Wpływ stanu załogi na bezpieczeństwo lotów

Wpływ stanu załogi na

bezpieczeństwo lotów

dr Jakub Marszałkiewicz

Na podstawie

Problem oceny stanu załogi w kontekście bezpieczeństwa ruchu

lotniczego

W: „Prace Naukowe Politechniki Warszawskiej – Transport”, 2013

bezpieczeństwo

• To stan, w którym realizuje się

zadania z utrzymaniem ryzyka na
określonym poziomie.

• Badaniu ulega prawdopodobieństwo

wystąpienia incydentu i
przekształcenia go w wypadek
lotniczy.

Czynnik ludzki

• Do lat 70. istotnym czynnikiem

wypadków lotniczych był stan
techniczny i pogoda

• Obecnie technika odpowiada za

zaledwie kilka procent wypadków

• Główną przyczyną jest czynnik ludzki

odpowiedzialny za 70-75% porażki
lub sukcesu

W dwudziestoleciu międzywojennym w wypadkach

lotniczych w Polsce zginęło około 600 ludzi…

Albatros D.V

http://weaponsandwarfare.com/?p4700&paged=513

Również około 600 ludzi zginęło w

czasie 40 lat PRL…

Czynnik systemowy

• Pod koniec XX w. zdano sobie

sprawę, iż personel lotniczy nie
działa w próżni, ale funkcjonuje w
skomplikowanym systemie
przyczynowo-skutkowym.

• Zalicza się do niego: załoga, obsługa

techniczna, służby ruchu lotniczego
itp., oraz czynnik środowiskowy
(otoczenie fizyczne i niefizyczne)

Model SHELL

(Edwards 1972)

• Liveware (czynnik ludzki)
• Software (przepisy, procedury,

checklisty)

• Hardware (osprzęt, maszyny)
• Enviroment (środowisko/otoczenie)

Ogólne czynniki bezpieczeństwa

lotu

• Fizyczne
• Fizjologiczne
• Psychologiczne
• Zewnętrzne

Fizyczne

• Zdrowie
• Wzrost
• Masa
• Płeć
• Itp.

Fizjologiczne

• Dostęp tlenu
• Zmiana ciśnienia
• Ograniczenie zmysłów
• Możliwość percepcji
• Zaburzenia orientacji
• Zmęczenie
• Problemy ze snem
• Zakłócenia rytmu biologicznego
• Leki
• Alkohol
• Ciąża

Psychologiczne

• Zarządzanie błędem
• Przetwarzanie i selekcja informacji (przeciętnie

człowiek odbiera do 7 informacji na raz)

• Osobowość i mentalność
• Samodyscyplina i motywacja
• Działanie pod presją
• Świadomość sytuacyjna
• Podział uwagi
• Stres
• Komunikacja interpersonalna
• Umiejętności i doświadczenie

Zewnętrzne

• Trudność zadania
• Kultura (zawodowa, organizacyjna i

techniczna)

Czynniki stanu załogi

• Kompetencje (wiedza,

doświadczenie)

• Świadomość sytuacyjna (jakość

komunikacji)

• Motywacja (różnica między tym co

dana osoba robi, a co potrafi)

Kompetencja

• Trening
• Doswiadczenie
• Crew Resource Management (CRM) –

Zarządzanie Zasobami Ludzkimi

• Jest: niska, średnia lub wysoka

Trening

• Dobry, średni, zły
• Czas jaki upłynął od ćwiczeń na

symulatorze, od okresowej kontroli
praktycznej i teoretycznej

• Z reguły raz w roku piloci powtarzają

odpowiednik egzaminu na licencję
pilota

Doświadczenie

• Duże, średnie lub małe
• Liczba lat na stanowisku kapitana lub

pierwszego oficera (drugiego pilota)

• Nalot ogólny i na danym typie statku

powietrznego

CRM

Crew Resource Management

Zarządzanie Zasobami Ludzkimi

• „Współpraca w załodze”
• Świadomosć załogi jako zespołu

wieloosobowego

• Zdolności interpersonalne
• Niepisane relacje międzyludzkie

(relacja kapitan-drugi pilot)

• Zawiera szkolenie MCC (lot w załodze

wieloosobowej) i ORM (zarządzanie
ryzykiem)

CRM w szpitalu

http://www.gomach1.com/mach1solutions-medicine.php

Bezpieczeństwo lotów w transporcie lotniczym

E. Klich, J. Szczygieł

Instytut Technologii Eksploatacji w Radomiu

2010

Katastrofa lotnicza to

• Zdarzenie, którego następstwem jest:

- śmierć
- obrażenie ciała ze skutkiem śmiertelnym
- uznanie osoby za zaginioną, gdy akcja
poszukiwawcza została za-kończona
- śmierć jakiejkolwiek osoby znajdującej się
na pokładzie statku powietrznego (z
wyłączeniem tych przypadków, gdy śmierć
lub obrażenia ciała powstały z przyczyn
naturalnych albo wywołanych przez
poszkodowanego

Katastrofa lotnicza na

Teneryfie

• największa (pod względem liczby ofiar w

samolotach) katastrofa w lotnictwie cywilnym.
Wydarzyła się 27 marca 1977 o 17:05 czasu
lokalnego na lotnisku Aeropuerto de Tenerife
Norte Los Rodeos na Teneryfie (Wyspy
Kanaryjskie). Do wypadku doszło na ziemi, a nie w
powietrzu. Boeing 747 linii lotniczych KLM
podczas rozbiegu uderzył w kołującego Boeinga
747 linii lotniczych PanAm podczas gęstej mgły.
Do tragedii przyczyniły się m.in. interferencje
sygnałów radiowych nadajników obu samolotów
oraz wieży na lotnisku.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Plik:Tenerife747s.png

Na ilustracji usunięto mgłę, by samoloty były widoczne

Katastrofa lotu Japan

Airlines 123

• największa katastrofa lotnicza pod względem

liczby zabitych w wypadku jednego samolotu
12 sierpnia 1985 Boeing 747-SR46
japońskich linii Japan Airlines na trasie Tokio-
Osaka uległ awarii w dwanaście minut po
starcie z Tokio i runął na górskie rejony
środkowej części wyspy Honsiu.
Spośród 524 osób na pokładzie, przeżyły
tylko cztery

Czynnik ludzki

• W przypadku holenderskiej załogi źródłem

problemów mógł być też jej skład — kapitanem
był główny pilot KLM Jacob Veldhuyzen van
Zanten, drugi pilot sporo ustępował mu stażem i
pozycją w linii lotniczej, a inżynier pokładowy im
obu. Zasadą przy kompletowaniu załóg jest
unikanie tak wielkich różnic pomiędzy członkami,
ponieważ istnieje spore ryzyko, że młodsi
członkowie nie będą mieli odwagi, żeby szybko i
zdecydowanie zakwestionować błędne decyzje
starszych, a ci z kolei mogą łatwo bagatelizować
zastrzeżenia młodszych.

Teneryfa 1977

Przyczyna

Błędy załogi, warunki

pogodowe, ograniczenia

techniczne i nieporozumienia

w komunikacji

Ofiary

583 osoby

Ocaleni

61 osób

Ił-62 PLL LOT 1987

• 9 maja 1987 rozbił się samolot „Tadeusz

Kościuszko” (wersja zmodernizowana Ił-62M,
nr. rej. SP-LBG), którego katastrofa w
warszawskim Lesie Kabackim, pod
względem liczby ofiar, stanowi
najtragiczniejszy taki przypadek w
historii polskiego lotnictwa.

• W wyniku katastrofy śmierć na miejscu

poniosły 183 osoby – wszystkie znajdujące
się na pokładzie samolotu, a sam samolot
został zniszczony

http://prezi.com/cavp3_vvy3ub/wypadki-w-ruchu-lotniczym-przyczyny-

epidemiologia-przyka/

• Według międzynarodowych statystyk

prawdopodobieństwo poniesienia śmierci
podczas lotu samolotem jest :

27 razy mniejsze niż podczas tak samo długiej
podróży koleją,

165 razy mniejsze, niż podczas jazdy
samochodem

2200 razy mniejsze niż podczas jazdy rowerem

Najwięcej katastrof lotniczych jest w

krajach III świata i Rosji

• najwyższy wskaźnik katastrof

odnotowano na kontynencie
afrykańskim (43,9 na 10 milionów
lotów), w Rosji, na Ukrainie i Białorusi
(32,9 na 10 mln) oraz Azji Środkowej
oraz na Bliskim Wschodzie (25,2)

„ANALIZA STANU BEZPIECZEŃSTWA LOTÓW I

SKOKÓW SPADOCHRONOWYCH W 2003 R.”

• Urząd Lotnictwa Cywilnego

•

http://www.ulc.gov.pl/_download/bezpieczenstow_lotow/stan_bezpieczenstwa/2003/03
-Wstep.pdf

Document Outline