UM
WWL /
W5
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Choroba psychiczna i uzależnienie
UM
WWL /
W5
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Choroba psychiczna i uzależnienie
Własne doświadczenie jak i przegląd piśmiennictwa
wskazują, że osoby w przedziale wieku 18-40lat cierpiący
na przewlekłą chorobę psychiczną wykazują skłonność do:
> używania lub nadużywania alkoholu
> używania lub nadużywania substancji psychoaktywnych
Niezależnie od etiologicznej roli używania i nadużywania
alkoholu lub substancji psychoaktywnych w powstawaniu
chorób psychicznych i odwrotnie, stwierdzono, że picie
alkoholu i przyjmowanie narkotyków wywierają
niekorzystny wpływ na wszystkie niemal aspekty opieki
nad młodym człowiekiem chorym na przewlekłą chorobę
psychiczną.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Dotychczasowe opinie nt. związków pomiędzy substancjami
psychoaktywnymi i alkoholem, a psychopatologią i patogenezą
schorzeń psychicznych bywają często rozbieżne.
Wyniki prowadzonych dotychczas badań były dotknięte wpływem
uprawniającego poglądu, że jest to zjawisko przyczynowo-skutkowe
oraz doborem do badań pacjentów, którzy już byli dotknięci
problemem oraz tym, że nie prowadzono ich w sposób
prospektywny.
W przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego tematu, dotychczas
prowadzone badania mają szereg mankamentów min. brak wspólnie
przyjętej definicji i rozwiązań metodologicznych powoduje, że nie
można ich porównywać ani łączyć ze sobą wyników.
Poza tym żadna z badanych grup nie była reprezentatywna, aby
można było na tej podstawie wyciągać w miarę wiarygodne wnioski
dotyczące całej populacji.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
W świetle prowadzonych badań związek pomiędzy poszczególnymi
schorzeniami psychicznymi, a rodzajem nadużywanej substancji jest
niejednoznaczny, co wskazuje na konieczność prowadzenia dalszych
badań tego zagadnienia, a szczególnie w kierunku wyjaśnienia:
czy chorzy psychicznie nadużywającą alkoholu lub substancji
psychoaktywnych w celu redukcji intensywności występujących u
nich objawów?
czy nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych sprzyja
występowaniu chorób psychicznych oraz zachodzi zw. czasowy i
jakiego rodzaju?
czy te same czynniki usposabiają do nadużywania alkoholu lub
substancji psychoaktywnych i do występowania schorzeń
psychicznych?
Dotychczasowe badania wskazują, że u chorych psychicznie
występuje duże ryzyko nadużywania alkoholu lub substancji
psychoaktywnych, a u osób nadużywających alkoholu lub substancji
psychoaktywnych jest ryzyko wystąpienia choroby psychicznej.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
o
MICA [mentally ill chemical abuser] oznacza osobę, która cierpi na
możliwą do zdiagnozowania chorobę psychiczna i która równocześnie
nadużywa alkoholu lub substancji psychoaktywnych, niekiedy w
połączeniu z lekami psychotropowymi.
o
Zastosowanie tego określenia nie zakłada określonej przyczyny
zaburzeń, tzn. nie przyjmuje się, że pierwotna jest choroba psychiczna
lub używanie|nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnej, ale
że pomiędzy chorobą przychiczną, a używaniem|nadużywaniem
alkoholu lub substancji psychoaktywnej zachodzi synergiczna
interakcja. Jednak charakter tej interakcji nie jest do końca zrozumiały.
o
Zostało udowodnione, że picie alkoholu i przyjmowania innych
substancji psychoaktywnych przez chorych z epizodem depresyjnym
ciężkim powoduje jak najgorszy skutek.
o
Znane są też przypadki, że depresja powoduje nadużywanie alkoholu
lub substancji psychoaktywnej oraz przypadki, kiedy przewlekłe
używanie alkoholu prowadzi do pełnego rozwoju zaburzeń należących
do spektrum depresji.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Podwójna diagnoza w psychiatrii
o
Obszar I – to osoby, u których
pierwotnym problemem jest choroba
psychiczna.
o
Obszar II – to osoby, u których
pierwotnym problemem jest uzależnienie
przyczynowo związane z pewnymi
formami zaburzeń psychicznych.
o
Obszar III – oznacza osoby, u których
niezależnie występują oba rodzaje
zaburzeń – każde z nich jest zależne od
innych czynników genetycznych,
biochemicznych lub społecznych, ale oba
wpływają niekorzystnie na swój przebieg.
Cała populacja MICA, u której należy
rozważyć ustalenie podwójnej diagnozy.
Pacjenci przedstawienie w obszarze III są tymi z podwójnym
rozpoznaniem
Wg Oshera są 3 podgrupy p-tów., u których należy rozważyć ustalenie
podwójnej diagnozy.
Czynniki wpływające na zwiększenie się populacji MICA
[Mentally ill chemical abuser]
deinstysucjonalizacji szpitali psychiatrycznych(zmiana formy opieki)
zwiększenie społecznej akceptacji dla przyjowania substancji
psychoaktywnych i alkoholu
zmniejszenie środków finansowych na leczenie psychiatryczne i odwykowe
zwiększenie liczby osób bezdomnych, w tym chorujacych na przewlekłe
zaburzenia psychiczne
zwiększona częstość zakażeń HIV i AIDS
częstsze używanie narkotyków przez osoby młode
niewystarczająca opieka środowiskowa oparta na leczeniu
ambulatoryjnym
słaba współpraca i brak koordynacji pomiędzy instytucjami zajmującymi
się terapią i innymi elementami opieki (MOPS, schroniska dla bezdomnych
itp.)
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Przykłady nieskutecznego postępowania z pacjentami z podwójną
diagnozą
o
Chorzy na schizofrenię i uzależnieni od alkoholu są często zmuszani do
przestrzegania zasady: „Nie pij i chodź na meetingi”, a zdarza się, że są pozbawieni
leków psychotropowych – wg zasady „nie używaj substancji wpływających na
nastrój”.
o
Psychiatrzy zajmujący się p-tami z ostrymi zaburzeniami psychotycznymi – często
nie biorą pod uwagę przyjmowania substancji psychoaktywnych jako przyczyny
epizodów psychotycznych, w zw. z czym rzadko wiążą dekompensację przewlekle
chorujących z przyjmowaniem przez nich substancji psychoaktywnych lub alkoholu.
o
U ok. 20% osób nadużywających alkoholu, depresja nie ustępuje mimo
zachowywania abstynencji, a tym chorym wmawia się, że depresja była
następstwem picia alkoholu, a w zw. z tym nie wdrażają im leczenia lekami
p/depresyjnymi oraz nie kieruje się ich na konsultację psychiatryczną.
o
Znaczna liczba p-tów stale otrzymuje metadon i w ten sposób jest „leczona” w
zw. stwierdzonym uzależnieniem lub współwystępującymi objawami
psychotycznymi i zaburzeniami nastroju, zamiast przeprowadzenia badania
psychiatrycznego i zastosowania bardziej odpowiedniej metody terapeutycznej.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Choroby pierwszej generacji – to takie, których
rozpoznanie stawiamy identyfikując objawy fizykalne np.
choroba niedokrwienna serca, choroba nowotworowa itp.
Choroby drugiej generacji – to choroby psychiczne lub
zaburzenia emocjonalne, rozpoznajemy je nie na podstawie
tego co można zmierzyć i oznaczyć w organizmie, ale za
pomocą uczuć, myśli i zachowań przejawianych przez osoby
dotknięte chorobą.
Chorobami trzeciej generacji – są uzależnienia, które
objawiają się poprzez określone zachowanie (np. kompulsywne
picie alkoholu lub przyjmowanie narkotyków). Uzależnienie
można traktować jako osobnicze przystosowanie do warunków
środowiska, choć ma ono charakter autodestrukcyjny. Stanowi
ono nawykowy styl radzenia sobie, choć osoba, która się nim
posługuje zachowuje zdolność do modyfikacji zachowania, jeśli
zmienią się warunki psychologiczne i życiowe. Jednak w wielu
przypadkach uzależnienie osiąga stan wyniszczającego i
patologicznego, stanowi ono jednak raczej kontinuum pewnych
uczuć i zachowań, niż odrębny stan chorobowy.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
•
Większość personelu pracującego w programach leczenia
odwykowego osób uzależnionych od alkoholu to
„zdrowiejący”/„trzeźwi” alkoholicy.
•
Wg teoretycznych założeń osoby będące w remisji stanowią
pozytywny model do naśladowania dla alkoholików, którzy
rozpoczynają leczenie.
•
Stanowią oni dowód na to, że choć leczenie nie zawsze jest
możliwe, ponieważ przyczyna uzależnienia jest nieznana, to
jednak remisję objawów można osiągnąć przez utrzymywanie
abstynencji.
•
Nawet wtedy kiedy patologiczne zachowanie – tzn. picie
alkoholu nie występuje osoby te uważają siebie samych za
ofiary choroby i przez pozostałą część życia muszą mieć
świadomość niebezpieczeństwa nawrotu.
•
Różnica pomiędzy byciem „zdrowiejącym”, a byciem
„byłym uzależnionym” jest oczywista, a równocześnie
delikatna.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Niewłaściwe postawy personelu medycznego
przyjmowane wobec osób uzależnionych.
•
Co 3-ci lekarz unika podczas badania p-ta pierwszego
rozpoznania uzależnienia.
•
Ok 50-70% lekarzy dysponuje niewielkim doświadczeniem
lub brakiem doświadczenia w postępowaniu lekarskim z
osobami nadużywającymi alkoholu lub substancji
psychoaktywnych.
•
Ok 40-60% wykazuje brak zainteresowania pacjentami
uzależnionymi od alkoholu lub substancji psychoaktywnych.
•
Ok. 50-60% lekarzy nigdy nie miało kontaktu z ośrodkami
zajmującymi się leczeniem uzależnień.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Problemy systemu opieki zdrowotnej z pacjentami z
podwójną diagnozą
Pacjenci zbyt często nadużywają służby zdrowia (wizyty,
hospitalizacje)
Pacjenci na ogół samowolnie przerywają terapię albo jej nie
podejmują.
Ich pobyty w oddziałach psychiatrycznych są częste, lecz ich
pobyt jest krótki.
Powszechnie traktują izby przyjęć szpitali jako miejsce
udzielania pierwszej pomocy.
Fakt nadużywania alkoholu lub substancji psychoaktywnych
jest postrzegany jako czynnik utrudniający sprawowanie opieki
psychiatrycznej i socjalnej.
Pacjenci b. często zaprzeczają przyjmowaniu substancji
psychoaktywnych lub alkoholu i nie chcą w ogóle rozmawiać o
abstynencji.
Pacjenci z podwójną diagnozą zgłaszają się po pomoc w chwili
kryzysu i stale używają izby przyjęć w szpitalu psychiatrycznym
w celu uzyskania pomocy medycznej.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Pacjenci z podwójna diagnozą są przyjmowani do szpitali
psychiatrycznych o wiele częściej, niż chorzy nie mający tego
typu problemów.
Wielu p-tów z podwójną diagnozą ze wszystkich grup
wiekowych nie jest wystarczająco dokładnie diagnozowana.
Nieliczni lekarze rozpoczynają diagnostykę i terapię p-tów
z podwójną diagnozą równocześnie.
Personel i terapeuci, którzy w przeszłości byli uzależnieni
są głęboko zaangażowani w opiekę i chęć niesienia pomocy
chorym z podwójna diagnozą nawet tym, którzy znaleźli się
na marginesie życia.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
•
Do problemów wywierających wpływ na nasze społeczeństwo w
ostatnich latach należą:
> nosiciele HIV i chorzy na AIDS
> bezdomność
> narkomania
•
Pacjenci z podwójną diagnozą należą do osób o największym stopniu
narażenia na zakażenie chorobami przenoszonymi drogą płciową.
•
Choroba psychiczna w połączeniu z nadużywaniem alkoholu lub
substancji psychoaktywnych powoduje, że osoby te chętnie też
przyjmują narkotyki drogą dożylną oraz angażują się w ryzykowne
zachowania seksualne.
•
Należy też zdawać sobie sprawę, że wielu p-tów z podwójną diagnozą
cierpiących na niepsychotyczne zaburzenia psychiczne, to osoby w
przedziale wieku 18-40 lat, utrzymujący aktywność seksualną.
•
Musimy też pamiętać, że w przypadkach AIDS jako pierwsze pojawiają
się zaburzenia psychiczne i neurologiczne, co dodatkowo utrudnia
postepowanie diagnostyczne.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
•
Wśród bezdomnych może przebywać wielu p-tów z podwójną diagnozą, którzy
posiadane środki finansowe wydają na alkohol i narkotyki.
•
Uważano kiedyś, że pieniądze przeznaczone na służbę zdrowia powinny iść za
p-tem. Tak jednak nie jest, co uniemożliwia wspieranie leczenia środowiskowego
po wypisie ze szpitala.
•
Ocenia się, że ok 1/3 bezdomnych to osoby z ciężkimi chorobami psychicznymi
(schizofrenia, ciężka depresja i zaburzenia afektywne dwubiegunowe) i
współwystępującym uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków.
•
Uważa się, że ok. 70% bezdomnych nie było nigdy właściwie leczonych
psychiatrycznie.
•
Wielu bezdomnych chociaż jest zainteresowanych w otrzymywaniu pomocy, to
jednak oceniają swoje potrzeby odmiennie niż osoby zajmujące się organizacją
opieki.
•
Średni wiek wszystkich bezdomnych chorych psychicznie bezdomnych osób
wahał się od 30 do 40 lat.
•
Osoby te często ujawniały wrogość i agresję oraz tendencje suicydalne, a
także były mniej podporządkowane zaleceniom lekarskim.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
•
Wśród p-tów z podwójną diagnozą obserwuje się często
nasilenie objawów psychotycznych związane z używaniem
alkoholu lub substancji psychoaktywnych.
•
Podczas intoksykacji alkoholem lub substancjami
psychoaktywnymi mogą występować urojenia i inne
zaburzenia psychotyczne oraz skrajna wrogość i agresja
prowadzące do zachowań gwałtownych.
•
W przypadku pacjentów z podwójną diagnozą należy też
brać pod uwagę, że na ogół ich stan zdrowia somatycznego
również nie jest najlepszy, zwłaszcza jeżeli chodzi o układ
krążenia.
•
Ponadto równoczesne nadużywanie alkoholu i stosowanie
narkotyków z grupy opiatów rokuje wysoce niekorzystnie.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
o
Ustalenie formalnego rozpoznawania nie zawsze jest niezbędne dla
rozpoczęcia terapii, jednak pomaga w wyborze najbardziej właściwego
leczenia, daje najwięcej szans i jest najbardziej skuteczne.
Istnieje w medycynie powszechnie znana zasada: „Leczenie
bezrozpoznania to błąd w sztuce”.
o
Czynniki mające wpływ na zakwalifikowanie zachowań ujawnionych
przez p-ta:
chęć/zdolność p-ta do współpracy z lekarzem
względna staranność w ustalaniu diagnozy (zależna od nasilenia objawów,
występowania zachowań o charakterze acting out, prognozowania stopnia
zagrożenia, nacisku ze strony rodziny itp.)
nastawienie i uprzedzenia ze strony lekarza
brak alternatywnych metod leczenia
wymagania stawiane przez NFZ
zagrażająca i agresywna postawa ze strony p-ta.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
•
Od czasów Kraepelina psychiatrzy poszukują sposobu stworzenia
nomenklatury, która pozwoliłaby na dokładny opis zaburzeń psychicznych.
•
Obowiązujące aktualnie klasyfikacje stanowią tylko pewien zarys struktury,
służący do lepszego zrozumienia zaburzeń psychicznych.
•
Klasyfikacje nie zakładają, że każde zaburzenie psychiczne jest oddzielną
jednostką wyraźnie oddzieloną od innych ani, że występuje ścisła granica
pomiędzy obecnością zaburzenia psychicznego i jego brakiem
(niewystępowaniem).
•
Zwykłym nadużyciem jest przyjęcie, że klasyfikacje zaburzeń psychicznych
klasyfikują ludzi.
•
W rzeczywistości służą one do klasyfikowania zaburzeń przez tych ludzi
przejawianych.
•
Z tych powodów w DSM-IV i ICD-10 unika się takich określeń jak „
paranoik
”
czy „
alkoholik
”, używając zamiast nich dokładniejsze i nie tak etykietyzujące
„
uporczywe zaburzenia urojeniowe
” i „
osoba uzależniona od alkoholu
”.
•
Nieporozumieniem jest też, że osoby, które opisano jako przejawiające takie
samo zaburzenie psychiczne, są do siebie podobne pod innymi względami.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Lekarz może się zetknąć z pacjentem, który jest w stanie kryzysu i
wówczas jest zmuszony do ustalenia rozpoznania domniemanego. Jest
to decyzja o charakterze ściśle dyhotomicznym – u p-ta stwierdza się
występowanie cechy tzn.:
> psychozy
> uzależnienia
> lub nie stwierdza się zaburzeń
Równolegle zachodzi konieczność podjęcia szybkiej decyzji – przyjąć
do szpitala lub nie przyjmować, leczyć czy też nie podejmować leczenia.
Pacjenci z podwójną diagnozą dosyć często samowolnie opuszczają
izbę przyjęć, bo nie są w stanie zbyt długo czekać na badanie, a
spowodowane jest to:
> zmiennością nastroju
> zachowań zw. z zarówno z faktem używania alkoholu lub substancji
psychoaktywnych, jak i czynnikami psychologicznymi
Wymienione czynniki sprawiają, że każda zwłoka staje się dla nich nie
do wytrzymania.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
•
Pacjenci z podwójną diagnozą będący w stanie:
> ostrej psychozy
> wykazujący tendencje suicydalne
> zachowujący się gwałtownie i agresywnie
•
W takich sytuacjach ustalenie rozpoznania jest utrudnione
przez fakt równoczesnego występowania nadużycia alkoholu
lub narkotyków oraz choroby psychicznej, zaś różnicowanie w
takiej sytuacji jest wyjątkowo trudne.
•
Sytuacja socjalna większości takich p-tów często
uniemożliwia uzyskanie spójnego i wyczerpującego wywiadu
od osób bliskich.a
Podwójna diagnoza w psychiatrii
•
W przedstawionej sytuacji lekarz musi szybko zareagować, a
przede wszystkim:
> umieć tolerować lęk i niepewność
> łączyć elastyczność i konsekwencję
> być przygotowany na w miarę taktowne przeciwstawienie
się gwałtowi i agresji
•
Interwencja w warunkach izby przyjęć wymaga uważnego
słuchania i zmysłu obserwacji, jak również podjęcia pewnego
ryzyka.
•
Postępowanie terapeutyczne w sytuacjach nagłych może
powodować zagrożenie dla osobistego bezpieczeństwa, a
niezbędne mogą okazać się ostrożność i odwaga.
•
Wielu p-tów uzależnionych przejawia pogardę dla
autorytetów, tendencję do wykorzystywania lekarza oraz
agresję z pobudzeniem ruchowym.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
•
Wielu chorych na schizofrenię nadużywa alkoholu, co może
lekarza wprowadzić w błąd polegający na tym, że są one
uzależnione.
•
Może też odwrotnie, że osoby uzależnione, u których występują
omamy w przebiegu psychozy alkoholowej są przyjmowane do
oddziału z rozpoznaniem schizofrenii.
•
Właściwe rozpoznanie jest w takich przypadkach niezwykle
istotne, ponieważ postępowanie terapeutyczne w przypadku
schizofrenii i psychozy alkoholowej jest zupełnie inne.
•
Postępowanie diagnostyczne w stosunku do takich pacjentów
wymaga min.:
> zebranie dokładnego wywiadu od p-ta
> ocena stanu somatycznego
> analiza wyników badań laboratoryjnych
> wywiad od rodziny
> przeprowadzenie badania psychologicznego
.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
•
W przypadku p-ta z podwójna diagnozą z punktu widzenia
skuteczności leczenia nie ma znaczenia czy za pierwotne
uzna się schorzenie psychiczne czy uzależnienie.
•
Jednak by uzyskać maksymalną skuteczność terapeutyczną
należy równocześnie podjąć leczenie choroby psychicznej
oraz uzależnienia.
•
Z diagnostycznego punktu widzenia odróżnienie objawów
psychiatrycznych od objawów wynikających z uzależnienia
może być trudne.
•
Oddzielenie pierwotnych i wtórnych zaburzeń afektywnych
od zaburzeń wywołanych długotrwałym nadużywaniem
alkoholu lub narkotyków, czy zaburzeń funkcji poznawczych
związanych z uzależnieniem od objawów psychotycznych, jak
również zaburzeń osobowości dyssocjalnej od zaburzeń
zachowania związanych z uzależnieniem może okazać się
niezwykle trudne.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
o
Zagadnienia, o których najczęściej zapomina się podczas
diagnozowania p-tów z chorobą psychiczną i uzależnionych od alkoholu
lub narkotyków to:
powikłania neurologiczne często będące następstwem długotrwałego
picia alkoholu lub przyjmowania narkotyków, urazami głowy doznanymi
w przeszłości, uszkodzeniami o.u.n. lub padaczką.
wywiad od rodziny p-ta pozwala często na ujawnienie takich
czynników jak powikłania w okresie prenatalnym, urazy lub choroby w
okresie rozwojowym.
obecność/nieobecność alkoholu lub substancji psychoaktywnych w
organizmie p-ta wykazany przy użyciu alkomatu i testów.
schorzenia somatyczne, które mogą być przyczyną objawów
psychicznych (choroby tarczycy, stany hipoglikemiczne, alergiczne
reakcje na leki).
manipulacyjne zachowania ze strony p-ta (wyłudzanie leków, miejsca
do spania, ukrycia się przed Policją, szantażowanie samobójstwem).
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Wskazówki diagnostyczne przydatne w przypadku p-tów z
podwójną diagnozą:
Należy zwrócić uwagę przede wszystkim na obiektywny opis i
analizę aktualnego zachowania.
Obiektywnie ustalić, czy p-t znajduje się pod wpływem alkoholu i
innych substancji psychoaktywnych. Nie należy polegać ani na
własnej intuicji, ani na tym co mówi p-t.
Niezwykle istotne jest poświęcenie wystarczającej ilości czasu
aby zbadać p-ta.
Skorzystać z wywiadu od rodziny.
Zrozumieć, że w przypadku p-ta z podwójną diagnozą nawet
niewielkie ilości alkoholu lub substancji psychoaktywnych mogą
wywierać silne niekorzystne działanie.
Pamiętać, że u p-tów z podwójną diagnozą rozwija się
patologiczny wzorzec przyjmowania leków psychotropowych.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Alkohol
– stężenie ↓ o 0,01 – 0,02 mg na decylitr na
godzinę. Jest to odpowiednik lampki wina, kieliszka wódki,
kufla piwa.
Amfetamina
– wydala się w postaci niezmienionej w ciągu
24 godzin. Po upływie doby po przyjęciu pojedynczej dawki
niewykrywalna w organizmie.
Kokaina
– pojedyncza dawka wydala się w ciągu 8 godzin,
zależy to od wysokości dawki i stopnia czystości narkotyku.
Metabolity kokainy wydalają się w ciągu 24 godz.
Marihuana
– wykrywalna w ciągu 3-10 dni po przyjęciu
pojedynczej dawki. U osób przewlekle używających można ja
wykryć jeszcze po 25 dniach.
Morfina
– wykrywalna w ciągu 48 godzin.
Diazepam
– niektóre metabolity można wykryć w ciągu 5 –
7 dni od chwili przyjęcia pojedynczej dawki.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Wykaz substancji psychoaktywnych – szybkość wydalania z
organizmu
Sytuacje mogące utrudniać proces diagnostyczny u p-tów
stosujących substancje psychoaktywne, u których
współwystępują uszkodzenia o.u.n.
•
Przyjmowanie substancji psychoaktywnych może naśladować różnorodne
zaburzenia psychiczne nie związane z działaniem tych substancji, głównie
poprzez indukowanie zaburzeń psychoorganicznych.
•
Przyjmowanie substancji psychoaktywnych może maskować objawy innych
zaburzeń psychicznych poprzez powodowanie czasowej poprawy.
•
U osób podatnych przyjmowanie substancji psychoaktywnych może stanowić
mechanizm spustowy chorób psychicznych.
•
U osób nadużywających substancji psychoaktywnych może stanowić
mechanizm spustowy chorób psychicznych.
•
Diagnostyka różnicowa jest łatwiejsza do przeprowadzenia w okresie
zachowania abstynencji od substancji psychoaktywnych. Pozwala to lekarzowi
ustalić, które objawy są przemijające, a które występują stale.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Terapia w uzależnieniu od alkoholu:
o
Podjęcie próby ustalenia wczesnej, zaawansowanej i późnej fazy alkoholizmu
poprzez zwrócenie uwagi na zachowania związane z piciem, objawy
somatyczne i charakterystykę psychologiczną.
o
Podkreślić raczej następstwa picia, niż próbować ustalić jego przyczyny.
o
Występowanie psychozy alkoholowej jest postrzegane przede wszystkim
jako przejaw uzależnienia.
o
Podejście terapeutyczne opiera się w zasadzie na zachowaniu całkowitej
abstynencji od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych.
o
Niemal zawsze uzależnienie od alkoholu jest rozpoznaniem pierwotnym.
o
Pacjentów należy postrzegać jako chorych na chorobę przewlekłą i
nieuleczalną. Nawet jeżeli dana osoba zachowuje całkowitą abstynencję przez
wiele lat, nadal jest alkoholikiem.
o
Są tylko dwa możliwe efekty leczenia, utrzymywanie całkowitej abstynencji
lub powrót do niekontrolowanego picia.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Terapia osób nadużywających substancji psychoaktywnych:
o
Podjęcie próby rozpoznania zachowania jako związanego z uzależnieniem.
o
Nawet zaburzenia psychotyczne są postrzegane raczej jako następstwo niż
przyczyna zachowań związanych z przyjmowaniem środków uzależniających.
o
Poświęcić więcej uwagi okresowi p/chorobowemu tzn. wydarzeniom składającym się
na doświadczenia życiowe p-ta w ok. kiedy nie stosował jeszcze żadnych substancji
psychoaktywnych lub nie był chorym psychicznie (w zależności od tego, co wystąpiło
pierwsze).
o
W ośrodkach leczenia odwykowego nastawionych na abstnencję uznaje się jedynie
dwa wyniki leczenia:
> uzyskanie całkowitej abstynencji
> każde przyjmowanie subst. psychoaktywnych uważane jest jako złe
> jedynie nieliczne ośrodki uważają ograniczenie przyjmowanie subst.
psychoaktywnych za jakiś efekt terapeutyczny.
o
W programach metadonowych za dobry efekt terapeutyczny uważa się abstynencję
od opiatów kupowanych u dilerów narkotykowych. Czasami nawet ignoruje się palenie
marihuany, czy przyjmowanie kokainy. Liczy się abstynencje od opiatów.
o
Ośrodki leczące uzależnienia, zwykle nie dopuszczają do terapii osoby z podwójną
diagnozą.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Leczenie chorób psychicznych:
o
Podczas prowadzenia badań psychiatrycznych i psychologicznych należy
korzystać z kwestionariuszy oceniających stopień nasilenia picia alkoholu lub
przyjmowania innych substancji psychoaktywnych.
o
Często jest popełniany błąd polegający na tym, że picie alkoholu lub
przyjmowanie substancji psychoaktywnych rzadko traktuje się jako zaburzenie
pierwotne lub jako przyczynę zaburzonych zachowań.
o
Przy ocenie zaburzonych zachowań rzadko bierze się pod uwagę wywiad
dotyczący stosowania substancji psychoaktywnych oraz możliwe interakcje
pomiędzy zachowaniami i stosowaniem substancji psychoaktywnych.
o
Uważa się, że głęboko zaburzeni p-nci nie są zdolni negocjować zmianę
dotychczasowego zachowania, chociaż często jest to założenie błędne.
o
Rzadko bierze się pod uwagę związek zachodzący pomiędzy substancją
psychoaktywną stosowaną przez p-ta, a ujawnianymi przez niego objawami.
o
Ponieważ nie przywiązuje się większej wagi do tego, że stosowanie
substancji psychoaktywnej może stanowić podobną przyczynę występowania
objawów to trudno jest ustalić dokładne rozpoznanie.
o
Obecnie nie można z pewnością stwierdzić, że stosowanie lub
nadużywanie substancji psychoaktywnych powoduje zaburzenia
psychiczne, to jednak wiele dowodów wskazuje na to, że zachodzi
związek czasowy pomiędzy przyjmowaniem/nadużywaniem
substancji psychoaktywnych i nawrotem choroby psychicznej, co
wiąże się z koniecznością hospitalizacji.
o
U niektórych osób istnieje większa genetyczna predyspozycja do
wystąpienia choroby psychicznej takiej jak:
> schizofrenia
> uzależnienie od alkoholu
o
Oznacza to, że ryzyko zachorowania jest u tych osób statystycznie
wyższe niż w populacji ogólnej.
o
Jeżeli te osoby używają substancje psychoaktywne, może to
doprowadzić do ujawnienia się choroby psychicznej, na którą były
one genetycznie „skazane”.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Zapobieganie nawrotom u pacjentów z podwójną
diagnozą ma 2 cele:
o
Skuteczne prognozowanie i zapobieganie wystąpienia krótkotrwałego
nawrotu (wypicie jednego piwa, czy przyjęcie jednej działki kokainy).
o
Zapobieganie przejściu z takiego chwilowego nawrotu, w pełnoobjawowy
nawrót podczas którego dochodzi do wystąpienia zespołu abstynencyjnego, a
pacjent rezygnuje z pierwotnego celu, czyli pełnej abstynencji.
o
Abstynencja nie jest końcem leczenia p-ta z podwójną diagnozą, bo należy
spodziewać się wystąpienia krótkotrwałych „wpadek” lub nawrotów.
o
Emocjonalna i poznawcza reakcja p-ta na nawroty może zdecydować o tym,
w jakim stopniu p-t powróci do swoich poprzednich zachowań.
o
Dlatego zarówno przewidywane reakcje p-ta, jak i lekarza na nawrót
powinny zostać omówione, zanim taki nawrót nastąpi.
o
Zidentyfikowanie i szybkie powstrzymanie nawrotu może pomóc w
wystąpieniu następnych.
U wielu p-tów z podwójną diagnozą „wyzdrowienie” musi być
definiowane z ostrożnym realizmem, biorącym pod uwagę
ograniczenia związane z tą grupą chorych.
Od niektórych p-tów nie należy oczekiwać osiągnięcia
optymalnych celów terapeutycznych tj.:
> całkowitej abstynencji od alkoholu lub substancji psychoaktywnych
> przyszłości wolnej od rehospitalizacji psychiatrycznych
> przywrócenie pełnej zdolności do pracy
> nawiązanie stabilnego związku partnerskiego
U pewnych p-tów „wyzdrowienie” trzeba raczej rozumieć jako
rzadsze i mniej destruktywne przyjmowanie substancji
psychoaktywnych, wydłużenie okresów abstynencji, zwiększenie
satysfakcji z zachowywania trzeźwości, poprawę w realizacji
zaleceń lekarskich, zmniejszenie częstości pobytów w szpitalu oraz
zwiększenie odpowiedzialności społecznej i poprawę samooceny.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
o
Nadużywanie substancji psychoaktywnych lub alkoholu może mieć różnorodny
przebieg. Brak jest wystarczających dowodów na to, że zachowania związane z
uzależnieniem przebiegają wg jednego schematu.
o
Istnieją różne przyczyny i różne następstwa nadużywania alkoholu lub substancji
psychoaktywnych.
o
Zapobieganie nawrotom u p-tów z podwójną diagnozą wymaga przedstawienia
takiemu p-towi szereg istotnych wskazówek i faktów.
o
Lekarz zobowiązany jest do pomocy p-towi w uczciwej ocenie następstw
związanych z używaniem alkoholu lub substancji psychoaktywnych i w uczciwy
sposób uświadomienie mu, że może go szczerze informować o ewentualnych
„wpadkach” zaś lekarz nie może każdego faktu przyjęcia substancji
psychoaktywnej lub alkoholu uznawać za „niepowodzenie” terapeutyczne.
o
Lekarz powinien pomóc p-towi w zrozumieniu, że używanie alkoholu lub
substancji psychoaktywnych może powodować pozytywne jak i negatywne
przeżycia. Należy pamiętać, że ludzie sięgają po alkohol lub substancje
psychoaktywne z jakiegoś powodu. Dlatego lekarz musi uzmysłowić p-towi w
zrozumieniu bilansu zysków i strat związanych z dalszym ich używaniem.
o
Nie należy okłamywać i straszyć p-ta, bo kiedy negatywne skutki nie wystąpią,
traci się zaufanie do takiego lekarza.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Należy pomóc p-towi w zrozumieniu, że jego choroba psychiczna jest
co najmniej częściowo związana z zaburzeniami na poziomie
neurochemicznym i uczulić go, że dodawanie „zewnętrznej chemii” w
rodzaju alkoholu, marihuany, kokainy, amfetaminy, heroiny do
„wewnętrznej chemii” mózgu, która już jest zaburzona powoduje –
podwojenie dysfunkcji. P-ci z uwagi na chorobę psychiczną są na
narkotyki i alkohol szczególnie wrażliwi.
Należy uświadomić też p-ta, że alkohol i narkotyki destabilizują
działanie leków psychotropowych przepisanych w leczeniu choroby
psychicznej.
Poinformować należy p-ta, że „wpadki” i „nawroty” to błędy, lecz na
początku nabywania umiejętności, jest to prawdopodobne, że zdarzają
się błędy, a każdy popełniony błąd to okazja do nauki.
Wystąpienie krótkotrwałego czy też pełnoobjawowego nawrotu nie
oznacza, że dotychczasowy efekt terapeutyczny został utracony.
Trzeba pomóc p-tom w zrozumieniu, że każdy dzień, to możliwość
dobrych i złych wydarzeń.
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Podwójna diagnoza w psychiatrii
Zgodnie z zasadami medycyny holistycznej należy:
o
Czasami dopuszczać szybką i autorytatywną interwencję aby p-
nt mógł zrozumieć swój błąd.
o
Pamiętać, że każdy człowiek jest najlepszym opiekunem
samego siebie, a zadaniem lekarza jest dzielenie się z p-tem
swoja wiedzą, a nie ukrywanie jej czy mistyfikowanie oraz bycie
dla p-ta raczej oparciem niż autorytetem.
o
Medycyna holistyczna zmienia zarówno tych, którzy ją
praktykują jak i ich p-tów.
o
Wielu lekarzy nauczyło się odrzucać dylematy i być
wielkodusznym dla p-tów, co umożliwiło im postrzeganie
własnych konsultacji jako okazji do zrozumienia zarówno
własnych niedostatków, jak i choroby p-nta.