany w diecie

wydalania szczawianów z

moczem



podaż białka zwierzęcego w diecie

wydalanie kwasu moczowego

aktywność

inhibitorowa



Ilość wypijanych płynów

Hiperkalciuria

Hiperkalciuria



Szczawiany lub fosforany wapnia



główny składnik ok.1/3 złogów



80-90% złogów niezwiązanych z ZUM



Często idiopatyczna



Czynniki ryzyka w tworzeniu złogów

wapniowych



przesycenie roztworu



hipekcalciuria, hiperoksaluria, hiperurikozuria



zmniejszona objętość moczu



czynniki dodatkowe



hipocitraturia



pH moczu

Hiperkalciuria idiopatyczna

Hiperkalciuria idiopatyczna



normokalcemia, hiperkalciuria



rozpoznawana w przypadku braku jakichkolwiek czynników
wpływających na zwiększenie wydalania wapnia z moczem



najczęstsza metaboliczna nieprawidłowość u pacjentów ze
złogami wapniowymi



występowanie rodzinne (dziedziczenie autosomalne
dominujące)



Hiperkalciuria

Hiperkalciuria

absorpcyjna



zwiększone wchłanianie wapnia w p. pok.



Hiperkalciuria

Hiperkalciuria

nerkowa



zmniejszona reabsorpcja zwrotna wapnia w

cewce nerkowej



Hiperkalciuria

Hiperkalciuria

resorpcyjna



nadczynność gruczołów przytarczycznych

Hiperkalciuria



Zwiększone wchłanianie wapnia w p.pok

Zwiększone wchłanianie wapnia w p.pok

.

.



nadmierna podaż witaminy D



podwyższony poziom 1,25 (OH)

2

D

3

(zespół

Williamsa )



nadmiar wapnia i alkaliów w diecie (

z. mleka i

alkaliów)



Zwiększona resorpcja kostna

Zwiększona resorpcja kostna



długotrwałe unieruchomienie



długotrwała kortykoterapia



przerzuty nowotworowe do kości

Hiperoksaluria



pierwotna: nadmierna endogenna produkcja szczawianów (oksaloza)

pierwotna: nadmierna endogenna produkcja szczawianów (oksaloza)



wrodzone bloki metaboliczne

wrodzone bloki metaboliczne



nadmierna produkcja szczawianów w wątrobie

nadmierna produkcja szczawianów w wątrobie



wtórna:

wtórna:



nadmiar szczawianów w pokarmach

nadmiar szczawianów w pokarmach



nadmiar prekursorów szczawianów

nadmiar prekursorów szczawianów

(wit.C, ksylitol, glikol)

(wit.C, ksylitol, glikol)



niedobór wit. B6

niedobór wit. B6



zaburzenia wchłaniania jelitowego

zaburzenia wchłaniania jelitowego

•

z. krótkiego jelita

z. krótkiego jelita

•

przewlekłe choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki

przewlekłe choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki



hiperoksaluria samoistna

hiperoksaluria samoistna

Kamica fosforanowa



Spowodowana najczęściej:

Spowodowana najczęściej:



spożywanie produktów

spożywanie produktów

bogatofosforanowych

bogatofosforanowych



stale alkaliczny odczyn moczu

stale alkaliczny odczyn moczu



może towarzyszyć hiperkalciurii

może towarzyszyć hiperkalciurii

Kamica fosforanowo - amonowo

- magnezowa (struwitowa)



Przyczyna - zakażenie bakterią

Przyczyna - zakażenie bakterią

wytwarzającą ureazę

wytwarzającą ureazę

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia

marcescens

marcescens



Często towarzyszy wadom i

Często towarzyszy wadom i

nawracającym zakażeniom układu

nawracającym zakażeniom układu

moczowego

moczowego

Kamica moczanowa



Spowodowana:

Spowodowana:



najczęściej nadmiernym spożyciem

najczęściej nadmiernym spożyciem

produktów bogatopurynowych

produktów bogatopurynowych



rzadziej

rzadziej



wrodzone wady metaboliczne (z.Lesh-Nyhana)

wrodzone wady metaboliczne (z.Lesh-Nyhana)



tubulopatie pierwotne lub wtórne

tubulopatie pierwotne lub wtórne



zaburzenia zakwaszania moczu

zaburzenia zakwaszania moczu



leczenie chorób rozrostowych układu

leczenie chorób rozrostowych układu

krwiotwórczego i nowotworów

krwiotwórczego i nowotworów

(zwiększona

(zwiększona

produkcja kwasu moczowego

produkcja kwasu moczowego

)

)

Cystynuria



tubulopatia, dziedziczenie autosomalne recesywne



zmniejszona cewkowa reabsorpcja cystyny ( i ew.
innych aminokwasów dwuzasadowych: lizyny,
ornityny, argininy)



tworzenie złogów u homozygot



kamica zwykle mnoga

kamica zwykle mnoga



skłonność do nawrotów

skłonność do nawrotów



złogi cieniujące (zawartość S)

złogi cieniujące (zawartość S)

•

„

„

czyste” - tylko cystyna

czyste” - tylko cystyna

•

mieszane

mieszane



Cytryniany w moczu



aktywność chelatorowa w stosunku do

aktywność chelatorowa w stosunku do

wapnia

wapnia

•

hamowanie wzrostu CaOx
and CaP

•

Przyczyny hipocitraturii



dRTA



przewlekłe biegunki



leczenie tiazydami



hipokaliemia



ZUM



idiopatyczna kamica szczawianowo-wapniowa

Objawy kliniczne kamicy

układu moczowego



generalnie niezależne od
rodzaju złogu



większość złogów tworzy się na
brodawce nerkowej (oprócz
struwitu)

Okres hiperkrystalurii

Okres hiperkrystalurii

drażnienie nabłonka dróg

moczowych

Objawy kliniczne kamicy układu
moczowego (SZK)
u dzieci



napady kolki nerkowej - u dzieci starszych

napady kolki nerkowej - u dzieci starszych



u dzieci młodszych często dolegliwości bólowe w

u dzieci młodszych często dolegliwości bólowe w

okolicy pępka

okolicy pępka



nudności, wymioty, utrata łaknienia

nudności, wymioty, utrata łaknienia



objawy dyzuryczne

objawy dyzuryczne



częstomocz

częstomocz



popuszczanie moczu

popuszczanie moczu



niemowlęta - mały przyrost masy ciała, skłonność do

niemowlęta - mały przyrost masy ciała, skłonność do

wymiotów

wymiotów



ZUM, często nawracające

ZUM, często nawracające



ropomocz, bakteriomocz, krwinkomocz

ropomocz, bakteriomocz, krwinkomocz



gorączka, stamy podgorączkowe

gorączka, stamy podgorączkowe



ceglasty osad na pieluszkach

ceglasty osad na pieluszkach

Diagnostyka

1. Wywiad

1. Wywiad



aktualna choroba

aktualna choroba



choroby przebyte

choroby przebyte



podawane leki

podawane leki



dieta

dieta



wywiad rodzinny

wywiad rodzinny

2.

2.

Badanie ogólne i bakteriologiczne moczu

Badanie ogólne i bakteriologiczne moczu

3. USG układu moczowego

3. USG układu moczowego

4. Szczegółowe badania oceniające rodzaj

4. Szczegółowe badania oceniające rodzaj

stanu zagrożenia kamicą

stanu zagrożenia kamicą



hiperkalciuria

hiperkalciuria



hiperurikozuria

hiperurikozuria



hiperoksaluria

hiperoksaluria



cystynuria

cystynuria



hipomagnezuria

hipomagnezuria

5. W zależności od wskazań:

5. W zależności od wskazań:



cystoureterografia mikcyjna

cystoureterografia mikcyjna



RTG przeglądowe jamy brzusznej

RTG przeglądowe jamy brzusznej



urografia

urografia



badania w kierunku tubulopatii

badania w kierunku tubulopatii

6. Skład chemiczny złogu

6. Skład chemiczny złogu

Badania rodzaju stanu
zagrożenia kamicą

POSIEW MOCZU

POSIEW MOCZU

leukocyturia

leukocyturia

jałowy

jałowy

bakteriuria

bakteriuria

badania SZK

badania SZK

leczenie

leczenie

Badania laboratoryjne w celu oceny rodzaju stanu
zagrożenia kamicą



Surowica

Surowica



Ca, P., fosfataza alkaliczna

Ca, P., fosfataza alkaliczna



kwas moczowy

kwas moczowy



mocznik, kreatynina

mocznik, kreatynina



Na, K, Mg

Na, K, Mg



gazometria

gazometria



Dobowa zbiórka moczu (DZM)

Dobowa zbiórka moczu (DZM)



kreatynina

kreatynina



kwas moczowy

kwas moczowy



Ca

Ca



P.

P.



Mg

Mg



Na

Na



K

K



Cl

Cl



Dobowy profil pH moczu

Dobowy profil pH moczu



Test metaboliczny w moczu

Test metaboliczny w moczu

( + ew. oznaczenie wydalania cystyny )

( + ew. oznaczenie wydalania cystyny )

Ocena stanu zagrożenia kamicą



Wydalanie dobowe

Wydalanie dobowe

w mg / kg m..c.

w mg / kg m..c.



Ca ( N: < 4 )

Ca ( N: < 4 )



P. ( N: 16-20 )

P. ( N: 16-20 )



Mg ( N: >1.8 )

Mg ( N: >1.8 )



kwas moczowy

kwas moczowy



(N: dzieci młodsze - do 12,

(N: dzieci młodsze - do 12,



dzieci starsze - do

dzieci starsze - do

10 )

10 )



Na

Na

(N:<4mmol/kg/dobę)

(N:<4mmol/kg/dobę)



kreatynina (N: 16 - 20)

kreatynina (N: 16 - 20)



Wskaźniki krystalizacji

Wskaźniki krystalizacji



Ca/kreat (N: <0.21)

Ca/kreat (N: <0.21)



P./kreat (N: 0.3-0.8)

P./kreat (N: 0.3-0.8)



Mg/kreat (N: >0.1)

Mg/kreat (N: >0.1)



Mg/Ca (N: 0.8-1.3)

Mg/Ca (N: 0.8-1.3)



UA/GFR (N: 0.2-0.42)

UA/GFR (N: 0.2-0.42)

UA/GFR -wsk. wydalania kwasu moczowego:

UA/GFR -wsk. wydalania kwasu moczowego:

kwas moczowy (mocz) x kreatynina (sur)

kwas moczowy (mocz) x kreatynina (sur)

kreatynina (mocz)

kreatynina (mocz)

Rozpoznanie kamicy układu
moczowego



wywiad

wywiad



badanie przedmiotowe

badanie przedmiotowe



badania obrazowe

badania obrazowe



stwierdzenie obecności złogu w badaniu USG

stwierdzenie obecności złogu w badaniu USG



złóg „cieniujący”

złóg „cieniujący”



złóg „bezcieniowy”

złóg „bezcieniowy”



RTG przeglądowe jamy brzusznej -

RTG przeglądowe jamy brzusznej -

złóg „cieniujący”

złóg „cieniujący”



diagnostyka radiologiczna

diagnostyka radiologiczna



czy złóg nie jest przyczyną utrudnienia odpływu moczu

czy złóg nie jest przyczyną utrudnienia odpływu moczu



czy przyczyną kamicy nie jest wada powodująca utrudniony odpływ

czy przyczyną kamicy nie jest wada powodująca utrudniony odpływ

moczu

moczu



skład chemiczny złogu

skład chemiczny złogu



ustalenie rodzaju stanu zagrożenia kamicą

ustalenie rodzaju stanu zagrożenia kamicą

Leczenie kamicy układu
moczowego



1. Zachowawcze

1. Zachowawcze



zwiększona podaż płynów

zwiększona podaż płynów



ograniczenie Na w diecie

ograniczenie Na w diecie



profilaktyka przeciwbakteryjna

profilaktyka przeciwbakteryjna



ograniczenia dietetyczne

ograniczenia dietetyczne



leczenie farmakologiczne

leczenie farmakologiczne



modyfikacja pH moczu

modyfikacja pH moczu



usunięcie potencjalnych czynników ryzyka

usunięcie potencjalnych czynników ryzyka

wytworzenia złogu i nawrotów kamicy

wytworzenia złogu i nawrotów kamicy

•

wady anatomiczne

wady anatomiczne

•

zaburzenia neurogenne i czynnościowe

zaburzenia neurogenne i czynnościowe

•

wyeliminowanie ZUM

wyeliminowanie ZUM



Edukacja rodziców i dziecka

Edukacja rodziców i dziecka

Hiperkalciuria absorpcyjna

Hiperkalciuria absorpcyjna



dieta bogatoresztkowa



zakaz niekontrolowanej podaży preparatów wapnia



Ca w diecie

Ca w diecie



wiązanie w p. pok. Ca-Ox

wiązanie w p. pok. Ca-Ox



absorpcja szczawianów



równoczesne zmniejszenie zawartości szczawianów w diecie



Ca w diecie



indukcja ujemnego bilansu wapniowego



resorpcja kostna



kalciuria



niekorzystny wpływ na wzrost



zakaz podawania wit D.



Hiperkalciuria nerkowa

Hiperkalciuria nerkowa



Tiazydy



zmniejszenie wydalania wapnia z
moczem poprzez zwiększenie zwrotnego
wchłaniania wapnia w cewce dystalnej



Hiperkalciuria resorpcyjna

Hiperkalciuria resorpcyjna



chirurgiczne usunięcie gruczolaka
przytarczyc



Hiperoksauria

Hiperoksauria



umiarkowana i idiopatyczna



ograniczenia w diecie szczawianów



zakaz podawania wit. C



Mg (i Vit. B

6

)

inhibitor Ca-Ox



pokarmowa



alkalizacja moczu (ułatwione tworzenie bardziej rozpuszczalnych
soli wapnia)



Hiperurikozuria

Hiperurikozuria



zwiększona podaż płynów

zwiększona podaż płynów



ograniczenie w diecie białka pochodzenia zwierzęcego

ograniczenie w diecie białka pochodzenia zwierzęcego



wyłączenie z diety puryn

wyłączenie z diety puryn



ograniczenie soli kuchennej

ograniczenie soli kuchennej



utrzymanie pH moczu ok..6.5 - 7.0

utrzymanie pH moczu ok..6.5 - 7.0



(warzywa, owoce, jarzyny, ew. cytryniany)

(warzywa, owoce, jarzyny, ew. cytryniany)

Kamica struwitowa

Kamica struwitowa



usunięcie czynników

usunięcie czynników

podtrzymujących zakażenie

podtrzymujących zakażenie



usunięcie złogów

usunięcie złogów



leczenie przeciwbakteryjne z

leczenie przeciwbakteryjne z

systematyczną kontrolą jałowości

systematyczną kontrolą jałowości

moczu

moczu



ew. zakwaszanie moczu

ew. zakwaszanie moczu



ograniczenie w diecie fosforanów

ograniczenie w diecie fosforanów

Leczenie kamicy układu
moczowego c.d.



II. Leczenie zabiegowe

II. Leczenie zabiegowe



ESWL -

ESWL -

rozbijanie złogów za pomocą fali

rozbijanie złogów za pomocą fali

uderzeniowej

uderzeniowej

wytwarzanej zewnątrzustrojowo

wytwarzanej zewnątrzustrojowo



PCNL

PCNL

- przeskórna litotrypsja wewnątrznerkowa

- przeskórna litotrypsja wewnątrznerkowa



URSL

URSL

- litotrypsja ureteroskopowa

- litotrypsja ureteroskopowa



III. Leczenie operacyjne

III. Leczenie operacyjne

(obecnie ograniczone

(obecnie ograniczone

wskazania)

wskazania)



współistnienie kamicy z wadami

współistnienie kamicy z wadami

utrudniającymi odpływ moczu,

utrudniającymi odpływ moczu,

wymagającymi korekty chirurgicznej

wymagającymi korekty chirurgicznej

(np

(np

.

.

zwężenie podmiedniczkowe moczowodu, zwężenie

zwężenie podmiedniczkowe moczowodu, zwężenie

przypęcherzowe moczowodu, nerka podkowiasta)

przypęcherzowe moczowodu, nerka podkowiasta)



kamica odlewowa

kamica odlewowa