I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Jacek Dadan

Asystent: lek. Jerzy Łukaszewicz

HISTORIA CHOROBY

Dane personalne:
Imię i nazwisko:
Płeć: męska
Wiek: 78 lat
Miejsce zamieszkania: Białystok
Zawód : technik budowlany, obecnie emeryt
Stan cywilny: żonaty
Data przyjęcia do szpitala: 19.03.2012r.
Data wypisu: 21.03.2012r. Rozpoznanie: Przepuklina pachwinowa prawa, hernia inguinalis dextra Komorowe zaburzenia rytmu Nadciśnienie tętnicze Niewydolnośc krążenia II wg NYHA Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka Przerost gruczołu krokowego(stan po 3-krotnej resekcji) Torbiel nerki lewej Stan po 2-krotnej operacji przepukliny pachwinowej lewej Jaskra Uchyłek przełyku

BADANIE PODMIOTOWE

Główne dolegliwości chorego

Chory lat 78 przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej w celu wykonania planowej operacji przepukliny pachwinowej prawej. Przepuklina odprowadzalna, obecnie praktycznie bezobjawowa, pacjent zgłasza jedynie pojawianie się i powiększanie worka przepukliny w trakcie wysiłku i dłuższego chodzenia, musi ją wtedy podtrzymywać, bo mu przeszkadza w trakcie wykonywanych czynności, odczuwa dyskomfort.

Wywiad dotyczący obecnej choroby:

Pierwsze objawy pojawiły się w lecie 2011r, podczas wysiadania z samochodu pacjent poczuł

silne pieczenie i pociąganie w prawej pachwinie promieniujący do prawego jądra. Dolegliwości ustąpiły samoistnie w spoczynku po około 10 min. W miejscu pieczenia zaczęło się pojawiać kuliste uwypuklenie, które stopniowo się powiększało osiągając rozmiar do około 7x3 cm. Chory odczuwał dolegliwości w trakcie chodzenia i przy wysiłku fizycznym. Odczuwał wtedy pociąganie i pojawiało się uwypuklenie, znikające po przyciśnięciu lub w pozycji leżącej. Pacjent zgłosił się do poradni chirurgicznej, skąd otrzymał skierowanie na planowy zabieg usunięcia przepukliny. Wcześniej chory był operowany dwukrotnie(2008 i 2010r) z powodu przepukliny pachwiny lewej. Pierwsza była mniejsza, wielkości orzecha laskowego, wystepowało pieczenie i pociąganie w miejscu powstania przepukliny, druga w tym samym miejscu, nieco większa, niebolesna.Obie przepukliny odprowadzalne, operowane w trybie planowym. Pacjent używa pasa przepuklinowego.

Dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego:

Pacjent cierpi na napadowy częstoskurcz komorowy, zdiagnozowany we wrześniu 2011 roku, z powodu pojawienia się zasłabnięć bez utraty przytomności oraz uczucia kołatania serca, utrzymujących się przez około miesiąc. Po hospitalizacji na oddziale Kardiologii(październik 2011) i włączeniu leczenia antyarytmicznego, objawy ustąpiły, obecnie pacjent nie zgłasza rzadnych

dolegliwości. Chory ma obniżoną tolerancję wysiłku, nie odczuwa dolegliwości w spoczynku(Stan hemodynamiczny II w NYHA), cierpi też na nadciśnienie tętnicze.

Dolegliwości ze strony układu oddechowego

Chory nie skarży się na rzadne dolegliwości ze strony układu oddechowego.

Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:

Pacjent zgłasza okresowe bóle w śródbrzuszu po stronie lewej, nasilające się w stanie głodu, ustępujące po posiłku, niekiedy występuje również pieczenie w przełyku, zgaga, odbijanie treścią pokarmową. Z powodu powyższych objawów w 2007 roku wykonano mu ambulatoryjnie gastroskopię, w której stwierdzono przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. W ramach leczenia włączono IPP, dzięki czemu zmniejszyła się intensywność i częstotliwość dolegliwości. Chory nie zgłasza zaburzeń łaknienia, ilość wypijanych płynów jest prawidłowa. Od około 2 tygodni pacjent oddaje luźne stolce.

Dolegliwości ze strony układu moczowego:

Chory zgłasza problemy z oddawaniem moczu: uczucie parcia na pęcherz moczowy, zwiększoną częstość oddawania moczu(nawet co pół godziny) oraz zmniejszenie jego objętości(jednorazowo kilka kropel do około 50ml), występuje także nykturia, pacjent musi wstawać przeciętnie 3 razy w ciągu nocy. Bóle w okolicach lędźwiowych oraz ból, pieczenie w cewce moczowej w nie występują. Chory cierpi na przerost gruczołu krokowego zdiagnozowany w 2005r., doszło wtedy do zatrzymania moczu. Pacjent 3krotnie przebył prostatektomię, ostatnią w czerwcu 2009 roku.

Dolegliwości ze strony układu nerwowego oraz narządów wzroku i słuchu:

Pacjent cierpi na jaskrę od około 6 lat, zgłasza również problemy ze słuchem oraz ciągły szum w uchu lewym, chory skarży się na pogorszenie pamięci i trudności w zapamiętywaniu oraz orientacji, nie podaje innych dolegliwości w zakresie układu nerwowego.

Dolegliwości ze strony układu ruchu:

Chory cierpi na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa szyjnego. Pacjent zgłasza sztywność karku, ograniczoną ruchomość i bóle odcinka szyjnego kręgosłupa promieniujące do lewej kończyny górnej z uczuciem mrowienia, drętwienia palców tej ręki, był z tego powodu hospitalizowany na oddziale neurologii.2011 r. Chory zgłasza również bóle zwyrodnieniowe kolan, stosuje doraźnie miejscowo maści i żele rozgrzewające.

Dolegliwości ze strony skóry:

Pacjent zgłasza pieczenie i uczucie pociągania w miejscu blizny po przebytej 2krotnej operacji przepukliny pachwinowej lewej.

Wywiad dotyczący przeszłości chorego i trybu życia:

Chory z zawodu jest technikiem budowlanym, przez wiele lat pracował nadzorując budowy dróg, obecnie jest na emeryturze. Pacjent jest żonaty, ma dwoje zdrowych dzieci. Chory mieszka z żoną w Białymstoku, w mieszkaniu w bloku, swoje warunki bytowe określa jako dobre, nie ma zwierząt. Utrzymuje umiarkowaną aktywność fizyczną, pracuje na działce. Przestrzega diety niskotłuszczowej. Nigdy nie palił papierosów oraz nie nadużywał alkoholu. W wywiadzie cukrzyca typu 2go u otyłej matki, rodzice zmarli w wieku podeszłym, brak innych chorób przewlekłych i nowotworowych w rodzinie.

Choroby przebyte i hospitalizacje:

- około 15 lat temu epizpod bólu, krwawienia z odbytu przy oddawaniu stolca, pacjent przebył zabieg chirurgiczny w okolicy odbytu, brak dokumentacji medycznej

- jaskra, stwierdzona około 6 lat temu, chory stosuje krople oczne(Travaton, Azopt), brak dokumentacji medycznej

- przerost gruczołu krokowego, stan po 3krotnej resekcji (rozpoznanie 2005r, ostatni zabieg 2009r)

- torbiel nerki lewej

- nadciśnienie tętnicze

- niewydolność krążenia II wg NYHA

- 2007r. przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, uchyłek przełyku

- 2008 i 2010r. przepuklina pachwinowa lewostronna, 2krotnie operowana

- 09.2009r. hospitalizacja na oddziale chorób wewnętrznych z powodu zasłabnięć, stwierdzony napadowy częstoskurcz komorowy

- 10.2011r. hospitalizacja na oddziale kardiologii, z powodu wykrycia napadowego częstoskurczu komorowego

- 11.2011r. hospitalizacja na oddiale neurologii, z powodu bólu i sztywności odcinka szyjnego kręgosłupa, stwierdzona choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego

Wywiad dotyczący chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu:

W wywiadzie dwoje zdrowych dzieci, cukrzyca typu 2go u otyłej matki, rodzice zmarli w wieku podeszłym, brak innych chorób przewlekłych i nowotworowych w rodzinie.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wzrost	Waga	Ciepłota	Tętno	Ciśnienie krwi
167cm	70 kg	36,6°C	64/min	130/70 mmHg

Stan ogólny: Chory w stanie ogólnym dobrym, przytomny, w pełnym kontakcie słowno - logicznym. Położenie ciała dowolne.Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa, odpowiednia dla wieku.

Skóra: Zabarwienie skóry prawidłowe, ucieplenie w miejscach symetrycznych jednakowe. Napięcie, sprężystość i wilgotność w granicach normy. Brak obrzęków, żylaki prawego podudzia,bez cech zmian troficznych w obrębie podudzi, tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta. W lewej pachwinie obecna skośna blizna po 2krotnej operacji przepukliny pachwinowej, długości około 6cm. Węzły chłonne (karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym) niewyczuwalne, niebolesne, skóra nad węzłami nie zmieniona.

Głowa i szyja: Czaszka o normalnej wielkości i kształcie, symetryczna, prawidłowe owłosienie. Uciskowo i opukowo niebolesna. Twarz symetryczna, mimika zachowana, brwi, rzęsy prawidłowe, szpary oczne symetryczne, spojówki różowe, wilgotne, gałki osadzone prawidłowe, ruchome, patologiczne objawy oczne ujemne, źrenice równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowa reakcja na światło, zbieżność, nastawność, odruch skrzyżowany na światło prawidłowy. Nos symetryczny, drożny. Uszy- małżowiny uszne prawidłowe, wyrostek sutkowaty niebolesny uciskowo, przewód słuchowy drożny, bez wydzieliny patologicznej. Jama ustno-gardłowa: wargi prawidłowym zabarwione, śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian patologicznych, język wilgotny, ruchomy, symetryczny, łuki podniebienne, gardło prawidłowe, proteza). Szyja symetryczna, ograniczona ruchomość i wzmożenie napięcia mięśni karku.Tarczyca niepowiększona, niebolesna dotykowo. 

Klatka piersiowa: Symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej, tor oddychania brzuszny, drżenie piersiowe prawidłowe, ,bez cech duszności.

Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc prawidłowe, kończą się na poziomie 10. żebra w linii łopatkowej i 8. żebra w linii pachowej. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Bez zmian patologicznych.

Serce: okolica przedsercowa niezmieniona, uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo – obojczykowej w 5. lewym międzyżebrzu, granice stłumienia względnego prawidłowe, czynność serca miarowa, o częstości 64/min., tony serca ciche, o prawidłowej akcentacji, brak tonów dodatkowych, tętno obwodowe wyczuwalne na czterech kończynach, miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wypełnione.

Układ pokarmowy: Brzuch równomiernie wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, symetryczny . Stawiania się żołądka i jelit, rozstępów mięśniowych, krążenia obocznego nie stwierdza się . Osłuchiwaniem stwierdza się średniożywe ruchy perystaltyczne .Tarcie otrzewnej nie stwierdza się . Brzuch miękki, napięcie powłok prawidłowe.

Bolesność ograniczona w miejscu blizny po operacji usunięcia przepukliny pachwinowej lewostronnej oraz ograniczona bolesność uciskowa w nadbrzuszu lewym,w rzucie żołądka. Obmacywaniem głębokim oporów patologicznych nie stwierdza się. Objawy otrzewnowe ujemne, brak cech płynu w jamie otrzewnej, odgłos opukowy bębenkowy, objaw Chełmońskiego ujemny, wątroba i śledziona nie powiększone, trzustka niebolesna, perystaltyka prawidłowa. Przepuklina pachwinowa prawostronna niewidoczna, oglądaniem, niewyczuwalna palpacyjnie w pozycji leżącej, brak bolesności uciskowej w rzucie kanału pachwinowego.

Badanie kanału pachwinowego w pozycji stojącej: po stronie prawej przepuklina niewyczuwalna w mosznie ani kanale pachwinowym, pojawia się podczas kaszlu, uderzając o opuszkę wprowadzonego palca. Pacjent nie zgłasza dolegliwości. Po stronie lewej nie stwierdza się zmian patologicznych, jednak chory podaje pieczenie i bolesność przy badaniu.

Układ moczowy:

Oglądaniem nie stwierdza się uwypukleń w okolicach lędźwiowych ani podżebrowych. Nerki niewyczuwalne. Objaw Goldflamma obustronnie ujemny. Bolesności w rzucie moczowodów nie stwierdza się. Pęcherz moczowy nie wystaje ponad spojenie łonowe.

Układ ruchu:

Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zachowane. Ruchomość czynna i bierna kręgosłupa szyjnego ograniczona, wzmożenie napięcia mięśni karku. Kończyny górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń, zmian krzywiczych, symetryczne, mięśnie rozwinięte prawidłowo, odpowiednio dla wieku, bez znaczącycych zaników. Ograniczenie Ruchomości w stawach kolanowych.

WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH

Badanie morfologiczne krwi:

WBC:	6,4	×10³/l
RBC:	4,28	×10^6/l
HGB:	14,2	g/dl
HCT:	42,2	%
MCV:	98,5	fl
MCH	33,2	pg
MCHC CHCM	33,7 33,3	g/dl g/dl
PLT:	191	×10³/l
PCT:	0,2	%
HDW:	2,38	g/dl
RDW:	14,7	%
MPV:	10,2	fl
PDW:	73,2	%

Badanie biochemiczne krwi:

Na^+	139	mmol/l
K^+	4,44	mmol/l
PT		125% 0,88 INR 11,7 sec
Fibrynogen	784	mg/dl

EKG :

Rytm zatokowy miarowy, o częstości 52/min, normogram..

OBSERWACJE:

20.03.2012r. Pacjent w stanie ogólnym dobrym. HR 65/min, RR 160/80mmHg, temp ciała 36,6st C. Osłuchiwaniem szmer pęcherzykowy oddechowy prawidłowy, tony serca średniogłośne, o prawidłowej akcentacji, czyste, bez szmerów patologicznych. Chory nie zgłasza dolegliwości. Wykonano operację przepukliny pachwinowej prawej.

21.03.2011r. Pacjent w stanie ogólnym dobrym, zgłasza ból i pieczenie w prawej pachwinie. HR 64/min, RR 130/70mmHg, temperatura 36,7st C. Szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, tony serca ciche, prawidłowej akcentacji, czyste, bez szmerów. Brzuch lekko wzdęty. Stan pooperacyjny niepowikłany. Chory podnosi się, wstaje z łóżka, chodzi o własnych siłach.

RÓŻNICOWANIE

Niebolesne uwypuklenie w obrębie pachwiny najczęściej jest spowodowane obecnością przepukliny pachwinowej, której głównymi objawami są:

- guz w pachwinie nad więzadłem pachwinowym lub w mosznie, dający się odprowadzić do jamy brzusznej

- pieczenie, ból, pociąganie zwykle w początkowym okresie, w czasie formowania się wrót przepukliny, później często brak dolegliwości, lub uczucie pociągania w trakcie przemieszczania się zawartości worka przepuklinowego

-charakterystyczne pojawianie się przepukliny i dyskomfort w trakcie wysiłku fizycznego, chodzenia, zwiększania się ciśnienia w jamie brzusznej(kaszel, defekacja)

-niepowikłana przepuklina zwykle jest niebolesna, skąpo- lub bezobjawowa, ostre objawy występują w wyniku uwięźnięcia lub zadzieżgnięcia jej zawartości

-w badaniu przedmiotowym kanału pachwinowego wyczuwalne uderzanie przepukliny w badający palec podczas kaszlu, większa przepuklina może być wyczuwalna w kanale pachwinowym, lub mosznie, zawartość odprowadzalna przy ucisku

-częściej u mężczyzn, wtórna w starszym wieku

W celu postawienia trafnego rozpoznania należy również wziąć pod uwagę inne możliwe przyczyny obecności uwypuklenia w obrębie pachwiny:

- przepuklina udowa( częstrza u kobiet, guz poniżej więzadła pachwinowego, brak zmian w kanale pachwinowym)

- powiększony węzeł chłonny(zapalnie lub nowotworowo)

-niezstąpione jądro w kanale pachwinowym(brak jądra w mosznie, potwierdzenie usg)

-torbiel nasieniowa(nieodprowadzane, potwierdzenie usg)

-żylaki powrózka nasiennego(zwykle po stronie lewej, u chłopców i młodych mężczyzn, potwierdzenie usg doppler)

-tłuszczak powrózka nasiennego(w badaniu kanału pachwinowego wyczuwalny miękki, nieodprowadzalny guz na przebiegu powrózka nasiennego, niebolesny przy ucisku, potwierdzenie usg)

-wodniak wyrostka pochwowego(zmiana wrodzona, ujawniająca się we wczesnym okresie życia, potwierdzeniu usg)

-wodniak jądra(wodniak jądra przy badaniu palpacyjnym jest niebolesny, balonowaty, sprężysty, gładki i daje efekt przeświecania (przy podświetlaniu latarką rozprasza światło). Oddawanie moczu w przypadku wodniaka jądra jest prawidłowe. Metodą rozpoznawczą jest USG jądra)

-ropień okolicy pachwinowej(zaczerwienienie skóry, bolesność, chełbotanie, obecne markery stanu zapalnego, może powstać po przebytym ropnym zap. trzustki)

ROZPOZNANIE

Przepuklina pachwinowa prawa, hernia inguinalis dextra

Objawy przemawiające za postawionym rozpoznaniem:

Wywiad:

-pacjent jest płci męskiej, w podeszłym wieku, pracował fizycznie, miał już stwierdzone 2 przepukliny pachwinowe po stronie przeciwnej, co przemawia za osłabieniem powłok brzusznych, poza tym od 7 lat cierpi na przerost gruczołu krokowego, co sprzyja wzrostowi ciśnienia w jamie brzusznej, poza tym przepuklina pachwinowa jest najczęściej występującą przepukliną w tej okolicy

-ze zgłaszanych dolegliwości charakterystyczne dla przepukliny jest pieczenie, bolesność i pociąganie w trakcie wytwarzania wrót, natomiast teraz nie występują dolegliwości bólowe, jedynie dyskomfort przy chodzeniu i wysiłku fizycznym spowodowany przemieszczaniem zawartości

-wielkość worka przepuklinowego powoli, stopniowo się powiększała, pacjent każdorazowo mógł bez problemu odprowadzić jego zawartość do jamy brzusznej

- w wywiadzie brak jest też epizodów ostrej bolesności, zaczerwienienia skóry w miejscu wypuklenia, nie występowała gorączka, nudności, zatrzymanie oddawania stolca mogące świadczyć o uwięźnięciu przepukliny

- chory nie podaje również choroby nowotworowej, ani objawów stanu zapalnego, które mogłyby przemawiać za powiększonym węzłem chłonnym

Badanie przedmiotowe:

-pacjent w stanie ogólnym dobrym, nie gorączkuje

-skóra w pachwinie niezmieniona, brak zaczerwienienia, bolesności, chełbotania, w pozycji leżącej brak widocznego wypuklenia, guza

-brak bolesności palpacyjnej w pachwinie, brak nadmiernego ucieplenia, oporów patologicznych nie stwierdzono

-w badaniu kanału pachwinowego wyczuwalne uderzenie worka przepukliny o badający palec w trakcie kaszlu, brak guzków, zgrubień na przebiegu powrózka nasieniowego, nie występuje bolesność

-nasieniowody i jądra dostępne badaniu, prawidłowe, obecne w mosznie, niepowiększone, symetryczne

Badania dodatkowe:

-badania laboratoryjne w normie, brak cech stanu zapalnego

-przeprowadzenie usg jest zbędne, ponieważ wyżej wymienione objawy podmiotowe i przedmiotowe pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie rozpoznania przepukliny pachwinowej prawostronnej, odprowadzalnej

LECZENIE

Opacorden (amiodaron) 200mg 1x

Vivace (ramipril) 5mg 1x

Amlopin (amlodypina) 5mg 1x

Vinpoton (winpocetyna) 3x

Helicid (omeprazol) 1x

Betalok ZOK 50 (metoprolol) 1x1/2

Atoris (atrowastatyna) 20mg 1x

Travatan (travoprost) krople do oczu

Azopt (branzolamid) krople do oczu

Leczenie operacyjne: przepuklina pachwinowa prawa (zabieg wykonany w znieczuleniu miejscowym ze względu na brak zgody pacjenta na znieczulenie ogólne). Zastosowano analgetyki, płyny infuzyjne, osłonę antybiotykową oraz dietę.

EPIKRYZA:

78 letni chory, emeryt z wywiadem nadciśnienia tętniczego, napadowego częstoskurczu komorowego, niewydolności krążenia II wg NYHA, jaskry, choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego, przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, po przebytej 3krotnej resekcji gruczołu krokowego oraz po 2krotnej operacji przepukliny pachwinowej lewej, został przyjęty do kliniki w trybie planowym w celu leczenia operacyjnego przepukliny pachwinowej prawej.

W badaniach laboratoryjnych brak odchyleń od normy. Badaniem przedmiotowym kanału pachwinowego po stronie prawej stwierdza się podczas kaszlu wyczuwalne uderzenie przepukliny w opuszkę badającego palca, po stronie lewej nie stwierdza się odchyleń od normy, jednak w trakcie badania występuje bolesność i pieczenie. Blizna w lewej pachwinie po operacji przepukliny, żylaki podudzia prawego, sztywność i ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego. Innych odchyleń od stanu prawidłowego nie znaleziono.

Dnia 20.03.2012r. wykonano zabieg w znieczuleniu miejscowym, ze względu na brak zgody pacjenta na znieczulenie ogólne. Zabieg operacyjny oraz przebieg pooperacyjny niepowikłany. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu w dniu 21.03.2011r. z zakazem noszenia ciężkich przedmiotów i zaleceniem kontroli w poradni chirurgicznej.