Rak żołądka
Rak żołądka
Etiologia
Czynniki ryzyka zachorowania na raka żołądka:
zwyczaje żywieniowe
– spożywanie żywności przetworzonej, konserwowanej
z użyciem dużej ilości soli i saletry, wędzonej, źle
przechowywanej, zawierającej toksyny grzybów
i bakterii, nitrozoaminy
– dieta uboga w świeże warzywa i owoce
zakażenie Helicobacter pylori
używki – spożywanie stężonego alkoholu i palenie tytoniu
.
Etiologia
Stany przedrakowe:
wrzód trawienny żołądka
kikut żołądka po resekcji sposobem Billroth II
z powodu wrzodu trawiennego
polipy błony śluzowej żołądka
przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka
i niedokrwistość złośliwa
metaplazja jelitowa
Zmiany przedrakowe:
dysplazja błony śluzowej żołądka
Epidemiologia
6500 nowych zachorowań rocznie
Drugi co do częstości zachorowań nowotwór złośliwy wśród
mężczyzn
Ósmy co do częstości zachorowań nowotwór złośliwy wśród kobiet
2x częściej chorują mężczyźni
Współczynnik zapadalności: 21.4/100.000 dla mężczyzn
i 8.6/100.000 dla kobiet
Współczynnik umieralności: 15.6/100.000 dla mężczyzn
i 7.3/100.000 dla kobiet
(Polska, 2000)
Epidemiologia
Najwyższa zapadalność
- Korea Południowa
- Japonia
- Białoruś
- Rosja
- Ukraina
- Portugalia
Epidemiologia
W skali światowej – jeden z najczęściej
rozpoznawanych nowotworów złośliwych
przewodu pokarmowego
Polska – obszar o średniej zapadalności
Od ok. 40 lat stały i znaczący spadek
zachorowalności
Patologia
Rak powstaje w nabłonku błony śluzowej żołądka i szerzy się
w głąb jego ściany.
Rak wczesny to zmiana ograniczona do błony śluzowej
i podśluzowej, niezależnie od zmian przerzutowych
w węzłach chłonnych.
Głębokość naciekania jest wprost proporcjonalna do zajęcia
węzłów chłonnych:
- naciek ograniczony do nabłonka i błony śluzowej –
przerzuty
w węzłach – do 4% przypadków
- naciek sięgający błony podśluzowej – przerzuty w węzłach
chłonnych – 10-20% przypadków
Patologia
Rak zaawansowany to rak, w którym naciek przekracza błonę podśluzową.
Naciek może penetrować do głębszych warstw ściany żołądka, a następnie
do tkanek i narządów okołożołądkowych (trzustka, wątroba, jelito grube);
może się szerzyć również wzdłuż ściany narządu – w kierunku przełyku
i dwunastnicy.
Przerzuty powstają przede wszystkim drogą naczyń chłonnych – do
regionalnych węzłów chłonnych.
Przerzuty krwiopochodne w raku żołądka powstają późno – najczęściej
do wątroby.
Rak żołądka długo może pozostawać chorobą zaawansowaną tylko
regionalnie.
Histopatologia
Klasyfikacja Laurena – podział na dwa typy
raka
-
typ jelitowy
* lokalizacja obwodowa
* wysokozróżnicowany
* zwykle dość dobrze ograniczony guz
* lepiej rokujący
-
typ rozlany
* lokalizacja proksymalna
* niskozróżnicowany
* może być wieloogniskowy (drobne skupiska komórek
raka
mogą znajdować się daleko od ogniska pierwotnego)
* gorzej rokujący
Rozpoznanie
Badanie podmiotowe
- rak wczesny – symptomatologia bardzo uboga – ważna postawa lekarza
pierwszego kontaktu!
* dolegliwości bólowe o niewielkim nasileniu
* wczesne uczucie sytości po jedzeniu
* utrata łaknienia
* uczucie „rozbicia”, osłabienia
* niestrawność
- rak zaawansowany – objawy związane ze wzrostem i lokalizacją guza
* zaburzenia połykania (lokalizacja podwpustowa)
* objawy zwężenia odźwiernika (lokalizacja obwodowa)
* narastające bóle w nadbrzuszu (naciekanie tkanek
pozażołądkowych)
* objawy przewlekłego krwawienia do światła przewodu
pokarmowego
i narastająca niedokrwistość – 10-15% chorych
* postępująca utrata masy ciała i wyniszczenie
Rozpoznanie
Badanie przedmiotowe
- rak wczesny – badanie fizykalne bez wartości
diagnostycznej (bez odchyleń od normy)
- rak zaawansowany
* wyczuwalny guz
* powiększona, o nierównym brzegu wątroba
(przerzuty)
* wodobrzusze
* przerzuty do odległych węzłów chłonnych
(tzw. guz Virchowa – przerzuty do węzłów
chłonnych nadobojczykowych (lewostronnych)
Rozpoznanie
Podstawa rozpoznania
to
badanie endoskopowe
z oceną histopatologiczną
wycinków z guza
Rozpoznanie
EUS (ultrasonografia endoskopowa)
– ocena guza (głębokości naciekania
ściany żołądka)
– ocena tkanek okołożołądkowych
– ocena węzłów chłonnych
Rozpoznanie
USG (ultrasonografia klasyczna)
– przerzuty do wątroby
– przerzuty do węzłów chłonnych
nadbrzusza
Rozpoznanie
RTG gopp z kontrastem – przydatne
w rozpoznaniu linitis plastica
(typ raka żołądka szerzący się śródściennie)
Rozpoznanie
TK (tomografia komputerowa)
– ocena guza pierwotnego
– ocena węzłów chłonnych
– wykrycie naciekania poza ścianę
żołądka
– wykrycie przerzutów odległych
Rozpoznanie
MRI (rezonans magnetyczny)
– ocena guza pierwotnego
– ocena węzłów chłonnych
– wykrycie naciekania poza ścianę
żołądka
– wykrycie przerzutów odległych
Rozpoznanie
PET (pozytronowa tomografia
emisyjna)
– przerzuty odległe
Rozpoznanie
Laparoskopia diagnostyczna z ultrasonografią
laparoskopową
– pobranie materiału do badania cytologicznego
(płyn z jamy otrzewnej)
– pobranie materiału do badania histologicznego
(pobranie wycinków)
– wykrycie rozsiewu wewnątrzotrzewnowego
Rozpoznanie
Staranna ocena stanu ogólnego chorego:
- wykonanie standardowych badań
laboratoryjnych (niedokrwistość!!!)
- ocena ewentualnych obciążeń narządowych,
układowych i metabolicznych
- wyrównanie niedoborów i zaburzeń ogólnych
(jeśli to możliwe)
Rozpoznanie
Wszystkie w/w badania powinny prowadzić
do ustalenia stopnia zaawansowania raka
żołądka wg klasyfikacji TNM.
Ustalenie stopnia zaawansowania raka,
a zwłaszcza rozpoznanie raka wczesnego,
determinuje dalsze postępowanie chirurga
i pozwala ustalić optymalne metody
leczenia operacyjnego (jeżeli chory się do
niego kwalifikuje).
Klasyfikacja TNM
Cecha T – guz pierwotny
T
x
– nie można ocenić guza pierwotnego
T
1
– guz ograniczony do błony śluzowej lub
podśluzowej
żołądka, bez względu na rozmiar i lokalizację
T
2
– guz dochodzący do błony surowiczej żołądka
T
3
– guz przechodzący przez błonę surowiczą żołądka,
ale bez naciekania okolicznych tkanek/narządów
T
4
– guz naciekający okoliczne tkanki/narządy
Klasyfikacja TNM
Cecha N – okoliczne węzły chłonne
N
x
- nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N
0
- nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach
chłonnych
N
1
- stwierdza się przerzuty w 1-6 okolicznych węzłach
chłonnych
N
2
- stwierdza się przerzuty w 7-15 okolicznych węzłach
chłonnych
N
3
- stwierdza się przerzuty w ponad 15 okolicznych
węzłach chłonnych
Klasyfikacja TNM
Cecha M - przerzuty odległe
M
x
- nie można ocenić przerzutów odległych
M
0
- nie stwierdza się przerzutów odległych
M
1
- stwierdza się przerzuty odległe
Stopień zaawansowania
IA
T
1
N
0
M
0
IB
T
1
N
1
M
0
, T
2
N
0
M
0
II
T
1
N
2
M
0
, T
2
N
1
M
0
, T
3
N
0
M
0
IIIA
T
2
N
2
M
0
, T
3
N
1
M
0
IIIB
T
4
N
0
M
0
, T
3
N
2
M
0
, T
4
N
1
M
0
IV
T
4
N
3
M
0
, każde T, każde N, M
1
Leczenie
Rak wczesny
- miejscowe wycięcie śluzówki (endoskopowo)
- wycięcie żołądka technikami laparoskopowymi
- wycięcie żołądka metodami klasycznymi
W Polsce podstawowym sposobem leczenia raka
wczesnego jest klasyczna resekcja żołądka,
aczkolwiek jej zakres może być mniejszy
niż w przypadku raka zaawansowanego.
Leczenie
Rak zaawansowany
Leczenie radykalne
* gastrektomia (jej rozległość zależna
od lokalizacji i typu raka) + szerokie
wycięcie regionalnego układu chłonnego
Leczenie
Rak zaawansowany
Leczenie paliatywne
* operacje resekcyjne (jako prewencja
niedrożności, krwotoku lub przedziurawienia
w przebiegu rozwoju nowotworu)
* operacje nieresekcyjne – zespolenie
omijające, gastrostomia (PEG, klasyczna)
Rokowanie
Zależy od:
-
stopnia zaawansowania
* I
0
– 80-90% przeżyć pięcioletnich
* II
0
– 55-70% przeżyć pięcioletnich
* III
0
– 20-40% przeżyć pięcioletnich
* IV
0
- poniżej 5% przeżyć pięcioletnich
-
lokalizacji
– lepiej rokują guzy położone w części obwodowej
i centralnej żołądka niż guzy podwpustowe
-
radykalności leczenia
– lepiej rokują chorzy po resekcjach
radykalnych mikro- i makroskopowo (R
0
) niż po wycięciach
nieradykalnych (R
1
, R
2
)