Znieczulenie
ogólne
Znieczulenie
ogólne
W większości przypadków polega na zablokowaniu receptorów
bólowych lub przerwaniu przewodzenia we włóknach nerwowych.
W zależności od metody wyróżnia się
znieczulenie ogólne (tzw. narkoza),
znieczulenie regionalne,
znieczulenie kombinowane,
analgosedację
Znieczulenie
definicja
Znieczulenie to bezpieczne i bezbolesne przeprowadzenie pacjenta
przez czas operacji lub innego, potencjalnie bolesnego lub
nieprzyjemnego zabiegu medycznego.
Znieczulenie ogólne jest wywołaną przez anestetyk
dożylny lub wziewny depresją OUN, charakteryzującą
się utratą percepcji i reakcji na szkodliwe bodźce
zewnętrzne.
to jedna z form znieczulenia, polegająca na
jednoczesnym podawaniu leków o działaniu
uspokajającym i nasennym (sedacja) oraz leków o
działaniu przeciwbólowym (analgezja). Stosowana
przy bolesnych zabiegach diagnostycznych oraz w
intensywnej terapii.
Analgosedacja
rodzaj znieczulenia, którego cechą charakterystyczną jest
całkowite zniesienie świadomości i odruchów obronnych osoby
znieczulanej.
Od czasu wprowadzenia eteru popularnie nazywana narkozą
(nazwa historyczna).
Znieczulenie ogólne
Elementy składowe znieczulenia ogólnego to:
zniesienie świadomości (hypnosis)
niepamięć wsteczna (amnesia retrograda)
zniesienie bólu (analgesia)
zwiotczenie mięśni szkieletowych (relaxatio)
zniesienie odruchów (areflexio)
Znieczulenie
Stan znieczulenia nie jest skutkiem wpływu
na określony rejon OUN, lecz wynika z
hamujących i pobudzających efektów na
różnych poziomach OUN.
Kora mózgowa
Twór siatkowaty
Wzgórze
Rdzeń kręgowy
Znieczulenie
Utrata świadomości
Hamowanie EEG
Hamowanie reakcji somatycznych
Hamowanie reakcji na intubację i
nacięcie skóry
Osłabienie lub zahamowanie reakcji
endokrynnych
Etapy:
indukcja
podtrzymanie - kondukcja
zakończenie znieczulenia
Znieczulenie ogólne
W zależności od drogi podania leków wyróżnia
się indukcję:
wziewną
dożylną
domięśniową
indukcja
Preoksygenacja
Prekuraryzacja
Indukcja
farmakologiczna
Intubacja
Etapy znieczulenia
Preoksygenacja
Spontaniczna wentylacja przez maskę
100 % tlenu – 1 – 3 minut
Prekuraryzacja
Priming czyli prekuraryzacja - 10% dawki należnej, ma
teoretycznie zablokować ok. 80-90% receptorów (przy takiej
blokadzie przewodnictwo i siła mięśniowa pozostają bez
zmian).
Po MINIMUM 3 minutach można dać pełną dawkę. Uzyskuje
się szybciej dobre warunki dla intubacji (np. po ok. 90 sek
dla
vecuronium).
Wentylacja
Indukcja farmakologiczna
Leki przeciwbólwe (opioidy)
Anestetyki dożylne
Środki zwiotczające
Intubacj
a
Wentylować czy nie -
dylemat
Trudna wentylacja przez
maskę
- wg standardów ASA
Anestezjolog nie jest w stanie utrzymać SpO2
>90% przy użyciu 100% tlenu do wentylacji na
maskę u pacjenta, który uprzednio miał SpO2
>90%.
Anestezjolog nie jest w stanie zapobiec
objawom niedostatecznej wentylacji, wentylując
pacjenta przez maskę.
Trudna laryngoskopia
- wg standardów ASA
Nie można uwidocznić choćby części strun
głosowych przy pomocy konwencjonalnego
laryngoskopu.
Trudna intubacja
dotchawicza
- wg standardów ASA
Więcej niż trzy usiłowania intubacji przy
pomocy konwencjonalnego
laryngoskopu.
Intubacja, która zajmuje więcej niż 10
min.
Badanie fizykalne
należy zwrócić uwagę na następujące
elementy
dostęp do jamy ustnej po pełnym otwarciu
ust
budowa żuchwy (zbyt mała, cofnięta)
ruszające się zęby
budowa i ruchomość szyi
(przygięcie, wyprostowanie, rotacja)
otyłość
nieprawidłowości anatomiczne
Przewidywanie trudnej
intubacji
Przedoperacyjne wskaźniki
warunków intubacji
Skala Mallampati
ocena widoczności struktur jamy ustnej i
gardła
I:
widoczne podniebienie miękkie z języczkiem i tylna
ściana gardła
II:
widoczne łuki podniebienno- gardłowe i część
języczka (część zasłonięta przez podstawę języka)
III:
widoczne tylko podniebienie miękkie i język
IV:
widoczny wyłącznie język
Skala
Mallampati
Odległość tarczowo- bródkowa
odległość od wcięcia tarczowego do bródki
odległość mniejsza niż 6 cm zapowiada
trudności z intubacją
często wyniki fałszywie pozytywne
Przedoperacyjne wskaźniki
warunków intubacji
Odległość mostkowo- bródkowa
odległość od górnego brzegu rękojeści mostka do
kostnego punktu bródki przy maksymalnie
odchylonej głowie
odległość mniejsza niż 12,5 cm
przy pełnym odchyleniu głowy i zamkniętych ustach
wskazuje na trudności intubacyjne
Przedoperacyjne
wskaźniki warunków
intubacji
test przesiewowy bardziej czuły i bardziej specyficzny niż
odległość tarczowo- bródkowa
W sytuacji trudności intubacyjnych szczególnie
odradzane są wielokrotne usiłowania
zaintubowania pacjenta, nawet wtedy, gdy
wentylacja przez maskę jest skuteczna.
Wielokrotne próby intubacji prowadzą do urazu
dróg oddechowych, uszkodzenia okolicy
okołogłośniowej , krwawienia lub obrzęku, które
mogą w następstwie całkowicie uniemożliwić
intubację.
Trudna
intubacja
W razie przewidywania trudnej intubacji zaleca
się:
obecność dwóch lekarzy
obecność drugiej pielęgniarki
zgromadzenie sprzętu przydatnego w
przypadku trudności intubacyjnych.
Trudna intubacja
Sprzęt niezbędny do trudnej
intubacji
Dwa laryngoskopy z wymiennymi łopatkami
typu Macintosha, Millera i prostymi.
Rurki intubacyjne o trzech rozmiarach
(należna, większa i mniejsza)
Maski krtaniowe o trzech rozmiarach (jw.)
Ssak
Prowadnice miękkie do ukształtowania rurek
intubacyjnych
Prowadnice typu bougie
Kleszczyki Magilla o dwóch rozmiarach
Zestaw Seldingera do intubacji wstecznej
Kaniula dożylna o średnicy 2 mm do nakłucia
tchawicy oraz przewód tlenowy dopasowany do
połączenia z kaniulą
Bronchofiberoskop
Alternatywne techniki
intubacji
prowadnica elastyczna„bougie”
specjalne łopatki laryngoskopu
intubacja
nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza
z utrzymanym oddechem spontanicznym
po znieczuleniu powierzchniowym śluzówek
lub w znieczuleniu wziewnym na maskę
bronchofiberoskopia
maska krtaniowa
obturator przełykowy -
Combitube
intubacja wsteczna
Alternatywne techniki
intubacji
nakłucie więzadła pierścienno- tarczowego
cricothyrotomia
zestawy np. Quicktrach, Minitrach
igła typu wenflon
tracheostomia
Alternatywne techniki
intubacji
Prowadnica „bougie”
to cienki sprężysty drut o ostro zagiętej
końcówce
służy jako prowadnica rurki intubacyjnej
Pacjent z ,,pełnym
żołądkiem”
Ryzyko zachłyśnięcia zawartością
żołądka:
kwaśnym sokiem żołądkowym
niestrawionym pokarmem
czasami krwią i skrzepami
lub ciałami obcymi
Profilaktyka aspiracji
U chorych nie będących na czczo
znieczulenie ogólne należy
wykonywać tylko ze wskazań
życiowych.
Profilaktyka aspiracji do
płuc
Podawanie środków
przeciwwymiotnych i
neutralizujących kwaśny sok
żołądkowy.
Rezygnacja ze znieczulenia
ogólnego oraz wentylowania za
pomocą maski.
Specjalne postępowanie przy
wprowadzaniu do znieczulenia.
Zapobieganie aspiracji treści
żołądkowej
Farmakologiczne zmniejszenie objętości
i pH treści żołądkowej
Omeprazol 40 mg i.v.
Ranitydyna 50mg i.v.
Metoclopramid 10 mg i.v.
Alkalizacja treści pokarmowej
0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml p.o.
20 - 30 min przed zabiegiem
Wprowadzenie do
znieczulenia
Przygotowanie ssaka z grubym cewnikiem
Pozycja Folera
Szybka indukcja
preoksygenacja 100% tlenem przez 3 - 5
min
Manewr Sellica podczas intubacji
dotchawiczej
= uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej
przy indukcji znieczulenia
Wprowadzenie do
znieczulenia - c.d.
Unikanie wentylacji przez maskę
Szybka intubacja przez usta,
natychmiastowe napełnienie balonika
uszczelniającego
Extubacja po powrocie odruchów
obronnych
Ewentualna intubacja pacjenta
przytomnego
Postępowanie w razie
wystąpienia wymiotów
Pozycja Trendelenburga
Odessanie wydzieliny z gardła
Intubacja tchawicy
Odessanie wydzieliny z rurki
dotchawiczej
Podanie tlenu
Sprawdzenie pH wydzieliny
Postępowanie w razie
wystąpienia wymiotów - c.d.
Wspomaganie wentylacji
PEEP
Badanie gazometryczne krwi
Rtg klatki piersiowej
Brochoskopia - gdy do dróg
oddechowych przedostały się cząstki
upostaciowane
Nie podaje się profilaktyczne
antybiotyków
Przekazanie pacjenta do OIT.
Postępowanie w razie
aspiracji kwaśnej treści
żołądkowej
Natychmiastowa intubacja tchawicy
Niskie ułożenie głowy
Oddech kontrolowany 100% tlenem
PEEP
Nie wykonywać płukania drzewa
oskrzelowego
W przypadku skurczu oskrzeli
bronchodilatatory, kortykosteroidy
Nie podaje się profilaktyczne
antybiotyków
Przekazanie pacjenta do OIT.
Czynniki wpływające na
opróżnianie żołądka
Rodzaj i ilość przyjętego pożywienia.
Wpływ układu wegetatywnego i
psychiki.
Działanie leków.
Niedrożność przewodu pokarmowego.
Opróżnianie
żołądka
Czas opróżniania
żołądka
4 - 6 godzin.
Przyczyny pełnego żołądka
Krótki czas po spożyciu pokarmu
Zburzenia opróżniania żołądka
Niedrożność jelita cienkiego
Krwawienie w przewodzie
pokarmowym
Nadmierne wydzielanie u pacjenta
będącego
na czczo, zarzucanie żółci
Pacjent może kłamać !!!
Czynniki przedłużające
opróżnianie żołądka
Wypadki i inne urazy
Leki
Mechaniczne upośledzenie opróżniania
Aspiracja treści
pokarmowej
Groźne powikłanie znieczulenia
ogólnego.
Śmiertelność 3 - 70%, a według
ostatnich doniesień w granicach 5%.
Aspiracja treści pokarmowej -
mechanizmy
Wymioty
Regurgitacja (bierne zwracanie)
Możliwość aspiracji, gdy zniesione
lub
upośledzone są odruchy obronne.
Regurgitacja - mechanizmy
Zwiększenie ciśnienia w żołądku
skurcze mięśniowe po podaniu
sukcynylocholiny
ciąża
Zniesienie napięcia dolnego
zwieracza przełyku
anestetyki o działaniu
uspokajającym
i nasennym
opioidy
atropina
Zespół Mendelsona
Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej
pH < 2,5
Objętość > 0,4 ml/ kg mc
Objawy
skurcz oskrzeli
rzężenia
sinica
skurcz naczyń płucnych
anoksja
cicha aspiracja zachłystowe
zapalenie
płuc
Środki znieczulenia
ogólnego
1.
Anestetyki wziewne
-
gazy
-
ciecze lotne
2.
Anestetyki dożylne
-
barbiturany
-
niebarbituranowe
3.
Środki przeciwbólowe
-
głównie opioidy
-
NLPZ, paracetamol, pyralgina
4.
Środki zwiotczające
-
depolaryzujące
-
niedepolaryzujace
5.
Inne leki wspomagające
-
benzodiazepiny
-
neuroleptyki
-
atropina
-
inhibitory AchE
Anestetyki wziewne
Anestetyki wziewne
Szybkie i przyjemne zasypianie i
budzenie
Dobra sterowność
Silne działanie przewbólowe
Szeroki margines bezpieczeństwa
Brak działania toksycznego w dawkach
klinicznych
MAC 50
Minimalne stężenie anestetyku
wziewnego w powietrzu
pęcherzykowym to stężenie, przy
którym 50% pacjentów nie reaguje
odruchami obronnymi na nacięcie
skóry
Czynniki wpływające na
MAC
Wiek
Temperatura
Ciąża
Opioidy
Środki uspokajająco-nasenne
Hipoksja
Przewlekłe nadużywanie alkoholu
Współczynnik krew/gaz
Podtlenek azotu 0,47
Desfluran 0,42
Izofluran 1,4
Enfluran 1,8
Halotan 2,3
Dobra rozpuszczalność we krwi-powolna
indukcja, a przy słabej rozpuszczalności
indukcja szybka
Czynniki modyfikujące szybkość
znieczulenia
stężenie anestetyku wziewnego w
mieszaninie oddechowej
wartość wentylacji (im większa
rozpuszczalność krew/gaz tym większy
wpływ wentylacji na szybkość indukcji
patrz halotan, enfluran, izofluran)
objętość minutowa serca(jeżeli maleje
objętość minutowa np. wstrząs, to przy
dobrej rozpuszczalności we krwi, stężenie
w powietrzu pęcherzykowym rośnie
szybko, należy stosować niskie stężenia
np. enfluranu, izofluranu, halotanu)
Podtlenek azotu
niepalny, niewybuchowy, bez
zapachu
słaby anestetyk, dobry analgetyk
nie drażni błon śluzowych
nie ulega przemianom w organiźmie
może inaktywować wit.B12 i sprzyjać
wystąpieniu anemii
megaloblastycznej
możliwość wystąpienia odwracalnej
depresji szpiku przy dłuższej
ekspozycji
Podtlenek azotu
Hipoksja dyfuzyjna
Efekt dyfuzji (niedrożność p.
pokarmowego, rozedma, zator
powietrzny, odma)
Nudności i wymioty
Działanie teratogenne
Przeciwwskazania
Niedrożność jelit
Odma opłucnowa
Odma otrzewnowa
Odma śródczaszkowa
Zator powietrzny
Uwaga na mankiet rurki intubacyjnej.
Halotan
niepalny, niewybuchowy, słodkawy zapach
nie drażni błon śluzowych
działa miorelaksacyjnie
rozszerza światło drzewa oskrzelowego
Kardiodepresja (spadek RR,rzutu serca)
Bradykardia (pobudzenie n.X)
blokowanie przewodnictwa m.serca
spadek oporu obwodowego
tachyarytmie
migotanie komór(przy równoczesnym użyciu
adrenaliny
np. do zn.miejscowego
kontrowersje co do zapalenia wątroby
biodegradacja 12-20%dotrójfluorooctanu
Enfluran
niepalny,nie drażni dróg oddechowych
rozszerza światło drzewa oskrzelowego
działanie kardiodepresyjne jak halotan
(zmniejsza kurczliwość i rzut serca)
zmniejsza systemowy opór obwodowy
i ciśnienie tętnicze
efekt miorelaksacyjny
przy padaczce może dawać drgawki
Isofluran
niepalny, drażniący zapach prowokujący
kaszel
słabo kardiodepresyjnie (enfluran,
halotan)
niewielki spadek oporu obwodowego
rozszerza małe naczynia wieńcowe i
może dawać efekt podkradania >1 vol%
efekt miorelaksacyjny
bez zmian w EEG u chorych z padaczką
biodegradacja w wątrobie w 0.2%
Sewofluran
niepalny,nie drażni błon śluzowych
współczynnik krew/gaz =0.7
MAC przy 100% 02=1.7vol%,przy 64%
N2O=0.66vol%
krótki czas indukcji i szybkie budzenie
kardiodepresyjnie jak isofluran
metabolizm jak enfluran
Desfluran
współczynnik krew/gaz=0,42 mniejszy od N2O
MAC przy 100%02=6-7vol% obniża się przy
mieszaninie z N2O
indukcja i budzenie szybsze niż przy isofluranie
działanie kardiodepresyjne jak isofluran
nie daje zaburzeń rytmu
zwiększa przepływ mózgowy krwi i zaburza jego
autoregulację
Anestetyki dożylne
Anestetyki dożylne
wprowadzenie do znieczulenia
prosta technika
szybkie , przyjemne zasypianie
brak wyraźnego okresu pobudzenia
brak wpływu na dalsze losy w organizmie
pacjenta
Barbiturany
Tiopental 2-5mg/kg, metohexital 1-
3mg/kg
hamowanie ośrodkowego układu
nerwowego
depresyjne działanie na układ krążenia
depresja układu oddechowego
indukcja enzymów wątrobowych
zmniejszenie przepływu krwi przez OUN
Barbiturany działania
niepożądane
ból przy iniekcji
wstrzyknięcie dotętnicze
pobudzenie
objawy późne
alergie
interakcje z lekami
porfirie
Barbiturany
przeciwwskazania
astma
alergia
niewydolność krążenia
ostry zawał m.sercowego
zaciskające zapalenie osierdzia lub
tamponada
hipowolemia i wstrząs
porfirie
Etomidat 0,15-0,3mg/kg
depresja OUN – mioklonie , dyskinezy
najsłabsze działanie krążeniowe
pooperacyjna depresja oddychania
nie wpływa na nerki i wątrobę
hamowanie kory nadnerczy
kaszel , czkawka
ból przy iniekcji
Propofol 1,5-2,5mg/kg
depresja OUN
wpływ na układ krążenia
przejściowy bezdech
brak wpływu na czynność wątroby i nerek
utrata świadomości po 30s
znosi odruchy z gardła i krtani
Ketamina 1-2mg/kg
hipnotyk o silnym działaniu przeciwbólowym
0,5-0,8 mg/kg
pobudza układ krążenia
zwiększa przepływ mózgowy krwi
pobudzenie lub zahamowanie oddychania
brak wpływu na nerki i wątrobę
daje anestezję zdysocjowaną
Ketamina
wzmożone wydzielanie gruczołów ślinowych
wzmaga napięcie mm.szkieletowych ze
szczękościskiem
pobudzenie psychoruchowe
wzmożone ruchy gałek ocznych
nudności i wymioty
wyrzut histaminy i alergie
Ketamina wskazania
oparzenia
dzieci
wstrząs
Ketamina przeciwskazania
schorzenia naczyń wieńcowych
objawowa niewydolność krążenia
stenoza aortalna i mitralna
guz chromochłonny nadnerczy
hypertyreoza
pęknięcie macicy i wypadnięta
pępowina
uszkodzenie oka z perforacją
padaczka , schorzenia psychiatryczne
Benzodiazepiny
diazepam , flunitrazepam ,
midazolam
uspokojenie
działanie przeciwlękowe
działanie nasenne
działanie przeciwdrgawkowe
zwiotczenie mięśni
niepamięć
Wskazania
premedykacja
uzupełnienie anestetyków
sedacja
wprowadzenie do
znieczulenia
przeciwdrgawkowo
Przeciwwskazania
miastenia
nadwrażliwość
Odwrócenie działania Flumazenil
Opioidy
analgezja
depresja oddychania , hamowanie odruchu
kaszlu
sztywność mięśni , drgawki mięśniowe
fenomeny neuroekscytoryczne
zwężenie źrenic
nudności i wymioty
tolerancja i uzależnienie
bradykardia i spadek RR
hamowanie przewodu pokarmowego
OPIOIDY
Morfina
Petydyna
Fentanyl
Sufentanyl
Alfentanyl (Rapifen)
Remifentanyl
(Ultiva)
Działanie opioidów na
ośrodkowy układ nerwowy
analgezja
zmiany nastroju
zwężenie źrenic
mdłości i wymioty
Działanie na układ krążenia
bradykardia/bradyarytmia poprzez stymulację
nerwu błędnego (z wyjątkiem petydyny)
umiarkowane rozszerzenie krążenia
obwodowego w mechanizmie uwalniania
histaminy
Działanie na układ
oddechowy
depresja oddechowa w stopniu i
charakterze zależnym od leku i jego
dawki
depresja neuronów oddechowych
zmniejszenie częstości oddychania
zróżnicowane działanie na mięśniówkę
oskrzeli
sztywność klatki piersiowej
Działanie na układ
pokarmowy
zwiększenie napięcia m. gładkich,
osłabienie perystaltyki
zmniejszenie wydzielania HCl
zwiększenie reabsorpcji wody z jelit
nudności i wymioty
Działanie na mięśnie
gładkie
przewód żółciowy: 10-krotne
zwiększenie ciśnienia w następstwie
skurczu zwieracza Oddiego
zwiększenie napięcia mięśniówki
pęcherza i parcie na mocz
zwiększenie napięcia zwieracza
powoduje retencję moczu
drzewo oskrzelowe – możliwy kurcz
oskrzeli
macica – zwiększenie i przedłużenie
kurczu m. macicy
może wydłużyć poród
Petydyna (dolantyna)
podawana doustnie, doodbytniczo, podskónie,
domięśniowo i dożylnie
rozszerza mięśniówkę gładką (również
oskrzeli)
Fentanyl
podstawowy opioid anestetyczny
szybko i krótko działający
tani
podawany dożylnie, domięśniowo
zewnątrzoponowo, przezskórnie
szybka dystrybucja wewnątrz ustroju
Sufentanyl
silny i szybko działający opioid
nie kumuluje się
podobny do fentanylu, 10 x silniejszy
mniejsza sztywność klatki piersiowej i
bradykardia
dłuższe działanie
bezpieczniejszy i pewniejszy
Alfentanyl
działa szybko i krótko
(po1,5 min, działa 10-15 min)
działa 15 razy silniej od MF, 7 razy
słabiej od fentanylu
Remifentanyl
działa 20-30 razy silniej od alfentanylu,
metabolizowany przez niespecyficzne
esterazy osoczowe i tkankowe do
nieaktywnego metabolitu
niewydolność wątroby, czy nerek (klirens
kreatyniny<10 ml/min) nie zmusza do
zmniejszenia dawki
działa bardzo krótko, po 5 minutach od
zaprzestania podawania kończy się efekt
opioidowy (niezależnie od prędkości wlewu –
dawki)
Środki zwiotczające
Podział ze względu
na mechanizm działania
1.
Niedepolaryzujące - łączą się z rec.
cholinergicznym w błonie synaptycznej komórki
mięśniowej i są tam fałszywymi przekaźnikami
(nie wyzwalają potencjału czynnościowego a
blokują dostęp Ach do rec.)
Działanie trwa kilkanaście do kilkadziesiąt
minut.
2.
Depolaryzujące – podobnie do Ach łączą się z
receptorem powodując najpierw uogólnioną
depolaryzację, a ponieważ nie rozkłada ich AchE
– przewlekły stan depolaryzacji uniemożliwiający
powstanie kolejnych skurczów.
Działanie to trwa kilka minut.
Środki blokujące
przewodnictwo nerwowo-
mięśniowe
Działanie:
Zwiotczenie mięśni poprzecznie
prążkowanych poprzez:
Receptory presynaptyczne płytki końcowej
Receptory postsynaptycznej płytki końcowej
Receptory cholinergiczne innych narządów
(serce, autonomiczny układ nerwowy) –
objawy uboczne
Czynniki wpływające na
przewodnictwo nerwowo-
mięśniowe
hipokaliemia
hipermagnezemia
hipofosfatemia
hipokalcemia
zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
- kwasica oddechowa i metaboliczna
antybiotyki (nasilają blokadę n-m)
- aminoglikozydy, polimyksyny, tetracykliny,
linkomycyny
Środki depolaryzujące
Charakterystyka blokady mięśniowej:
obniżenie amplitudy skurczu
brak zanikania przy stymulacji ciągłej
(tężcowej)
jednakowe obniżanie amplitudy wszystkich
skurczów po bodźcu poczwórnym
brak potencjalizacji potężcowej
drżenia drobnopęczkowe
nasilanie działania przez leki
antycholinesterazowe
Środki depolaryzujące
Chlorsukcynylocholina
ulega związaniu z postsynaptycznymi receptorami
nikotynowymi, wiąże się także ze zlokalizowanymi poza
złączem receptorami we włóknach mięśniowych oraz
receptorami presynaptycznymi
czas działania 4 – 6 minut
intubacja: 0,7 – 1,5 mg/kg mc dla dorosłych
działania uboczne:
bradykardia
hyperkaliemia
drżenia drobnopęczkowe
bóle mięśniowe
wyzwala hypertermię złośliwą
wzrost ciśnienia śródgałkowego,
śródczaszkowego i śródżołądkowego
silny skurcz dolnego zwieracza przełyku
Środki depolaryzujące
Chlorsukcynylocholina
PRZECIWSKAZANIA:
choroba oparzeniowa
ostra mioliza
długotrwałe unieruchomienie
hiperkaliemia
hipertermia wrodzona
miopatie z podwyższonym poziomem
CPK
jaskra o wąskim kącie przesączania
niewydolność nerek
Środki niedepolaryzujące
Charakterystyka blokady mięśniowej:
powodują odwracalne, wiotkie porażenie
mięśni poprzecznie prążkowanych przez
związanie się z receptorami
postsynaptycznymi w sposób kompetycyjny
brak fascykulacji
zjawisko zanikania pod wpływem stymulacji
tężcowej oraz torowania potężcowego
blok niedepolaryzujący może być odwrócony
przez leki antycholinesterazowe
Czynniki i leki nasilające działanie
niedepolaryzujących środków
zwiotczających
Leki:
Anestetyki wziewne i miejscowe
Niektóre antybiotyki
Antyarytmiki (prokainamid, chinidyna)
Leki immunosupresyjne
Diuretyki pętlowe
Dantrolen
Zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hipokalcemia,
hipermagnezemia
Hipotermia
Kwasica metaboliczna i oddechowa
Choroby neurologiczne (miastemia, gravis, zespół miasteniczny,
paraplegia, dystrofia mięśniowa)
ŚRODKI
NIEDEPOLARYZUJĄCE
Alkuronium (Alloferin)
Atrakurium (Tracrium)
Cis-Atrakurium (Nimbex)
Mivakurium (Mivacron)
Pankuronium (Pavulon)
Pipekuronium (Arduan)
Rokuronium (Esmeron)
Tubokuraryna
(Tubokurarin)
Wekuronium (Norcuron)
ŚRODKI
NIEDEPOLARYZUJĄCE
Różnią się czasem działania, do krótko działających
zaliczamy:
Miwakurium (Mivacron)
Rokuronium (Esmeron)
Niektóre z nich uwalniają histaminę:
Atrakurium (Tracrium)
Miwakurium (Mivacron)
Pankuronium (Pavulon)
Większość z nich eliminowana jest drogą nerkową,
wyjątek stanowi Atrakurium (Tracrium), który rozkładany
jest w reakcji Hoffmanna. To powoduje jego zastosowanie
u pacjentów z niewydolnością nerek.
Środki antagonizujące
blokadę nerwowo-mięśnową
Mechanizm: Hamowanie aktywności cholinesterazy
Zmniejszenie szybkości hydrolizy Ach
Wzrost stężenia Ach w szczelinie synaptycznej
Ponadto:
pobudzenie receptora nikotynowego zwojów
autonomicznych
Pobudzenie receptorów muskarynowych w
mięśniach gładkich, gruczołach i mięśniu serca
Środki antagonizujące
blokadę nerwowo-mięśnową
Neostygmina
(Polstygmina)
Pirydostygmina (Mestinon)
Edrofonium (Tensilon)
Ocena kliniczna odwrócenia
blokady nerwowo-mięśniowej
Uniesienie głowy na okres 5 sek.
Wysuwanie języka
Siła uchwytu dłoni (ściskanie ręki)
Maksymalne ujemne ciśnienie wdechowe
co najmniej minus 20 cm H
2
0
Głębokość znieczulenia
Skala Guedela
stadium amnezji i analgezji
stadium pobudzenia
stadium tolerancji
chirurgicznej
stadium zatrucia
znieczulenie złożone
znieczulenie low-flow 1l/min
znieczulenie minimal-flow 0,5l/min
neuroleptoanestezja
neuroleptoanalgesia
monoanestezja opioidowa
VIMA
TIVA
Rodzaje znieczulenia
ogólnego:
DEFINICJA
VIMA jest techniką znieczulenia ogólnego opartą na podawaniu
anestetyku wziewnego, jako podstawowego środka zarówno w fazie
wprowadzenia jak
i podczas podtrzymywania znieczulenia.
KONCEPCJA
Prosta i szybka indukcja znieczulenia anestetykiem wziewnym oraz
podtrzymywanie znieczulenia tym samym środkiem umożliwia jego
najbardziej efektywne wykorzystanie zarówno pod względem klinicznym
jak i ekonomicznym.
Przyjęta sekwencja postępowania powinna zapewniać gładki przebieg
znieczulenia bez zaburzeń funkcji organizmu. Anestetyk wziewny jako
podstawowy element znieczulenia umożliwia bardzo dużą elastyczność
postępowania przez szybkie sterowanie głębokością znieczulenia a w
razie potrzeby łatwe przejście do bardziej złożonych technik z użyciem
opioidów
i środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane. Umożliwia
również szybkie wyprowadzenia ze stanu znieczulenia.
VIMA
TIVA
zniesienie świadomości, niepamięć, analgezję,
zwiotczenie uzyskuje się za pomocą leków
dożylnych
wentylacja jest prowadzona mieszaniną O
2
/powietrze
preferowane są leki krótko działające, utrzymanie
ich stałego stężenia we krwi jest najlepiej
utrzymywane za pomocą ciągłego wlewu
dożylnego
Zalety TIVA
zmniejszenie działań ubocznych środków znieczulenia
wziewnego na wątrobę i nerki,
lepsza stabilność hemodynamiczna
lepsze warunki śródoperacyjne,
lepsze określenie zależności pomiędzy dawką a
odpowiedzią,
mniejsza ilość nudności i wymiotów
mniejsze zanieczyszczenie środowiska – TIVA nie niszczy
powłoki ozonowej
Wady TIVA
większa możliwość powikłań bakteryjnych,
wymagane specjalne strzykawki i pompy,
możliwość niewłaściwego rozcieńczenia leków,
możliwość popełnienia błędu w programowaniu urządzeń
infuzyjnych.
Wskazania do TIVA
chirurgia jednego dnia
zabiegi z wentylacją jednego płuca
chirurgia ucha środkowego
neuroanestezja (urazy czaszkowo-mózgowe,
zwiększone ryzyko wzmożonego ciśnienia
sródczaszkowego)
zabiegi laparoskopowe
bronchoskopia, chirurgia drzewa oskrzelowego,
zabiegi laserowe
kardioanestezja
chorzy z wysokim ryzykiem znieczulenia wg.ASA
neuroprotekcja
Aparat do znieczulenia
ogólnego
1. Źródło gazów (butla lub zasilanie centralne)-
najlepiej dwa źródła opcjonalne !!!
2. Przepływomierz (rotamer,l/min)
3. Parowniki (dla cieczy anestetycznych)
4. Układ oddechowy
-worki oddechowe
-rury doprowadzające i odprowadzające
-zastawki jednokierunkowe
-pochłaniacz CO
2
-nawilżacz
Aparat
do
znieczulenia
ogólnego
Aparat do znieczulenia
ogólnego
-podział układów
Układ
anestetyczn
y
Worek
oddechow
y
Oddech
zwrotny
otwarty
nie
nie
półotwarty
tak
nie
półzamknięty
tak
częściowo
zamknięty
tak
całkowicie
Układ otwarty
gaz jest doprowadzany do dróg
oddechowych wraz z powietrzem
atmosferycznym
stały kontakt układu z powietrzem
atmosferycznym (worek oddechowy nie
jest potrzebny, oddech zwrotny niemożliwy
,nie można korygować wielkości oporów
przepływu i eliminacji CO2)
obecnie nie stosowany
przykłady:
Maska Schimmelbuscha
Łopatka Boyle’a-Daviesa
Układ półotwarty
nośnikiem anestetyku jest świeży gaz
wdychany gaz i powietrze wydechowe są od
siebie ściśle oddzielone (zastawka
jednokierunkowa), oddech zwrotny nie
występuje a całe powietrze wydechowe płynie
do atmosfery lub urządzenia odssysającego,
pochłaniacz CO2 nie potrzebny
zastosowanie wyłącznie w pediatrii
Układ półzamknięty
najpopularniejszy
umożliwia znieczulenie z użyciem małych przepływów
gazów
po eliminacji CO2 następuje oddech zwrotny
wydychanych gazów
zalety:
skuteczne nawilżenie i ogrzanie gazów
nie narażanie personelu i środowiska
niskie zużycie anestetyku bo nastawiony przepływ
gazów jest większy niż podaż gazów do płuc
wady:
niebezpieczeństwo nieszczelności układu i niedoboru
świeżych gazów,dyfuzji par i gazów przez układ rur i
absorbentów,niedokładności
przepływomierzy i
parowników
Układ zamknięty
wydychane powietrze nie dostaje się do
atmosfery, lecz po usunięciu CO
2
jest
ponownie wdychane
do układu dostarczany jest O
2
w ilości
zaspokajającej zapotrzebowanie metaboliczne
oraz anestetyk w ilości zużytej przez chorego
trzeba stale kontrolować stężenie O
2
w
mieszaninie wdechowej
obowiązkowo pochłaniacz CO
2
i kapnograf w
układzie
Monitorowanie podczas
znieczulenia ogólnego
kliniczny nadzór
czynność układu krążenia
czynność układu oddechowego
temperatura ciała
wydalanie moczu
zwiotczenie mięśni
UKŁAD KRĄŻENIA
EKG (5 odprowadzeń)
Pulsoksymetria
HR – odczyt z pulsoksymetru (tętno obwodowe i EKG)
Kapnografia !!!
Pomiar ciśnienia (nieinwazyjny i ew. inwazyjny)
OCŻ
Monitorowanie podczas
znieczulenia ogólnego
UKŁAD ODDECHOWY
Kapnografia
Pulsoksymetria
Parametry wentylacji zastępczej
objętości
ciśnienia
Stężenia gazów w mieszaninie
oddechowej
Monitorowanie podczas
znieczulenia ogólnego
Temperatura ciała
Powierzchniowa i głęboka
Wydalanie moczu
Diureza godzinowa
Zwiotczenie mięśni
Stymulator nerwowo-
mięśniowy
Monitorowanie podczas
znieczulenia ogólnego
Powikłania znieczulenia
ogólnego
utrudnione lub wydłużone
wybudzanie
oddechowe
krążeniowe
zaburzenia diurezy
zaburzenia neurologiczne
nudności i wymioty
zaburzenia regulacji temperatury
bóle głowy
trudności z otwieraniem oczu
„brak sił” – pacjent ma trudności z poruszaniem
kończynami
„brak powietrza” – pacjent ma nieznaczne trudności
po obudzeniu się z oddychaniem, ma wrażenie ciężaru
na piersiach i duszenia się
skłonność do nudności i wymiotów
niewyraźne widzenie
ból w ranie pooperacyjnej
uszkodzenie uzębienia
uszkodzenie śluzówki tchawicy lub strun głosowych
Powikłania znieczulenia
ogólnego - częste
HIPERTERMIA złośliwa - niezmiernie rzadkie powikłane spowodowane
użytymi do znieczulenia lekami
nie leczona kończy się śmiercią znieczulanego pacjenta
zgon na stole z przyczyn anestezjologicznych
uszkodzenie rogówki oka
trudności z wybudzeniem pacjenta lub przedłużone budzenie pacjenta
spowodowane ukrytymi wadami genetycznymi
uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie jamy ustnej
zachłyśnięcie się pacjenta kwaśną treścią żołądkową, prowadzące do
ciężkiego zapalenia płuc
krytyczne niedotlenienie mózgu pacjenta, powodujące jego
nieodwracalne uszkodzenie
nagłe zatrzymanie pracy serca
Powikłania znieczulenia ogólnego
– rzadkie