OSTRE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO I
DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
UM w Łodzi
Kierownik Kliniki
Prof. dr hab. Adam Dziki
OSTRE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO I
DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
UM w Łodzi
Kierownik Kliniki
Prof. dr hab. Adam Dziki
ANATOMIA I FIZJOLOGIA
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Części pęcherzyka:
Dno
Trzon
Szyja
Długość pęcherzyka – 7-10 cm
Pojemność – 30-70 ml
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ANATOMIA I FIZJOLOGIA
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Ściana pęcherzyka żółciowego składa się z:
– Błony śluzowej
– Warstwy mięśniowej
– Błony włóknistej zewnętrznej
– Błony podsurowiczej
– Błony surowiczej
Pęcherzyk wysłany jest nabłonkiem
jednowarstwowym walcowatym z
komórkami zawierającymi ziarenka
kwasochłonne.
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ANATOMIA I FIZJOLOGIA
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Gromadzenie żółci
Zagęszczanie żółci
Wchłanianie wody i elektrolitów
Wydzielanie śluzu chroniącego błonę
śluzową
Wydalanie żółci z pęcherzyka (skurcz
pęcherzyka jest pod dominującą kontrolą
humoralną – cholecystokinina)
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ANATOMIA I FIZJOLOGIA
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Unaczynienie:
Tętnicze
: pochodzi z tętnicy pęcherzykowej,
która (w 95% przypadków) jest gałęzią prawej
tętnicy wątrobowej.
Żylne
: powrót krwi następuje przez żyłę
pęcherzykową do żyły wrotnej oraz przez małe
gałązki żylne bezpośrednio do wątroby
Drogi chłonne
: z pęcherzyka biegną zarówno do
wątroby jak i do węzłów w okolicy wnęki
wątroby
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
DIAGNOSTYKA
LABORATORYJNA
Bilirubina całkowita
Aminotransferazy
Fosfataza zasadowa
GGTP
Leukocytoza
CRP
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
Ultrasonografia jamy brzusznej
Ultrasonografia endoskopowa
Endoskopowa cholangiopankreatografia
wsteczna (ECPW)
Przezskórna cholangiografia
przezwątrobowa
Tomografia komputerowa i tomografia
rezonansu magnetycznego
KAMICA ŻÓŁCIOWA
Częstość zachorowań na kamicę pęcherzyka
żółciowego:
wynosi 10-20% na świecie,
14% w Polsce.
Kobiety chorują prawie 3-krotnie częściej niż
mężczyźni.
O rozwoju kamicy decydują również czynniki
genetyczne.
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA ŻÓŁCIOWA
Kamienie żółciowe tworzą się w
następstwie wytrącania się ciał
stałych z roztworu. Większość składa
się z cholesterolu, bilirubiny i wapnia.
Wyróżniamy:
– Kamienie cholesterolowe
– Kamienie bilirubinowe
– Kamienie wapniowo-bilirubinowe
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA ŻÓŁCIOWA
CZYNNIKI RYZYKA
przebyte ciąże,
otyłość,
gwałtowne odchudzanie,
cukrzyca,
przebyta wagotomia,
marskość wątroby,
długotrwałe żywienie pozajelitowe.
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA ŻÓŁCIOWA
POSTACIE
Kamica żółciowa bezobjawowa
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka
żółciowego
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Powikłania zapalenia pęcherzyka
żółciowego
Kamica przewodu żółciowego wspólnego
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
BEZOBJAWOWA KAMICA
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Sympozjum Narodowego Instytutu
Zdrowia w 1992 roku nie zaleciło
usuwania pęcherzyka u chorych
bezobjawowych.
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
BEZOBJAWOWA KAMICA
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Leczenie operacyjne można podjąć u:
– Osób obciążonych ryzykiem raka
pęcherzyka
– Chorych na przewlekłą niedokrwistość
hemolityczną
– Chorych na cukrzycę
– Kandydatów do przeszczepu: nerek,
serca, płuca
– Osób młodych których czas przeżycia
może wynieść > 30 lat
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
PRZYCZYNY
Kamica
Zastój żółci
Zakażenie bakteryjne
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
POSTACIE
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka
żółciowego
Ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego
Bezkamicze zapalenie pęcherzyka
żółciowego
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
OBJAWY KLINICZNE
Umiarkowane, napadowe bóle w prawym
podżebrzu i nadbrzuszu trwające od 0,5-6
godz.
Promieniowanie bólu do pleców lub prawej
okolicy łopatkowej
Występowanie po zjedzeniu tłustych
pokarmów
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
ROZPOZNANIE
Wyniki badań laboratoryjnych w granicach
normy
W badaniu USG potwierdzona obecność
kamieni w pęcherzyku żółciowym
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
LECZENIE
Planowe wycięcie pęcherzyka
żółciowego
Cholecystektomia laparoskopowa
Zachowawcze
Chorzy obciążeni
Chorzy nie wyrażający zgody na zabieg
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
OSTRE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
PRZYCZYNY
Zatkanie przez kamień szyi pęcherzyka
żółciowego lub przewodu żółciowego
Zakażenie żółci i ściany pęcherzyka
żółciowego przez drobnoustroje
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
OSTRE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
OBJAWY KLINICZNE
silne dolegliwości bólowe w prawym górnym
kwadrancie brzucha i w nadbrzuszu, trwające
zwykle dłużej niż 6 godz.
z towarzyszącą gorączką,
nudności i wymioty.
mogą wystąpić objawy otrzewnowe
czasami wyczuwalny powiększony pęcherzyk
żółciowy
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
OSTRE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
Przedziurawienie lub drążenie wrzodu
trawiennego
Zawał mięśnia sercowego
Przepuklina rozworu przełykowego
Zapalenie płuc obejmujące prawy dolny
płat
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Zapalenie wątroby
Półpasiec
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
OSTRE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
BADANIA LABORATORYJNE
pełna morfologię krwi z rozmazem
leukocytów
elektrolity
amylazę w surowicy i w moczu
bilirubinę całkowitą
fosfatazę zasadową
EKG
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
OSTRE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
BADANIA OBRAZOWE
USG jamy brzusznej
RTG klatki piersiowej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w
Łodzi
OSTRE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
LECZENIE
Wycięcie pęcherzyka żółciowego w osłonie
antybiotykowej.
– natychmiast, tzn. 72 godz. od wystąpienia
objawów
– w późniejszym terminie, tzn. ok. 6 tygodni po
ustąpieniu objawów ostrego zapalenia.
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
BEZKAMICZE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Może mieć charakter ostry lub przewlekły.
Występuje jako powikłanie w przebiegu
– oparzeń
– posocznicy
– urazów
– kolagenowych chorób naczyniowych
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
BEZKAMICZE ZAPALENIE
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
ETIOLOGIA
Zagięcie lub włóknienie pęcherzyka
żółciowego
Zakrzepica tętnicy pęcherzykowej
Skurcz zwieracza ze zwężeniem
przewodów żółciowych i trzustkowych
Długotrwałe głodzenie
Odwodnienie
Choroby układowe
Uogólniony stan septyczny
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
POWIKŁANIA OSTREGO
ZAPALENIA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Ropniak pęcherzyka żółciowego
Przedziurawienie ściany pęcherzyka
Gazowe zapalenie pęcherzyka
żółciowego
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
POWIKŁANIA OSTREGO
ZAPALENIA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Zespół Mirizziego:
ucisk oraz upośledzenie drożności
głównej drogi żółciowej przez złóg
zaklinowany w przewodzie
pęcherzykowym
Marskość pęcherzyka:
obkurczenie na złogach i wyłączenie
z funkcji
Przetoki żółciowe
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
LECZENIE OPERACYJNE
Cholecystektomia tradycyjna otwarta
Cholecystektomia laparoskopowa
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
RYS HISTORYCZNY
1882 rok- pierwsza cholecystectomia
wykonana przez Langenbuch’a w
Berlinie
1985 rok- pierwsza cholecystectomia
laparoskopowa wykonana przez
Muche
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
CHOLECYSTEKTOMIA
LAPAROSKOPOWA
ZALETY
niewielka blizna
krótszy pobyt w szpitalu
szybki powrót do aktywności
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
CHOLECYSTEKTOMIA
LAPAROSKOPOWA
WZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA
Koagulopatia
marskość wątroby
nadciśnienie wrotne
Ciąża
zapalenie otrzewnej
przebyty zabieg operacyjny
ciężka niewydolność oddechowo-krążeniowa
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
CHOLECYSTEKTOMIA
LAPAROSKOPOWA
BEZWZGLĘDNE
PRZECIWSKAZA
NIA
podejrzenie guza
pęcherzyka żółciowego
obciążenie rodzinne rakiem
pęcherzyka żółciowego
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PRZEWODOWA
ETIOLOGIA
Rozwija się w drogach żółciowych po
przejściu kamienia przez przewód
pęcherzykowy
U 10-15% osób stwierdza się jej
jednoczesne występowanie z kamicą
pęcherzyka żółciowego
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PRZEWODOWA
POSTACIE
Resztkowa – wykryta przed upływem 2 lat
od leczenia operacyjnego kamicy
pęcherzyka żółciowego (złogi
cholesterolowe i barwnikowe czarne)
Nawrotowa/pierwotna – wykryta po
upływie 2 lat od leczenia operacyjnego
kamicy pęcherzyka żółciowego (złogi
barwnikowe brązowe)
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PRZEWODOWA
OBJAWY KLINICZNE
Stałe lub nawracające bóle lokalizowane w
nadbrzuszu środkowym
Bóle tępe i gniotące
Bóle kolkowe przy nagłym zablokowaniu
przepływu żółci
Zwykle towarzyszą nudności, czasami
wymioty
Okresowo żółtaczka, odbarwione stolce,
bilirubinuria
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PRZEWODOWA
BADANIA DODATKOWE
Zwiększone stężenie bilirubiny
związanej
Zwiększenie aktywności: fosfatazy
zasadowej, GGTP,
leucyloaminotranspeptydazy
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PRZEWODOWA
BADANIA OBRAZOWE
USG jamy brzusznej: zwykle poszerzenie PŻW
powyżej 8 mm (potwierdzenie u 75 % chorych)
ECPW
EUS – ultrasonografia endoskopowa
Cholangiografia rezonansu magnetycznego
Spiralna cholangiografia tomografii komputerowej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PRZEWODOWA
ROZPOZNANIE ŚRÓDOPERACYJNE
Cholangiografia śródoperacyjna
– Obrazowanie statyczne – radiogram
– Obrazowanie dynamiczne - fluoroskopia
EUS – ultrasonografia endoskopowa
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PRZEWODOWA
LECZENIE PRZEDOPERACYJNE
ECPW
+
ES
(endoskopowa sfinkterotomia)
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PRZEWODOWA
LECZENIE ŚRÓDOPERACYJNE
Rewizja dróg żółciowych z pozostawieniem
drenu Kehr’a podczas cholecystektomii
otwartej
Usunięcie złogu przez przewód
pęcherzykowy podczas cholecystektomii
laparoskopowej
Usunięcie złogu po otwarciu PŻW podczas
cholecystektomii laparoskopowej
Cholecystektomia laparoskopowa wraz ze
śródoperacyjną ECPW
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
KAMICA PRZEWODOWA
LECZENIE POOPERACYJNE
Postawa wyczekująca – 80 % złogów o
średnicy <5 mm przemieszcza się do
dwunastnicy bezobjawowo
ES po cholecystektomii laparoskopowej lub
otwartej
W przypadkach kamicy przewodowej
opornej na leczenie
– ECPW
– Proteza; stent typu pigtail
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Charcot w 1877 roku jako
pierwszy opisał przypadek
zapalenia dróg żółciowych
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
PRZYCZYNY
Zamknięcie lub istotne upośledzenie
przepływu żółci przez drogi żółciowe
Kolonizacja bakteryjna ze zmianami
zapalnymi w błonie śluzowej dróg
żółciowych
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
PRZYCZYNY
Kamica przewodowa
Nowotwór
Uraz jatrogenny dróg żółciowych
Przewlekłe zapalenie trzustki
Torbiele trzustki i przewodów żółciowych
Pasożyty przewodów
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
OBJAWY KLINICZNE
Triada Charcot’a:
– Bóle prawego nadbrzusza
– Żółtaczka
– Nawracająca gorączka i dreszcze
Pentada Reynolds’a – bezpośrednie
zagrożenie życia
– J.w.
– Wstrząs septyczny
– Zaburzenia świadomości
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
OBJAWY PRZEDMIOTOWE
Niekiedy niewielka bolesność
prawego nadbrzusza lub
Wyczuwalny opór w tej okolicy
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
BADANIA DODATKOWE
Wzrost liczby leukocytów
Wzrost stężenia CRP
Większa aktywność fosfatazy
zasadowej i GGTP
Stężenie bilirubiny i aktywność
transaminaz nieznacznie
powiększone
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
BADANIA OBRAZOWE
USG jamy brzusznej
– Poszerzenie PŻW
– Uwidocznienie poziomu i rodzaju
przeszkody
ECPW
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
LECZENIE
W warunkach OIOM, gdy stan chorego
ciężki
Zapewnienie (w trybie pilnym!) sprawnego
odpływu żółci
Farmakoterapia antybiotykiem o szerokim
spektrum działania
– Mezlocylina
– Imipenem
– Ciprofloksacyna
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
ZAPALENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
LECZENIE
W pierwszej kolejności ECPW, ES +
stent
Ewentualnie drenaż przezskórny
przezwątrobowy
W ostateczności leczenie operacyjne
– duże ryzyko zgonu operowanego
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi