Roczne sprawozdanie

z działalności w zakresie przewozu towarów niebezpiecznych za rok: 2013

1. Sprawozdanie dotyczy działalności w zakresie:

X przewozu drogowego (część A)

􀀀 przewozu koleją (część B)

􀀀 przewozu żeglugą śródlądową (część C)

2. Oznaczenie uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych

Imię i nazwisko lub nazwa:

X

Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres oraz

numer telefonu:

X

X

(miejsce na pieczątkę)

3. Krótki opis wypadków i awarii z podaniem daty i miejsca zdarzenia (o ile miały miejsce):

X

4. Uwagi:

X

5. Sprawozdanie sporządził:

X

X

X

imię i nazwisko doradcy

nr świadectwa doradcy

podpis doradcy

data sporządzenia

czytelny podpis uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych

PRZEWÓZ DROGOWY

Ilość towarów niebezpiecznych

Klasa

Sposób

przewozu

Rodzaj operacji transportowych

pakowanie

napełnianie

załadunek

przewóz

rozładunek

2

w cysternach

X

X

X

X

X

w sztukach przesyłki

X

X

X

X

X

luzem

X

X

X

X

X

w MEMU

X

X

X

X

X

Ogółem w klasie

X

X

X

X

X

w tym towarów niebezpiecznych dużego ryzyka

UN

Sposób przewozu

Rodzaj operacji transportowych

pakowanie

napełnianie

załadunek

przewóz

rozładunek

X

w cysternach

X

X

X

X

X

w sztukach przesyłki

X

X

X

X

X

luzem

X

X

X

X

X

w MEMU

X

X

X

X

X

Ogółem dla UN

X

X

X

X

X

podpis doradcy

czytelny podpis uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych