PRZEWLEKŁA
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
ZAPOBIEGANIE I
LECZENIE
ZACHOWAWCZE
PRZEWLEKŁA
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
ZAPOBIEGANIE I
LECZENIE
ZACHOWAWCZE
Wyodrębnienie grupy ryzyka
wystąpienia przewlekłej choroby
nerek
w całej populacji w ramach badań
okresowych -ocena w kierunku
zwiększonego ryzyka rozwoju choroby
nerek
u osób z grupy ryzyka- oznaczenie
markerów uszkodzenia nerek oraz GFR
przewlekła choroba nerek- odpowiednie
postępowanie diagnostyczne i lecznicze
brak objawów choroby / prawidłowy GRF
zmniejszenie czynników ryzyka
okresowa ocena
Ocena kliniczna ryzyka
wystąpienia PCHN
Wszyscy pacjenci
pomiar RR
oznaczenie stężenia
kreatyniny w surowicy/
GFR
iloraz ilości białka lub
albuminy i kreatyniny w
pierwszej porannej lub
przygodnej próbce moczu
badanie osadu moczu
Wybrani pacjenci, w
zależności od
czynników ryzyka
USG układu moczowego
oznaczenie stężeń
elektrolitów w surowicy
ocena zdolności
zagęszczania moczu
test zakwaszania moczu
Przewlekła niewydolność
nerek
Klirens kreatyniny -wzór
Cockrofta- Gaulta
(140-wiek) x masa ciała (kg)
Stęż kreatyniny w surowicy x 72
Dla kobiet x współczynnik 0.85
Potencjalne czynniki ryzyka
wystąpienia przewlekłej choroby
nerek - kliniczne
cukrzyca
nadciśnienie tętnicze
choroby autoimmunologiczne
zakażenia układowe
zakażenia dróg moczowych
kamica moczowa
przeszkoda w dolnych drogach moczowych
nowotwór
PNN w wywiadach rodzinnych
ONN w wywiadach
leki nefrotoksyczne
mała masa urodzeniowa
mała masa nerek
Potencjalne czynniki ryzyka
wystąpienia choroby nerek:
społeczno-demograficzne
starszy wiek
mniejszości etniczne:
Afroamerykanie, Amerykanie
pochodzenia indiańskiego,
latynoskiego, azjatyckiego lub z
wysp Pacyfiku
narażenie na niektóre czynniki
chemiczne, środowiskowe
niski dochód, słabe wykształcenie
CHOROBY
WSPÓŁISTNIEJĄCE
choroby będące przyczyną PCHN
cukrzyca
nadciśnienie tętnicze
obturacja dróg moczowych
choroby nie związane z chorobą nerek
POCHP
choroba refluksowa przełyku
choroba zwyrodnieniowa stawów
choroba Alzheimera
nowotwory złośliwe
choroby układu sercowo- naczyniowego
miażdżyca ( CHNS, ch. naczyń mózgowych, ch. tętnic
obwodowych
przerost lewej komory serca
niewydolność serca
szybkość zmniejszania się GFR
zależy od:
typu choroby nerek
szybszy w nefropatii cukrzycowej, KZN,
wielotorbielowatym zwyrodnieniu nerek, ch. nerki
przeszczepionej
wolniejszy w nefropatii nadciśnieniowej,
chorobach cewkowo- śródmiąższowych
czynników poddających się modyfikacji
białkomocz, hipoalbuminemia, wysokie wartości
RR, zła kontrola glikemii, palenie tytoniu- nasilają
nie rozstrzygnięta rola niedokrwistości i
dyslipidemii
czynników nie poddających się modyfikacji
rasa czarna, mniejsza wyjściowa wydolność nerek,
płeć męska, starszy wiek
Przyczyny ostrego
zmniejszenia GFR
odwodnienie
kontrasty radiologiczne
antybiotyki: aminoglikozydy,
amfoterycyna B
NLPZ, inhibitory cyklooksygenazy 2
ACE-I, Xartany
cyklosporyna, takrolimus
przeszkoda w drogach moczowych
postępowanie w zależności od
stadium przewlekłej choroby nerek
uszkodzenie nerek
z prawidłowym GFR
uszkodzenie nerek
z niewielkim
zmniejszeniem GFR
(89-60 ml/min)
Rozpoznanie i
leczenie, leczenie
chorób
współistniejących,
zwalnianie postępu
uszkodzenia nerek,
zmniejszanie ryzyka
chorób układu
sercowo-
naczyniowego
ocena postępu
choroby
Postępowanie kliniczne w
zależności od stadium
przewlekłej choroby nerek -c.d
umiarkowane
zmniejszenie GRF
(59-30 ml/min)
duże zmniejszenie
GFR (15-29
ml/min)
schyłkowa
niewydolność
nerek(GFR < 15
ml/min)
Ocena i leczenie
powikłań
przygotowanie
do leczenia
nerkozastępczeg
o
leczenie
nerkozastępcze
LECZENIE PNN W FAZIE
WYRÓWNANEJ
usunięcie przyczyny PNN:
leczenie nefropatii zaporowej
odstawienie leków nefrotoksycznych
leczenie immunosupresyjne chorób
immunologicznych
zwalczanie czynników nasilających
progresję niewydolności nerek
leczenie dietetyczne
leczenie farmakologiczne objawów
chorobowych
Zwolnienie postępu
choroby nerek
udowodniona skuteczność
ścisła kontrola glikemii w cukrzycy
ścisła kontrola ciśnienia tętniczego
ACE-I, Xartany
skuteczność nie rozstrzygnięta
ograniczenie białka w diecie
leczenie hipolipemizujące
częściowe wyrównanie niedokrwistości
Monitorowanie
przebiegu choroby
u chorych z PCHN oznaczenia stężenia kreatyniny
celem monitorowania GFR należy wykonywać co
najmniej raz w roku , a częściej u chorych
z GFR < 60 ml/min
szybkim zmniejszaniem się GFR >4
ml/min/1.73 m2/rok
obciążonych czynnikami ryzyka szybszego
postępu choroby
zagrożonych ostrym zmniejszeniem GFR
otrzymujących leczenie zwalniające przebieg
PCHN
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W
PCHN
nadciśnienie tętnicze jest
zarówno przyczyną jak i
powikłaniem PCHN
może być wczesnym powikłaniem
PCHN
niekorzystne następstwa: szybsza
utrata czynności nerek i rozwój
choroby sercowo-naczyniowej
NADCIŚNIENIE
TĘTNICZE
W PCHN
docelowe wartości w leczeniu
nadciśnienia u osób z PCHN:
białkomocz < 1g/d -
<130/80mmHg
białkomocz > 1g/d -
<125/75mmHg
Choroba sercowo-
naczyniowa w PCHN
częstość występowania większa niż w
populacji ogólnej
główna przyczyna zgonu
PRAWDOPODOBNIEŃSTWO ZGONU Z
PRZYCZYN SERCOWO- NACZYNIOWYCH
WIĘKSZE NIŻ ROZWOJU NIEWYDOLNOŚCI
NEREK WYMAGAJĄCEJ DIALIZ!
częściej niż w populacji występują
tradycyjne czynniki ryzyka
Choroba sercowo-
naczyniowa w PCHN
Czynniki ryzyka
związane z PCHN
typ przewlekłej choroby
nerek
zmniejszone GFR
białkomocz
zwiększona aktywność
układu RAA
hiperwolemia-
przewodnienie
zaburzenia gospodarki
wapniowo- fosforanowej
dyslipidemia
niedokrwistość
złe odżywienie
stan zapalny, zakażenia
czynniki prozakrzepowe
stres oksydacyjny
hiperhomocysteinemia
toksyny mocznicowe
Niedokrwistość w PCHN
u chorych z GFR<60ml/min/1.73m2 należy
wykonać badania w celu wykrycia
niedokrwistości w tym stężenie hemoglobiny
niedokrwistość jest związana z gorszym
przebiegiem choroby (częstsze przyjęcia do
szpitala, występowanie choroby sercowo-
naczyniowej, upośledzenie funkcji
poznawczych, większa śmiertelność
nasilenie niedokrwistości zależy od czasu
trwania choroby i stopnia niewydolności
nerek
Niedokrwistość w PCHN
główna przyczyna -niedobór erytropoetyny
inne przyczyny ( mogą współistnieć z
niedoborem EPO)
czynnościowy lub bezwzględny niedobór
żelaza
utrata krwi jawna lub utajona
inhibitory mocznicowe(PTH, spermina)
skrócenie okresu półtrwania erytrocytów
niedobór kwasu foliowego lub witaminy B12
współistniejące choroby hematologiczne
przytarczyce
parathormon
nerka
Reabsorpcja wapnia
Synteza 1,25 OH 2D3
Wchłanianie fosforanów
kości
Uwalnianie Ca+²
Uwalnianie PO4 ²
Jelito
Wchłanianie Ca+²
Wchłanianie PO4 ²
Stężenie wapnia w
surowicy
Gospodarka wapniowa w
warunkach fizjologii
(prawidłowy GFR)
Zaburzenia gospodarki
wapniowo- fosforanowej
Stadium
PCHN
GFRml
/min/
1.73m²
PTH
pg/ml
Fosfor
mmol/l
Wapń
mmol/l
1-2
>60
norma
norma norma
3
30-59
35-70
0.9-
1.5
norma
4
15-29
70-150
0.9-
1.5
2.1-2.4
5
<15
150-
300
1.1-
1.8
2.1-2.4
Zaburzenia gospodarki
wapniowo- fosforanowej
korekcja stężenia wapnia
względem albumin:
Wapń całkowity ( skorygowany)=
Wapń całkowity (mg/dl) +0.8 x
(4-stężenie albumin w surowicy
g/dl)
zaburzenia gospodarki
wapniowo- fosforanowej -
hiperfosfatemia
Ograniczenie podaży fosforu w diecie
Preparaty wiążące fosforany w
przewodzie pokarmowym:
Wapniowe: węglan, octan
Glinowe: wodorotlenek
Sole lantanu
Nie zawierające soli metali: sewelamer
Kalcymimetyki: cinecalcet ( wybiórczo
pobudza receptor wapniowy na
komórkach przytarczyc)
zaburzenia gospodarki
wapniowo- fosforanowej- leki
wiążące fosforany
Hiperfosfatemia
>1.78 mmol/l
Zawierające wapń/
nie zawierające
wapnia
Zaawansowane
wapnienie naczyń/
tkanek miękkich
nie zawierające
wapnia
Hiperkaclemia > 2.55
mmol/l
nie zawierające
wapnia
Intact PTH <150
mmol/l
nie zawierające
wapnia
Zaburzenia gospodarki
wapniowo- fosforanowej
Ca X P > 55 mg/dl (>4.4 mmol/l)
Jest czynnikiem ryzyka :
zgonu z przyczyn sercowo- naczyniowych
Powstawania zwapnień pozaszkieletowych
Postępowanie:
Zmniejszenie dawki wapniowych
preparatów wiążących fosfor lub/i
sewelamer
zmniejszenie dawek preparatów witaminy D
Związek między GRF a
stanem odżywienia
w przebiegu PCHN rozwija się stan
złego odżywienia białkowo-
energetycznego. Ważną przyczyną tego
stanu jest małe spożycie białka i kalorii
wykazuje się on skrycie postępującą
utratą tłuszczu ustrojowego oraz
zasobów białek budulcowych,
zmniejszonym stężeniem białka
całkowitego w surowicy oraz
upośledzeniem ogólnej sprawności
Markery złego stanu
odżywienia białkowo-
energetycznego
stężenie albuminy w surowicy < 4 g/dl
stężenia innych białek trzewnych
transferyny, prealbuminy
metody antropometryczne:
BMI
ocena tkanki tłuszczowej i
mięśniowej ramienia
subiektywna ocena całościowa
(ankieta)
Przyczyny złego odżywienia
białkowo- energetycznego
zaburzenia metabolizmu białek i
przemian energetycznych
zaburzenia hormonalne
jadłowstręt
nudności i wymioty ( zatrucie
mocznicowe)
choroby współistniejące-
cukrzyca, miażdżyca, zakażenia
Przewlekła niewydolność
nerek-dieta
Celem leczenia dietetycznego pacjentów z
przewlekłą niewydolnością nerek jest:
Osiągnięcie i utrzymanie możliwie
dobrego stanu zdrowia;
Ograniczenie podaży składników
pokarmowych obciążających pracę nerek
i prowadzących do powstania
toksycznych produktów;
Opóźnienie postępu choroby i
rozpoczęcia leczenia nerkozastepczego;
Poprawa jakości życia.
Przewlekła niewydolność
nerek- dieta
Zalecenia żywieniowe:
1. Okres utajony ( 1 stadium
PCHN):
Na tym etapie nie zaleca się
obecnie żadnych ograniczeń
dietetycznych.
Przewlekła niewydolność
nerek- dieta
2. Okres wyrównany(1-3 stadium
PCHN)
Białko 0.8g/kg/dobę
Ograniczenie spożycia fosforu do
800-1000 mg/dobę
Ograniczenie spożycia soli jeśli
występuje nadciśnienie tętnicze
Energia 30-35 kcal/kg/d, pochodzi
głównie z tłuszczów i węglowodanów
Przewlekła niewydolność
nerek- dieta
3. Okres niewyrównany
BIAŁKO
Ograniczenie podaży białka aby
ograniczyć tworzenie mocznika;
Ograniczenie białka powinno być
stopniowe w miarę postępu choroby,
jednak nie bardziej niż 0.4 g/kg/dobę.
4 i 5 stadium PCHN ( GFR<25 ml/min)
podaż białka 0.6 g/kg/d
dokładne monitorowanie stanu
odżywienia co 1-3 miesiące
Przewlekła niewydolność
nerek- dieta
Białko musi zawierać aminokwasy
niezbędne
Przynajmniej połowa zalecanego białka
powinna pochodzić z produktów
zwierzęcych.
Można stosować suplementację keto-
analogów aminokwasów niezbędnych
(preparat Ketosteril)
Przewlekła niewydolność
nerek- dieta
FOSFOR
Najlepszą metodą obniżenia
fosforu jest ograniczenie spożycia
produktów bogatych w ten
pierwiastek oraz przyjmowanie
leków obniżających jego
wchłanianie (calcium carbonicum,
Alusal, Renagel)
Przewlekła niewydolność
nerek- dieta
PRODUKTY BOGATE W FOSFOR
:
Podroby
Ryby i konserwy rybne
Żółtko jaja
Mleko i produkty mleczne, zwłaszcza sery żółte,
kozie, sery topione;
Wędliny : kabanosy, szynka mielona;
Koncentraty zup i deserów
Napoje typu cola
Indyk, kaczka, pasztety drobiowe
Nasiona roślin strączkowych
Wyroby cukiernicze: kakao, orzechy, czekolada,
migdały
Grzyby