Diagnostyka i terapia
w chorobie Alzheimera
UM
WWL – IV/VI r.s.
Diagnostyka i terapia
w chorobie Alzheimera
UM
WWL – IV/VI r.s.
Choroba Alzheimera (ch.A.) cechuje się postępującym
pogorszeniem pamięci i innych funkcji poznawczych oraz
charakterystycznymi zmianami neurozwyrodnieniowymi
w mózgu – stanowi najczęściej występującą przyczynę
otępienia u osób w podeszłym wieku.
Dopiero w latach 70-tych XX wieku otępienie występujące
w każdym przedziale wiekowym jest nazywane ch.A.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Ok. 15-21 mln osób na świecie jest dotknięte ch.A.
Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na
wyraźny rozwój ch.A. wraz z wiekiem.
Przypuszcza się, że w 2011 r. w Polsce będzie 475
tys. osób powyżej 65 r.ż. dotkniętych otępieniem, w
tym 50-65% z ch.A.
Z prognoz demograficznych wynika, że obecnie co
4-ta osoba osiągnie wiek 80 lat lub wyższy, a
jeszcze 5 lat temu była to co 7-ma.
Kobiety częściej niż mężczyźni zapadają na ch.A.
W. Osler – lekarz kanadyjski uważał, że ludzie po
ukończeniu „złotego wieku” (25-40 lat) są
bezużyteczni.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
W miarę wydłużania się życia ludzkiego zwłaszcza w
krajach bogatych, coraz trudniej jest definiowanie grup
osób w „podeszłym wieku”.
WHO wiek podeszły określa od 65 r.ż. – kalendarzowy
początek starości.
- Wiek 65-75 l. – młodzi seniorzy
- Wiek 76-80 l. – starsi seniorzy
- Wiek 81-90 l. – najstarsi seniorzy
- Wiek > 90 l. – długowieczni
Starość jest procesem b. zróżnicowanym w wieku
kalendarzo-wym oraz biologicznym i zależy m.in. od
uwarunkowań genetycznych, aktywności fizycznej i
umysłowej, warunków socjo-ekonomicznych oraz
finansowych.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Obraz kliniczny i charakterystyczne zmiany
histopotologiczne występujące w mózgu opisał Alois
Alzheimer w 1907 r.
Badania naukowe zmierzające do wyjaśnienia zmian
neuro-
degeneracyjnych w neuronach od lat dominują w
badaniach prowadzonych przez naeurobiologów.
Do chorób o podłożu neurodegeneracyjnym, związanych z
powstawaniem agregatów amyloidowych oprócz ch.A.
należą:
- choroba Huntongtona (mutacje dynamiczne zwielokrotniające
liczbą CAG kodującego glutaminę)
- stwardnienie zanikowe boczne (degeneracja motoneuronów
obwodowych i ośrodkowych)
- choroba Parkinsona (utrata dopaminergicznej istoty czarnej)
- encefalopatie gąbczaste
Wymienione schorzenia są w większości nieuleczalne.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Choroba Alzheimera jest schorzeniem heterogennym pod
wzgledem:
- klinicznym
- neuropatologicznym
- biochemicznym
- molekularnym
Dotychczas nie zdołano określić w pełni wiarygodnego
markera lub testu pozwalającego na przyżyciowe
zdiagnozowanie ch.A. i zróżnicowanie z objawami
fizjologicznego starzenia się.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Rozwój badań neuropatycznych mózgu w ch.A.
doprowadził do sformułowania na nowo tezy
wyjaśniającej, dlaczego ludzie zapadają na tę chorobę i w
jaki sposób powoduje ona otępienie.
Ostatnie badania w zestawieniu z objawami klinicznymi
sugerują ściślejszą zależność między występowaniem
demencji i wtrętów neurofibrylarnych, niż występowaniem
złogów β-amyloidu i demencji.
Jednak niezależnie od tego przekonywujące są dowody
genetyczne, że β-amyloid spełnia centralną rolę w
patofizjologii ch.A.
Rozległe przerwanie połączeń neuronalnych pomiędzy
różnymi obszarami kory mózgowej oraz wyraźny ubytek
liczby neuronów i synaps odpowiadają za upośledzenie
funkcji kognitywnych.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Podjęto próbę wykorzystania markerów
neuropsychologicznych do przedklinicznej diagnozy ch.A.,
polegających na:
- nauce wizualno-przestrzennej
- pamięci semantycznej
Kombinacja tych markerów ma dużą wartość predyktywną
w późniejszej diagnostyce ch.A.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Proces otępienny związany jest z przyspieszoną
apoptozą neuronów u o.u.n.
Spośród 4 głównych typów procesów
otępiennych:
- ch.A. stanowi ok. 50% przypadków,
- otępienie z ciałami Lewy’ego i demencja
czołowo-skroniowa po ok. 15%
- otępienie naczyniowo – pochodne ok. 10%
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Do objawów ch.A., tych najważniejszych
zalicza się:
- objawy neuropsychologiczne
(np. afazja, amnezja, apraksja, agnozja)
- objawy neuropsychiatryczne
(związane z zaburzeniami psychicznymi i
zaburzeniami zachowania oraz brakiem
aktywności w życiu codziennym)
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Wg niektórych w przebiegu ch.A. można wyróżnić 3 stadia
schorzenia wyodrębnione na podstawie obrazu
psychopatologicznego. Jednak granice między
poszczególnymi etapami choroby są niekiedy dość płynne
i nieostre.
- w I stadium – nasileniu ulegają zaburzenia wchodzące
w skład łagodnych zaburzeń kognitywnych, przy czym
najbardziej nasilone są zaburzenia pamięci operacyjnej.
w II stadium – obserwuje się dalsze nasilenie funkcji
poznawczych i emocjonalnych oraz koordynacji
wzrokowo-ruchowej ze znaczną ataksją
w III stadium – obserwuje się dalsze pogorszenie funkcji
poznawczych i emocjonalnych (funkcje poznawcze
zbliżają się do poziomu charakterystycznego dla 3-
letniego dziecka)
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Histopatologiczne kryterium ch.A. stanowi powstawanie
zwyrodnieniowych splotów włókienkowych w strukturach
śródneuronalnych i nici neurofilowych.
Proces chorobowy zaczyna się w obszarze allokory, następnie obejmuje
hipokamp, ciało migdałowate, wzgórze, przodomózgowie i liczne
monoaminoergiczne jądra pnia mózgu, natomiast móżdżek bywa
niekiedy zupełnie nienaruszony do końcowego stadium choroby.
Choroba pozostaje w stadium przedklinicznym przez wiele lat i
postępuje stopniowo, uszkadza ośrodki układu limbicznego.
Pozakomórkowe depozyty nierozpuszczalnych białek β-amyloidu
stanowią centra t.zw. blaszek starczych, w tworzeniu których główna
rolę odgrywają 2 procesy komórkowe (fałdowanie białek i degradacja).
Blaszka amyloidowa składa się głównie z 39-43 reszt aminokwasowych,
tworzących hydrofobowy peptyd - β-amyloid .
Powstawanie dysfunkcji neuronów, jeszcze przed nagromadzeniem się
β-amyloidu w blaszkach starczych dostarczyły badania pacjentów z
ch.A., a objawia się to zaburzeniami pamięci i zachowania.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Mechanizm neurotoksyczności β-amyloidu polega m.in. na
zaburzeniu w homeostazie wapnia, który jest jednym z
najważniejszych wewnątrzkomórkowych przekaźników w mózgu,
odgrywającym podstawową rolę w rozwoju neuronów, plastyczności
i transmisji synaptycznej oraz w regulacji wielu dróg
metabolicznych.
Inny aspekt neurotoksyczności peptydów dotyczy ich interakcji z
lipidami błony komórkowej i bezpośredniego naruszenia jej ciągłości.
Poza skupiskami amyloidu w mózgu ważną rolę odgrywają
zwyrodnieniowe sploty włókienkowe w strukturach
śródneuronalnych, które składają się z parzystych skręconych
filamentów, których głównym składnikiem jest białko tau.
Białko tau stanowi składnik cytoszkieletu neuronalnego i odgrywa
ważną rolę w takich funkcjach jak: apoptoza, podział komórki,
rozwój i transport aksonów.
Wiele z tych funkcji jest zaburzonych, gdy w mózgu wzrasta stężenie
białka tau ufosforylowanego.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Obszarami mózgu odpowiedzialnymi za funkcje poznawcze są:
- kora przedczołowa
- podstawne przodomózgowie
Sygnały są przekazywane przez liczne neuroprzekaźniki:
- acetylocholinę
- dopaminę
- kw. gamma aminomasłowy
- kw. glutaminowy
- serotoninę
Szczególną rolę w przebiegu procesów otępiennych odgrywa układ
glutamiergiczny, receptory kw. N-mtylo-D-asparaginowgo oraz
układ cholinergiczny.
Do głównych cech patologicznych mózgu w ch.A. zalicza
się:
- blaszki starcze złożone z β-amyloidu
- niprawidłowości w zakresie neurytów i synaps
Bezpośrednia rola β-amyloidu w degeneracji synaptycznej
powoduje, że immunoterapia peptydami może być
potencjalną terapią w ch.A. w niedalekiej przyszłości.
Przedstawia się coraz więcej dowodów na istnienie
przewlekłej immunologicznej reakcji w o.u.n. powodującej
niszczenie i degenerację neuronów, a w konsekwencji –
otępienie.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Zaburzenia funkcji pamięci – obejmują nieprawidłowy
odbiór:
- sygnałów [percepcja]
- selekcję
- gromadzenie i przechowywanie informacji [pamięć]
- operacje na informacjach (rozpoznawanie,
rozumowanie, myślenie abstrakcyjne).
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Funkcjonuje wiele terminów próbujących określić stany
przejściowe między:
- normalnych starzeniem fizjologicznym
a
- wczesnym otępieniem
Wg National Institute of Mental Health – „zaburzenia
pamięci zw. z wiekiem”.
Wg International Psychogeriatric Association – „związ. z
wiekiem spadek funkcji poznawczych”.
Wg badaczy kanadyjskich – „zaburzenia kognitywne bez
otępienia”.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Oparte na wcześniej przedstawionych kryteria Mayo
obejmują:
- skargi na pamięć potwierdzone przez informatora,
- obiektywne zaburzenia pamięci z wiekiem
- stosunkowo zachowane zdolności kognitywne z wiekiem
- nienaruszona aktywność życia codziennego
- brak otępienia
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Test Krótkiej Skali Oceny Stanu Psychicznego [MMSE] –
umożliwia pobieżną ocenę niektórych funkcji
poznawczych:
- orientacja w miejscu i czasie
- pamięć słowna
- uwaga
- funkcje językowe
- analiza wzrokowo – przestrzenna
Upośledzenie funkcji poznawczych jest na ogół
obserwowane na wiele lat przed postawieniem diagnozy
klinicznej ch.A.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Łagodne zaburzenie funkcji poznawczych [ŁZFP]
Do charakterystycznych objawów neurobehawioralnych
ŁZFP należą:
- zaburzenia pamięci, ze szczególnym uwzględnieniem
pamięci roboczej
- zaburzenia selektywności uwagi
- zaburzenia myślenia z tendencją do konkretyzacji
- niemożność dostosowania zachowania do zmiennych
okoliczności
- zmiana osobowości
- zaburzenia mowy
- spadek napędu, apatia, brak zainteresowania dawnymi
zajęciami
ŁZFP nie spełnia kryteriów otępienia
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
U osób w podeszłym wieku z ŁZFP istnieje duże ryzyko
wystąpienia ch.A.
Podwyższone stężenie homocysteiny u tych osób, wiąże się
również z wystąpieniem dysfunkcji poznawczych.
Stężenie homocysteiny w surowicy krwi wzrasta w miarę
starzenia, także u zdrowych osób, a co ma związek z
pogorszeniem funkcjonowania poznawczego i z ich pobudzeniem
psychoruchowym.
Hiperhomocysteinemia wykazuje istotny związek z ch.A. i z ŁZFP,
co pozwala przypuszczać, że wzrost stężenia homocysteiny
prawdopodobnie poprzedza wystąpienie otępienia.
Są też pewne dane wskazujące na hiperhomocysteinemię jako
czynnik ryzyka wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych, w
tym w ch.A. i w otępieniu naczyniowym.
W badaniach wykazano, że wysokie stężenie homocysteiny w
osoczu były odwrotnie skorelowane z niskimi wynikami MMSE.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Wszystkie komórki organizmu człowieka, z wyjątkiem
erytrocytów, zawierają mitochondria. Synteza ATP za pomocą
mitochondrialnej oksydatywnej fosforylacji odpowiada za
przeszło 80% zapotrzebowania na energię.
Mitochondria posiadają własny genom, mogą niezależnie
replikować i transkrybować swój DNA.
Gen mtDNA koduje 13 podjednostek łańcucha oddechowego
oraz mechanizm translacji z 22 tRNA i 2 rRNA.
Podtrzymywanie całości genomu mitochondrialnego wraz z
wiekiem jest kluczowe dla przeżycia człowieka.
Nagromadzenie się mutacji DNA przyspiesza normalne
starzenie się, prowadzi do oksydatywnego niszczenia
jądrowego DNA i uszkadza transkrypcję genów.
Neurodegeneracja spowodowana dysfunkcją mitochondrialną
przyczynia się do patogenezy takich chorób jak: ch.A., ch.P.,
ch.H. ora z stwardnienia zanikowego bocznego.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Jedną z głównych przyczyn starzenia się i wielu schorzeń
neurodegeneracyjnych są:
- stres oksydacyjny
odgrywają ważną rolę w patogenezie
- stan zapalnyi rozwoju ch.A.
Powstające podczas przemian metabolicznych wolne rodniki atakują
komórki i przyspieszają ich zużycie.
Źródłem zapalnych składników komórkowych w ch.A. są:
- aktywowany mikroglej
- astrocyty
- neurony
- cytokiny
- i inne jeszcze składniki
Niedawno wykazano też, że może to być mechanizm APP, która
odpowiada za procesy zapalne w mózgu w ch.A., w którym blaszki β-
amyloidu charakteryzuje samopodtrzymujący się stan zapalny, gdzie
ma miejsce aktywacja mikrogleju przez toksyny środowiskowe i
endogenne białka.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Wyniki badań ostatnich kilkunastu lat wskazują na β-amyloid jako
wyspecjalizowane metalo-białko uczestniczące w patogenezie ch.A.
przez wiązanie w blaszkach starczych, takich jak: Zn
++
i Cu
++
.
Wraz ze starzeniem się organizmu ludzkiego dochodzi do nadmiernej
depozycji Zn
++
i Cu
++
, a także Fe, Mg, Al, Mn.
Rola Zn i Cu w etiologii ch.A. polega na interakcji z β-amyloidem:
- indukują jego cytotoksyczność
- równocześnie działają neuroprotekcyjnie
Przypuszcza się również, że polimorfizm promotora allelu C-
cyklooksygenezy (COX)-2, odgrywa rolę w etiologii ch.A.
Podstawy chemiczne mechanizmu generującego reaktywne rodniki
tlenowe nie zostały jeszcze dokładnie określone.
Wolne rodniki odgrywają też ważna rolę w kaskadzie patofizjologicznej
prowadzącej do ch.A., a zmiany neurodegeneracyjne objawiają się
klinicznie, gdy dysfunkcja neuronów przewyższa zdolność
kompensacyjną mózgu.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Rozpoznanie ch.A. opierało się początkowo na pośmiertnych
badaniach patomorfologicznych.
Pomimo stałego postępu nauk medycznych diagnostyka ch.A. jest
opóźniona i na ogół rozpoznanie jest stawiane zbyt późno, bo w II
lub nawet III fazie rozwoju procesu chorobowego.
Proces chorobowy toczy się w stadium przedklinicznym przez wiele
lat i postępując doprowadza do nieodwracalnych zmian w o.u.n.
Kliniczne rozpoznanie w przypadkach średniego i znacznego stopnia
zaawansowania ch.A. jest skorelowane ze zmianami
neuropatologicznymi, natomiast brak jest obiektywnie
potwierdzonych możliwości diagnozowania we wczesnym okresie jej
rozwoju t.j. wówczas gdy leczenie mogłoby okazać się najbardziej
efektywne.
Wczesna diagnoza ch.A. spowodowałaby:
- poprawę jakości życia pacjenta
- zmniejszenie ciężaru opieki dla rodziny i zakładów opieki
zdrowotnej
- zmniejszenie kosztów leczenia
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Kliniczny podział ch.A. na postacie:
> łagodną
> umiarkowaną
> zaawansowaną
Przy poprawie wczesnej diagnostyki ch.A. można by było
zróżnicować etapy przedklinicznego przebiegu choroby
na:
>wczesny
> umiarkowany
> późny
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Ch.A. należy do schorzeń heterogennych pod względem:
- klinicznym
- neuropatologicznym
- biochemicznym
- molekularnym
Dotychczas nie udało się określić w pełni wiarygodnego
swoistego markera, czy też opracowań testu
pozwalającego na rozpoznanie ch.A. w stadium
bezobjawowym oraz pozwalającym różnicować je z
objawami fizjologicznego starzenia się.
Wzorcowy biomarker klinicznie użyteczny musi
wskazywać zarówno swoistość jak i specyficzność > 80%,
oraz powinien odpowiednio wcześnie wykryć chorobę, a
także wykazywać zdolności do monitorowania dynamiki
choroby i efektów leczenia.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
W związku z wprowadzeniem pod koniec XX wieku nowych
technik neuroobrazowania (CT i MR) okazało się, że istotny
dla wielu aspektów działania mózgu ma wpływ płeć - są to:
> pamięć
> emocje
> postrzeganie
> słuch
> rozpoznawanie
> odpowiedź na stres
Wykazano w badaniach naukowych, że pewne rejony
mózgu m.in.:
> kora czołowa (zachodzi wiele procesów poznawczych) są
b. wykształcone u kobiet, niż u mężczyzn
> pewne rejony układu limbicznego biorą udział w
reakcjach emocjonalnych.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Obecnie do bezinwazyjnego obrazowania mózgu
stosuje się:
RMI - jądrowy rezonans magnetyczny
SPECT
- fotonową tomografię emisyjną (przepływ krwi
przez
naczynia mózgu)
PET
- pozytonową tomografię emisyjną
pCT - perfuzyjna tomografia komputerowa
o
Metody te pozwalają na różnicowanie ch.A., otępienia
naczyniopochodnego i mieszanego, a także są przydatne
do identyfikacji dysfunkcji mózgu, pozwalają na
określenie stopnia i lokalizacji zwyrodnień neuronalnych.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
PET – jest b. czułym, nieinwazyjnym badaniem, w którym na
podstawie analizy zaburzeń metabolizmu glukozy i
nadmiernej glikacji białek pozwala zdiagnozować ch.A. jeszcze
przed wystąpieniem zmian zanikowych oraz pozwala określić
specyficzny wpływ podawania leków.
RMI – pozwala na prowadzenie pomiarów strukturalnych
atrofii i swoistych rejonów mózgu (hipokamp), co daje
możliwość wykrycia dość wcześnie podłoża zaburzeń
otępiennych.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
obrazowanie
funkcjonalne
obrazowanie
funkcjonalne
obrazowanie
morfologiczn
e
obrazowanie
morfologiczn
e
PET # RMI
dokładność
94%
dokładność
94%
89%
dokładnośc
i
89%
dokładnośc
i
83%
dokładnoś
ci
83%
dokładnoś
ci
SPECT – pozwala rozpoznawać proces zwyrodnieniowy
przed wystąpieniem uchwytnych zmian strukturalnych w
obrębie układu limbicznego. To jedyne badanie
laboratoryjne, które pozwala zwłaszcza w początkowej
fazie podejrzewać obecność otępień niealzheimerowskich.
Stosują tą metodę już w początkowej fazie choroby
można wykazać niedostateczny przepływ krwi w obszarze
skroniowo-ciemieniowym, a wynik jest skorelowany z
nasileniem procesu zwyrodnieniowego.
Jednym z biomarkerów ch.A. jest białko tau, którego
pomiar ma znaczenie kliniczne, pozwala różnicować ch.A.
ze starzeniem fizjologicznym. Stężenie tego białka:
T-tau – białko całkowite
stężenia T-tau i P-tau są podwyższone
u
pacjentów z ch.A., szczególnie w porównaniu
P-tau – białko fosforylowane
z otępieniem naczyniopochodnym.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Potencjalne punkty uchwytu dla nowych rodzajów terapii mogą wynikać z
uwzględniania osiągnięć badawczych w zakresie:
neurobiologii i patofizjologii oraz badań genetycznych ch.A.
Pierwszym istotnym punktem uchwytu dla terapii mogłoby być
zmniejszenie ilości β-amyloidu, szczególnie jego formy Aβ-42 wytwarzanej
w o.u.n. Dlatego ew. nowe leki, które w specyficzny sposób zmniejszyłyby
ilość wytwarzanego przez komórki o.u.n. β-amyloidu, co mogłoby w
bezpośredni sposób oddziaływać na początkowe stadium procesu
chorobowego.
Chociaż β-amyloid wydaje się być głównym punktem uchwytu
potencjalnych strategii terapeutycznych, to należy brać też pod uwagę to,
że nie samo wytwarzanie β-A., ale jego odkładanie pod postacią struktur
fibrylarnych uszkadza o.u.n. i powoduje jego dysfunkcję.
Należałoby również wziąć pod uwagę bezpośrednie neurotoksyczne
działanie –β-A. i uszkadzanie bezpośrednie szlaków nerwowych prowadzące
do demencji. Badania kliniczno-patologiczne nie wykazywały żadnej
korelacji pomiędzy ilością depozytów β-A., a rozległością ubytku neuronów.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Niezależnie od tego, czy proces o charakterze zapalnym odgrywa
główną rolę w patogenezie ch.A., to jednak płytka starcza wydaje
się być miejscem gdzie dochodzi do podostrej reakcji zapalnej z
obecnością zaktywowanych komórek mikrogleju i astrocytów.
Można przyjąć hipotezę, że zaktywowane komórki glejowe
wytwarzają bioaktywne czynniki, min. cytokiny, które są wyjątkowo
szkodliwe dla znajdujących się w sąsiedztwie neuronów.
Może to być mechanizm „patologicznego błędnego koła” ze
sprzężeniem zwrotnym dodatnim, polegający na tym, że tworzenie
depozytów amyloidu może prowadzić do aktywacji mikrogleju,
którego komórki uwalniają cytokiny, które następnie przyspieszają
produkcje białka prekursorowego amyloid i wytwarzania β-A.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
W 2006 r. ukazały się Rekomendacje Interdyscyplinarnej Grupy
Ekspertów Rozpoznawania i Leczenie Otępień – przeznaczone dla
geriatrów, neurologów i psychiatrów oraz dla wszystkich lekarzy
sprawujących opiekę nad osobami w wieku podeszłym.
>
zarekomendowano inhibitory acetylocholinesterazy do stosowania w
przypadkach łagodnej i umiarkowanej ch.A.
> zalecono memantynę w przypadkach od łagodnej do zaawansowanej
postaci ch.A.
B. szybki postęp w zakresie biotechnologii i biologii molekularnej
otępień w ostatnich latach pozwolił na powstawanie strategii
terapeutycznych, ukierunkowanych bezpośrednio na mechanizmy
patogenetyczne
Terapie będą zapewne obejmowały:
> immunoterapię i środki antyagregacyjne – zapobiegające nieprawidłowemu
fałdowaniu i odkładaniu się białek
> interwencje neuroregeneracyjne.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Farmakoterapia w ch.A. ma tylko wymiar leczenia objawowego, mającego
na celu zmniejszenie dysfunkcji w zakresie funkcjonowania poznawczego:
- pamięci
- uwagi
- mowy
- spostrzegania
jak również zaburzeń psychicznych i zachowania związanego z
otępieniem:
-depresji
- objawów psychotycznych
- pobudzenia
- agresji
Bezpośrednią przyczyną zaburzeń kognitywnych, stanowiących osiowy
objaw ch.A. jest niewydolność przekazywania sygnałów w układzie
cholinergicznym przodomózgowia w następstwie utraty neuronów
cholinergicznych.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Inhibitory ACHE i antagoniści receptorów NMDA (N-metylo-D-
asparaginianowe) są obecnie jedynymi lekami oficjalnie zatwierdzonymi do
leczenia ch.A.
Inne środki takie jak: statyny, estrogeny, leki p/zapalne, leki nootropowe,
witaminy, neuroleptyki mogą być stosowane w terapiach kombinowanych.
Aktualne standardy w leczeniu objawowym ch.A. o nasileniu łagodnym do
umiarkowanego obejmuje stosowanie inhibitorów cholinesterazy.
> takryna (obecnie rzadko stosowana z uwagi na działanie hepatotoksyczne)
> aricept (wyniki badań świadczą o uzyskaniu poprawy w zakresie funkcji
poznawczych, zachowania i codziennego funkcjonowania – stosowany przez
12, 24 lub 52 tyg..)
> riwastygmina (powoduje poprawę lub spowolnienie w 3 dziedzinach:
funkcji poznawczych, codziennego działania i zachowania)
> galantamina – (korzystny wpływ na funkcje poznawcze, funkcjonowanie
ogólne i codzienne czynności).
Mechznizm działania Inhibitorów ACHE polega na zwiększeniu stężenia ACH
uwalnianej z nieobjętych procesem neurodegeneracyjnym neuronów
cholinergicznych w korze mózgu i układzie limbicznym przez hamowanie
enzymów z grupy cholinesteraz.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
MEMANTYNA –
wykazuje działanie modulujące na procesy neurotransmisji
glutaminergicznej, co prowadzi do wycofania się lub
zmniejszenia nasilenia objawów otępienia.
Stwarza ochronę przed nadmierną aktywacją układu
glutaminergicznego. Jest antagonistą receptora N-metylo-D-
asparaginianu.
Wykazuje działanie prokognitywne i neuroprotekcyjne we
wczesnych okresach ch.A. i jest jedynym lekiem o działaniu nie
wyłącznie objawowym, lecz także hamującym procesy
prowadzące do
neurodegeneracji i powodującym poprawę w
zaawansowanej ch.A.
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Zalecane są również terapie skojarzone z możliwością
synergistycznego działania leków i zmniejszenia objawów
niepożądanych.
Przyjmuje się następujące propozycje kojarzenia leków:
> inhibitory ACHE z memantyną (np. memantyna +
aricept) powoduje
istotne działanie terapeutyczne w umiarkowanej i
zaawansowanej ch.A.
> selegilina + wit. E
> riwastygmina + terapia hormonalna
> aricept + wit. E
> galantamina + statyny
Diagnostyka i terapie w chorobie Alzheimera
Podsumowanie
Skuteczne leczenie p-tów z ch.A. ma podstawowe znaczenie. Chociaż
obecnie nie istnieją możliwości wyleczenia, to prowadzone są badania
dotyczące różnych strategii farmakoterapii. Pomimo licznych badań i
wyjaśnienia pewnych molekularnych mechanizmów patogenetycznych
i zmian neurochemicznych w ch.A. – to nadal nie wynaleziono żadnego
leku, który skutecznie wstrzymywałby postęp choroby lub odwracał
zaistniałe zmiany. Stosowane obecnie leki działają objawowo, a
leczenie należy wdrożyć jak najszybciej.
Celem leczenia, którego spełnienie może doprowadzić do poprawy
jakości życia chorego i jego opiekunów, utrzymywanie zdolności p-ta
do wykonywania podstawowych czynności życiowych i jego
niezależności oraz zachowanie na optymalnym poziomie jego funkcji
poznawczych, społecznych, sprawności fizycznej i funkcjonowania
emocjonalnego.
Każda terapia, która powoduje opóźnienie rozwoju choroby, czy
zmniejszenie ryzyka zachorowania będzie prowadzić też do
zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej. W końcu należy podkreślić,
że leczenie otępienia powinno polegać nie tylko na stosowaniu
farmakoterapii, ale przebiegać z udziałem psychologów, terapeutów
zajęciowych, pracowników opieki społecznej i pielęgniarek.