Treningi poznawczo-behawioralne dla

rodziców dzieci z zaburzeniami

eksternalizujacymi

Trening poznawczo-

behawioralny dla rodziców

dzieci z zespołem

nadpobudliwości ruchowej

z zaburzeniami

koncentracji uwagi

Warsztaty dla rodziców (WR)

Uzasadnienie włączenia warsztatów

dla rodziców do programu leczenia

ADHD

•

U 10-20% dzieci z ADHD objawy nie ustępują od
leków

•

U niektórych dzieci leki wprawdzie powodują
poprawę, ale mają niekorzystne skutki uboczne

•

Część rodziców nie zgadza się na użycie leków

•

WR mogą wspomagać oddziaływania
farmakologiczne- u każdego dziecka, które bierze
leki, jest czas kiedy lek nie działa (wieczory, dni
bez-lekowe)

•

WR pomagają rodzicom radzić sobie z objawami
współwystępującymi z ADHD

Uzasadnienie włączenia warsztatów

dla rodziców c.d.

• WR pomagają w obniżeniu stresu,

który jest wysoki w rodzinie, w której
wychowuje się dziecko z ADHD

• WR pomagają w obniżaniu poczucia

winy rodziców

• WR uczą rodziców skuteczniejszych

technik postępowania z trudnym
dzieckiem

Uzasadnienie włączenia warsztatów

dla rodziców c.d.

• Obniżenie ryzyka powstania

zaburzeń wtórnych czyli ODD i CD

• Nauczenie rodziców w jaki sposób

pomóc dziecku w nabywaniu
umiejętności, których dzieci z ADHD
same nie potrafią nabywać
(dostrzeganie związków między
działaniem i jego konsekwencjami)

Cele terapeutyczne WR

• Dostosowanie metod

wychowawczych do szczególnych
indywidualnych potrzeb dziecka;

• Osiągnięcie przez rodziców większej

kontroli nad objawami dziecka;

• Zmniejszenie liczby niepowodzeń

dziecka;

• Poprawa obrazu własnej osoby

zarówno dziecka jak i rodzica ;

Program szkolenia

1. Ogólne wiadomości na temat ADHD
2. Teoria 4 czynników, przedstawienie

zasad kontroli zachowania

3. Stosowanie pozytywnej uwagi
4. Kształcenie niezależności w zabawie
5. Skuteczne wydawanie poleceń
6. Stworzenie systemu nagradzania
7. Stosowanie kosztu reakcji za drobne

wykroczenia

Program szkolenia c.d.

7. Stosowanie przerwy „Time-out” za

poważne wykroczenia

8. Radzenie sobie z zachowaniem dziecka w

miejscu publicznym

9. Wygaszanie programu domowego,

rozmowa o sprawach szkolnych, kończenie
programu i dodatkowe wskazania

10. Sesja wspomagająca w celu oceny

postępu i rozwiązania ewentualnych
problemów

Teoria 4 czynników, przedstawienie zasad kontroli

zachowania

Nieodpowied

nie metody

wychowawcz

e

Osobowo

ść

rodzica

Stres w

rodzinie

Opór

dziecka i

agresja

dziecka

Temperam

ent

dziecka i

ADHD

Nieodpowiednie metody wychowawcze są bezpośrednią przyczyną

zachowań agresywnych, ale do tego, że rodzice używają nieodpowiednich

metod przyczynia się stres w rodzinie, osobowość rodziców, temperament i

choroba dziecka i stopień opozycyjności dziecka

Stosowanie pozytywnej uwagi w

trakcie „czasu specjalnego”

• „Czas specjalny” to czas, w którym

używa się więcej pochwał niż
normalnie; rodzic koncentruje się na
„przyłapywaniu dziecka na byciu
grzecznym”

• Rodzic nie wydaje poleceń i nie

poprawia dziecka

• Rodziców uczy się jak wyznaczać

sobie realistyczne oczekiwania w
realizacji programu

Używanie pozytywnej uwagi w

kontekście wydawania poleceń

• Uświadamia się rodzicom, że poprzez

dostrzeganie nieposłuszeństwa i nie
dostrzeganie posłuszeństwa wzmacniają
nie wykonywanie poleceń (zachęcają do
nieposłuszeństwa poprzez poświęcanie mu
szczególnej uwagi)

• Uczy się skuteczniejszego wydawania

poleceń

• Uczy się by wydawane były tylko takie

polecenia, które rodzic będzie egzekwował

Kontrola zachowania w miejscach

publicznych-metody postępowania

A. Przewidywanie zachowania dziecka i ułożenie

planu działania zanim znajdziemy się w
problematycznej sytuacji (1. rodzice ustalają
reguły, które dziecko powinno przestrzegać w
danej sytuacji, 2. ustalają wzmocnienie, które
może skłonić dziecko do przestrzegania reguł,
3.ustalają konsekwencje nie przestrzegania
ustalonych reguł)

B. Omówienie obaw rodziców związanych z

zastosowaniem nowych metod postępowania
(przeanalizowanie „alternatywnych przewidywań
dotyczących tego co pomyślą ludzie”)

Trening dla rodziców jako

metoda pracy z dziećmi z

zaburzeniami zachowania i

dziećmi opozycyjno

buntowniczymi (ODD i CD)

Aspekty interakcji rodzic-dziecko,

które sprzyjają zachowaniom

agresywnym i antyspołecznym

(

Paterson, Reid, Dishion, 1992)

1. Interakcja rodzica z dzieckiem oparta raczej

na przymusie niż na zachęcie (niezależnie
od tego czy przymus pochodzi od dziecka
czy od rodzica, oparte na przymusie relacje
rodzic-dziecko wzmacniają zachowania
agresywne u dzieci)

2. Bezpośrednie wzmacnianie zachowań

dewiacyjnych

3. Częste wydawanie poleceń w formie

rozkazywania z jednoczesnym brakiem
kontroli ich wykonania

4. Surowe kary
5. Niezwracanie uwagi na zachowania

właściwe

Główne cele treningów dla

rodziców dzieci z ODD

1.

Wzrost pozytywnych interakcji rodzic-
dziecko i wzrost pozytywnych metod
wychowawczych ( np. użycia nagród,
pochwał i pozytywnej uwagi)

2.

Zwiększenie umiejętności rodziców w
zakresie użycia metod dyscyplinarnych
(użycie time out, wydawanie skutecznych
poleceń, stosowanie wzmocnień)

Program warsztatów dla

rodziców opracowany przez

Ambulatorium dla dzieci i

rodzin w klinice zachowania

dzieci w Yale (Parent

Management Training PMT)

1. Od 12 do 16 cotygodniowych sesji
2. Każda sesja trwa od 45-60 minut
3. Program może być modyfikowany i

dostosowany do potrzeb klienta

4. Sesje zawierają przekaz wiedzy, nabywanie

umiejętności (poprzez odgrywanie scen z
terapeutą zamiennie w roli dziecka i
rodzica) i ćwiczenie nowo nabytych
umiejętności w stosunku do zachowania
dziecka w domu. Podczas omawiania
nowych metod bierze się pod uwagę
konkretne warunki życia danej rodziny.

• Zasady nauczane w PMT opierają się na teorii

uczenia

• Używane techniki to:
a. Modelowanie-naśladownictwo,
b. Podpowiadanie ze stopniowym wycofywaniem

podpowiedzi,

c. kształtowanie reakcji (shaping)- nagradzanie

zachowań, które są bliskie/podobne do zachowania
pożądanego

d. pozytywne wzmacnianie,
e. technika powtarzanych prób,
f. „kara negatywna” czyli, „przerwa” (time out) i

„response cost”

g. Wygaszanie eliminowanie zachowania przez

wycofanie bodźców wzmacniających

Uzasadnienie użycia

Treningu dla Rodziców w

leczeniu dzieci z

zaburzeniami zachowania

(ODD I CD)

• Oddziaływania terapeutyczne dla

dzieci są używane za rzadko mimo
wykazanej empirycznie skuteczności i
mimo dużego kosztu jaki
społeczeństwo ponosi z powodu
dziecięcych zaburzeń
eksternalizujących

• Oddziaływania z użyciem PT w

przypadku pacjentów
eksternalizujących są często skuteczne

• Ale nie są skuteczne dla wszystkich

Przedmiot badań

• W jakim stopniu rodzice akceptują

oddziaływania zawierające trening dla
rodziców (see Foster&Mash, 1999),

• Jakie są czynniki ryzyka w oddziaływaniach,

które zawierają trening dla rodziców (see
Kazdin&Wassell, 1998),

• Koszt oddziaływań (Webster-Stratton,

Kolpacoff,&Hollinsworth,1988),

• Łatwość zastosowania takich programów (Mac-

Kenzie&Hilgedick, 1999; MacKenzie,
Siegel,&Normand, 2003),

• Opór klientów (Chamberlain&Baldwin, 1988;

Dishion&Kavanaugh,2003).

• APA zaleca by w ocenie programu

oddziaływań brać pod uwagę dwa
kryteria:

1. Skuteczność
2. Przydatność kliniczną (poziom

akceptacji danego oddziaływania,
koszt oddzialywania, łatwość w
stosowaniu, poziom oporu jaki w
odbiorcach wzbudza oddziaływanie,
czynniki ryzyka dla rodziny)

Wpływ oporu klientów i poziomu

akceptacji na skuteczność

Warsztatów dla rodziców dzieci

z zaburzeniami zachowania

• Opór zdefiniowano jako zachowania

klienta, które są w opozycji do celów
terapeuty (

Bischoff and Tracey’s 1995)

• Sukces w behawioralnym treningu rodziców

korelował z procesem opisanym przez MacKenzie,
Fite i Bates jako ‘WALKA I PRZPRACOWANIE OPORU
(“struggle-and-workthrough”) Proces ten
charakteryzuje się wzrostem oporu do mniej więcej
połowy programu a następnie spadkiem oporu i
akceptacją (Patterson, Reid,Kavanaugh, & Forgatch,
1984; Stoolmiller, Duncan, Bank, & Patterson,1993;
Stoolmiller 1993)

• Niepowodzenie Warsztatów dla rodziców koreluje z

chronicznie niskim i chronicznie wysokim oporem
(Chamberlain)

• Stały niski opór i stały wysoki opór koreluje z:
a. antyspołecznym zachowanie m matek,
b. b. depresją matek,

• Poziom akceptacji programu

definiowano jako stopień w jakim
uczestnicy oceniają cele programu i
techniki, które program proponuje,
jako odpowiednie i skuteczne (

Foster

&Mash, 1999

). (satysfakcja konsumenta)

• Badania wskazują, że wysoki poziom

akceptacji pozytywnie koreluje z
ukończeniem programu i
stosowaniem proponowanych i
uczonych w programie metod (

Reimers,

Wacker, Cooper, & de Raad, 1992

).

• Akceptacja programu koreluje z długo

terminową zmianą w stosowaniu metod,
polegającą na używaniu wyuczonych w
programie metod (Eyberg, 1993;
Forehand),

• Na ogół rodzice oceniają wysoko

Behawioralny trening Rodziców (Steffe,
Furey, & Walley, 1983; McMahon &
Forehand, 1983 i Webster-Stratton, 1989)

• Rodzice ocenią użycie wzmocnień

pozytywnych jako łatwe i użyteczne a
selektywne ignorowanie jako
najtrudniejsze i najmniej użyteczne
(Brestan 1999) .

Zmienne, które przewidują, w jakim

stopniu rodzic będzie akceptował program

Pozytywna zmiana w zachowaniu dziecka

zwiększała akceptację programu i
proponowanych metod, przez matki

Niski status socjoekonomiczny rodziców , depresja

rodziców, ekstremalne deficyty umiejętności
rodzicielskich korelowały z niską akceptacją
programu i niską satysfakcją wyrażaną w
ocenach końcowych

Poziom zaburzenia dziecka nie wpływał na poziom

akceptacji programu ani na satysfakcję z
programu

Czynniki zmniejszające

skuteczność programu

(czynniki ryzyka)

• Na nie ukończenie programu ma wpłw:
1.

status socjo-ekonomiczny rodziny
(

Dumas & Wahler, 1983; Kazdin&Mazurick, 1994;

Webster-Stratton&Hammond, 1990 )

2. bycie samotnym rodzicem

(Kazdin &

Mazurick, 1994; Pfiffner, Jouriles, Brown, Etscheidt,
& Kelly, 1990; Webster-Stratton & Hammond,
1990

)

3. depresja matki (

Dumas&Wahler, 1983;

Furey&Basili, 1988; Webster-Stratton & Hammond,
1990).