Leczenie przeciwzakrzepowe i antykoagulacyjne.

Interpretacja wyników badań. Zabieg stomatologiczny

u pacjenta leczonego antykoagulacyjnie.

Powszechne stosowanie doustnych

leków przeciwkrzepliwych w
leczeniu chorób układu
naczyniowego i ich powikłań
sprawia, że coraz częściej mamy
do czynienia z pacjentami
stosującymi przewlekle leki
antykoagulacyjne.

W Stanach Zjednoczonych doustne leki

przeciwkrzepliwe stale przyjmuje
około 2,5 miliona chorych, a wśród
nich rocznie u około 250000 istnieje
konieczność czasowego zaprzestania
terapii lub modyfikacji leczenia ze
względu na planowane procedury
inwazyjne!

Pacjenci u których stosuje się

przewlekle leki przeciwkrzepliwe:

• Po implantacji mechanicznej zastawki

serca

• Chorzy z przewlekłym migotaniem

przedsionków

• Po epizodzie żylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej

Doustne antykoagulanty zawierające pochodne kumaryny

(DAK) są szeroko stosowane w przewlekłej terapii

zapobiegającej powikłaniom zakrzepowo-zatorowym

W Polsce dostępne są pochodne

dihydroksykumaryny o działaniu pośrednim

• ACENOKUMAROL

• WARFARYNA

• Miarą skuteczności leczenia

przeciwzakrzepowego jest
Międzynarodowy Znormalizowany
Współczynnik (INR – International
Normalized Ratio)

• Wskaźnik INR określa stopnień aktywności

jednego z czynników krzepnięcia krwi,
protrombiny. Najprościej mówiąc im
wyższy wskaźnik INR tym mniejsza
zdolność krzepnięcia krwi

•Zalecane  wartości  wskaźnika  INR

- U chorych z wszczepioną zastawką mechaniczną 
mitralną INR 3,0 (zakres 2,5 – 3,5)
- U chorych z wszczepioną zastawką mechaniczną 
aortalną INR 2,5 (zakres 2,0 – 3,0)
- U chorych z wszczepioną zastawką  biologiczną INR 2,5
(zakres 2,0 – 3,0)
- U chorych z wszczepioną zastawką  biologiczną i
migotaniem przedsionków INR 2,5 (zakres 2,0 – 3,0)
- U chorych z migotaniem przedsionków INR 2,5 (zakres
2,0 – 3,0)
- U chorych z przebytym zatorem tętnicy płucnej lub
zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych INR 2,5 (zakres
2,0 – 3,0)

Działanie doustnych antykoagulantów:

• hamowanie cyklu przemiany witaminy K, która warunkuje aktywność
biologiczną czynników krzepnięcia II, VII, IX, X

•Poprzez to zmniejsza ich aktywność prozakrzepową

•Zaburzają karboksylację białek regulacyjnych C i S dzieki czemu mogą
wywierać działanie prozakrzepowe

Na efekt działania DAK mają wpływ:

• czynniki genetyczne (mutacja genu kodującego

jeden z enzymów cytochromu P450 (CYP2C9) w
wątrobie, czynników krzepnięcia IX, VII i II)

• czynniki środowiskowe (leki, pożywienie, choroby

oraz stopień wysiłku fizycznego)

• Interakcje (antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, NLPZ

• Choroby (niewydolność wątroby,nadczynność

tarczycy, niewydolność mięśnia sercowego)

• Leki nasilające działanie antykoagulantów to m.in.:

sterydy, niesterydowe leki przeciwzapalne,
amiodaron, allopurinol, niektóre antybiotyki, leki
ziołowe zawierające: miłorząb (Ginkgo biloba),
czosnek (Allium sativum), arcydzięgiel (Angelica
sinensis), papaję (Carica papaya), szałwię (Salvia
miltiorrhiza)

• Leki osłabiające działanie to m.in.: preparaty

zawierające witaminę K, leki hormonalne,
antyhistaminowe, leki zawierające: dziurawiec
(Hypericum perforatum), żeń-szeń

• Zbyt intensywne leczenie

powodujące wzrost wartości INR>5,0
jest czynnikiem wpływającym na
powstawanie małych powikłań
krwotocznych, a wzrost INR>9,0 na
powstawanie poważnych powikłań
krwotocznych u tych chorych .
Najwięcej powikłań stwierdza się w
pierwszych trzech miesiącach
leczenia.

Choroby zwiekszające ryzyko wystąpienia

poważnego krwawienia u chorego leczonego DAK:

• Udar krwotoczny mózgu
• Krwawienie, np. z przewodu

pokarmowego

• Choroba nowotworowa
• Świeży zawał mięśnia sercowego
• Niedokrwistość
• Niewydolność nerek
• Nieleczone nadciśnienie tętnicze

• Zgodnie z wytycznymi Polskiego

Towarzystwa Angiologicznego oraz
Amerykańskiego Kolegium Lekarzy
Klatki Piersiowej (American College of
Chest Physicians – ACCP) ogólne
leczenie stomatologiczne i
niepowikłane ekstrakcje zębów u
większości pacjentów powinny być
wykonywane bez przerywania
leczenia DAK

• W dniu zabiegu lub poprzedniego dnia należy sprawdzić INR, który powinien

mieścić się w granicach wartości terapeutycznych, tzn. pomiędzy 2,0-3,5.

• W celu miejscowej kontroli krwawienia po ekstrakcji zęba wskazane jest

płukanie jamy ustnej 4,8% roztworem kwasu traneksamowego lub 25% kwasu
e – aminokapronowego 3 – 4 razy dziennie, przez 2 kolejne dni po zabiegu

• W przypadku wystąpienia krwawienia u tych chorych można zastosować

opatrunki miejscowe takie jak: spongostan, klej fibrynowy czy kwas celulozowy

• U chorych wymagających podania pojedynczej dawki antybiotyku stosowanej

w profilaktyce zapalenia wsierdzia nie jest konieczne odstawienie DAK, gdyż
nie wpływa ona na hemostazę u tych chorych

• Lekami przeciwbólowymi zalecanymi są opioidy, ibuprofen i naproksen pod

warunkiem, że u chorego nie stwierdzono innych czynników powodujących
interakcje z doustnymi antykoagulantami

• U pacjentów z niestabilnymi wartościami INR należy skontaktować się z

lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe

• W przypadku gdy INR>3,5 należy zmodyfikować dawkę DAK oraz przed

zabiegiem podać 1mg witaminy K doustnie

• Przy ekstrakcji pojedynczego zęba u chorych leczonych tylko samą aspiryną w

małej dawce do 100 mg, nie jest wymagane odstawienie jej przed zabiegiem

Rozległe zabiegi

stomatologiczne

• ACCP dla osób poddających się procedurom ekstrakcji zęba z dużym

ryzykiem krwawienia zalecają zmniejszenie zakresu zabiegu, np.
ekstrakcja pojedynczego zęba

• Odstawienie DAK wskazane jest także u osób leczonych DAK łącznie z

małymi dawkami aspiryny lub leczonych antybiotykami przez dłuższy
czas

• W przypadku niskiego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-

zatorowych wystarczy odstawić DAK w celu obniżenia INR<1,5

• Krótkie stosowanie w okresie przed i pooperacyjnym małych dawek

heparyny niefrakcjonowanej (5000 U) lub profilaktycznych dawek
heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) wskazane jest w przypadku
procedur zwiększających ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

• U osób ze średnim ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-

zatorowych jest wskazane podawanie małych dawek profilaktycznych
heparyny niefrakcjonowanej (5000 U co 12 godz.) lub profilaktycznych
dawek HDCz przed zabiegiem, a także po zabiegu łącznie z DAK

Rozległe zabiegi stomatologiczne

c.d.

• U pacjentów z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań

zakrzepowo-zatorowych w okresie przed i pooperacyjnym
wskazane jest podawanie heparyny niefrakcjonowanej lub
HDCz. Dla procedur z niskim ryzykiem krwawienia i/lub
procedur z dużym ryzykiem zakrzepicy w dawkach
leczniczych, a dla procedur z dużym ryzykiem krwawienia w
dawkach profilaktycznych

• U osób z małym ryzykiem krwawienia można zmniejszyć

dawki DAK na 2-3 dni dla acenokumarolu lub 4 dni dla
warfaryny przed zabiegiem i wykonać zabieg przy INR< 1,5.
Po zabiegu należy rozpocząć ponowne leczenie DAK
poprzednią dawką. W razie potrzeby zalecane jest dodanie
małych dawek heparyny niefrakcjonowanej lub dawek
profilaktycznych HDCz.

Stopnie ryzyka wystąpienia powikłań

zakrzepowo-zatorowych u chorych

• Małe ryzyko:
- migotanie przedsionków bez zatoru mózgu i czynników ryzyka zatoru mózgu,

- ŻChZZ powyżej 3 miesięcy bez czynników wysokiego ryzyka zakrzepicy

• Średnie ryzyko
- migotanie przedsionków i wiek > 65 r.ż z czynnikiem ryzyka zatoru mózgu
- drugiej generacji (nowsza) zastawka mechaniczna aortalna przy rytmie zatokowym, bez

niewydolności serca i wcześniejszych epizodów zakrzepowo-zatorowych

• Duże ryzyko
- migotanie przedsionków z udarem mózgu w wywiadzie lub liczne czynniki ryzyka udaru

mózgu,

- ŻChZz w ciągu ostatnich 3 miesięcy
- ŻChZZ powyżej 3 miesięcy z czynnikami ryzyka zatoru mózgu, chorobą nowotworową,

liczne epizody ŻChZZ w przeszłości, zespół antyfosfolipidowy lub inny rozpoznany stan
sprzyjający zakrzepicy

- pierwszej generacji (starsze) mechaniczne zastawki aortalne (kulkowe/koszyczkowe) lub drugiej

generacji mechaniczne zastawki aortalne (nowsze) z wcześniejszym powikłaniem ŻChZZ,
migotaniem przedsionków lub zastoinową niewydolnością krążenia

- Mechaniczne zastawki mitralne

Postępowanie okołooperacyjne z pacjentami

leczonymi antykoagulantami

• Mały stopień ryzyka wystąpienia powikłań

zakrzepowo-zatorowych:

• wstrzymać podawanie acenokumarolu na 2-3 dni

albo warfaryny na 4 dni przed zabiegiem by
umożliwić powrót INR <1,5,

• ponowne podawanie DAK należy rozpocząć w

krótkim czasie po zabiegu,

• stosowanie małych dawek heparyny

niefrakcjonowanej (HNF) s.c. w dawce 5000 j.m.c co
12 godz. albo dawek profilaktycznych HDCz przed i
po zabiegu zalecane jest w przypadku procedur
medycznych sprzyjających rozwojowi zakrzepicy.

Postępowanie okołooperacyjne z pacjentami

leczonymi antykoagulantami

• Średni stopień ryzyka wystąpienia powikłań

zakrzepowo-zatorowych:

• wstrzymać podawanie acenokumarolu na 2-3 dni albo

wafaryny na 4 dni przed zabiegiem by umożliwić powrót INR
<1,5,

• 2 dni przed zabiegiem należy włączyć podawanie HNF s.c. w

dawce 5000 j. m. co 12 godz. lub dawek profilaktycznych
HDCz. Podawanie heparyny należy przerwać na 12godz. Przed
zabiegiem,

• po zabiegu rozpocząć podawanie DAK razem z HNF s.c. w

dawce 5000 j.m. lub HDCz dawkach profilaktycznych,

• alternatywnym sposobem może być stosowanie dawek

leczniczych HNF lub HDCz i odstawienie na 12-24 godz. przed
zabiegiem.

Postępowanie okołooperacyjne z pacjentami

leczonymi antykoagulantami

• Duży stopień ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-

zatorowych:

• wstrzymać podawanie acenokumarolu na 2-3 dni albo

wafaryny na 4 przed zabiegiem,

• przy INR < 2,0 sugerowane jest włączenie HNF i.v / s.c. lub

HDCz w dawkach leczniczych i zaprzestanie jej stosowania na
12-24 godz. przed zabiegiem,

• w dzień zabiegu – bez heparyny. Podawanie DAK można

rozpocząć wieczorem w dniu zabiegu,

• w pierwszym dniu po zabiegu stosujemy regularne podawanie

DAK równolegle z HNF lub HDCz aż do powrotu INR > 2,0. Dla
procedur z niskim ryzykiem krwawienia i/lub procedur z dużym
ryzykiem zakrzepicy w dawkach leczniczych, zaś dla procedur z
dużym ryzykiem krwawienia w dawkach profilaktycznych.

Stopnie ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej (ŻChZZ) w zależności od procedur medycznych

• Ryzyko małe: małe zabiegi ambulatoryjne

trwające krócej niż 45 min. u chorego < 40
r.ż., bez dodatkowych czynników ryzyka

• Ryzyko średnie: mały zabieg

ambulatoryjny < 45 min. i dodatkowe
czynniki ryzyka, dowolny zabieg
chirurgiczny u osoby w wieku 40 – 60 lat

• Ryzyko duże: każdy zabieg chirurgiczny u

chorego w wieku >60 lat, każdy zabieg
chirurgiczny u chorego w wieku 40-60 lat z
dodatkowymi czynnikami ryzyka

• Czynniki ryzyka ŻChZZ: duże zabiegi chirurgiczne,

urazy, unieruchomienie, nowotwory i leczenie
przeciwnowotworowe (chemio, radioterapia,
leczenie hormonalne), przebyta ŻChZZ, ciąża i
połóg, hormonalna terapia zastępcza i
antykoncepcja, trombofilia, posocznica, obłożna
choroba(zapalenie płuc),niewydolność serca III i IV
klasa, niewydolność oddechowa, wrzodziejące
zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego i
Crohna, zespół nerczycowy, otyłość, palenie
tytoniu, żylaki kończyn dolnych, nocna napadowa
hemoglobinuria.