OPIEKA NAD NIEMOWLĘCIEM
0- 4 doba życia – bilans „0”

1- 4 tydzień życia – patronaż
3. tydzień życia – badanie w poradni okulistycznej noworodków urodzonych przed 36.tygodniem ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu, oraz wymagających intensywnej tlenoterapii i fototerapii

2.,3.,4., 5., 6. miesiąc życia (terminy szczepień ochronnych)

9.m.ż.

12.m.ż – tzw. ocena rozwoju dziecka rocznego, badanie okulistyczne dzieci urodzonych przed 36.tygodniem ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu, wymagających intensywnej tlenoterapii i fototerapii.

Testy przesiewowe
Bibułowy – fenyloketonurii, hipotyreozy, mukowiscydozy - 0 - 4 doba

Wrodzonej dysplazji stawów biodrowych - 0 – 4 doba, patronaż oraz w terminach szczepień

Zaburzeń rozwoju fizycznego (niedobór, nadmiar masy/długości ciała), zaburzeń rozwoju psychomotorycznego -w terminach szczepień oraz 9., 12. miesiąc

Zaburzeń słuchu 0 - 4 doba, w terminach szczepień

Zaburzeń wzroku: orientacyjne badanie wzroku - w terminach szczepień oraz 9. i 12. mc

Podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi - 12. mc

Wnętrostwa - 0 - 4. doba, 3., 6., 12 mc.

Wizyta patronażowa położnej środowiskowej

Położna środowiskowa odwiedza dziecko i jego rodzinę w ciągu 48 godzin od wypisania z oddziału noworodkowego, Wizyty kontrolne: 4-6 do 6. tygodnia życia

Wizyty pielęgniarki środowiskowej rodzinnej:1 x w okresie niemowlęcym
Patronażowa wizyta lekarska powinna być wykonana przez pediatrę, lekarza rodzinnego, w ciągu pierwszych czterech tygodni życia dziecka w domu lub w praktyce lekarskiej.

Obj. Ortolaniego i Barlowa

Zdrowie niemowląt
Przedgłowie - Przesięk do tkanek miękkich szczytu czaszki, powstały w wyniku przedłużającego się porodu.Nie wymaga leczenia, wchłania się samoistnie
Krwiak podokostnowy - najczęstsza lokalizacja – obręb kości ciemieniowych. Wchłania się powoli (czasem do 6 miesięcy) samoistnie

Sapka - Najczęstsza przyczyna - obrzęk błony śluzowej nosa: nieprawidłowa higiena (zbyt głęboko użyta gumowa gruszka do czyszczenia nosa), podrażnienie śluzówki w wyniku ulewania lub

regurgitacji, infekcja, suche powietrze w otoczeniu.

Nosek noworodka należy zwilżać cienko skręconymi wacikami nasączonymi solą fizjologiczną lub wodą morską.

Powiększenie gruczołów piersiowych Obustronne, symetryczne – jako efekt oddziaływania estrogenów matczynych przechodzących przez łożysko do płodu w ostatnim okresie ciąży, cofa się samoistnie. Różnicowanie – zapalenie sutka, obrzęk zwykle jednostronny, cechy zapalenia (obrzęk, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie, ból – noworodek niespokojny) -leczenie miejscowe + antybiotykoterapia ogólna, a w

przypadku chełbotania – leczenie chirurgiczne.
Milia - Przerost gruczołów łojowych na twarzy w postaci białych zaskórników w wyniku pobudzenia

androgenowego pod koniec ciąży. Dotyczy niemowląt donoszonych. Ustępuje do około 6. tygodnia życia.
AZS – Rozpoznanie - świąd, suchość, zakażenie skóry,przewlekły i nawracający charakter, w wywiadzie cechy atopii u pacjenta i/lub w rodzinie

Ciemieniucha Zapalenie łojotokowe owłosionej skóry głowy i okolic brwi, w postaci zlewających się żółtawych łusek I strupków. Ustępuje po wykonaniu okładów z oliwki salicylowej i delikatnym starciu lub wyczesaniu w kąpieli.
Plamy łososiowe. “uszczypnięcia bociana” - Różowe plamy spowodowane rozszerzeniem drobnych naczyń skórnych (zaburzenie rozwojowe).Umiejscowione na powiekach, czole, potylicy, karku – ustępują samoistnie do ukończenia 1. roku życia.
Perły Ebsteina - Białe lub żółte grudki opalizujące perłowo w obrębie błony śluzowej podniebienia twardego w linii środkowej oraz na dziąsłach: nagromadzenie komórek tkanki nabłonkowej, ulegają samoistnemu złuszczeniu w pierwszych tygodniach życia dziecka, nie wymagają leczenia
Znamiona naczyniowe płaskie - pojedyncze lub mnogie, różowe, czerwone, sino-czerwone, nabierają intensywnej barwy w czasie płaczu dziecka, mogą powiększać się wraz z wiekiem dziecka.
Naczyniaki jamiste:

gąbczaste uwypuklenia o różnej wielkości

pojedyncze lub mnogie

czerwone, bordowe, niebiesko-fioletowe
powstają w wyniku poszerzenia i nowotworzenia naczyń krwionośnych skóry i tkanki podskórnej

leczenie – jeśli rosnąc uszkadzają tkanki lub zakłócają funkcję narządów

mogą być objawem zespołów chorobowych wymagających hospitalizacji

kontrola onkologiczna
Potowki: Wynik przegrzania noworodka, używania syntetycznej bielizny. Umiejscowienie: szyja, tył głowy, pachy, plecy, pachwiny. Rumieniowe grudki, pęcherzyki wypełnione płynem surowiczym, a w przypadku infekcji – treścią ropną.
Leczenie:

- miejscowe (częste kąpiele z użyciem delikatnego mydła, przecieranie spirytusem salicylowym lub 1%

spir. roztworem gencjany).

- antybiotykoterapia ogólna w przypadku uogólnionego bakteryjnego zapalenia skóry
Odparzenia krocza i odczyny pieluszkowe- Ostro odgraniczone, rumieniowe zmiany skórne

krocza, pachwin, pośladków. Maceracja naskórka, nadżerki. Wynik zaniedbań higienicznych, skutek pocierania przez sztywne pieluchy i ocierania fałdów skórnych

Leczenie: częstsze kąpiele z użyciem mydła, wietrzenie, stosowanie grubszych warstw izolacyjnych maści o jednoczesnym działaniu przeciwzapalnym: Bepanthen, Fleksiderm, Sudokrem, a na nadżerki –Solcoseryl.
Zapalenie spojowek -Częste zakażenie noworodkowe (15-35%). Główna przyczyna – niedrożność dróg łzowych spowodowana zamknięciem ujścia nosowo-łzowego (zwykle ustępuje samoistnie w pierwszych tygodniach życia). Objawy zapalenia: przekrwienie spojówek, obrzęk powiek, nasilone łzawienie, gromadzenie się ropnej wydzieliny sklejającej powieki.

Leczenie: płukanie worka spojówkowego solą fizjologiczną, krople z antybiotykiem (tobramycyna, biodacyna, gentamycyna) i masaż kanalika łzowego. Brak poprawy – wymaz i korekta leczenia, skierowanie do

okulisty.
Pleśniawki: Ostro odgraniczone, białe naloty na śluzówce podniebienia, języka, dziąseł, policzków mogą szerzyć się na błonę śluzową gardła, krtani, przełyku. Zakażenie Candida albicans. Objawy: chrypka, niepokój, utrata łaknienia

Leczenie: - u dzieci karmionych piersią – mogą ustąpić samoistnie; miejscowo - aphtin, nystatyna, 1% wodny roztwór gencjany, ogólnie – nystatyna, diflucan – (Flumycon – syrop)
Kolka jelitowa Dotyczy ok. 60% dzieci. Zaczyna się zwykle po 2. tygodniu życia. Ustępuje samoistnie ok. 4-5 m.ż. Nadmierny, nie dający się uspokoić krzyk u zdrowego poza tym niemowlęcia. Trwa co najmniej 3 godz. dziennie, powtarza się co najmniej 3 x w tygodniu w ciągu minimum 3 tygodni. Inne objawy: wzdęcie brzuszka, prężenie tułowia, gwałtowne podkurczanie nóżek, oddawanie gazów, zaczerwienienie twarzy.
Rozrost gruczołów łojowych - Przerost gruczołów łojowych na twarzy w postaci białych zaskórników w wyniku pobudzenia androgenowego pod koniec ciąży.Dotyczy niemowląt donoszonych. Ustępuje do około 6. tygodnia życia
Łojotokowe zapalenie skóry- Początek – 3 - 6 t. ż. Dziecko spokojne, w dobrym stanie ogólnym. Patogeneza u niemowląt – Nadmierne gromadzenie łoju? Infekcja Malassezia? Candida albicans?Patomorfologia – okołomieszkowe nagromadzenie neutrofili i limfocytów. Parakeratoza w lejkach mieszków włosowych. Lokalizacja – środkowa część twarzy, czoło, klatka piersiowa, pępek, obszary wyprzeniowe (szyja, pachy, pachwiny), skóra owłosiona głowy. Żółte łuski..

Leczenie :
1x dziennie kąpiel z użyciem syndetów

2-4 tygodnie – 1x dz krem ketokonazol (Nizoral), poch. imidazolu (Travogen), kontynuować 1x dz przez tydzień po ustąpieniu zmian

1 tydzień 2x dz 1% Hygrocortison (Locoid krem, emulsja) (Advantan 0,1% metyloprednisolon – zalecany u dzieci pow. 2 lat 1x dz przez 4 tygodnie)

Łojotokowe zapalenie skóry – czepiec kołyszkowy/ ciemieniucha

Zaniedbanie higieniczne? Występowanie – początek 4-6 t.ż. – utrzymywanie się do ok. 8. m. ż. Podłoże - fizjologiczny łojotok i nadmierne złuszczanie się naskórka na główce niemowlęcia. Wykwity - żółtawe, klejące się łuski. Czasem wokół nich pojawia się zaczerwienienie i skóra jest wyraźnie podrażniona.
Leczenie – szampony zawierajace dziegcie i kwas salicylowy (T/Gel – Neutrogena), szampon z ketokonazolem – (Nizoral) Ziołowe preparaty złożone – Seboren – emulsja - wyciąg z pasternaka, korzenia pokrzywy, korzenia łopianu.

Żółtaczka noworodkowa

Żołtaczka patologiczna z przewagą bilirubiny pośredniej może być objawem: choroby hemolitycznej (niezgodność grupowa krwi,defekt błony komórkowej krwinek czerwonych), zakażenia, nadmiaru witaminy K, wysokiej niedrożności jelit, policytemii, obecności krwiaków podokostnowych, choroby metabolicznej

Żołtaczka wywołana bilirubiną bezpośrednią – przyczyny: uszkodzenie funkcji komórki wątrobowej, zastój żółci.
Wyniki badań diagnostycznych, ktore mogą wskazywać na cholestazę i uszkodzenie komorki wątrobowej:

Podwyższony poziom fosfatazy zasadowej, obecność barwników żółciowych w moczu, podwyższony poziom transaminaz i wydłużenie czasu protrombinowego.
Żołtaczka wywołana bilirubiną bezpośrednią - Stężenie bilirubiny bezpośredniej przekraczające 2 mg% - wymaga szybkiego pogłębienia diagnostyki – skierowanie do szpitala. Operacyjne leczenie niedrożności dróg żółciowych powinno być podjęte w 2. m.ż. U dzieci leczonych po 3. m.ż. rokowanie jest złe,

szybko dochodzi do marskości wątroby.

NORMY KLINICZNE
AspAt: Noworodek - 47-150 U/l; do 2. r.ż.- 9 – 80 U/l; >2. r.ż.- 15 – 40 U/l

AlAT: Niemowlę - 13 - 45 U/l; >12/12 – 15-35 U/l

Fosfataza zasadowa Niemowlę - 100 – 500 U/l; do 10. r.ż. – 100- 450 U/l; do 14. r. ż. - 90 – 350 U/l;
do 18. r. ż. - 80 – 250 U/l
Bilirubina calkowita 1. doba – 1,4 – 8,7 mg%; 1-2. doba – 3,4 – 11,5 mg%; 3-5. doba – 1,5 – 12 mg%

>5.doby 0,2 - 1,0 mg%
Hb do 2. tyg – 13,4-19,8g%; do 1/12 – 10,7-17,1g%; Niemowlęta – 10,3– 14,1g%; do 10. r.ż.– 11,5-14,5g%
Leukocyty 1.Doba – 9,4-34 tys/mm³ do 1/12 – 5,0 – 20 tys/mm³ do 3/12 – 6,0 -17,0 tys/mm³ do 10 r.ż. – 4,5 – 13,5 tys/mm³ do 18. r.ż. – 4,5 -12 tys/mm³

Żołtaczka związana z karmieniem piersią – Patomechanizm nie do końca wyjaśniony. Opóźnienie pierwszego karmienia, które powoduje: opóźnienie pasażu smółki i opóźnienie kolonizacji bakterii w jelitach, czego następstwem jest zmniejszenie wydalania bilirubiny wskutek zwiększonego obiegu jelitowo-wątrobowego. Wysoki poziom lipazy lipoproteinowej i pregnandiolu w pokarmie matki, które opóźniają glukuronizację bilirubiny.
Wywiad – przedłużona żółtaczka u poprzednich dzieci karmionych piersią

Próba przerwania karmienia piersią: - w 2. godzinie po nakarmieniu piersią ustalenie poziomu bilirubiny; przerwa w karmieniu naturalnym na 12 godzin i sprawdzenie poziomu bilirubiny. Obniżenie o 2 mg% - potwierdzenie rozpoznania.

KARMIENIE PIERSIĄ
Przeciwwskazania do karmienia piersią ze strony matki i ze strony dziecka!

SCHEMAT KARMIENIA NATURALNEGO

SCHEMAT KARMIENIA SZTUCZNEGO

Mleko dla wcześniaków i niemowląt z niską masą urodzeniową (porownanie z mieszankami dla noworodkow donoszonych)

 Wyższa wartość energetyczna

 Wyższa zawartość białka (adaptacja)

 Wyższa zawartość wapnia, fosforu, Vit.D3, niacyny, kwasu foliowego, żelaza, miedzi, jodu

 Niższa zawartość laktozy

 Zastosowanie: do osiągnięcia przez dziecko 2500g masy ciała

Preparaty

 Alprem, Enfamil Premature, Humana O

 Alprem LCPUFA, Bebilon Nenatal –

dodatkowo wzbogacone w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6.

Zaleca się wyłączne karmienie piersią do pełnych 6 miesięcy (opóźnienie kontaktu dziecka z alergenami

pokarmowymi). W przypadku dokarmiania lub karmienia sztucznego zaleca się podawanie mieszanek mlekozastępczych o nieznacznym lub znacznym stopniu hydrolizy białka, nie zaleca się mieszanek sojowych.

Preparaty mlekozastępcze o częściowej hydrolizie białka („HA”)

Naturalne żywienie niemowląt z objawami alergii na pokarmy. Karmienie piersią po wykluczeniu z diety matki produktów o silnych własnościach alergizujących (mleko krowie, jaja, czekolada, orzeszki ziemne, owoce cytrusowe).

Żywienie sztuczne niemowląt z objawami alergii na pokarmy

Zastosowanie hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka (kazeiny-Nutramigen, białek serwatkowych -Bebilon pepti)

Alergia z biegunką, dotycząca wielu narządów (Bebilon pepti MCT)

Brak poprawy klinicznej – zastosowanie mieszanki elementarnej (Bebilon Amino, EleCare)

Szczepienia zalecane w okresie niemowlęcym

 p-grypie od 6. m.ż.

 p-infekcjom rotawirusowym od 6 t. do 24 t. ż.

 p-pneumokokowa od 2. m. ż.

 p-meningokokowa od 2. m. ż.

 p-ospie wietrznej od 9. m. ż.