Badanie ortopedyczne

1pierwsze wrażenie (jak chodzi, czy czuje się swobodnie, czy się rozgląda nerwowo, czy coś widocznie boli)

2dane personalne (wiek, zawód, wykonywane czynności, miejsce zamieszkania, pesel)

Wywiad

1przyczyna zgłoszenia się do badania, 2skargi główne (jaki to ból, czy się nasila w czasie pochylania, z czasem boli bardziej) 3początek i chronologiczny przebieg choroby 4od kiedy, dlaczego, jak boli, jak długo, okoliczności w jakich powstał, czy gdzieś promieniuje, czy lokalny, rozlany, punktowy 5czym był leczony (zabiegi leki) jeśli protezy to jak długo, czy leczenie skuteczne 6przebyte choroby(oczu, hormonalne, nowotwory, rozrusznik serca) 7wywiady uzupełniające ( dziedziczność, rozwój, warunki bytowe, pracy, rozwój umysłowy i środowisko)

stan ogólny – oceniamy wiek biologiczny i kalendarzowy teraźniejszy i porównujemy

zwracamy uwagę na odżywianie (otyłość nie zawsze w wyniku obżarstwa) stan czynnościowy, stan narządów wew i stan neurologiczny

stan czynnościowy – narządów ruchu i narządów wew, staramy się ustalić odchylenia narządów w chorobach ortopedycznych, wydolność narządów

stan neurologiczny – oprócz wszystkiego badamy też stawy, mm i czucie głębokie i powierzchowne mm, wyst objawów patologicznych, zaburzenia OUN, zaburzenia czucia

stan ortopedyczny:

• ogólny: statyczny (morfologiczny) i dynamiczny (czynnościowy)

• odcinkowy: statyczny i dynamiczny

• miejscowy: statyczny i dynamiczny

badania dodatkowe – rozpoznanie radiologiczne k długich dwie projekcje: AP – przód, tył i boczne w stawach obrotowych barkowych i biodrowych, AP i osiowe, w zwyrodnieniach stawów kręgosłupa zdj skośne pokażą pow kostne ma to znaczenie lecznicze, orzecznicze i sądowe, TK uszkodzenia kości, wątpliwe wypadki rezonans magnetyczny (poziom uszkodzenia tkanek i kości), USG, EMG(czy nerw urwany czy tez nie)

plan leczenia – kolejność postępowania program usprawniania profilaktyka zachowawcza i operacyjna, zawodowa i zaopatrzeniowa ortopedycznie, spodziewane skutki efekty leczenia

SCHEMAT BADANIA ORTOPEDYCZNEGO

stan ortopedyczny ogólny statyczny – pozycja zasadnicza stojąca (budowa, postawa) w leżącej (symetria i proporcje)

stan ortopedyczny ogólny dynamiczny – sposób poruszania się, chód

stan ortopedyczny odcinkowy statyczny – oceniamy stosunek cz przeciwnych, ust poszczególnych odc czy bierne czy

dowolne, przymusowe, pomiar dł i obw kończyn

stan ortopedyczny odcinkowy dynamiczny – badamy ruchy czynne i bierne oraz stan mm

stan ortopedyczny miejscowy statyczny – obrys, badamy skórę, więzadła, torebki okołostawowe, czy skóra ma plamy,

oparzenia, ustawienie czynne, bierne, przymusowe, przykurcze strukturalne,

czynnościowe, zniekształcenia kostne

stan ortopedyczny miejscowy dynamiczny – ruchy czynne, bierne i stan mm, stosunek mm do siebie, postawa,

porównujemy str lewą i prawą i obie głowy mm

pozycja zasadnicza stojąca – pacjent stoi swobodnie, ręce opuszczone wzdłuż tułowia, pow dłoniowa skierowana do przodu, stopy koło siebie, kolana prosto, głowa skierowana przed siebie

pozycja zasadnicza leżąca – pacjent leży na plecach na twardym podłożu, kk wyprostowane wzdłuż tułowia, pow dłoniowe rąk do przodu, linia łącząca barki i kolce biodrowe prostopadła do osi ciała

PRAWIDŁOWE USZTYWNIENIA NIEKTÓRYCH STAWÓW:

st ramienny – odwiedzenie 60st, rotacja zew 30st, zgięcie 40st (ręka na wys ust w odl ok 20cm)

st łokciowy – zgięcie 90st, ustawienie pomiędzy rotacjami pośrednie

nadgarstek – wyprost 30st

st śródręczno-paliczkowy – zgięcie 30st

kciuk – przedłużenie przedramienia

st biodrowy – zgięcie 20-30st, odwiedzenie 5-10st, (pozycja pośrednia pomiędzy rot zew a wew)

st kolanowy – zgięcie 5-10st

st skokowo-goleniowy – zgięcie 10st, lekki obcas

W opisie prawidłowej budowy określamy: typ somatyczny, postawę, proporcję i symetrię

postawa – charak cecha każdego czł, zew odbicie bud i stanu czynnościowego narządów ruchu, odbicie całego szeregu czynników zew i wew

czynniki wewnątrzpochodne – stan psychiczny, obniżenie napięcia mm, neurogenne, nieprawidłowe rozłożenie napięcia mm

czynniki zewnątrzpochodne – złe warunki życiowe, przyczyny zmęczenia, niesymetryczne nieprawidłowe naciski na rozwijającą się tk kostną

płaszczyzny: czołowa, strzałkowa i poprzeczna

miejsce przecięcia tych płaszczyzn na wys II kręgu krzyżowego u dorosłych (u dzieci na wys pępka)

linia ciężkości ciała – oś przebiegająca przez obrotnik, VI kręg szyjny, IX piersiowy, II krzyżowy

SYMETRIA

ocena sylwetki od przodu i tyłu:

• ust głowy i szyi,

• przebieg linii wyrostków kolczystych,

• ust barków i łopatek,

• ust ramion,

• trójkąty tułowia,

• ocena zarysu linii bioder i krętarzy większych,

• ust kolan (koślawe, szpotawe) przy szpotawości dokonujemy pomiaru odl między kolanami,

• ust stóp i pięt (koślawe, szpotawe) przy staniu jednonóż zwracamy uwagę na sklepienie podłużne i poprzeczne

ocena od boku:

• ust głowy i szyi (nachylenie do przodu),

• wielkość wygięć kręgosłupa (zależny od ust kości krzyżowej, miednicy),

• ust barków i łopatek w stosunku do kl piersiowej (ostawanie, przyleganie,przesunięcie ku przodowi,obniżenie)

• sklepienie kl piersiowej i brzucha

• nachylenie miednicy ku przodowi

• ust stóp, st kolanowych i biodrowych

ułożenie czynne – chory przybiera dowolnie wybrana pozycję

ułożenie bierne – ze wzgl porażenia chory nie jest w stanie samodzielnie przyjąć żadnej pozycji

ułożenie przymusowe – zdeterminowane innymi uszkodzeniami, zniekszt narządów ruchu (niepoprawne ułożenie)

CHÓD prawidłowy (fizjologiczny), nieprawidłowy (patologiczny)

cechy chodu:

• dwunożny

• naprzemienny

• przedsiębieżny

• symetryczny

• izometryczny

• synchroniczny

• harmonijny

• rytmiczny

fazy chodu (dotyczy jednej kończyny):

• podporu 40%

• odbicia 10%

• przenoszenia 40%

• oparcia pięty 10% (zbiega się z fazą odbicia drugiej stopy)

ZAKRESY ROTACJI miednica wykonuje ruch skrętny 8st, udo w stosunku do miednicy 8st, goleń w stosunku do uda 9st, całkowity zakres rotacji miednicy 25st

stabilizacja mm statyczna, antygrawitacyjna (stabilizująca), nietrwała (dynamiczna, krótkotrwała)

mm antygrawitacyjne – gwarantują postawę wyprostowaną dzięki temu że prostują kręgosłup i utrzymują w wyproście st biodrowy i kolanowy

porządek badania – głowa, szyja, tułów, kkg i kkd,

kolejność badania – kszt, obrys, ustawienie, proporcje, symetrie, pomiary

Stan ortopedyczny odcinkowy: statyczny – symetrie, proporcje, symetrie w obrębie odc ciała

dynamicznym – zakres ruchów biernych i czynnych wszystkich st, odchylenia

zapisujemy w stanie miejscowym

Opisujemy ułożenie przymusowe, odchylenia odc do osi ciała lub (jeśli oś ciała jest zaburzona) do miednicy, w ułożeniu biernym precyzujemy przyczynę biernego ułożenia, przyczynę zmian w ułożeniu, przykurcze, deformacje, porażenia, patologiczne ruchomości kości.

GŁOWA

• obwód – na wys guzowatości potylicy i guzów czołowych

• wymiar przednio – tylny – od guzowatości potylicy do gładzizny czoła

• wymiar boczny (szerokość) – najszersze miejsce nad uszami

• wysokość – od brody do skóry owłosionej

TUŁÓW – kszt zależy od wieku, typu somatycznego, odżywiania, i wielkości wygięć kręgosłupa

PROPORCJE KRĘGOSŁUPA: odc szyjny 20% dł kręgosłupa, piersiowy 50%, lędźwiowy 30%

PUNKTY ORIENTACYJNE TUŁOWIA:

C1 - wyrostek poprzeczny między wyrostkiem sutkowatym a kątem żuchwy

C2 - 1-2cm poniżej wyrostków sutkowatych

C6 - wyrostek poprzeczny na wys chrząstki tarczowatej

C7 - najbardziej wysunięty u podst szyi

Th2 - na wys wcięcia mostka

Th3 - na wys grzebienia łopatki

Th7 - na linii łączącej dolne katy łopatek

Th9 - na wys podstawy wyrostka mieczykowatego

L2 - na wys najniższych linii łączącej łuki żebrowe

L4 - na wys linii łączącej talerze biodrowe (najwyższe pkt)

S2 - kolce biodrowe tylne górne (st krzyżowo biodrowe, dołeczki z tyłu)

kość guziczna – skrzyżowanie linii łączącej guzy kulszowe w leżących, na wys krętarzy mniejszych u stojących

przodowygięcie – lordoza szyjna i lędźwiowa

tyłowygięcie – kifoza piersiowa i krzyżowa

ocena stosunku tułowia do miednicy, pochylenia miednicy 50-55% u mężczyzn, 55-60% u kobiet (10-15% dopuszczalne odchylenie fizjologiczne)

SKOLIOZA – boczne skrzywienie kręgosłupa

objawy I rzędu dotyczą kręgosłupa i k krzyżowej

II rzędu elementów kostnych związanych z kręgosłupem (kl piersiowa i miednica)

III rzędu dalszych odc narządu ruchu

OBJAWY I RZĘDU: wygięcie kręgosłupa boczne i przednie, pierwotne i wtórne, rotacja kręgów, boczne przesuniecie kręgów, zmiana kszt kręgu (torsja), zmiana wys kręgu (sklinowanie), zmiana szer kręgu (przypłaszczenie, poszerzenie)

CECHY SKRZYWIENIA PIERWOTNEGO: pojawiło się najwcześniej, prawie zawsze jest to większy kąt skrzywienia, torsji, rotacji, wykazuje bardziej nasilone zmiany strukturalne kręgu i ma większą sztywność skrzywienia

CECHY SKRZYWIENIA WYRÓWNAWCZEGO: może tworzyć pełny łuk równy, większy lub mniejszy od skrzywienia pierwotnego, w skoliozach piersiowo – lędźwiowych i długołukowych o innej lokalizacji sytuacja anatomiczna nie pozwala na wytw się pełnego skrzywienia i łuk pierwotny wyrównany bywa przez połówkowe skrzywienie (hemiskolioza).

W hemiskoliozie mierzymy kat nachylenia odc półskrzywienia od pionu w warunkach normalnych powinien przebiegać z guzowatości potylicy w linii pośrodkowej tylnej przez szparę międzypośladkową i padać w środku linii łączącej piety

dł skoliozy – odl między kręgami granicznymi łuku piersiowego

wys – ozn linię prostopadłą od cięciwy do wyrostka kolczystego kręgu szczytowego skoliozy

rotacje kręgu (torsje) – mierzymy przykładając goniometr do najwyższego pkt

formuła skoliotyczna – zapisujemy odchylenia w bud kręgosłupa

OBJAWY II RZĘDU: garb zebrowy tylny, wgłobienie żebrowe tylne, przesuniecie kl piersiowej najcześciej w str wypukłą, nachylenie, rotacja i torsja kl piersiowej, talerz biodrowy (kolec biodrowy przedni górny obnizony i skrecony do wew), wystawienie biodra tym większe im większe nachylenie tułowia i niewyrównanie (ozn podobnie jak st nachylenia tułowia).

OBJAWY II RZEDU: spłycenie trójkąta tułowiowo – ramiennego, ustawienie łopatek (po str wypukłej łopatka uniesiona, oddalona od linii wyrostków kolczystych i zrotowana na zew), pozorne, czynnościowe skrócenie kd wyst po str wklęsłej (najczęściej w skoliozach spastycznych i porażeniach)

KOŃCZYNA GÓRNA

• oś biegnie od środka głowy k ramiennej przez główkę k ramiennej przez głowę k promieniowej i łokciowej do palca III

• dookoła tej osi zachodzą ruchy: obrotowe k ramiennej, nawracania i odwracania przedramienia

• odchylenia osi w kierunku promieniowym = koślawość

• odchylenia osi w kierunku łokciowym = szpotawość

pomiary dł kkg sposoby orientacyjne – patrząc do przodu lub tyłu, układając ramiona na kl piersiowej i skł ręce w ten sposób aby łokcie dotarły do linii środkowej

KOŃCZYNA DOLNA

• os biegnie od kolca biodrowego przedniego górnego przez przyśrodkowy brzeg rzepki i palucha

• odchylenie osi w kierunku bocznym = koślawość, w kierunku przyśrodkowym = szpotawość

• w czasie pomiarów miednica powinna leżeć na twardym podłożu a lordoza lędźwiowa powinna być zniesiona chwytem Thomasa

pomiar dł kkd sposoby orientacyjne – patrząc do przodu lub tyłu, badanie w leżeniu na brzuchu: zgięte kolana pod kątem prostym – różnica pomiedzy poziomami kolan i stóp oddaje dość dokładnie różnice w długościach

S sagital płaszczyzna strzałkowa (wyprost – 0 - zgięcie)

F frontal płaszczyzna czołowa (skłon w lewo – 0 – skłon w prawo)

T transverse płaszczyzna poprzeczna (wyprost horyzontalny – 0 – zgięcie horyzontalne)

R rotation płaszczyzna skrętna (rotacja zew – 0 – rotacja wew)

pozycja wyjściowa = 0

PUNKTY ODNIESIENIA DLA POMIARÓW

1 Obręcz barkowa 2 St łokciowy 3 Przedramię

S poniżej wyrostka barkowego S nadkłykieć boczny k ramiennej R na przedłużeniu palca V ręki

F poniżej wyrostka barkowego

T wyrostek barkowy

R wyrostek łokciowy k łokciowej

4 St promieniowo – nadgarstkowy 5 St nadgarstkowo – śródreczny kciuka

S wyrostek rylcowaty k łokciowej F st nadgarstkowo – śródręczny kciuka

F podstawa II kości śródręcza (poniżej nadgarstka)

6 St śródręczno – paliczkowy kciuka 7 St międzypaliczkowy kciuka

S podstawa I kości śródręcza S st międzypaliczkowy

8 Ruch opozycji kciuka (płaszcz czołowa i strzałkowa) 9 St śródręczno – paliczkowe II-V

S st śródręczno – paliczkowy

10 St międzypaliczkowe

S st międzypaliczkowe

1 St biodrowych 2 St kolanowy 3 St skokowo - goleniowy

S krętarz większy S okolica głowy strzałki S poniżej kostki bocznej

F kolec biodrowy przedni górny R odwracanie (supinacja) głowa V k śródstopia

R środek rzepki nawracanie (pronacja) głowa I k sródstopia

4 St śródstopno – paliczkowy palucha 5 St międzypaliczkowy palucha

S st sródstopno - paliczkowy palucha S st międzypaliczkowy palucha

Ruchy stopy: inwersja – supinacja + zgięcie + przywodzenie

ewersja – pronacja + wyprost + odwodzenie

OCENA STANU MIEJSCOWEGO (szczegółowy) statyczny (oglądanie, badanie dotykiem, ocena stanu dynamicznego)

1 Oglądanie – stan trofiki, wilgotność, owrzodzenia, przetoki, elastyczność

a) zabarwienia skóry – zaczerwienienia mogą wskazywać na stan przekrwienia, sinica z obrzękami i rozszerzeniem żył wskazywać może na zaburzenia dopływu krwi, bladość na niedost dopływ krwi tętniczej

b) zmiany skóry – blizny – tk łączna powst w miejscu urazu z licznymi początkowo i przypadkowo włóknami kolagenu. Nieuporządkowanie włókien kolagenowych może powodować wyst nieprawidłowości: twarde, czerwone, zgrubiałe, znacznie wykraczające poza obszar pierwotnego kszt i rozmiaru rany

odchylenia od prawidłowej budowy – zniekszt st, osi kończyn – źle wygojone, złamania k długich, przykurcze, wady wrodzone, uszkodzenia chrząstek nasadowych w okresie rośnięcia

2 Badanie dotykiem – badanie czucia powierzchniowego i głębokiego

a) badanie czucia powierzchniowego: dotyk (wrażliwość tk możemy zbadać za pomocą pędzelka lub wacika w przypadku uszkodzenia elementów nerwowych obwodowych), temperaturę, ból (badamy za pomocą szpilki stosując na przemian dotyk palcem i szpilką przy zamkniętych oczach)

Temperatura:

• zwiększonemu ukrwieniu towarzyszy miejscowe podwyższenie ciepłoty miejscowej,

• zmniejszonemu przepływowi obniżenie ciepłoty, bladość skóry lub sinica,

• możemy zbadać dotykając skóry próbówkami z gorącą i zimną wodą (badając ocieplenie skóry badamy tętno)

BÓL

charakter bólu: ostry, przewlekły, rwący, uciskający, kurczowy, ciągnący, tępy, głęboki, połączony z mrowieniem

umiejscowienie: miejscowy, wędrujący, promieniujący dotyczy ukł kostnego tk miękkich o charakterze mieszanym

Do wykazania st natężenia bólu służą różne skale liczbowo – opisowe które skł się z oznaczonych cyframi st natężenia bólu. Najczęściej używamy skali Laitinena, czterostopniowej: 0-brak bólu, 1-lekki, 2-silny, 3-trudny do wytrzymania

SKURCZ jest dowolna zmianą w napięciu mm i jego dł, jest procesem aktywnym, przykurcz – biernym.

PRZYKURCZ to trwały stan charak się dł mm różną od jego dł normalnej, stan patologiczny

deficyt zgięcia – przykurcz zgięciowy

PRZYKURCZE

• w odwiedzeniu – pozorne wydłużenie kończyny

• w przywiedzeniu i zgięciu – pozorne skrócenie kończyny

• przykurcz m czworobocznego lędźwi – pozorne skrócenie kończyny, skośne ustawienie miednicy

• m trójgłowego łydki – skrócenie czynnościowe kończyny

Sztywność st Ankylosis

a) sztywność włóknista – dopuszcza resztkowy ruch st z bolesnością wywołaną czynnością i ze zwiększającym się przykurczem

b) sztywność zupełna – kostna w ustawieniu czynnościowym. Ust czynnościowe - pozycja najbardziej przydatna do wykonywania podst czynności kończyn

Stan miejscowy dynamiczny (obejmuje ocenę ruchów biernych i czynnych, ocenę stanu mm) w stanach patologicznych – przy prawidłowych zwiększonych lub zmniejszonych ruchach biernych = ruchy czynne mogą być znacznie ograniczone lub zerowe

Ruchomość ocenia się orientacyjnie podczas Z wykorzystaniem kątomierza ortopedycznego

wykonywania różnych ruchów

badamy zakres ruchu czynnego Dokonujemy oceny biernej

Badanie zakresu ruchu

,,Miękkie” zakończenie ruchu może pojawić się w przypadku wyst tk bliznowatej w obrębie struktur okołostawowych lub wzmożonego napięcia mięśniowego lub skrócenia struktur łącznotkankowych.

,,Twarde” zakończenie ruchu może pojawić się w przypadku pojawienia się w obrębie stawu tzw wolnych ciał w stawie

Podczas wykonywania ruchu biernego lub czynnego w stawie wyst dolegliwości bólowych:

• gdy ból pojawia się podczas ruchu czynnego i biernego w tym samym kierunku to prawdopodobnie przyczyna dysfunkcji tkwi w tk kostnej,

• jeśli ból pojawia się w ruchach przeciwnych przyczyna dysfunkcji tkwi w obrębie elem miękkich stawu

Ocena stanu mm

• (oglądanie) obserwacja zaników mm – potwierdzone badaniem obw

• obserwacja upośledzenia funkcji różnych mm – zauważalne podczas poruszania się

• metody obiektywne badania siły mm z wykorzystaniem dynamometrów

• metody subiektywne – test Lovetta

Badanie siły mm

1 Pomiarem siły mm jest wielkość ciężaru jaki badany m może podnieść podczas jednego ruchu i utrzymać go (izometrycznie) przez ok 30 sek; i jest to opór dla jednokrotnego dźwignięcia

2 badanie dla określenia wielkości oporu jaki pacjent jest w stanie pokonać 10 razy (skurcze izotoniczne); ten opór określany jest jako max opór dla dziesięciokrotnego dźwignięcia

Ocena wytrzymałości mm – miernikiem jest czas przez jaki pacjent potrafi utrzymać określone obciążenie lub liczba powtórzeń ruchu wykonywanego w określonym tempie i z określonym obciążeniem

Ocena zniekształceń – przykurcze (testy)

Badanie okolicy stawu

1 Obrys stawu lub okolicy – zdrowy st charak się typowymi obrysami pełnym i bezbolesnym zakresem ruchów. Poruszany jest on przez dobrze rozwinięte mm

Proces chorobowy stawu: pourazowy, zapalny, odczynowy, zwyrodnieniowy (objawia się wysiękiem – wypełnieniem jamy stawu płynem, obrzękiem błony maziowej – wyczuwalne dotykiem zgrubienie zachyłka stawu), bolesnością, ograniczeniem zakresu ruchu, przymusowym ustawieniem, zanikami mięśniowymi

Badanie obecności nadmiaru płynu w st kolanowym:

1 chełbotanie (obecność niewielkiej ilości płynu w st)

2 balotowanie rzepki ( nacisk na rzepkę – sprężysty opór

3 test poprzecznego przemieszczania rzepki (nadmierna ruchomość – wiotkość aparatu więzadłowego tendencja do podwichnięć)

Proces chorobowy stawu – po ustąpieniu wysięku torebka stawowa i więzadła stają się wiotkie, rozciągnięte; mogą pojawić się nadmierne ruchy fizjologiczne.

Ograniczenia ruchów stawu lub przykurcz stawu może być spowodowany patologią:

• kostną – zmiany pow stawowych

• torebkowo – więzadłową – zbliznowacenie, obkurczenie lub przerwanie więzadła, zarośnięcie zachyłka

• mięśniową – przykurcz, zbliznowacenie

• ścięgnową – przerwanie lub przyrośnięcie ścięgna do otoczenia

• skórna – skutek zbliznowacenia, uszkodzenia skóry

Nierówności pow stawowych może powodować w czasie ruchów trzaski lub wyczuwalne tarcie pow stawowych. Bolesność st nieruchomego może świadczyć o obecności śladowych ruchów. Po zesztywnieniu staw jest niebolesny.

Uszkodzenie więzadeł powoduje dysfunkcje kolan, niestabilność, podwichnięcia. Oceniamy w stopniach: szpara do 5mm – 1+, od 5 do 10mm – 2+, powyżej 10mm – 3+

Test odwodzenia – przywodzenia – badanie więzadeł st kolanowego (przyśrodkowego, pobocznego)

Testy szufladkowe – badanie więzadeł krzyżowych; st kolanowy zgięty pod kątem 90st, st biodrowy pod kątem 45st, stabilizacja – siad na stopie badanej kończyny (tylnych, przednich)