Uszkodzenia splotu
ramiennego
Uszkodzenia splotu
ramiennego
Splot ramienny
(łac.plexus brachialis)
Jest to splot nerwowy powstały z gałązek
nerwów rdzeniowych biegnących od rdzenia
kręgowego (C
5
-Th
1
) przez trójkąt boczny
szyi, jamę pachową do ramienia. Gałęzie nn.
rdzeniowych tworzące splot ramienny po
krótkim przebiegu łączą się w 3 pnie( górny,
środkowy, dolny) , z których następnie
powstają 3 pęczki splotu (pęczek tylny,
pęczek boczny, pęczek przyśrodkowy).
Pod względem położenia w splocie ramiennym
wyróżniamy:
część nadobojczykową (pars
supraclavicularis) leżącą w trójkącie
bocznym szyi,
część podobojczykową (pars
infraclavicularis) umiejscowioną w
jamie pachowej.
Między obu tymi częściami wyróżnić
można krótki odcinek splotu położony
między obojczykiem a I żebrem .
Gałęzie krótkie splotu ramiennego:
Część nadobojczykowa:
Nerw piersiowy długi (łac. nervus thoracicus longus),
Nerw grzbietowy łopatki (łac. nervus dorsalis scapulae),
Nerw podobojczykowy (łac. nervus subclavius),
Nerw nadłopatkowy (łac. nervus suprascapularis),
Nerw piersiowo- grzbietowy (łac. nervus thoracodorsalis).
Część podobojczykowa:
Nerwy piersiowe przyśrodkowy i boczny, (łac. nervus
pectoralis medialis et laterialis),
Nerwy podłopatkowe (łac. nervi subscapulares),
Nerw pachowy (łac. nervus axillaris).
Gałęzie długie splotu
ramiennego:
Nerw mięśniowo- skórny (łac. nervus
musculocutaneus),
Nerw promieniowy (łac. nervus radialis),
Nerw łokciowy (łac. nervus ulnaris),
Nerw pośrodkowy(łac. nervus medianus),
Nerw skórny przyśrodkowy ramienia
(łac. nervus cutaneus brachii medialis),
Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia
(łac. nervus cutaneus antebrachii medialis).
Splot ramienny - obszary unerwienia:
cała kończyna górna (mięśnie, stawy,
skóra),
wszystkie mięśnie tułowia połączone z
obręczą kończyny górnej (wyj. m.
czworoboczny),
niektóre mięśnie na szyi,
tkanka mięśniowa gładka skóry
kończyn,
gruczoły potowe kończyn.
Uszkodzenie splotu
ramiennego:
Przyczyny uszkodzeń splotu ramiennego:
Zranienia postrzałowe ( okres wojenny),
Uraz barku z nagłym, silnym szarpnięciem splotu
( np. wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości,
zwichnięcia stawu ramiennego)
Gwałtowne pociągnięcie kończyny ( np. przez pas
transmisyjny)
Uraz porodowy noworodka
Długotrwały zewnętrzny ucisk przez guzy szczytu
płuc, żebro szyjne, zespół pochyłego mięśnia,
noszenie ciężarów na barkach, chodzenie o kuli
pachowej.
Podział uszkodzeń:
Uszkodzenia nn. rdzeniowych,
Uszkodzenia pęczków,
Uszkodzenia nn. obwodowych.
Uszkodzenie nerwów
rdzeniowych:
Uszkodzenie C
5
- zaburzenie czynności mm.
barku,
Uszkodzenie C
6
– zaburzenie czynności mm.
ramienia,
Uszkodzenie C
7
– zaburzenie czynności mm.
przedramienia i nadgarstka
Uszkodzenie C
8
- zaburzenie czynności mm.
palców,
Uszkodzenie Th
1
– zaburzenie czynności
mm. właściwych ręki.
Postacie kliniczne
uszkodzeń nn. rdzeniowych
Porażenia części górnej splotu –
porażenie typu Duchenne -Erba (odcinek
C
5
-C
6
)
Porażenia części dolnej splotu –
porażenie typu Klumpkego (odcinek C
8
-Th
1
)
Porażenie całkowite ( typ Erba-
Duchenne'a-Klumpkego)
Porażenie środkowe (typ Duchenne'a)
Porażenia atypowe
Porażenie górne typu Erba:
( najczęstsze)
Przyczyny: uraz okołoporodowy, upadek (gdy
dochodzi do silnego pociągania głowy i barku
w przeciwnych kierunkach)
Porażenie to występuje na skutek uszkodzenia
korzeni C
5
-C
6
.
Porażeniu ulegają mięśnie: naramienny, dwugłowy
ramienia, kruczo- ramienny i piersiowy większy.
Rzadziej spotykamy niedowłady: czworobocznego,
dźwigacza łopatki, równoległobocznych, zębatego
przedniego, obłego mniejszego,
nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego
Porażenie górne typu
Erba:
U noworodka porażona kończyna leży bezwładnie,
Bark jest obniżony,
Ramię znajduje się w przywiedzeniu i rotacji
wewnętrznej(tak, że dłoń zwrócona jest ku tyłowi)
Ruchy łopatki, stawu ramiennego i łokcia są
upośledzone zależnie od zaburzeń siły mięśni.
Porażenie mięśni rotujących ramię na zew. osłabia
tylną ścianę stawu ramiennego – powoduje niekiedy
tylne podwichnięcie lub zwichnięcie.
Porażeniu ulegają mięśnie: piersiowy większy,
piersiowy mniejszy oraz najszerszy grzbietu
(ograniczają rotację zew. i odwiedzenie ramienia),
Porażenie górne typu
Erba:
Występują zaburzenia czucia powierzchownego
w obrębie pól odpowiadających n. pachowemu i
n. mięśniowo – skórnemu(ok. naramienna,
boczna powierzchnia ramienia i przedramienia)
W obrębie ręki mogą wystąpić zaburzenia
odżywcze (zab. wzrostowe, zasinienie,
wychudzenie, potliwość)
Porażeniu towarzyszą zaburzenia oddechowe
spowodowane porażeniem przepony
Porażenie górne typu
Erba:
Porażenie
porodowe prawej
KG ( typ Erba)
Porażenie dolne
Dejerine -Klumpkego:
Porażenie to występuje na skutek uszkodzenia
dolnych korzeni splotu ramiennego C
8
-Th
1
,
Porażenia obejmują przede wszystkim
obwodową, poniżej łokcia, leżącą część
kończyny- zaburzenia czynności palców i ręki,
Brak czynności chwytnej ręki,
Obecność ręki wydrążonej – spłaszczony łuk
poprzeczny ręki, przerost palców w stawach
śródręczno- paliczkowych i zgięcie w stawach
międzypaliczkowych, kciuk ustawiony jest w
supinacji i przywiedzeniu.
Porażenie dolne
Dejerine - Klumpkego:
Porażenie
porodowe prawej
KG (typ
Klumpkego)
Porażenie środkowe
(typu Duchenne’a)
W przypadku uszkodzenia korzeni od C
7
i
Th
1
do n. promieniowego wystąpi:
Porażenie lub osłabienie mm. trójgłowego
ramienia, prostowników palców i
odwracacza,
Zaburzenia czucia powierzchownego w
obszarach nn. pośrodkowego i łokciowego
Zaburzenia troficzne przyczyniają się do
zasinienia, zwiększonej potliwości i
niedorozwoju ręki
Porażenia całkowite
(Erba-Duchenne'a-Klumpkego):
Ten typ porażeń występuje częściej
aniżeli porażenia typu Klumpkego
Kończyna po stronie uszkodzonego
splotu zwisa bezwładnie, wzdłuż
tułowia
Ruchy są całkowicie zniesione
Występują rozległe zaburzenia
troficzne nasilające się obwodowo ( na
ręce mogą wystąpić owrzodzenia
troficzne)
Porażenia atypowe:
Wynikiem tych uszkodzeń są
pojedyncze niedowłady lub porażenia
obejmujące poszczególne mięśnie,
czemu nie zawsze towarzyszą
zaburzenia czucia ( dzięki unerwieniu
pochodzącemu z sąsiednich
elementów)
Leczenie rehabilitacyjne
Kończynę musimy ustawić w
odwiedzeniu na poziomie barku i w
odwróceniu ze zgiętym
przedramieniem w stawie łokciowym
pod kątem prostym oraz
wyprostowanym
nadgarstkiem.
Leczenie rehabilitacyjne
Leczenie rehabilitacyjne
Okłady cieplne ( przed przystąpieniem do ćw.)
Ćw. bierne
Galwanizacja
Elektrostymulacja
Ćw. w wodzie
Ćw. o charakterze czynności życia codziennego
Przeciwdziałamy ułożeniom i ćw. zagrażającym
rozciągnięciu mm. lub splotu.
Ćw. przeprowadzamy kilkakrotnie w ciągu dnia
Uszkodzenia pęczków:
Pęczek
boczny
(C
5
-C
7
)
Pęczek
przyśrodkow
y
(C
8
-Th
1
)
Pęczek tylny
(C
5
-Th
1
)
mm. piersiowe
mm. krótkie ręki
m. naramienny
mm. zginacze
łokcia
mm. zginacze
palców
mm. prostowniki
kończyny górnej
mm. nawrcacze
mm. zginacze
Uszkodzenie nerwu piersiowego
długiego
(C
5
-C
7
)
Przyczyny:
ucisk spowodowany przeciążeniem barku
(noszenie ciężkiego plecaka),
gwałtowny ruch ramienia,
zabiegi operacyjne w dole pachowym.
Objawy:
porażenie mm zębatego (bóle w okolicy łopatki)
łopatka skrzydłowata
niemożność uniesienia ramienia do góry i
wykonania ruchu „popychnia”
Leczenie usprawniające
Ustalenie łopatki w odpowiednim
położeniu za pomocą opaski szerokiej
(ok. 10cm), zakończonej pętlą.
Leczenie usprawniające
Elektrostymulacja mm. nieczynnych,
Ruchy bierne w stawie barkowo-obojczykowym w
pełnym zakresie,
W miarę odzyskiwania sprawności –
ćw. czynne wolne i ćw. z oporem,
W późniejszym okresie stosujemy ćw. unoszenia
ramienia do przodu, do poziomu barku, bokiem
do góry, opuszczanie ku dołowi i krążenia,
W dalszym okresie ćw. w systemie bloczkowym,
ze zwiększonym oporem i we wszystkich
płaszczyznach i osiach ruchu.
Uszkodzenie nerwu pachowego
(C
5
-C
6
)
Przyczyny:
zwichnięcie tylne barku,
uszkodzenie szyjki chirurgicznej kości ramiennej,
Objawy:
zanik mm naramiennego (ostry, kanciasty
kształt barku),
brak czynnych ruchów odwodzenia przy
zachowaniu ruchów obrotowych,
brak czucia powierzchniowego.
Leczenie usprawniające
Stosujemy szynę odwiedzeniową,
która zapobiega rozciąganiu m.
naramiennego i torebki stawowej.
Uszkodzenie nerwu promieniowego
(C
5
-Th
1
)
Przyczyny:
Złamania trzonu k. ramiennej
Ucisk w obrębie k. ramiennej (np. głęboki
sen w nieodpowiedniej pozycji, ucisk kul
pachowych w obrębie dołu pachowego)
Objawy:
porażenie mm.: trójgłowy ramienia,
ramienno-promieniowy, prostowniki ręki,
palców, kciuka, nawrotny obły,
Objawy uszkodzenia
n. promieniowego:
niemożność prostowania ręki, łokcia ,
palców, kciuka,
ręka zwisa luźno w zgięciu „ręka
cepowata” lub „opadająca”,
zaburzenia czucia
Leczenie usprawniające
Stosowanie odpowiedniej szyny, która
umożliwia wykonywanie ruchów
chwytnych,
Elektrostymulacja
Bierne prostowanie ręki, palców, kciuka w
pełnym zakresie ruchu,
W miarę poprawy przejście do ćw.
czynnych np.: „gra na pianinie”,
rozwieranie palców, popychanie palcami
drobnych przedmiotów, ćw. manualne
Uszkodzenie n. pośrodkowego
(C
6
-Th
1
)
Przyczyny:
Przewlekły ucisk
Objawy:
Uszkodzenie najczęściej występuje w
ok. przedramienia i nadgarstka,
Porażenie zginaczy: promieniowego
nadgarstka, głębokiego kciuka, mm
kciuka i mm glistowatych po str.
promieniowej.
Objawy uszkodzenia
n. pośrodkowego
Niemożność wykonania ruchów odwiedzenia,
przeciwstawiania i zginania kciuka i zgięcia w
stawach międzypaliczkowych bliższych „ręka
małpia”
zginanie palców jest znacznie osłabione;
zaciśnięcie ręki w pięść jest niemożliwe, zgina
się jedynie palec V i IV a III słabo. Przy próbie
zaciśnięcia ręki w pięść kciuk i wskaziciel, a
częściowo też palec środkowy pozostają
wyprostowane, co nadaje ręce bardzo
charakterystyczny wygląd –
ręka błogosławiąca,
Ręka małpia
Leczenie usprawniające:
Szyna zapewniająca częściowe zgięcie
palców, odwiedzenie i przeciwstawianie
kciuka,
Masaż przeciwobrzękowy,
Terapia zajęciowa np.: układanie
klocków, chwytanie piłek gumowych,
Ćw. chwytne ręki,
W razie zaostrzeń bólowych stosuje się
zimne okłady i jonoforezę lidokainową.
Uszkodzenie nerwu łokciowego
(C
8
-Th
1
)
Przyczyny:
- długotrwały ucisk
- rozerwania w czasie złamania k. łokciowej ,
- uszkodzenie torebki stawu,
Objawy:
- porażenie mm: międzykostnych, glisotwatych po stronie
łokciowej, kłębika, zginacza łokciowego nadgarstka,
zginacz głęboki palców oraz przywodziciela kciuka
- niemożność przywiedzenia i odwiedzenia palców IV i V,
zginania ich w stawach śródręczno-paliczkowych,
- niemożność prostowania w stawach międzypaliczkowych
oraz przywodzić kciuka- „ręka szponowata”
- upośledzanie czucia po stronie łokciowej
Leczenie usprawniające
szyna korekcyjna,
Masaż,
Ruchy bierne- zapobiegają zwłóknieniu
rozścięgna dłoniowego,
Elektrostymulacja,
Podczas ćwiczeń ruchowych główny
nacisk kładziemy na odwodzenie i
przywodzenie palców,
Ćwiczenia chwytne i manualne
Uszkodzenie nerwów palców ręki – nerwy
czuciowe
Przyczyny:
- przecięcia związane z wypadkami,
- uszkodzenia podczas rozcinania
zastrzałów pochewek ścięgnistych
Objawy:
- Zaburzony odbiór czucia, co
upośledza zdolność do pracy w
zawodach precyzyjnych.
Uszkodzenie nerwu
mięśniowo-skórnego (C
5
-C
7
)
Przyczyny
- rany postrzałowe
Objawy:
- osłabienie lub zniesienie zginania
przedramienia w stawie łokciowym,
- osłabienie nawracania,
- upośledzenie zginania ramienia w stawie
ramiennym,
- przednia część ramienia lega wychudzeniu,
- zaburzenia czucia po stronie nerwu
Schemat postępowania
diagnostycznego
Badanie neurologiczne,
Badanie elektromiograficzne,
Badanie mielograficzne,
Ultrasonografia,
Artroskopia,
RTG,
Tomografia komputerowa,
Rezonans magnetyczny,
Badanie psychologiczne,
Badanie płynu mózgowo- rdzeniowego.