ZESPÓŁ HIPERSTYMULACJI

JAJNIKÓW JAKO

POWIKŁANIE ROZRODU

WSPOMAGANEGO

OVARIAN HIYPERSTIMULATION

SYNDROME-OHSS

POWIKŁANIA LECZENIA BEZPŁODNOŚCI



Dwoma podstawowymi powikłaniami leczenia bezpłodności są ciąże mnogie
i zespół hiperstymulacji jajników.



Skuteczność w przypadku, gdy pojedynczą komórkę jajową lub zarodek
umieszcza się w jajowodzie, jest mała. Dlatego powinno się zalecać, aby
umieszczać w tym samym czasie maksymalnie 3 komórki jajowe lub zarodki.



Kiedy umieszcza się 3 komórki jajowe lub zarodki, prawdopodobieństwo
pojedynczej ciąży wynosi około 30%, ciąży bliźniaczej - 20%, a trojaczej -
około 3%.



W ciąży mnogiej ryzyko komplikacji i poronienia jest wyższe, a przedwczesny
poród bardziej prawdopodobny.



Zespół hiperstymulacji jajników występuje, gdy odpowiedź na zastrzyki
pobudzające produkcję komórek jajowych jest silniejsza od spodziewanej.



Objawy występują zazwyczaj 4-5 dni po pobraniu komórek jajowych. W
przypadku lekkiej do umiarkowanej postaci zespołu objawy mogą obejmować
powiększenie jajników, uczucie dyskomfortu w brzuchu i nudności.



Jeżeli postać zespołu jest ciężka, u pacjentki może wystąpić wodobrzusze,
powodujące trudności w oddychaniu, oraz zmniejszenie ilości wydalanego
moczu. Ta postać zespołu występuje jednak u mniej niż 1% kobiet. Jeżeli
dolegliwości są bardzo ciężkie, konieczna może być hospitalizacja.



DEFINICJA



Zespół hiperstymulacji jajników to schorzenie, które występuje bardzo rzadko , a może
pojawić się u pacjentek leczonych z powodu niepłodności. Pojawia się w następstwie
pobudzania owulacji przy użyciu różnych hormonalnych preparatów (m.in. gonadotropin).
W prawidłowym cyklu miesięcznym dochodzi z reguły do powiększenia jednego pęcherzyka
w jednym jajniku, z którego uwalnia się podczas owulacji jedna komórka jajowa. W wyniku
działania leków w jajnikach pojawia się w jednym cyklu wiele dużych pęcherzyków.



OBJAWY I PRZEBIEG



U kobiet, leczonej z powodu niepłodności gonadotropinami, hormonem uwalniającym
gonadotropiny, ludzką gonadotropiną kosmówkową (HCG) lub klomifenem mogą pojawić
się silne bóle brzucha, obrzęki, wzdęcie brzucha oraz czasem objawy duszności.  



Objawy te wynikają z znacznego powiększenia jajników oraz gromadzenia się płynu w
jamach ciała. Objawy mogą stopniowo nasilać się stanowiąc czasem zagrożenie życia.



Gdy kobieta jest leczona z powodu niepłodności w/w preparatami a pojawiły się silne bóle
brzucha, osłabienie, uczucie duszności, zwiększył się obwód brzucha a dodatkowo pojawiło
się uczucie kołatania serca koniecznie powinna zgłosić się do lekarza. Należy wykonać
badanie ultrasonograficzne oceniające wielkość jajników oraz obecność płynu w jamie
otrzewnej. Wykonuje się badania laboratoryjne oraz RTG klatki piersiowej.  



Leczenia polega na stałej obserwacji i zmniejszaniu dolegliwości zgłaszanych przez
pacjentkę. W lekkich przypadkach pacjentki pozostają w domu zgłaszając się na częste
kontrole. W ciężkich przypadkach wymagana jest bezwzględna hospitalizacja.

ETIOPATOGENEZA



Etiopatogeneza zespołu wiąże się ze wzrostem przepuszczalności
naczyń włosowatych co prowadzi do uwalniania do jamy
otrzewnowej bogatobiałkowego płynu przesiękowego z powierzchni
jajników, powiększonych przez liczne duże kilkunasto –
trzydziestokilkumilimetrowe

podkorowe

pęcherzyki.

Nasilenie

zespołu koreluje ze stężeniem czynnika wzrostowego śródbłonka
naczyniowego (Vascular Endothelial Growth Factor –VEGF), cytokiny
związanej z folikulogenezą i czynnością ciałka żółtego. Jest to
czynnik odpowiedzialny za neoangiogenezę w obrębie ciałka
żółtego, jest czynnikiem stymulującym wzrost przepuszczalności
naczyń, i co interesujące produkcja jego jest zależna od stężenia
gonadotropiny kosmówkowej.

CZYNNIKI RYZYKA



Czynnikami ryzyka zespołu hiperstymulacyjnego jest młody
wiek kobiety, niska jej masa ciała, zespół policystycznych
jajników,

stosowanie

dużych

dawek

gonadotropiny

kosmówkowej oraz wystąpienie zespołu w poprzedniej
ciąży / stymulacji. W związku z tym że mechanizmem spustowym
tej jednostki chorobowej jest reakcją na LH/HCG podstawowe
znaczenie ma fakt przerwania stymulacji w chwili rozwoju zbyt
wielu pęcherzyków lub zbyt wysokiego stężenia estradiolu,
rezygnacja z podawania HCG w chwili stwierdzenia zagrożenia
wystąpienia zespołem, a przede wszystkim rezygnacja z inseminacji
(zakaz współżycia), punkcja pęcherzyków jajnikowych (najczęściej
kilkudziesięciu), zapłodnienie ich in vitro i zamrożenie z założeniem
wykonania po kilku miesiącach transferów w naturalnych cyklach.

OBRAZ KLINICZNY



W umiarkowanej postaci zespołu OHSS widoczne jest powiększenie
jajników do średnicy 12 cm oraz obecny jest płyn w jamie otrzewnowej.
Bóle brzucha i uczucie jego wzdęcia są silniej nasilone, występować mogą
nudności, wymioty i biegunka. Stan ogólny pacjentek z reguły jest dobry.



W ciężkiej postaci zespołu hiperstymulacji jajników, występującej z
częstością od 0,5 do 1% wszystkich stymulacji jajeczkowania, obserwuje
się masywne wodobrzusze a wielkość jajników przekracza 12 cm,
sięgają one niekiedy wysokości łuków żebrowych. W przebiegu tej



W ciężkiej postaci zespołu OHSS w badaniu przedmiotowym, stwierdza
się objawy wodobrzusza, powłoki jamy brzusznej są twarde, obrzęknięte,
obecność płynu stwierdzić również można w jamach opłucnowych.
Pacjentka uskarża się na silne dolegliwości bólowe i wzdęcie brzucha,
występować mogą nudności i wymioty. Dość często największą
dolegliwością jest duszność z towarzyszącym tachypnoe, jest to
konsekwencja uniesienia przepony i/lub obecności płynu w jamach
opłucnowych.



W badaniach laboratoryjnych obserwuje się hemokoncentracja i
hipoproteinemię, dość często dochodzi do wyraźnego podwyższenia
stężenia transaminaz.

LECZENIE



W lekkiej i umiarkowanej postaci zespołu rekomenduje się
leczenie ambulatoryjne. Powinien być prowadzony bilans płynów,
codzienny pomiar masy ciała, podaje się leki przeciwbólowe i
przeciwwymiotne. Co kilka dni powinno się wykonać badanie
ultrasonograficzne jamy brzusznej. W terminie spodziewanej
miesiączki należy ocenić stężenia HCG. Dodatni wynik próby jest
wskazaniem do wzmożenia czujności, ponieważ, w piątym - szóstym
tygodniu ciąży może dojść do gwałtownego nasilenia objawów.



Ciężka

postać

schorzenia

z

wodobrzuszem,

silnymi

dolegliwościami bólowymi, oligurią dusznością, niemożnością
przyjmowania płynów wymaga hospitalizacji w trybie pilnym. Po
przyjęciu

do

oddziału

powinno

wykonać

się

badanie

ultrasonograficzne z oceną wielkości jajników i ilości płynu w jamie
otrzewnowej. Pacjentka z zespołem hiperstymulacyjny nie powinna
być badana ginekologicznie. Ze względy na obrzęk tkanek, napięcie
powłok jamy brzusznej i reakcje bólowe badanie to będzie miało
niewielka wartość diagnostyczną, a konsekwencją ucisku
powiększonych jajników może być ich pęknięcie.

LECZENIE



Pacjentka z ciężką postacią OHSS powinna mieć oznaczoną morfologię
(hematokryt), stężenie elektrolitów, białka całkowito i albumin, mocznika,
kreatyniny, enzymów wątrobowych, białka CRP. Obligatoryjna jest ocena
układu krzepnięcia, u pacjentek z dusznością należy rozważyć celowość oceny
gazometrii krwi tętniczej. O ciężkiej postaci zespołu świadczy wysoki,
przekraczający 45% hematokryt, leukocytoza powyżej 15 000/ml, niskie
stężenie sodu (< 135 mEq/L), wysokie stężenie potasu (>5, 0 mEq/L),
podwyższone wartości enzymów wątrobowych, stężenie kreatyniny powyżej
1,5 mg/dl, oraz klirens kreatyniny niższy od 50 ml/min.



Leczenie zespołu OHSS jest w gruncie rzeczy leczeniem objawowym .



Podstawowe znaczenie w leczeniu ciężkich postaci ma wyrównanie niedoboru
białka oraz zaburzeń wodno-elektrolitowych. Prowadząc dokładny bilans
płynów ograniczamy ich ilość podawaną doustnie do objętości dobrze
tolerowanej przez pacjentkę. Wymuszanie na pacjentce spożywania większej
objętości napojów będzie nasilać jej subiektywne dolegliwości. Celem jest
zmniejszenie zagęszczenia krwi u utrzymanie diurezy godzinowej na
minimalnym poziomie 20 – 30 ml. Podstawowe znaczenie wleczeniu zespołu
ma wyrównanie hipowolemia, hipotensji i oligurii, nawet jeżeli będzie wiązało
to się z narastaniem wodobrzusza.



Podstawowe znaczenie ma dożylne podanie białka. Rekomendowanym
sposobem leczenia jest podanie do 200 ml 20% roztworu albumin na dobę.

PROFILAKTYKA



Każda pacjentka hospitalizowana z powodu ciężkiej postaci zespołu
OHSS powinna mieć stosowaną profilaktykę przeciwzakrzepową –
obok stosowania pończoch elastycznych, najlepiej ze stopniowanym
uciskiem powinno się podać albo profilaktyczne dawki heparyny
(5000 IU co 12 godzin), albo wygodniej typowe profilaktyczne dawki
heparyny drobnocząsteczkowej.