Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa * niepotrzebne skreślić

nazwa odbiorcy

odcinek dla odbiorcy

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa * niepotrzebne skreślić

nazwa odbiorcy

odcinek dla zleceniodawcy

U

R

Z

Ą

D

M

I

A

S

T

A

P

O

Z

N

A

N

I

A

U

R

Z

Ą

D

M

I

A

S

T

A

P

O

Z

N

A

N

I

A

nazwa odbiorcy cd.

nazwa odbiorcy cd.

W

Y

D

Z

I

A

Ł

F

I

N

A

N

S

O

W

Y

W

Y

D

Z

I

A

Ł

F

I

N

A

N

S

O

W

Y

l.k.

nr rachunku odbiorcy

l.k.

nr rachunku odbiorcy

2

2

1

0

2

0

4

0

2

7

0

0

0

0

1

6

0

2

0

0

4

9

5

5

0

7

2

2

1

0

2

0

4

0

2

7

0

0

0

0

1

6

0

2

0

0

4

9

5

5

0

7

waluta

kwota

waluta

kwota

W

P

*

P

L

N

1 6 9 , 5 0

W

P

*

P

L

N

1 6 9 , 5 0

nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)

nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)

s t o s z e ś ć d z i s i ą t d z i e w i ę ć z ł o t y c h p i ę ć d z i e s i ą t g r o s z y

s t o s z e ś ć d z i s i ą t d z i e w i ę ć z ł o t y c h p i ę ć d z i e s i ą t g r o s z y

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy

tu wpisz imię i nazwisko lub nazwę wpłacającego

nazwa zleceniodawcy cd.

nazwa zleceniodawcy cd.

tu wpisz adres lub siedzibę wpłacającego

tytułem

tytułem

O

P

Ł

A

T

A

K

O

M

U

N

I

K

A

C

Y

J

N

A

-

1 6 7 , 5 0 z ł

O

P

Ł

A

T

A

K

O

M

U

N

I

K

A

C

Y

J

N

A

-

1 6 7 , 5 0 z ł

tytułem cd.

tytułem cd.

O

P

Ł

A

T

A

E

W

I

D

E

N

C

Y

J

N

A

-

2 , 0 0 z ł

O

P

Ł

A

T

A

E

W

I

D

E

N

C

Y

J

N

A

-

2 , 0 0 z ł

Opłata:

Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa * niepotrzebne skreślić

nazwa odbiorcy

odcinek dla banku odbiorcy

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa * niepotrzebne skreślić

nazwa odbiorcy

odcinek dla banku zleceniodawcy

U

R

Z

Ą

D

M

I

A

S

T

A

P

O

Z

N

A

N

I

A

U

R

Z

Ą

D

M

I

A

S

T

A

P

O

Z

N

A

N

I

A

nazwa odbiorcy cd.

nazwa odbiorcy cd.

W

Y

D

Z

I

A

Ł

F

I

N

A

N

S

O

W

Y

W

Y

D

Z

I

A

Ł

F

I

N

A

N

S

O

W

Y

l.k.

nr rachunku odbiorcy

l.k.

nr rachunku odbiorcy

2

2

1

0

2

0

4

0

2

7

0

0

0

0

1

6

0

2

0

0

4

9

5

5

0

7

2

2

1

0

2

0

4

0

2

7

0

0

0

0

1

6

0

2

0

0

4

9

5

5

0

7

waluta

kwota

waluta

kwota

W

P

*

P

L

N

1 6 9 , 5 0

W

P

*

P

L

N

1 6 9 , 5 0

nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)

nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)

s t o s z e ś ć d z i s i ą t d z i e w i ę ć z ł o t y c h p i ę ć d z i e s i ą t g r o s z y

s t o s z e ś ć d z i s i ą t d z i e w i ę ć z ł o t y c h p i ę ć d z i e s i ą t g r o s z y

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy cd.

nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

tytułem

O

P

Ł

A

T

A

K

O

M

U

N

I

K

A

C

Y

J

N

A

-

1 6 7 , 5 0 z ł

O

P

Ł

A

T

A

K

O

M

U

N

I

K

A

C

Y

J

N

A

-

1 6 7 , 5 0 z ł

tytułem cd.

tytułem cd.

O

P

Ł

A

T

A

E

W

I

D

E

N

C

Y

J

N

A

-

2 , 0 0 z ł

O

P

Ł

A

T

A

E

W

I

D

E

N

C

Y

J

N

A

-

2 , 0 0 z ł

Opłata:

Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy