Skale oceny ryzyka odleżyn

SKALA NORTON

Czynnik ryzyka	4	3	2	1
Stan fizykalny	Dobry	Dość dobry	Średni	Bardzo ciężki
Stan świadomości	Pełna przytomność i świadomość	Apatia	Zaburzenia świadomości	Stupor lub śpiączka
Aktywność (zdolność przemieszczania)	Chodzi samodzielnie	Chodzi z asystą	Porusza się tylko na wózku inwalidzkim	Stale pozostaje w łóżku
Stopień samodzielności przy zmianie pozycji	Pełna	Ograniczona	Bardzo ograniczona	Całkowita niepełnospra- wność
Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej	Pełna czynność zwieraczy	Sporadyczne moczenie się	Zazwyczaj nietrzymanie moczu	Całkowite nietrzymanie stolca

Ryzyko powstania odleżyn, gdy pacjent otrzyma 14 i mniej punktów

SKALA DOUGLAS

Czynnik ryzyka	4	3	2	1	0
Stan odżywienia	Dieta pełnowartościowa	Dieta niewłaściwa	Przyjmowane są tylko płyny	Żywienie pozajelitowe
Aktywność	Samodzielnie chodzi	Chodzi z trudnościami	Porusza się tylko przy użyciu wózka inwalidzkiego	Stale pozostaje w łóżku
Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej	Pełna sprawność	Sporadyczne moczenie się	Nietrzymanie moczu	Nietrzymanie moczu i stolca
Ból	Brak Bólu	Ślad bólu	Ból okresowy	Ból związany z ruchem	Stały ból lub dyskomfort
Stan skóry	Bez zmian	skóra sucha, cienka, zaczerwieniona	Powierzchowne uszkodzenia skóry	Uszkodzenie tkanki głębokiej lub jamy
stan świadomości	Pełna przytomność	Apatia	Stupor	Brak współpracy	Śpiaczka

Ryzyko powstania odleżyn, gdy pacjent otrzyma 18 i mniej punktów.

SKALA WATERLOW

Czynniki ryzyka		Punkty
budowa ciała, ciężar, wzrost	przeciętna powyżej przeciętnej otyłość poniżej przeciętnej	0 1 2 3
stan skóry	zdrowa marmurkowa, cienka sucha obrzęknięta lepka (podwyższona temp.) przebarwienia uszkodzona punktowo	0 1 1 1 1 2 3
płeć, wiek	mężczyzna kobieta 14-49 lat 50-64 lat 65-74 lat 75-80 lat powyżej 80	1 2 1 2 3
trzymanie moczu i stolca	całkowite (cewnikowanie) sporadyczne nietrzymanie moczu cewnik, nietrzymanie kału nietrzymanie moczu i kału	0 1 2 3
ruchliwość pacjenta	prawidłowa ciągła (nerwowość) apatyczność ograniczona nieruchomy (tarcie) pozycja siedząca	0 1 2 3 4 5
łaknienie	przeciętne małe cewnik żołądkowy całkowity brak łaknienia	0 1 2 3
odżywienie komórkowe	krańcowa kacheksja zawał serca choroby krążenia obwodowego anemia palenie tytoniu	8 5 5 2 1
choroby neurologiczne i inne	stwardnienie rozsiane cukrzyca i inne	4-6
urazy i zabiegi	ortopedyczne poniżej talii kręgosłupa powyżej 2 godz. na stole operacyjnym	5 5
przyjmowane leki	cytostatyki, steroidy, 4 przeciwzapalne	4

Interpretacja wyników:

0 punktów	brak ryzyka
0-10 punktów	niskie ryzyko
10-15 punktów	średnie ryzyko
15-20 punktów	wysokie ryzyko
20 i więcej punktów	bardzo wysokie ryzyko

SKALA CBO

Czynnik ryzyka	0	1	2	3
Stan psychiczny	Dobry	Obojętność, przygnębienie, dezorientacja, lęk	Głęboka depresja, objawy psychopatyczne, splatanie, apatia	Stupor, śpiączka
Stan neurologiczny	Prawidłowy	Śladowe objawy ubytkowe, osłabienie siły mięsniowej	Zaburzenia czucia, niedowład połowiczny średniego stopnia dwu kończyn (x2)	hemiparesis (x2), paraplegia poniżej Th6 (x3), powyżej Th6 (x4)
Zdolność przemieszczania się	Dobra	Niewielkie ograniczenie, chodzi z pomocą, chodzi przez cały dzień lub większość dnia, pacjent na wózku inwalidzkim ze sprawnymi kończynami górnymi	Leżący przez większość dnia, poza łóżkiem tylko w celu umycia się i zmiany pościeli, całymi dniami siedzi w fotelu	Całkowicie obłożny tj. stale leżący
Stan odżywienia	Dobry	Średni, nie jadł przez kilka poprzednich dni	Zły, nie jadł przez ponad tydzień, wymioty, biegunka	Wyniszczenie, jak u pacjentów w fazie terminalnej choroby nowotworowej
Sposób żywienia	Zjada samodzielnie lub jest karmiony przez sondę, ma dobry apetyt	Odżywianie pozajelitowe	Karmienie przez sondę przy braku apetytu	Całkowity brak odżywiania
Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej	Dobra	Sporadyczne nietrzymanie moczu	Nietrzymanie moczu i/lub stolca, cewnik w pęcherzu moczowym	Całkowite nietrzymanie moczu i stolca
Wiek	Poniżej 50 lat	Powyżej 50 lat	Powyżej 60 lat	Powyżej 70 lat
Temperatura ciała	Poniżej 37 ºC	Powyżej 37,5ºC	Powyżej 38,5ºC	Powyżej 39 ºC lub poniżej 35 ºC
Leki	Żadne	Kortykosteroidy, nasenne, antykoagulanty (nie dotyczy Calciparinu)	Przeciwbólowe, uspokajające, przeciwnowotworowe, antybiotyki doustne	Antybiotyki dożylne
Cukrzyca	Nie ma	Tylko na diecie	Dieta i leki doustne	Dieta i insulina

Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem 8 punktów lub więcej.

SKALA BRADEN

Czynnik ryzyka	4	3	2	1
Percepcja	Nieograniczona	Lekko ograniczona	Ograniczona	Całkowicie ograniczona
Wilgotność	Rzadko wilgotna	Okazyjnie wilgotna	Bardzo wilgotna	Stale wilgotna
Mobilność	Prawidłowa	Lekko ograniczona	Ograniczona	Całkowicie unieruchomiony
Aktywność	Chodzi często	Chodzi rzadko	Na wózku	Unieruchomiony
Stan odżywienia	Właściwy	Odpowiedni	Nieodpowiedni	Zły
Tarcie i siły ściskania		Nie występuje	Potencjalnie	Stale

Liczba poniżej 15 oznacza ryzyko odleżyn.