PATOFIZJOLOGIA BÓLU

DEFINICJA:

BÓL – nieprzyjemne zmysłowo-
emocjonalne odczucie wywołane przez
istniejące lub potencjalne zagrożenie
uszkodzeniem tkanek i narządów,
któremu towarzyszy autonomiczna,
emocjonalna i behawioralna odpowiedź
ustroju.
Cechuje się brakiem adaptacji.

Około 30% populacji cierpi na bóle.
W miarę starzenia się społeczeństwa
ilość chorych z zespołami bólowymi
będzie narastać.

Ból fizjologiczny (receptorowy); rodzaj
zmysłu, czucie nocyceptywne ma rolę
informacyjno-ostrzegawcza (EUDYNIA)

Ból
patologiczny(niereceptorowy,neuropatyc
zny); objaw choroby lub dokonanego
uszkodzenia, uczucie towarzyszące
istniejącemu lub zagrażającemu
uszkodzeniu tkanek (Ból przewlekły
-MALEDYNIA- przewlekłe zmiany
anatomiczne w ośrodkowym i obwodowym
układzie nerwowym)
Ból niereceptorowy(psychogenny)

SKUTKI BÓLU

FIZJOLOGICZNEGO

1. Aktywacja motoneuronów -odruchowy

skurcz mięśni szkieletowych.

2. Konwergencja stymulacji skórnej i trzewnej

w rogu przednim - wzrost napięcia
mięśniowego.

3. Aktywacja współczulnych neuronów

przedzwojowych - uogólniona - wzrost
ciśnienia i tętna, segmentarna -zmiany
narządowego przepływu krwi, autonomiczna-
pocenie się, reakcja pilomotoryczna, skurcz
mięśni gładkich i uwolnienie NA która
sensytyzuje pierwotne zakończenie nerwowe.

SKUTKI BÓLU KLINICZNEGO

• Uszkodzeniu tkanek towarzyszy

powstanie nadwrażliwości (zmiana
właściwości i wrażliwości pierwotnych
zakończeń nerwowych sensytyzacja
obwodowa i ośrodkowa) z

• Obniżeniem progu bólowego

(allodynia)

• Wzrostem odpowiedzi na stymulację

(hiperalgezja)

• Występowaniem bólów spontanicznych
• Występowaniem bólów rzutowanych

RECEPTORY BÓLOWE

• Proces powstawania bólu nosi nazwę

nocyrecepcji, obejmuje: transdukcję ,
przewodzenie, modulację i percepcję.

• Receptorami są wolne zakończenia nerwowe (von

Freya) – nocyceptory.

• Mono (chemo-mechano- termoreceptory i

polimodalne - włókna C).

• Nocyreceptory - skóra, tkanka podskórna,

okostna, stawy, mięśnie i trzewia. Komórki
macierzyste dla włókien A delta i C w zwoju
korzenia tylnego (DRG) lub zwojach nerwów
czaszkowych V, VII, IX, X.

NOCYCEPCJA/
TRANSDUKCJA

Przewodze
nie

Modulacja bólu/róg
tylny

PERCEPCJA

UKŁAD ANTYNOCEPTYWNY

OBWODOWA SENSYTYZACJA

RECEPTORÓW-TRANSDUKCJA

Uraz tkanek powoduje:
• Uwalnianie BK, K, ATP, prostanoidów.
• Uwalnianie SP, która uwalnia BK, serotoninę,

histaminę.

• SP stymuluje makrofagi do uwalniania

cytokin (TNFα, Il-1) a mediatory te
zwiększają uwalnianie SP zwrotnie -błędne
koła bólowe.

• Pobudzenie współczulne NA uwalnia PGI

2

sensytyzująca nocyreceptory oraz
leukotrienu LTD

4

DWUETAPOWA
TRANSDUKCJA NOCYRECEPCJI
Uwalnianie PG, BK i K+(eudynia)
Mechanoreceptory- P2X3 ,ATP,GDNF
Receptory pH- VR1, ASIC
Receptorytermiczne -VR1, kapsaicyna.
Zapalenie-VGSCs, receptor SNS

Potencjały dochodzą do zakończeń
końcowych
uwalniając SP i BK.ANTYDROMOWE
SP – przez NO rozszerza naczynia;
obrzęk i wywołuje akumulację płynu,
BK uwalnia histaminę z komórek
tucznych i 5HT z płytek. (Maledynia)
zapalenie neurogenne

Rola PG w procesie

nocycepcji

• Działanie obwodowe i ośrodkowe
• 1. Na neurony aferentne -sensytyzacja

nocyceptywna

• 2. Na poziomie rdzenia- strefa I i II

Rexeda obniża próg pobudliwości
neuronów nocyceptywnych.

• 3. Zmniejszają impulsację w

neuronach zstępujących układów
antynoceptywnych

Rola cytokin w procesie

nocycepcji

• Cytokiny Il-1 aktywują paraganglia i

zwiększają impulsację wstępującą w
nerwie błędnym a odśrodkowo
aktywują uwalnianie EAA, NMDA i
hiperalgezji.

• Aktywowane komórki neurogleju

produkują NO, EAA, IL-1, IL-6,
TNFalfa, NGF, PG.

• Tworzą się sprzężenia dodatnie

pomiędzy tymi kmórkami a neuronami
dochodzi do hiperalgezji i allodynii.

SENSYTYZACJA OŚRODKOWA BÓLU

1. Uwalnianie neuroprzekaźników (glutaminiany,

neurokininy) wiążących receptory postsynaptyczne
AMPA, szybkie potencjały synaptyczne i usunięcie jonów
Mg blokujących receptory NMDA.

2. Aktywacja NMDA przez EAA powoduje szybki napływ Ca

i Na.

3. Pobudzenie przez SP receptorów NK1 przedłużona

depolaryzacja i wypływ jonów Ca

4. Wzrost stężenia jonów Ca aktywuje iNOS
2. Stymulacja włókien C (2 - 3 Hz) wyzwala w neuronach

konwergencyjnych rdzenia (WDR - Wide Dynamic Range)
odpowiedź progresywna (sprzężenie zwrotne dodatnie,
wind up) = Warunkuje to powstanie nadwrażliwości
trwającej kilka godzin.

SKUTKI POBUDZENIA RECEPTORA NMDA

FIZJOLOGICZNE:
Pobudzenie psychoruchowe /ból ostry/przewlekły - depresja,
zwolnienie psychoruchowe
NEUROPATYCZNE:
Uszkodzenia tkanek - zapalenia neurogenne, hiperalgezja

ODLEGŁE:
Indukcja ekspresji genów (c-fos)
Zmiany w sposobie przewodzenia bodźców w układzie
nerwowym
Śmierć komórek oraz pamięć bólu
Zmniejszenie skuteczności działania opioidów

PTG BÓLU PRZEWLEKŁEGO

• Ból przewlekły NIE JEST dłuższą wersją bólu ostrego

bowiem dochodzi w nim do zjawisk pamięci w
drogach przewodzenia bólu co powoduje
nadwrażliwość na bodźce bólowe

• Głównymi mediatorami nocyreceptorów w bólu

przewlekłym są w synapsach rogów tylnych EAA/
glutaminiany, aparaginiany/.

• Dochodzi do pobudzenia receptorów NMDA (kwas N –

metylo – D - asparaginowy) i AMPA (kwas alfa – amino
- 3 hydroksy – 5 - metyloizoksazolo 4 - propionowy)

• Stymulacja receptorów NMDA zmienia konformację

kompleksu receptora i uwalniając jony magnezowe
otwiera wapniowe zwiększając wrażliwość na
stymulację

ZMIANY MORFOLOGICZNE W

NEURONACH RDZENIA W BÓLU

PRZEWLEKŁYM

1. Powstanie wypustek nerwowych penetrujących nowe

obszary rdzenia (NGF). Zmiana funkcji włókien A-beta
(warstwa III Rexeda - powstanie wstęgi łączącej neurony
od warstwy II do V i przewodzenie przez nie bólu)

2. Zwyrodnienie synaps powierzchniowych warstw rogu

tylnego („wypalenie” receptorów NMDA)

3. Modulację funkcji mikrogleju który zaczyna produkcję

wolnych rodników i cytokin.

4. Zmiana właściwości komórek (uwalniane tachykininy

nasilają zjawiska ośrodkowej sensytyzacji)

TERMINOLOGIA KLINICZNA
BÓLU

 ALLODYNIA – ból wywołany bodźcami

fizjologicznymi

 ANALGEZJA – zniesienie czucia bólu

 ANESTEZJA – zniesienie czucia w tym

czucia bólu

 HIPERALGEZJA – przeczulica,

nadwrażliwość na ból

 HIPERPATIA - podwyższony próg

bólowy

 HIPOALGEZJA – zmniejszone odczucie

bólu

 KAUZALGIA – ból piekący, palący oraz

dystrofia

 NEURALGIA – bóle wywołane chorobą

nerwów

 PARESTEZJA – nieprawidłowo

odczuwane bodźce

 ASYMBOLIA BÓLU (Schilder, Steugel)

nie rozpoznawanie

bólu przez chorego w uszkodzeniach
płata ciemieniowego

PODZIAŁ KLINICZNY BÓLU

wg kryteriów

czasu (ostry, przewlekły, eudynia, maledynia)

 ilościowych (lekki, średni, ciężki)

 fizjologicznych (somatyczny, trzewny)

 etiologicznych (somatyczny, psychogenny)

 zmian strukturalnych (przerzuty,

anemia sierpowata, zapalenie reumatyczne)

 zmian czynnościowych w chorobach

psychiatrycznych (zachowanie się w chorobach
przewlekłych )

CECH KLINICZNYCH BÓLU
Lokalizacja – ból dobrze i źle zlokalizowany (rzutowany)
Przebiegu – narastający, zwalniający, napadowy
Jakości – pulsujący, rwący, kurczowy, piekący, palący

ANATOMICZNA KLASYFIKACJA BÓLU

(1)

1. RECEPTOROWY
1.1

Powierzchniowy

– naturalny fizjologiczny ból

ochronny, (skóra, śluzówki, epikrytyczny A delta,
protopatyczny C)

1.2

Głęboki patologiczny

– naczyniowy, kostno-

stawowy, mięśniowy,

narządowy, zależny od

lokalizacji receptorów

1.2.1 Naczyniowy

– receptory dużych naczyń

tętniczych i żylnych:

pulsujące bóle głowy

1.2.2 Kostno - stawowy

– głównie z receptorów

torebki stawowych i

okostnej

1.2.3 Mięśniowe

– metabolity – zakwaszenie,

obciążenie zmęczenie, wysiłek, ischemia + wysiłek
= choroba wieńcowa

1.2.4 Narządowe

– dotyczy narządów miąższowych

(wątroba, nerka), unerwienie bólowe tylko w
otrzewnej pokrywającej te narządy, bodźce
mechaniczne i chemiczne ( kolka żółciowa,
nerkowa, jelitowa)

Terapia

– niesterydowe leki przeciwzapalne,

przeciwbólowe, znieczulenie powierzchniowe

ANATOMICZNA KLASYFIKACJA BÓLU (2)

2. PRZEWODOWY (NEUROPATYCZNY)

– bodziec

działa na nerw lub drogi przewodzenia bólu w
rdzeniu kręgowym (Pierwotne uszkodzenie układu
nerwowego)

¨ neuralgia – nerwoból – rwa – twarzowa, kulszowa, rwa

nerwu skórnego bocznego uda (choroba Rotha) – dotyczy
pojedynczego nerwu. Samoistne nerwobóle występujące
bez uchwytnej przyczyny, prowokowane drażnieniem
punktów spustowych bólu.

¨ ból korzeniowy – rdzeń wypadanie jądra galaretowatego

(discopathia), guz zewnątrzrdzeniowy, nasila się przy
kaszlu, wysiłku i promieniuje wzdłuż nerwu w skład
którego wchodzi korzeń nerwowy

¨ splotowy – splot barkowy, lędźwiowy; powstaje w wyniku

podrażnienia całego splotu poza kanałem kręgowym, ale
przed podziałem na nerwy, przyczyny : nowotwory, zmiany
zapalne w okolicy szyi, w szczycie płuca, lub miednicy
mniejszej.

PATOMECHANIZM BÓLU NEUROPATYCZNEGO-1

Ból neuropatyczny/neurogenny,z deaferentacji/-
pierwotne uszkodzenie układu nerwowego
Ból z deaferentacji (pozbawienie impulsacji dośrodkowej,
uogólnione
uszkodzenie układu nerwowego)
Uszkodzenie nerwu
obwodowego/nerwiak,ucisk,zmiażdżenie,stłuczenie, infekcja,
guz, zawał mózgu powoduje brak impulsacji
nienocyceptywnej, co uniemożliwia hamowanie impulsacji
nocyceptywnej w rogach tylnych rdzenia. Impulsacja w nich
ulega wzmocnieniu - spontaniczna aktywność neuronów
konwergencyjnych-WDR

Ból z deaferentacji (uszkodzenie nerwu)
OBJAWY Kliniczne - rozlany palący ból w obszarze
niedoczulicy lub braku czucia, oporny na leczenie
farmakologiczne

ANATOMICZNA KLASYFIKACJA BÓLU

(3)

¨ kauzalgia – nerwoból z komponentą wegetatywną +

dystrofia; dotyczy urazów dużych nerwów
zawierających dużą liczbę włókien współczulnych
jak nerw pośrodkowy i kulszowy--ciągłe palące,
piekące bóle, oraz objawy wegetatywne dystroficzne
(układ współczulny), patomechanizm –“ krótkie
spięcie” (hiperalgezja)

¨ ból fantomowy – ból przewodowy – 10% amputacji;

patomechanizm – utrwalona pamięć bólu przed
operacją, lub patologiczna impulsacja z nerwiaków
przeciętego nerwu

TERAPIA: Środki przeciwbólowe – nieskuteczne,
blokady przewodnictwa, neuroliza-alkohol, fenol

ALLODYNIA - SPACZONE CZUCIE

BÓLU

1.0. Nadwrażliwość/sensytyzacja/ zakończeń

afferentnych.

2.0. Przewodzenie antydromowe (zapalenie

neurogenne).

3.0. Wytworzenie nowych zakończeń afferentnych przez

włókna A - które nie mają receptorów opioidowych
(oporne na opioidy)

4.0. Aktywacja dotychczas nieczynnych zakończeń

afferentnych (rekrutacja mechanoreceptorów jako
nocyreceptorów)

Allodynia (przykłady):
• zwyrodnienie stawów (bóle krzyża)
• IBS (Zespół jelita drażliwego)
• śródmiąższowe zapalenie pęcherza

ANATOMICZNA KLASYFIKACJA BÓLU (4)

3.0. BÓL OŚRODKOWY

Zmiany organiczne lub

czynnościowe w samym mózgu, mózg nie posiada
receptorów bólowych. Bóle głowy są skutkiem aktywacji
receptorów naczyniowych i opony twardej tworzącej zatoki

ból organiczny:

uszkodzenie wzgórza lub kory płata

ciemieniowego
z upośledzeniem czucia i dyskinezami (Udar
mózgu)
uszkodzenie korowe wywołują padaczkę
ogniskową
uszkodzenie pnia z niedoczulicą połowiczą
bolesną

ból czynnościowy (psychogenny)

 bóle mięśniowe w depresji

 bóle regionalne :

Uogólnione; dotyczą głowy lub całego ciała. Ucisk punktu
spustowego wywołuje palenie,pieczenie.
Nawarstwione: połączenie bólu organicznego i bólu
psychogennego. Są to bóle receptorowe, ale ich źródło leży
w psychice chorego. Mogą naśladować każdy rodzaj bólu
organicznego, towarzyszą mu objawy nerwicowe, lękowe i
depresyjne (osobowość histeryczna)
TERAPIA: leki przeciw drgawkowe, psychotropowe,
psychoterapia

REAKCJA NA BÓL

Psychiczna:

cierpienie, lęk, depresje

Ruchowa:

 ucieczka, obrona przed działaniem bodźca bólowego

 przykurcz mięśnia nad ogniskiem bólu (obrona

mięśniowa)

 wyraz twarzy (twarz Hipokratesa)

Wegetatywna (przez podwzgórze)

 układ krążenia – przyspieszenie rytmu serca

(Mannkopfa- Rumpfa)

 układ oddechowy – wstrzymanie oddechu

 przewód pokarmowy – biegunka, zaparcie

 nerka – diureza

 rozszerzenie źrenic, pocenie się, łzawienie- objaw

Parrota

Wewnątrzwydzielnicza

 Ból  stres – reakcja alarmowa

 Ból  układ limbiczny – podwzgórze – przysadka , ACTH

- GH

Ból- nadnercza – steroidy, katecholaminy,
enkefaliny

RUCHOWA REAKCJA NA BÓL

I. - reakcja ucieczki - obrony: odruch fizjologiczny wielosynaptyczny
przewodzony szybkimi włóknami z udziałem świadomości

II. - przykurcz mięśni nad ogniskiem bólu: odruch bezwarunkowy z
udziałem włókien C, z ośrodka w rdzeniu, niezależny od naszej woli
- obrona mięśniowa
Przykłady kliniczne:

- twardy brzuch - „deskowaty” ( zapalenie otrzewnej-peritonitis)
- bóle korzeniowe (dyskopatia na różnym poziomie rdzenia)
- sztywność karku (jako wyraz zapalenia opon)
- szczękościsk,zapalenie, bóle głowy

Leki przeciwbólowe nieskuteczne

III. - reakcja zewnętrzna jak zaciskanie powiek, grymas twarzy,Hipokratesa
zaciskanie szczęk, palców etc. (ośrodki w układzie limbicznym)
- objaw ręki bólowej - objaw czynnościowy wyrażający słabą tolerancję na ból

ENDOGENNE UKŁADY

ANTYNOCYCEPCJI

Substancja szara: okołowodociągowa

(śródmózgowie) okołokomorowa
(podwzgórze).

Boczne i grzbietowo boczne segmenty

mostu(neurony adrenergiczne.

Brzuszno dogłowowa część rdzenia

przedłużonego serotoninoergiczne neurony
rdzenia przedłużonego i jądra wielkiego
szwu.

Układ ten moduluje aktywność neuronów

rogu tylnego warstwy I, II, V (Neuronów
nocyceptywnych i WDR)

ANALGEZJA WYWOŁANA PRZEZ

STRES

• Stress induced analgesia/30% populacji.
• Skutek aktywacji endogennych układów

antynoc.

• Opioidowego
• Noradrenergicznego(rec.alfa-2).

Przewodnictwo dla jonów K,hamują Ca,
cholinergicznego-uwalnianie mediatorów
antynoceptywnych, hiperpolaryzacja.

• Serotoninergicznego-pres. H SP i

CGRP,posts. WDR

• GABA ergicznego-hamowanie neuronów

aferentnych.

• Adenozyna rec. P1 i P2, presynaptyczne

hamowanie uwalniania SP

UKŁAD ANTYNOCEPTYWNY

CENTRALNY

1. UWALNIANIE ENDORFIN W ISTOCIE SZAREJ

OKOŁO-WODOCIĄGOWEJ ORAZ ENKEFALIN W
JADRZE WIELKIM SZWU

2. Endorfiny hamują sumowanie przestrzenne

impulsów bólowych wiążąc się z opioidowymi
receptorami MI (presynaptyczne nocyreceptorów i
postsynaptyczne neuronów rogów tylnych rdzenia.

3. Enkefaliny wiążą się z receptorami DELTA

interneuronów hamujących substancji galaretowatej
uwalniając GABA.

4. Dynorfina (uwalniana przez interneurony rdzenia)

wiąże się z receptorami KAPPA zwiększa ekspresję i
odpowiedź receptorów opioidowych na endogenne i
egzogenne opiody

Endorfiny

Presynaptyczne
hamowanie.
CGRP, NKA,SP, EAA

Postsynaptyczne
neuronów rogów
tylnych rdzenia

Otwarcie kanałów K+

hiperpolaryzacja

zwolnienie
przewodnictwa bólu

ENKEFALINY

wiążą receptor δ (sub.

gelatinosa)

DYNORFIN
Y

wiążą receptory

κ

Zamknięcie kanałów
wapniowych N w
komórkach rdzenia

Uwalnianie GABA -

hamowanie
przewodnictwa
rdzeniowego bólu

Tylko w czasie
przewodnictwa
bólu

Fibromialgia - choroba spowodowana dysfunkcja układu
antynoceptywnego

Wiążą
receptor

μ

OPIOIDOWY UKŁAD ANTYNOCEPTYWNY

KORA MÓZGOWA

EMOCJONALNA REAKCJA PSYCHICZNA
RUCHOWA

UKŁAD LIMBICZNY

Wzgórze Twór
siatkowaty

Podwzgórze

Rogi

przednie

Reakcja
ruchowa na
ból (obrona
mięśniowa)

Hormony Układ
autonomiczny

BODZIEC
NOCYCEPTYWNY

Receptor
nocyceptywny
rogów tylnych

REAKCJA USTROJOWA NA

BÓL

BÓL PRZEWLEKŁY

POWODUJE NIE TYLKO

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE

ALE TAKŻE

MORFOLOGICZNE

NISZCZĄC UKŁAD

NERWOWY

BÓL PRZEWLEKŁY JEST

CHOROBĄ?