OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO I

DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

UM w Łodzi

Kierownik Kliniki

Prof. dr hab. Adam Dziki

ANATOMIA I FIZJOLOGIA

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO



Części pęcherzyka:



Dno



Trzon



Szyja



Długość pęcherzyka – 7-10 cm



Pojemność – 30-70 ml

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ANATOMIA I FIZJOLOGIA

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Ściana pęcherzyka żółciowego składa się z:

– Błony śluzowej

– Warstwy mięśniowej

– Błony włóknistej zewnętrznej

– Błony podsurowiczej

– Błony surowiczej

Pęcherzyk wysłany jest nabłonkiem

jednowarstwowym walcowatym z

komórkami zawierającymi ziarenka

kwasochłonne.

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ANATOMIA I FIZJOLOGIA

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO



Gromadzenie żółci

 Zagęszczanie żółci
 Wchłanianie wody i elektrolitów



Wydzielanie śluzu chroniącego błonę
śluzową



Wydalanie żółci z pęcherzyka (skurcz
pęcherzyka jest pod dominującą kontrolą
humoralną – cholecystokinina)

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ANATOMIA I FIZJOLOGIA

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Unaczynienie:

Tętnicze

: pochodzi z tętnicy pęcherzykowej,

która (w 95% przypadków) jest gałęzią prawej
tętnicy wątrobowej.

Żylne

: powrót krwi następuje przez żyłę

pęcherzykową do żyły wrotnej oraz przez małe
gałązki żylne bezpośrednio do wątroby

Drogi chłonne

: z pęcherzyka biegną zarówno do

wątroby jak i do węzłów w okolicy wnęki
wątroby

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

DIAGNOSTYKA

LABORATORYJNA



Bilirubina całkowita



Aminotransferazy



Fosfataza zasadowa



GGTP



Leukocytoza



CRP

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi



Ultrasonografia jamy brzusznej



Ultrasonografia endoskopowa



Endoskopowa cholangiopankreatografia
wsteczna (ECPW)



Przezskórna cholangiografia
przezwątrobowa



Tomografia komputerowa i tomografia
rezonansu magnetycznego

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Częstość zachorowań na kamicę pęcherzyka

żółciowego:



wynosi 10-20% na świecie,



14% w Polsce.

Kobiety chorują prawie 3-krotnie częściej niż

mężczyźni.

O rozwoju kamicy decydują również czynniki

genetyczne.

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Kamienie żółciowe tworzą się w

następstwie wytrącania się ciał
stałych z roztworu. Większość składa
się z cholesterolu, bilirubiny i wapnia.

Wyróżniamy:

– Kamienie cholesterolowe
– Kamienie bilirubinowe
– Kamienie wapniowo-bilirubinowe

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA ŻÓŁCIOWA

CZYNNIKI RYZYKA



przebyte ciąże,



otyłość,



gwałtowne odchudzanie,



cukrzyca,



przebyta wagotomia,



marskość wątroby,



długotrwałe żywienie pozajelitowe.

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA ŻÓŁCIOWA

POSTACIE



Kamica żółciowa bezobjawowa



Przewlekłe zapalenie pęcherzyka
żółciowego



Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego



Powikłania zapalenia pęcherzyka
żółciowego



Kamica przewodu żółciowego wspólnego

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

BEZOBJAWOWA KAMICA

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Sympozjum Narodowego Instytutu

Zdrowia w 1992 roku nie zaleciło

usuwania pęcherzyka u chorych

bezobjawowych.

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

BEZOBJAWOWA KAMICA

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Leczenie operacyjne można podjąć u:

– Osób obciążonych ryzykiem raka

pęcherzyka

– Chorych na przewlekłą niedokrwistość

hemolityczną

– Chorych na cukrzycę
– Kandydatów do przeszczepu: nerek,

serca, płuca

– Osób młodych których czas przeżycia

może wynieść > 30 lat

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

PRZYCZYNY



Kamica



Zastój żółci



Zakażenie bakteryjne

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

POSTACIE



Przewlekłe zapalenie pęcherzyka
żółciowego



Ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego



Bezkamicze zapalenie pęcherzyka
żółciowego

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

OBJAWY KLINICZNE



Umiarkowane, napadowe bóle w prawym
podżebrzu i nadbrzuszu trwające od 0,5-6
godz.



Promieniowanie bólu do pleców lub prawej
okolicy łopatkowej



Występowanie po zjedzeniu tłustych
pokarmów

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

ROZPOZNANIE



Wyniki badań laboratoryjnych w granicach

normy



W badaniu USG potwierdzona obecność

kamieni w pęcherzyku żółciowym

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

LECZENIE



Planowe wycięcie pęcherzyka
żółciowego

 Cholecystektomia laparoskopowa



Zachowawcze

 Chorzy obciążeni
 Chorzy nie wyrażający zgody na zabieg

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

PRZYCZYNY



Zatkanie przez kamień szyi pęcherzyka

żółciowego lub przewodu żółciowego



Zakażenie żółci i ściany pęcherzyka

żółciowego przez drobnoustroje

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

OBJAWY KLINICZNE



silne dolegliwości bólowe w prawym górnym
kwadrancie brzucha i w nadbrzuszu, trwające
zwykle dłużej niż 6 godz.



z towarzyszącą gorączką,



nudności i wymioty.



mogą wystąpić objawy otrzewnowe



czasami wyczuwalny powiększony pęcherzyk
żółciowy

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE



Przedziurawienie lub drążenie wrzodu

trawiennego



Zawał mięśnia sercowego



Przepuklina rozworu przełykowego



Zapalenie płuc obejmujące prawy dolny

płat



Zapalenie wyrostka robaczkowego



Zapalenie wątroby



Półpasiec

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

BADANIA LABORATORYJNE



pełna morfologię krwi z rozmazem
leukocytów



elektrolity



amylazę w surowicy i w moczu



bilirubinę całkowitą



fosfatazę zasadową



EKG

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

BADANIA OBRAZOWE



USG jamy brzusznej



RTG klatki piersiowej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w
Łodzi

OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

LECZENIE



Wycięcie pęcherzyka żółciowego w osłonie

antybiotykowej.

– natychmiast, tzn. 72 godz. od wystąpienia

objawów

– w późniejszym terminie, tzn. ok. 6 tygodni po

ustąpieniu objawów ostrego zapalenia.

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

BEZKAMICZE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO



Może mieć charakter ostry lub przewlekły.



Występuje jako powikłanie w przebiegu

– oparzeń

– posocznicy

– urazów

– kolagenowych chorób naczyniowych

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

BEZKAMICZE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

ETIOLOGIA



Zagięcie lub włóknienie pęcherzyka

żółciowego



Zakrzepica tętnicy pęcherzykowej



Skurcz zwieracza ze zwężeniem

przewodów żółciowych i trzustkowych



Długotrwałe głodzenie



Odwodnienie



Choroby układowe



Uogólniony stan septyczny

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

POWIKŁANIA OSTREGO

ZAPALENIA PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO



Ropniak pęcherzyka żółciowego



Przedziurawienie ściany pęcherzyka



Gazowe zapalenie pęcherzyka

żółciowego

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

POWIKŁANIA OSTREGO

ZAPALENIA PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO



Zespół Mirizziego:
ucisk oraz upośledzenie drożności

głównej drogi żółciowej przez złóg

zaklinowany w przewodzie

pęcherzykowym



Marskość pęcherzyka:
obkurczenie na złogach i wyłączenie

z funkcji



Przetoki żółciowe

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

LECZENIE OPERACYJNE



Cholecystektomia tradycyjna otwarta



Cholecystektomia laparoskopowa

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

RYS HISTORYCZNY

1882 rok- pierwsza cholecystectomia

wykonana przez Langenbuch’a w
Berlinie

1985 rok- pierwsza cholecystectomia

laparoskopowa wykonana przez
Muche

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

CHOLECYSTEKTOMIA

LAPAROSKOPOWA

ZALETY



niewielka blizna



krótszy pobyt w szpitalu



szybki powrót do aktywności

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

CHOLECYSTEKTOMIA

LAPAROSKOPOWA

WZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA



Koagulopatia



marskość wątroby



nadciśnienie wrotne



Ciąża



zapalenie otrzewnej



przebyty zabieg operacyjny



ciężka niewydolność oddechowo-krążeniowa

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

CHOLECYSTEKTOMIA

LAPAROSKOPOWA

BEZWZGLĘDNE

PRZECIWSKAZA

NIA



podejrzenie guza
pęcherzyka żółciowego



obciążenie rodzinne rakiem
pęcherzyka żółciowego

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PRZEWODOWA

ETIOLOGIA



Rozwija się w drogach żółciowych po
przejściu kamienia przez przewód
pęcherzykowy



U 10-15% osób stwierdza się jej
jednoczesne występowanie z kamicą
pęcherzyka żółciowego

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PRZEWODOWA

POSTACIE



Resztkowa – wykryta przed upływem 2 lat
od leczenia operacyjnego kamicy
pęcherzyka żółciowego (złogi
cholesterolowe i barwnikowe czarne)



Nawrotowa/pierwotna – wykryta po
upływie 2 lat od leczenia operacyjnego
kamicy pęcherzyka żółciowego (złogi
barwnikowe brązowe)

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PRZEWODOWA

OBJAWY KLINICZNE



Stałe lub nawracające bóle lokalizowane w

nadbrzuszu środkowym



Bóle tępe i gniotące



Bóle kolkowe przy nagłym zablokowaniu

przepływu żółci



Zwykle towarzyszą nudności, czasami

wymioty



Okresowo żółtaczka, odbarwione stolce,

bilirubinuria

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PRZEWODOWA

BADANIA DODATKOWE



Zwiększone stężenie bilirubiny

związanej



Zwiększenie aktywności: fosfatazy
zasadowej, GGTP,
leucyloaminotranspeptydazy

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PRZEWODOWA

BADANIA OBRAZOWE



USG jamy brzusznej: zwykle poszerzenie PŻW
powyżej 8 mm (potwierdzenie u 75 % chorych)



ECPW



EUS – ultrasonografia endoskopowa



Cholangiografia rezonansu magnetycznego



Spiralna cholangiografia tomografii komputerowej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PRZEWODOWA

ROZPOZNANIE ŚRÓDOPERACYJNE



Cholangiografia śródoperacyjna

– Obrazowanie statyczne – radiogram

– Obrazowanie dynamiczne - fluoroskopia



EUS – ultrasonografia endoskopowa

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PRZEWODOWA

LECZENIE PRZEDOPERACYJNE

ECPW

+

ES

(endoskopowa sfinkterotomia)

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PRZEWODOWA

LECZENIE ŚRÓDOPERACYJNE



Rewizja dróg żółciowych z pozostawieniem
drenu Kehr’a podczas cholecystektomii
otwartej



Usunięcie złogu przez przewód
pęcherzykowy podczas cholecystektomii
laparoskopowej



Usunięcie złogu po otwarciu PŻW podczas
cholecystektomii laparoskopowej



Cholecystektomia laparoskopowa wraz ze
śródoperacyjną ECPW

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

KAMICA PRZEWODOWA

LECZENIE POOPERACYJNE



Postawa wyczekująca – 80 % złogów o

średnicy <5 mm przemieszcza się do

dwunastnicy bezobjawowo



ES po cholecystektomii laparoskopowej lub

otwartej



W przypadkach kamicy przewodowej

opornej na leczenie

– ECPW
– Proteza; stent typu pigtail

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

Charcot w 1877 roku jako

pierwszy opisał przypadek

zapalenia dróg żółciowych

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

PRZYCZYNY



Zamknięcie lub istotne upośledzenie
przepływu żółci przez drogi żółciowe



Kolonizacja bakteryjna ze zmianami
zapalnymi w błonie śluzowej dróg
żółciowych

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

PRZYCZYNY



Kamica przewodowa



Nowotwór



Uraz jatrogenny dróg żółciowych



Przewlekłe zapalenie trzustki



Torbiele trzustki i przewodów żółciowych



Pasożyty przewodów

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

OBJAWY KLINICZNE



Triada Charcot’a:

– Bóle prawego nadbrzusza
– Żółtaczka
– Nawracająca gorączka i dreszcze



Pentada Reynolds’a – bezpośrednie

zagrożenie życia

– J.w.
– Wstrząs septyczny
– Zaburzenia świadomości

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

OBJAWY PRZEDMIOTOWE



Niekiedy niewielka bolesność
prawego nadbrzusza lub



Wyczuwalny opór w tej okolicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

BADANIA DODATKOWE



Wzrost liczby leukocytów



Wzrost stężenia CRP



Większa aktywność fosfatazy
zasadowej i GGTP



Stężenie bilirubiny i aktywność
transaminaz nieznacznie
powiększone

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

BADANIA OBRAZOWE



USG jamy brzusznej

– Poszerzenie PŻW

– Uwidocznienie poziomu i rodzaju

przeszkody



ECPW

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

LECZENIE



W warunkach OIOM, gdy stan chorego
ciężki



Zapewnienie (w trybie pilnym!) sprawnego
odpływu żółci



Farmakoterapia antybiotykiem o szerokim
spektrum działania

– Mezlocylina
– Imipenem
– Ciprofloksacyna

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

ZAPALENIE DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

LECZENIE



W pierwszej kolejności ECPW, ES +
stent



Ewentualnie drenaż przezskórny
przezwątrobowy



W ostateczności leczenie operacyjne
– duże ryzyko zgonu operowanego

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi