Zaburzenia seksualne i

zaburzenia identyfikacji

płciowej

dr n. med. Piotr Gałecki
lek. Dominika Berent

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Rozwój seksualny
człowieka

XX
Estrogeny
Niskie stężenia androgenów

Narządy płciowe
żeńskie,
„mózg żeński”

XY
Estrogeny
Wysokie stężenia
androgenów

Narządy płciowe
męskie,
„mózg męski”

 życie płodowe

- 6 tydzień życia płodowego: początek rozwoju jąder
- 14 tydzień życia płodowego: pełne ukształtowanie
zewnętrznych narządów płciowych



15-18 miesiąc życia: powszechne występowanie masturbacji



Około 3 r. ż: pojawienie się identyfikacji płciowej u dziecka
wychowanego zgodnie z posiadaną płcią.



Między 6 r.ż. a wiekiem dojrzewania: okres latencji – utrwalenie
identyfikacji płciowej.



Okres młodzieńczy: doświadczenia związane z funkcjonowanie
m hetero- lub homoseksualnym.



Późny wiek dorosły: zmniejszenie potrzeb i aktywności
seksualnej (zwłaszcza przy współistnieniu chorób
somatycznych).

Zmiana w rolach płciowych czy orientacji seksualnej może nastąpić w

każdym wieku.

Rozwój seksualny człowieka



Rewolucja seksualna w XX wieku:



lata 60-te i 70-te XX w. – seks służy nie tylko prokreacji, ale i
uzyskiwaniu przyjemności; ruchy feministyczne;



1996 r. – William Masters, Virginia Johnson – prace dotyczące
fizjologii odpowiedzi seksualnej;



1970 r. – William Masters, Virginia Johnson - program leczenia
osób z problemami sfery seksualnej;



1980 r. – usunięcie terminu „homoseksualizm” z rewizji III wersji
DSM (DSM-III-R).

Poglądy na seksualność
człowieka



Pobudzenie (Pożądanie)

F i M: zaburzenia pożądania seksualnego



Podniecenie seksualne

F: zaburzenia podniecenia seksualnego lub

niedostateczne nawilżanie; M: zaburzenia erekcji



Orgazm/Plateau

F: zaburzenia orgazmu; M: wytrysk przedwczesny, wytrysk

opóźniony, ból podczas wytrysku



Odprężenie



Inne postacie dysfunkcji:

F: pochwica, dyspareunia (ból podczas

stosunku), fobia seksualna; M: dyspareunia, fobia seksualna

Fazy prawidłowej reakcji
seksualnej



Dysfunkcje seksualne



Parafilie (zaburzenia preferencji
seksualnych)



Transseksualizm (zaburzenia tożsamości
płciowej)

Zaburzenia seksualne



Są wynikiem zaburzenia jednej, kilku lub wszystkich faz
cyklu odpowiedzi seksualnej (pożądania, podniecenia,
orgazmu, odprężenia) lub są spowodowane bólem
pojawiającym się podczas kontaktu seksualnego.



Pierwotne (od początku funkcjonowania seksualnego) lub
wtórne (po okresie prwidłowego funkcjonowania; po
przeżyciu sytuacji stresowych, trudności
interpersonalnych).



Uogólnione lub sytuacyjne (związane z określonym
typem stymulacji, sytuacji, partnera).

Dysfunkcje seksualne



Najczęstsze dysfunkcje seksualne wśród mężczyzn:
zaburzenia erekcji (1,3% mężczyzn przed 35 r.ż.; 6,7%
mężczyzn przed 50 r.ż.; 18,4% mężczyzn przed 60 r.ż.),
przedwczesny wytrysk.



Najczęstsze dysfunkcje seksulne wśród kobiet: obniżenie
popędu seksualnego (17% kobiet); brak orgazmu (16
%); dyspareunia (8%).



10% pacjentów psychiatrycznych leczonych ambulatoryjnie
ma dysfunkcje seksulne.

Dysfunkcje seksualne -
rozpowszechnienie



Czynniki psychiczne: słaby popęd, zaburzony związek z
partnerem, ignorancja w zakresie wiedzy o seksie, lęk.



Czynniki fizyczne: choroby somatyczne i neurologiczne,
zaburzenia psychiczne: depresja, zaburzenia lękowe,
używanie leków psychotropowych, alkoholu, innych
substancji psychoaktywnych.



Nieorganiczne dysfunkcje seksualne rozpoznajemy po
wykluczeniu czynników fizycznych.

Dysfunkcje seksualne - etiologia



W latach 1908/1917 Ferenczi i Abraham
uznawali za przedwczesny wytrysk, taki
który występuje w ciągu pół minuty po
penetracji pochwy

...



W latach 70-tych XX wieku Masters i
Johnson, przyjęli, że wytrysk jest
przedwczesny, jeśli podczas >50%
stosunków płciowych ♂ nie potrafi go
pohamować do czasu, aż partnerka osiągnie
orgazm.

What is premature ejaculation ?



W różnych wydaniach DSM i ICD, przyjmowano, że
przedwczesny wytrysk mężczyzna rozpoznaje sam
(), nie brano pod uwagę czasu w jakim następuje
wytrysk



Wartość tej definicji okazała się mało wiarygodna,
gdyż stwarzała ryzyko ustalenia fałszywie
dodatnich rozpoznań.



… ponieważ za punkt odcięcia nie przyjęto czasu w
jakim następuje wytrysk … a definicja DSM/ICD
pozwala rozpoznać PE po penetracji trwającej
ponad 20 min.

What is premature ejaculation ?
cont …



W 1994 Waldinger i wsp. wprowadzili
określenie czasu śródpochwowego utajenia
wytrysku

(intravaginal ejculation latency time; IELT),

czyli czasu od penetracji pochwy do
śródpochwowego wytrysku .



Waldinger (2006) zaproponował odróżnienie
przedwczesnego wytrysku uznawanego za
pojedynczy objaw od zespołu objawów.

What is premature ejaculation ?
cont …

Podział zespołów PE na podklasy

PE utrzymujące

się przez całe

życie

Nabyte PE

Odmiana

naturalnego PE

Zaburzenia

wytrysku

przypominające

PE

Bardzo krótki IELT

Bardzo krótki lub

krótki IELT

Prawidłowy IELT

Zaburzenia wytrysku

przypominające PE

Tło

neurobiologiczne,

genetyczne

Tło medyczne,

psychologiczne

Odmiana stanu

prawidłowego

Tło psychologiczne

2-5%

? Raczej rzadkie

?

15-20%

leki

Leki, psychoterapia

Dodawanie otuchy,

psychoterapia

psychoterapia

What is premature ejaculation ?
cont …



PE utrzymujący się przez całe życie

◦

PE występuje zbyt wcześnie podczas każdego stosunku
płciowego i z (niemal) każdą kobietą

◦

W 80% przypadków wytrysk następuje w ciągu 0,5-1 min lub (u
20%) między 1 a 2 minutą po penetracji pochwy

◦

PE występuje równie szybko przez całe życie, nawet się zwiększa

◦

Niekiedy wytrysk pojawia się nawet przed penetracją pochwy –
tzw. wytrysk u progu

◦

Leczenie: codziennie SSRI lub klomipramina, miejscowo kremy o
działaniu znieczulającym, zawsze psychoedukacja/psychoterapia

◦

Nie udowodniono, że postać tę można wyleczyć zarówno
farmakoterapią jak i psychoterapią

What is premature ejaculation ? cont …



Nabyta postać PE

◦

PE pojawia się w pewnym okresie życia

◦

Przed wystąpieniem dolegliwości wytrysk jest prawidłowy

◦

Przyczyną wystąpienia zespołu może być: zaburzenia ze
strony układu moczowo-płciowego, zaburzenia wzwodu,
zapalenia gruczołu krokowego, zaburzenia czynności
tarczycy, problemy psychologiczne, niewłaściwe realcje z
partnerką

◦

Leczenie: codziennie SSRI lub klomipramina

(paroksetyna,

↪klomipramina, ↪sertralina, ↪fluoksetyna, od 13.2 do 2.6 razy),

miejscowo kremy o

działaniu znieczulającym, zawsze
psychoedukacja/psychoterapia; leczenie zmian
somatycznych jeśli są powodem PE

What is premature ejaculation ? cont
…



Odmiana naturalnego PE

◦

Epizody PE nie są wyrazem choroby czy zaburzeń
psychicznych, lecz odmianą prawidłowej sprawności
seksualnej

◦

Epizody PE nie są stałe, występują nieregularnie

◦

Leczenie: zapewnienie, że nieregularnie pojawiające się
epizody PE są elementem prawidłowej sprawności
seksualnej

What is premature ejaculation ? cont …



Zaburzenia przypominające PE

◦

Subiektywne wrażenie zbyt wczesnego wytrysku

◦

Przejmowanie się wyobrażeniem PE lub brakiem kontroli
nad wytryskiem

◦

Aktualna wartość IELT mieści się w granicach normy (7-25
minut)

◦

Leczenie:



Psychoedukacja



Psychoterapia



Farmakoterapia ???

What is premature ejaculation ? cont …

Zaburzenia DSM IV Dysfunkcje

seksualne

Zaburzenia popędu seksualnego

•

obniżony popęd seksualny

•

seksualna awersja

Zaburzenia pobudzenia seksualnego

•

zaburzenia pobudzenia seksualnego u
kobiet

•

Zaburzenia pobudzenia seksualnego u
mężczyzn

Zaburzenia erekcji u mężczyzn
Zaburzenia orgazmu

•

Zaburzenia orgazmu u kobiet

•

Zaburzenia orgazmu u mężczyzn

Przedwczesna ejakulacja
Zaburzenia seksualne związne z bólem

•

Dyspareunia

•

Pochwica

Dysfunkcje seksualne spowodowane

stane zdrowia

ICD – 10 Dysfunkcje seksualne nie

spowodowane zaburzeniami
organicznymi

Brak lub zmniejszenie popędu

seksualnego

Seksualna awersja lub brak

przyjemności seksualnej

Zmniejszenie lub brak odpowiedzi

seksualnej

Dysfunkcyjny orgazm

Przedwczesna ejakulacja

Nieorganiczna dyspareunia
Nieorganiczna pochwica
Rzadkie zaburzenia popędu

Dysfunkcje seksualne



Podstawą leczenia jest leczenie pary, najczęściej zgodnie z
zaleceniami Masters i Johnson (1970).



Zaburzenia erekcji: syldenafil (Viagra), doustne prostaglandyny
(Vasomax), alprostadyl (Caverject), iniekcje fentolaminy.



Kompulsywne zachowania seksualne (np. napaści seksualne):
antyandrogeny (estrogen,progesteron).



Obiżony popęd seksualny: antyestrogeny (tamoksyfen, klomifen).

Dysfunkcje seksualne - leczenie



Dotyczą nieprawidłowości w wyborze obiektu seksualnego
(fetyszyzm, transwestytyzm fetyszystyczny, pedofilia) lub
nieprawidłowych preferencji w zakresie aktu seksualnego
(ekshibicjonizm, sadyzm seksualny, oglądactwo).



Rozpowszechnienie nieznane.



Etiologia: w większości nieznana.

Zaburzenia preferencji
seksualnych (parafilie)

DSM – IV

Ekshibicjonizm
Fetyszyzm
Transwestycyjny fetyszyzm
Masochizm seksualny
Ocieractwo
Pedofilia
Sadyzm seksualny
Oglądactwo

ICD – 10

Ekshibicjonizm
Fetyszyzm
Transwestytyzm fetyszystyczny
Sadomasochizm

Pedofilia

Oglądactwo

Parafilie - klasyfikacja



Ekshibicjonizm – obnażanie narządów płciowych przed
nieznajomymi, najczęściej płci przeciwnej, czasem jednocześnie z
masturbacją, odczuwanie silnego pragnienia zaobserwowania
zaskoczenia i pobudzenia seksualnego u obserwatora lub fantazje,
że właśnie taką reakcję u niego wywołali.



Fetyszyzm – osiąganie pobudzenia seksualnego w wyniku kontaktu
wzrokowego, dotykowego, węchowego, słuchowego z obiektami
innymi niż ludzie, choć często ich symbolizującymi lub z pewnymi
częściami ciała ludzkiego (stopami, włosami); obiektem
pobudzenia seksualnego nie są ubrania używane do przebierania
się czy do dotykowej stymulacji narządów płciowych (np.
wibrator); fetyszysta spędza wiele czasu na poszukiwaniu
obiektów pobudzenia seksualnego – zakupach, kradzieżach,
kolekcjonowaniu.

Parafilie – definicje



Ocieractwo – powstawanie pobudzenia seksualnego w wyniku

dotykania, ocierania się o osoby, które nie wyrażają na to zgody; do
realizacji tej aktywności dochodzi w zatłoczonych miejscach, gdzie
trudno być zidentyfikowanym i łatwo uciec.



Pedofilia – osoby będące pedofilami (powyżej 16 r.ż.), doznają

pobudzenia seksualnego w kontaktach z chłopcami lub/i
dziewczynkami, od których są co najmniej o 5 lat starsze; przebieg
zwykle chroniczny, szczególnie gdy obiektem są nieletni chłopcy.



Sadyzm seksualny – wywoływanie u ofiary podczas aktywności

seksualnej psychicznego i/lub fizycznego cierpienia i/lub poniżenia;
może przejawiać się wyłącznie w fantazjach, działaniach w stosunku
do partnera wyrażającego lub niewyrażającego zgody na zachowania
sadystyczne.

Parafilie - definicje



Masochizm seksualny – odczuwanie nasilonych, powtarzających
się, wywołujących podniecenie seksualne fantazji, pragnień
seksualnych i/lub zachowań dotyczących doznawania poniżenia,
bicia, krępowania. Jedyna parafilia wytępująca równie często
u kobiet, jak i u mężczyzn (pozostałe częściej u mężczyzn).



Oglądactwo (voyeryzm) – podniecenie seksualne uzyskiwane
podczas podglądania nieświadomych tego osób, zwykle obcych,
rozbierających się lub nagich i/lub zaangażowanych w aktywność
seksualną; orgazm zwykle uzyskiwany podczas masturbacji, w
trakcie oglądania lub podczas przypominania sobie widzianych
obserwacji.

Parafilie - definicje



Transwestytyzm fetyszystyczny (fetyszyzm transwestycyjny; lęk
kastracyjny) – bardzo rzadko u kobiet; występowanie u
heteroseksualnych mężczyzn nasilonych, nawracających i
wywołujących podniecenie seksualne fantazji, pragnień i/lub
zachowań związanych z przebieraniem się w ubiory płci
przeciwnej ; wariant z dysforią dotyczącą płci – współistnie u
mężczyzny poczucia dyskomfortu wywołanego odgrywaniem roli
związanej z płcią bądź identyfikacją z płcią.



Skatologia – pobudzenie seksualne wywołane obscenicznymi
rozmowami teefonicznymi.



Nekrofilia – pobudzenie seksualne podczas aktu płciowego ze
zwlokami.

Parafilie - definicje



Partializm – pobudzenie seksualne w wyniku kontaktu fizycznego
lub wzrokowego ze ściśle określoną jedną częścią ciała.



Zoofilia – pobudzenie seksualne poczas aktu płciowego ze
zwierzętami.



Koprofilia – pobudzenie seksualne związane z obecnością kału.



Klismafilia – pobudzenie seksualne związane z użyciem lewatywy.



Urofilia - pobudzenie seksualne związane z obecnością moczu.



Autoerotyczna asfiksja – pobudzenie związane z doświadczeniem
niedotlenienia.

Parafilie - definicje



Działania psychoterapeutyczne: efekty krótkotrwałe lub brak
efektów.



Octan medroksyprogesteronu, SSRI: zmniejszenie popędu
płciowego, ale obiekt zaintresowań seksualnych pacjenta
pozostaje taki sam.



Konieczny złożony program postępowania terapeutycznego
obejmujący powyżej wymienione działania oraz trening
umiejętności społecznych i leczenie ewentualnie współistniejących
zaburzeń psychicznych.

Parafilie - leczenie



Polegają na przeżywaniu dyskomfortu lub silnej dezaprobaty
dotyczącej własnej płci, wynikających z obecności określonych
zewnętrznych narządów płciowych.



Rozpowszechnienie:

•

Szwecja: 1/37 000 mężczyzn, 1/103 000 kobiet;

•

Wielka Brytania: 1/34 000 mężczyzn, 1/108 000 kobiet.



Etiologia: nieznana.

Zaburzenia tożsamości płciowej

DSM – IV

Zaburzenia identyfikacji

płciowej

•

U dzieci

•

U młodzieży i dorosłych.

ICD – 10

Zaburzenia identyfikacji

płciowej

•

Transseksualizm

•

Transwestytyzm o typie
podwójnej roli

•

Zaburzenia identyfikacji płciowej
w dzieciństwie

•

Inne zaburzenia identyfikacji
płciowej

•

Zaburzenia identyfikacji płciowej
nieokreślone

Zaburzenia tożsamości płciowej -
klasyfikacja



Transseksualizm (eonizm) – przekonanie mężczyzny lub kobiety o
byciu przedstawicielem płci przeciwnej do tej, którą wskazują
genitalia; czucie się obco w swoim ciele; potrzeba bycia członkiem
społeczeństwa płci przeciwnej i odpowiedniej do tego zmiany
wyglądu swego ciała i narządów płciowych; ubieranie się jak
płeć przeciwna, w odróżnieniu od fetyszyzmu
transwsetycyjnego, nie wywołuje pobudzenia seksualnego.

……… clip



Transwestytyzm o typie podwójnej roli – noszenie ubioru płci
przeciwnej, ale zachowanie to nie wywołuje podniecenia
seksualnego jak w fetyszyzmie transwestycyjnym, ani nie jest
wyrazem dążenia do zmiany płci i odgrywania odmiennej roli
płciowej jak w transseksualizmie.

Zaburzenia tożsamości płciowej