Badanie klatki piersiowej i płuc
Klatka piersiowa
Badanie fizyczne klatki piersiowej – duża przydatność kliniczna
Zestawia się jego wyniki ze zdjęciem rtg klatki piersiowej (tomografią, itd..)
Obydwie metody przesiewowego badania klinicznego są niezastąpione
Tylko badanie fizyczne wykrywa objawy napadu astmy (świsty, furczenia)
Tylko badanie rtg (TK) może wykryć naciek lub guz leżący głębiej niż 5 cm pod powierzchnią klatki piersiowej
Klatka piersiowa
Porządek badania:
Oglądanie (inspectio)
Obmacywanie (palpatio)
Opukiwanie (percussio)
Osłuchiwanie (auscultatio)
Klatka piersiowa – zasady badania
Dobre oświetlenie i cisza
Rozebranie się do pasa
4 ważne, ogólne zasady badania:
Stałe porównywanie
wyników badania
w symetrycznych miejscach obydwóch stron
klatki piersiowej - chory jest sam dla siebie kontrolą
Badanie od góry do dołu
Badanie od przodu w pozycji leżącej i siedzącej a od tyłu tylko w siedzącej – skrzyżowanie kończyn górnych na piersi – rozsunięcie łopatek
Klatka piersiowa – zasady badania – c.d.
Zasady badanie – c.d.:
Rzutowanie zmian
stwierdzanych na powierzchni klatki piersiowej na poszczególne pola
i płaty płuc (dobra znajomość anatomii lub porównanie
z
rentgenogramem)
Znajomość topografii klatki piersiowej – niezbędna do przeprowadzenia i interpretacji badania
Klatka piersiowa – topografia
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Struktury anatomiczne klatki piersiowej, możliwe do zidentyfikowania podczas zewnętrznej obserwacji, służą do topograficznego opisu objawów znajdowanych podczas badania
Ich umiejscowienie - wyznaczenie punktów przecięcia linii poziomych i linii pionowych, które można wyznaczyć na ścianie klatki piersiowej
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Określenie poziomu umiejscowienia objawu lub zmian potrzebne
Umiejętność liczenia żeber i międzyżebrzy
Ważny punkt
orientacyjny na przedniej ścianie klatki piersiowej - kąt mostkowy
(lub kąt Ludwika) – kąt między płaszczyzną rękojeści mostka
i płaszczyzną trzonu
Ułożenie palców
na wcięciu rękojeści mostka
i przesunięcie 6-7 cm w dół
W bok – II chrząstka żebrowa a pod nią II międzyżebrze
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Przesuwanie palców
skośnie w dół i liczenie żeber
i międzyżebrzy
U kobiet z dużym biustem – odsunięcie w górę i na bok
Z tyłu liczenie trudniejsze
Dolny kąt łopatki – na poziomie VII żebra lub VII międzyżebrza
Dolna część – lokalizacja wolnego brzegu XII żebra i liczenie do góry
Lokalizacja wyrostków kolczystych kręgów piersiowych – Th4-TH12 – wyrostki niżej od odpowiadających trzonów i żeber
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
W pionie objawy umiejscawia się według topograficznych linii - w wyobraźni lub realnie nakreślonych na skórze klatki piersiowej
Przód:
Linia mostkowa środkowa - od wcięcia w górnej krawędzi rękojeści mostka do szczytu wyrostka mieczykowatego
Linie mostkowe, prawa i lewa - biegnące wzdłuż prawej i lewej krawędzi mostka
Linie środkowo-obojczykowe, prawa i lewa - przebiegające od środka obojczyka w dół
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Przód – c.d.:
Linia przymostkowa - w połowie odległości pomiędzy linią mostkową a linią środkowo-obojczykową
Linia pachowa przednia - stanowi przedłużenie przedniego fałdu pachowego
Bok:
Linia pachowa tylna - pionowo w dół wzdłuż tylnego fałdu pachy
Linia pachowa środkowa -w połowie odległości między tymi liniami przednią i tylną
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Topograficzne linie na bocznej ścianie klatki piersiowej
Od lewej:
Linia pachowa tylna
Linia pachowa środkowa
Linia pachowa przednia
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Tył:
Linie łopatkowe - przechodzą przez szczyt łopatek
Linia kręgosłupowa środkowa - przechodzi wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów piersiowych
Linie przykręgosłupowe - znajdują się w połowie odległości między liniami łopatkowymi a linią kręgosłupową środkową
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Okolice topograficzne klatki piersiowej:
Nadobojczykowe (ponad obojczykiem)
Podobojczykowe (pod obojczykiem)
Sutkowe (w okolicy sutków)
Okolice pachowe (w obrębie pach)
Nadgrzebieniowe (ponad grzebieniami łopatek)
Międzyłopatkowe (między przyśrodkowymi krawędziami łopatek)
Podłopatkowe (poniżej łopatek)
Granice określane
za pomocą linii żeber
i odpowiednich linii pionowych
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Odniesienie obserwacji i badania klatki piersiowej przede wszystkim do płuc
Dążenie do umiejscowienia na powierzchni ściany klatki piersiowej objawów powstających wewnątrz
Rzut miejsc na ścianie klatki piersiowej do wewnątrz, na anatomiczne struktury płuc, głównie płaty
Sposób niedokładny, orientacyjny
Podawanie wyników w sposób ogólny, np. szczyt płuca prawego, podstawa płuca lewego, itd..
Rzut płatów płuc
na ścianę klatki piersiowej:
a — z prawego boku, b
— z lewego boku,
Rzut płatów płuc na ścianę klatki piersiowej od przodu
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Ważne wiadomości z
zakresu anatomii tchawicy
i oskrzeli
Rozdwojenie tchawicy:
Od przodu - poziom kąta mostkowego
Od tyłu - poziom wyrostka kolczystego IV kręgu piersiowego
Budowa drogi oddechowej
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Mięśnie wspomagające wdech:
Czworoboczne
Mostkowo-obojczykowo-sutkowe
Mięśnie pochyłe
Mięśnie wspomagające wydech:
Mięśnie przedniej ściany brzucha
W prawidłowych warunkach mięśnie te nie biorą udziału w oddychaniu lub tylko podczas wzmożonego wysiłku
W warunkach chorobowych – zauważalne działanie tych mięśni również w stanie spoczynku – duszność i niewydolność oddechowa
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Wymiary klatki piersiowej:
Wymiar przednio-tylny - mierzy się na zdjęciu rtg klatki piersiowej w projekcji bocznej od Th8 do wewnętrznej powierzchni mostka
Wymiar boczny - rozciąga się między dolnymi brzegami klatki piersiowej na poziomie prawej kopuły przepony
Stosunek wymiaru przednio-tylnego do bocznego wynosi od 0,8 do 1,0 (w warunkach prawidłowych u osoby dorosłej)
Klatka piersiowa – badanie
Oglądanie:
Kształt klatki piersiowej
Częstość oddechów w spoczynku
Rytm oddechów
Okres trwania wdechu i wydechu
Głębokość oddechów i amplituda ruchów oddechowych, ich symetryczność
Wysiłek mięśni oddechowych
Zapadanie się międzyżebrzy w czasie wdechu, ich uwypuklanie się podczas wydechu
Zaangażowanie w oddychanie w spoczynku pomocniczych mięśni oddechowych
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Kształt klatki piersiowej
Prawidłowy noworodek
Klatka piersiowa prawidłowego noworodka jest w przybliżeniu okrągła lub kształtu beczkowatego w przekroju poprzecznym
Zdrowa osoba dorosła
Prawidłowo u osób dorosłych stosunek średnicy przednio-tylnej do bocznej waha się od 0,8 do 1,0
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Zwiększenie średnicy przednio-tylnej w stosunku do średnicy bocznej
U ludzi z płaską klatką piersiową bez chorób układu oddechowego może się obniżać nawet do 1:2
U wielu pacjentów z rozedmą obydwa wymiary mogą się do siebie zbliżać (klatka piersiowa beczkowata) - objaw niepewny - starzenie
Zwiększenie wymiaru przednio-tylnego może być zależne od tylnego wygięcia kręgosłupa w odcinku piersiowym (kyphosis), nie związanego z chorobą układu oddechowego
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Kurza klatka piersiowa (pectus carinatum, pectus gallinaceum) :
Zwykłe następstwo przewlekłej choroby dróg oddechowych w dzieciństwie
Miejscowe uwypuklenie mostka i chrząstek żeber, z częstym wciągnięciem żeber wytwarzających symetryczne poziome bruzdy (bruzdy Harrisona) ponad krawędziami żeber
Nadmierne rozdymanie niedostatecznie skostniałego szkieletu klatki piersiowej
Częste następstwo krzywicy
Klatka piersiowa kurza (ptasia)
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Klatka piersiowa lejkowata (pectus excavatum):
Wada rozwojowa - zlokalizowane zagłębienie dolnej części mostka lub — rzadziej — zagłębienie całego trzonu mostka wraz z przymocowanymi chrząstkami żebrowymi
Na ogół nie wywołuje żadnych dolegliwości
Przy znacznym przesunięciu - uciśnięcie serca pomiędzy mostkiem a trzonami kręgów
Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego w lewo
Czasem - ograniczenie pojemności wentylacyjnej płuc
Klatka piersiowa lejkowata (wydrążona)
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku piersiowym (kyphoscoliosis thoracalis):
Spowodowane właściwie skrętem kręgosłupa wokół własnej osi
Stopień skrzywienia
jest różny - od drobnych zmian do dużych zniekształceń
okaleczających
i powodujących inwalidztwo
Zmiana pozycji śródpiersia w stosunku do przedniej ściany klatki piersiowej (w znacznym zniekształceniu)
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Kyphoscoliosis – c.d.:
Nieprawidłowe położenie tchawicy i uderzenia koniuszkowego, błędnie odnoszone do choroby serca lub układu oddechowego
Ciężkie zniekształcenie – głęboki wpływ na czynność płuc – zmniejszenie pojemności wentylacji, zwiększenie pracy oddychania
Niedotlenienie krwi,
niewydolność oddechowa
w młodym wieku
Operacje na klatce piersiowej:
Zniekształcenia i skrzywienie kręgosłupa
Klatka piersiowa – ściana
Zmiany skórne:
Wykwity na skórze
Sarkoidy lub inne guzki
Ogniska plamicy, siniaki, blizny
Ropiejące zatoki na skórze
Objaw dekoltu
(zaczerwienienie i gęsia skórka
w okolicy szyi i górnej
części klatki – zaawansowana niewydolność oddechowa – POChP)
Klatka piersiowa – ściana – c.d.
Zmiany podskórne:
Zgrubienia zapalne
Przerzutowe guzki nowotworowe
Nerwiakowłókniaki, tłuszczaki
Wymagają nieraz dalszej diagnostyki za pomocą aspiracji lub biopsji
Zmiany w gruczołach sutkowych
Powiększenie pachowych węzłów chłonnych
Klatka piersiowa – ściana – c.d.
Zmiany naczyniowe:
Pajączkowate teleangiektazje
Poszerzone połączenia naczyniowe:
Tętnicze w zwężeniu cieśni aorty
Żylne w zatkaniu żyły głównej górnej
Miejscowe
uwypuklenia i zniekształcenia:
Obojczyki, łopatki, mostek, żebra
Połączenia kostnochrząstkowe
Wyrostki ościste
Klatka piersiowa – ściana – c.d.
Miejscowa bolesność uciskowa:
Złamanie lub pęknięcie żebra
Guz naciekający ścianę klatki piersiowej
Uraz
Schorzenia kręgosłupa
Ból opłucnowy
Ból wychodzący z korzenia nerwowego
Klatka piersiowa – ściana – c.d.
Odma podskórna:
Obecność powietrza w tkance podskórnej
Może być przyczyną rozlanego obrzmienia ściany klatki piersiowej, szyi, a w niektórych przypadkach również twarzy
Charakterystyczne trzeszczenie podczas palpacji wypełnionej powietrzem tkanki
Powikłanie:
Odmy opłucnowej – zwłaszcza podczas ewakuacji
Odmy śródpiersiowej – zamiast tonów serca – odgłos mieszania płynu
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Ocena częstości,
rytmu i wysiłku mięśniowego
w oddychaniu
Akt wdechowo-wydechowy - ustabilizowana częstość - w spoczynku 12-20/min
Zbliżone wielkości
objętości powietrza, nabieranego w czasie wdechu i usuwanego
w
czasie wydechu
Brak odczuwania
wysiłku mięśniowego
w spoczynku
Rozluźnienie mięśni pomocniczych
W chorobie – zwiększona praca mięśni
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Zaburzenia mogą więc dotyczyć:
Częstości oddechów
Rytmu
Wysiłku oddechowego
Różny układ i nasilenie - zależnie od działania wielu bodźców patogennych
Typowe formy zaburzeń:
Oddech Kussmaula
Oddech Cheyne’a-Stokesa
Oddech Biota
Oddech wzdychający
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Oddech Kussmaula
Znaczne zwiększenie ruchów i objętości wdechowych i wydechowych
Brak przyspieszenia lub nawet ze zwolnieniem częstości oddechów
Działanie pomocniczych mięśni oddechowych
Oddech ten wywołuje kwasica metaboliczna (asthma ketoticum)
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Oddech Cheyne’a-Stokesa
Oddychanie nasila i spłyca się cyklicznie
Okresy głębokiego
oddechu zmieniają się
z okresami oddechu coraz płytszego i
bezdechu
U dzieci i osób starszych - może pojawić się podczas snu.
Inne przyczyny: niewydolność krążenia, mocznica, toksyczna depresja nerwowych ośrodków oddychania, uszkodzenia mózgu (w obrębie obu półkul mózgowych lub międzymózgowia)
Zmniejszenie wrażliwości na PaCO2
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Oddech bezładny (oddech Biota)
Zupełna nieregularność oddechów
Płytki lub głęboki, wystąpić mogą krótkie okresy bezdechu
Przyczyny:
Toksyczna depresja nerwowej regulacji oddychania
Uszkodzenia mózgu, typowo na poziomie rdzenia
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Oddech przerywany westchnieniami (głębokimi wdechami)
Oddech przerywany przez częste westchnienia
Możliwość zespołu hiperwentylacji
Częsta przyczyna duszności i zawrotów głowy (zasadowica oddechowa)
Często u osób z psychonerwicą (asthma neuroticum)
Zaburzenia rytmu oddychania - podsumowanie
a — prawidłowe oddychanie
b — oddech Kussmaula
c — oddech Biota
d — oddech Cheyne’a-Stokesa
e — oddech wzdychający
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Oddychanie w zaporowych chorobach płuc
Wydech - przedłużony z powodu zwiększonego oporu dróg oddechowych
Jeśli chory musi zwiększyć częstość oddychania, nie ma dość czasu na pełny wydech
Klatka piersiowa nadmiernie rozszerza się (pułapka powietrza), a oddech staje się płytszy
Wydech przez zasznurowane usta – zapobieganie zapadaniu pęcherzyków płucnych pod koniec wydechu (rozedma, POChP)
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Oddech powolny (bradypnoë)
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Polekowe zahamowanie ośrodków regulacji oddychania
Szybki powierzchowny oddech (tachypnoë)
Przyczyny:
Restrykcyjne choroby płuc
Gorączka
Niedokrwistość
Ból opłucnowy
Uniesienie przepony
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Szybki głęboki oddech (hyperpnoë)
Przyczyny częstsze - wysiłek, lęk, kwasica metaboliczna, np. ketoza cukrzycowa
U chorego w stanie śpiączki:
Hipoksja i zawał mózgu
Kwasicę metaboliczna (mocznica, ketoza cukrzycowa)
Hipoglikemie zaburzające ośrodkową regulację oddychania
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Oglądanie – sposób badania
Oglądanie w czasie wdechu
Obserwacja od przodu ruchów klatki piersiowej pod kątem symetrii przy jej rozszerzaniu się
Upośledzenie jednostronne lub obustronne
Niekiedy w czasie wdechu może - paradoksalne zapadanie się klatki piersiowej wskutek np. pociągania przez zrosty
Obserwacja z profilu – ruch mostka do przodu – wychylenie większe niż 450 od poziomu - nieprawidłowe
Badanie – oglądanie - c.d.
Wdech – c.d.:
Obserwacja od tyłu – boczne wychylenia klatki piersiowej
U chorego leżącego – obserwacja od strony stóp chorego
Niekiedy – paradoksalne zapadnięcie mostka na szczycie wdechu
Oglądanie w czasie wydechu
Bierne zmniejszanie wymiarów
W spoczynku - jedynie niewielki udział mięśni przedniej ściany brzucha
Badanie – oglądanie - c.d.
Wydech – c.d.:
Obserwacja skurczu mięśni brzucha tuż przed kolejnym wdechem
Skurcz mięśni
brzucha w późnej fazie wydechu
z zamknięciem warg - objaw
patologiczny
Podświadome przyjmowanie przez chorego pozycji siedzącej z podparciem na łokciach
Jeśli objaw ten występuje od dłuższego czasu - otarcia lub wręcz modzele w okolicy łokci
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Zwiększenie wysiłku wdechowego
Udział dodatkowych mięśni wdechowych (mięśni czworobocznych, pochyłych i mostkowo-obojczykowo –sutkowych
Rozedma płuc - zwiększona spoczynkowa objętość płuc - wzmożony wysiłek w celu uzyskania potrzebnego do wentylacji zwiększenia objętości wewnątrz klatki piersiowej
Zapora w drogach oddechowych - nieżyt oskrzeli
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Zwiększenie wysiłku oddechowego – c.d.:
Zmniejszenie podatności płuc - zwłóknienie śródmiąższowe
Wzmożenie wentylacji:
Zator płuc
Zapalenie płuc
Niewydolność lewej komory serca
Zwiększenie wysiłku wydechowego:
Zapora w oskrzelach
Brak zdolności do prawidłowego, sprężystego zmniejszenia objętości płuc
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Jednostronne ograniczenie ruchu przy wydechu
Złamania żeber
Bolesne podrażnienie opłucnej - odruchowy stan kurczowy odpowiednich mięśni międzyżebrowych
Nagromadzenie się płynu w jamie opłucnej
Zrosty blaszek opłucnej
Zatkanie oskrzela do jednego z płuc przez ciało obce lub guz
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Brak lub
zmniejszenie rozszerzenia się klatki piersiowej na boki - niekiedy
połączone
z paradoksalnym zapadaniem się dolnej jej części
przy wdechu - przewlekłe nadmierne rozdęcie płuc w zaawansowanej
rozedmie
Nadmierne rozdęcie płuc - również zwiększenie wdechowych wychyleń mostka w kierunku ku przodowi i ku górze – równomierne wykonywanie ruchów miecha
Prosta obserwacja – duża wartość kliniczna – uzupełniona badaniem rtg i spirometrią
Klatka piersiowa – palpacja
Stosuje się wraz z metodą oglądania do:
Oceny ruchów klatki piersiowej
Badania drżenia głosowego
Oznaczania poziomu dolnych granic płuc
Badania tarcia opłucnej
Określania ustawienia tchawicy
Klatka piersiowa – palpacja – c.d.
Badanie ruchów klatki piersiowej
Można przeprowadzić od przodu (w górnej, środkowej i dolnej jej części) oraz od tyłu
Najważniejsze - badanie ruchów od tyłu - umożliwia ocenę stopnia rozszerzalności dolnych płatów płucnych
Znaczenie – zmniejszenie lub niesymetryczność ruchów w chorobach opłucnej i płuc
Klatka piersiowa – palpacja – c.d.
Badanie ruchów klatki piersiowej – technika
Ułożenie dłoni na klatce piersiowej - kciuki stykają się na kręgosłupie nieco poniżej dolnych kątów łopatek - pozostałe części dłoni przylegają do ściany klatki piersiowej w symetrycznych miejscach po obydwóch stronach
Między kciukami a palcami wskazującymi - kąt obejmujący środkową i boczną krawędź łopatki
Głębokie oddychanie
Zależne od ruchów klatki piersiowej przesuwanie się kciuków - wyczuwanie zakresu i symetrii ruchów oddechowych.
Klatka piersiowa – palpacja – c.d.
Badanie rozszerzalności klatki piersiowej:
a - od przodu
b - od tyłu
Klatka piersiowa – palpacja – c.d.
Oznaczenie poziomu przepony
Łokciowa krawędź wyprostowanej dłoni przykładana kolejno coraz niżej – wyczuwanie drżenia głosowego
Poziom, na którym drżenie zanika –poziom ustawienia przepony
Wysokie ustawienie przepony:
Płyn w jamie opłucnej
Niedowład przepony
Niedodma płuca — zapadnięcie się płuca po jednej stronie
Klatka piersiowa – palpacja – c.d.
Drżenie głosowe
Wibracje i drgania powstające w czasie mówienia - przewodzone przez układ oskrzelowo-płucny na powierzchnię klatki piersiowej
Wyczuwalne na powierzchni klatki piersiowej
Można także ocenić metodą osłuchiwania
Mówienie wielokrotnie np. „raz, dwa„ lub „444”
Obmacywanie kolejno symetrycznych miejsc
Palpacja drżenia głosowego – od przodu
Palpacja drżenia głosowego – od tyłu
Badanie drżenia głosowego
Drżenie głosowe – c.d.
Głos powstający w krtani - przewodzony przez oskrzela, płuca, blaszki opłucnej na ścianę klatki piersiowej - drgania o małej częstotliwości - tylko wyczuwalne - frakcja drgań dostępna palpacji
Druga frakcja - większa częstotliwość - może być wysłuchana fonendoskopem
Prawidłowa tkanka płucna tłumi drgania o najwyższej częstotliwości – słyszy się tylko frakcję – mowa piersiowa, kozi bek
Drżenie głosowe – c.d.
Zmiany patologiczne na drodze przewodzenia głosu:
Polepszenie przewodzenia (wzmożone drżenie głosowe)
Upośledzenie przewodzenia (osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego)
Wzmożenie drżenia głosowego – zmniejszone upowietrznienie płuc i drożne oskrzela:
Naciek zapalny
Duży naciek nowotworowy
Płuco marskie
W pobliżu dużych oskrzeli - fizjologiczne
Drżenie głosowe – osłabienie lub zniesienie
Upośledzenie drożności oskrzela z następczą miejscową niedodmą (guz, ciało obce)
Upośledzenie przewodzenia wskutek hiperinsuflacji płuc - rozedma płuc
Upośledzenie przewodzenia - wskutek izolacji przez:
Płyn w jamie opłucnej
Odmę opłucnową
Nowotwory opłucnej
Zrosty opłucnej
Grubą warstwę tkanki tłuszczowej
Tarcie opłucnej
Na obu blaszkach opłucnej w toku zapalenia powstają złogi włóknika
Ocierające się
blaszki opłucnej - trzewna
i ścienna - wibracje i drgania -
można wyczuwać oraz wysłuchiwać
Przyłożenie wewnętrznej strony dłoni do badanego miejsca - tarcie wyczuwalne zwykle na szczycie wdechu
Tarcie wskazuje na suche zapalenie opłucnej
Ocena centralnego ustawienia tchawicy
Prawidłowo -
odległość od tchawicy do lewego
i prawego stawu
mostkowo-obojczykowego jest jednakowa.
Ocena za pomocą obmacywania
Przesunięcie śródpiersia w stronę chorą - marskość płuca lub masywne zrosty opłucnej
Przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową - jednostronne zwiększenie objętości:
Płyn w jamie opłucnej
Masywna odma opłucnowa
Nowotwory
Badanie ustawienie tchawicy
Klatka piersiowa – opukiwanie
Opukujący instrument (młoteczek lub palec) wprawia poprzez podstawkę (kowadełko albo drugi palec) ścianę klatki piersiowej w ruch, wywołuje jej drgania
Powstaje - słyszalny odgłos opukowy oraz wyczuwalne wibracje
Określenie czy tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione powietrzem, płynem, czy też mają spoisty charakter
Dotyczy to warstwy 5-7 cm w głąb od miejsca opukiwania
Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.
Środkowy palec dłoni w pozycji maksymalnie wyprostowanej (kowadełko) przyciska się silnie do powierzchni klatki piersiowej
Pozostałe części dłoni lekko uniesione – nie dotykają skóry – silniejsze drgania
Środkowy palec drugiej dłoni, częściowo zgięty, rozluźniony, spełnia funkcję młoteczka
Czubek palca uderza
pod kątem prostym
w środkowy paliczek dłoni przyłożonej do
klatki
Dłoń uderzająca
rozluźniona – ruch tylko
w nadgarstku
Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.
Ułożenie dłoni do opukiwania
Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.
Uderzanie powinno być krótkie -nie tłumi powstających wibracji
W każdym miejscu
uderzenie podwójne
i przesuwanie palca-kowadełka dalej
Uderzenia pod względem siły i dynamiki – podobne - porównywanie odgłosu z różnych miejsc i z obydwóch stron klatki piersiowej
Najsłabsze uderzenie wywołujące wyraźny odgłos
Przechodzenie od odgłosu jawnego (płuca) do stłumionego
Palec – kowadełko równoległy do spodziewanej granicy
Rodzaje odgłosu opukowego
Miejsca opukiwania i osłuchiwania - przód
Miejsca opukiwania i osłuchiwania - tył
Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.
5 różnych rodzajów odgłosu opukowego - wynik różnic wysokości odgłosu (częstotliwości drgań), jego nasilenia i trwania
Opukiwanie - 2 rodzaje:
Opukiwanie orientacyjne
Porównawcze ustalenie charakteru odgłosu opukowego w typowych symetrycznych punktach klatki piersiowej
Opukiwanie szczegółowe
Opukiwanie wszystkich międzyżebrzy w liniach pionowych na klatce
Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.
Uderzenie mocniejsze - zakres rozchodzenia się fal większy - trudno ustalić granice między 2 rodzajami odgłosu opukowego
Słabe opukiwanie do oznaczania granic między obszarem powietrznym i bezpowietrznym
Silne uderzenia - uzyskanie odgłosu z narządów nieco głębiej leżących pod warstwą płuca:
Stłumienie serca
Stłumienie górnej granicy wątroby
Opukiwanie dolnych granic płuc
Granice dolne płuc w pozycji siedzącej
W pozycji leżącej – granice ku górze o 3-4 cm
Zawsze zaznaczymy pozycję przy badaniu
Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.
Niekiedy opukiwanie pola szczytowego przy podejrzeniu raka szczytu płuc (guz Pancoasta)
Pasmo jawnego odgłosu opukowego o szerokości ok. 5 cm
Między boczną częścią podstawy szyi a stawem barkowym
W guzie - pasmo to zmniejszone lub zniesione
RTG – zmniejszyło rolę opukiwania
Różnice w odgłosie
opukowym – zmiany tylko do
5 cm w głąb klatki piersiowej
Wciąż – ważna metoda przesiewowa
Obszary opukowe od przodu
Miejsce zakreskowane
- stłumione (wątroba
i serce)
Miejsce zakropkowane
- odgłos opukowy bębenkowy
(bańka powietrza
w żołądku,
gazy w jelicie grubym)
Opukiwanie – znaczenie kliniczne
Jednostronny bębenkowy odgłos opukowy:
Odma opłucnowa
Jednostronne pęcherze rozedmowe
Zniknięcie prawidłowego odgłosu opukowego nad sercem i zastąpienie go przez odgłos bębenkowy - ważny wskaźnik rozedmy płuc
Stłumienie jawnego odgłosu opukowego:
Naciek w obrębie płuca
Płyn w jamie opłucnowej
Niedodma jednego płuca z zapadnięciem się powyżej 70% pierwotnej objętości
Opukiwanie – znaczenie kliniczne – c.d.
Inne przyczyny stłumienia odgłosu opukowego:
Masywne zrosty w jamie opłucnowej
Duży obwodowy guz płuca
Nowotwór opłucnej
Podniesienie górnej granicy przepony
Znaczna warstwa tkanki tłuszczowej podskórnej
Odróżnienie płynu w jamie opłucnej od nacieku zapalnego w płucu - skojarzone interpretowanie wyników badania fizycznego
Opukiwanie – znaczenie kliniczne – c.d.
Różnicowanie płynu od nacieku zapalnego:
Nad płynem:
Drżenie piersiowe - osłabione lub zniesione
Odgłos opukowy stłumiony
Szmery oddechowe - osłabione lub zniesione
Nad naciekiem:
Drżenie piersiowe – wzmożone
Odgłos opukowy – stłumiony
Szmer pęcherzykowy zaostrzony lub szmer oskrzelowy
Niekiedy drobnobańkowe trzeszczenia
Opukiwanie ruchomości dolnej granicy prawego płuca
Z
powodu bębenkowego odgłosu opukowego nad bańką powietrza
w
żołądku wyznaczenie dolnej granicy lewego płuca od przodu jest
niemożliwe
Opukiwanie ruchomości dolnej granicy płuc od tyłu – 3-5 cm
Opukiwanie poziomu przepony od tyłu
Granica między
odgłosem jawnym upowietrznionego płuca a stłumieniem
bezpowietrznych mięśni
i narządów leżących poniżej
poziomu przepony
Różnica w tak określonym poziomie przepony na szczycie wdechu oraz szczycie wydechu wynosi około 3 - 5 cm
Miara ruchomości dolnych granic płuc
Klatka piersiowa - osłuchiwanie
Szmery (dźwięki) oddechowe
Wyraz drgań powstających podczas turbulentnego (wzburzonego, z udziałem wirów cząsteczek gazu) przepływu powietrza przez układ wielu rozgałęziających się przewodów — oskrzela, oskrzeliki — do pęcherzyków
Na powierzchni szmery – słyszane w postaci przefiltrowanej przez tkankę między źródłem szmeru a stetoskopem
Zdrowa tkanka płucna – filtruje dźwięki o wysokiej częstotliwości
Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.
Szmery (dźwięki) oddechowe dzieli się na:
Podstawowe
Dodatkowe
Szmery (dźwięki) podstawowe
Szmer oddechowy podstawowy oskrzelowy
Szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy
Szmer oddechowy podstawowy oskrzelowo-pęcherzykowy
Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.
Szmer oddechowy podstawowy oskrzelowy
Przypomina on swoim charakterem szmer powstający przy przedłużonej fonacji litery „hhh„
U osób zdrowych:
Ponad tchawicą i głównymi oskrzelami
W prawej okolicy nadgrzebieniowej (ponad łopatką)
Słyszalny zarówno
w fazie wdechu, jak
i wydechu
Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.
Szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy
W miejscach oddalonych od dużych oskrzeli
Najbardziej typowo - szmer u zdrowej osoby w linii środkowej pachowej
Słyszy się podobnie jak spółgłoskę „fff„
Szmer miękki - składający się przeważnie ze składowych o względnie małej częstotliwości
Słyszalny jedynie podczas 1/3 czasu trwania fazy wdechowej
Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.
Szmer oddechowy podstawowy oskrzelowo-pęcherzykowy
Charakter pośredni - między szmerem oskrzelowym a pęcherzykowym
Typowo słyszalny w
okolicy międzyłopatkowej i nadłopatkowej od tyłu
i w
okolicach podobojczykowych od przodu
Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.
Zmiany w charakterze szmerów oddechowych - znaczenie rozpoznawcze:
Prawidłowe szmery oddechowe podstawowe słyszy się w nieprawidłowych dla nich okolicach klatki piersiowej, np. szmer oskrzelowy pojawia się w obszarach właściwych dla typowego szmeru pęcherzykowego
Szmery głośniejsze lub cichsze aniżeli prawidłowo
Szmery trwają krócej lub dłużej niż u osób zdrowych
Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.
Zwiększenie szybkości przepływu powietrza nasila szmer (amplitudę) - lepiej słyszalne
Głośne szmery oddechowe przy prawidłowej szybkości przepływu powietrza – nieprawidłowe
Okolice bliskie tchawicy, np. ponad rękojeścią mostka lub okolica międzyłopatkowa - membrana lub lejek fonendoskopu - blisko miejsca powstawania szmeru oddechowego:
Postać nieodfiltrowana – pełny zakres
Wyższa częstotliwość
Wydech równie długi lub dłuższy niż wdech
Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.
Osłuchiwanie ocenia w istocie:
Charakter przepływu powietrza przez drzewo tchawiczo-oskrzelowe - wykrywa np. zaporę
Nieprawidłowości w otaczającej oskrzela tkance płucnej albo opłucnej – zmiana filtracji szmerów lub przewodzenia
Starzenie –
zmniejszenie pojemności oddechowej płuc oraz szybkości przepływu
powietrza
w drogach oddechowych w fazie wydechu (zmniejszenie
sprężystości, rozedma starcza)
Również – zmiany
zwyrodnieniowe w szkielecie
i osłabienie mięśni
Podstawowe szmery (dźwięki) oddechowe
Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.
Sposób badania
U wszystkich chorych - jednakowy sposób osłuchiwania - wyniki lepiej nadające się do porównania
Osłuchiwanie i notowanie zjawisk osłuchowych osobno dla fazy wdechu i wydechu podczas:
Normalnych aktów oddechowych
Głębokiego i szybkiego oddychania
Różna grubość klatki piersiowej i objętość płuc – osłuchiwanie symetrycznych okolic- chory jest sam dla siebie kontrolą
Osłuchiwanie – sposób badania
Okolice rutynowo osłuchiwane przy badaniu każdego chorego - osłuchiwanie orientacyjne:
Od przodu - linia środkowo-obojczykowa — na poziomie II przestrzeni międzyżebrowej
Linia środkowo-pachowa — na poziomie V przestrzeni międzyżebrowej
Od tyłu - okolice nadłopatkowe, podłopatkowe, ponad dolnymi polami płuc od tyłu
Okolice międzyłopatkowe, ponad środkowymi polami płuc — od tyłu
Osłuchiwanie – sposób badania – c.d.
W razie potrzeby – osłuchiwanie szczegółowe:
Osłuchiwanie wybranych okolic w sposób nietypowy, dłużej, przed hiperwentylacją i po niej
Oddychanie przez usta, nieco głębiej niż zazwyczaj
Osłuchiwanie przez membranę fonendoskopu
W każdym miejscu -
osłuchiwanie co najmniej
1 cyklu oddechowego
Nie należy doprowadzać do hiperwentylowania się chorego
Osłuchiwanie – znaczenie kliniczne
Szmer oskrzelowy - wywołany turbulentnym przepływem powietrza w tchawicy i oskrzelach
Wysłuchiwany w miejscach, w których nie jest on modyfikowany obecnością pęcherzyków płucnych
Wyraźniej słyszalny w fazie wydechowej aniżeli wdechowej
Po zakończeniu wdechu - przerwa w słyszalności szmeru oskrzelowego (przestawienie kierunku przepływu powietrza) - po niej faza słyszalności szmeru w okresie wydechu (nie dłuższa niż 3 s.)
Dłuższa faza – zapora w drogach oddechowych
Osłuchiwanie – znaczenie kliniczne – c.d.
Występowanie szmeru
oskrzelowego
w nieprawidłowych miejscach (warunek - drożność
oskrzela doprowadzającego:
Naciek płuca
Częściowa, obwodowo umiejscowiona niedodma płuca
Ucisk płuca - tuż ponad granicą płynu w jamie opłucnej
Duże, obwodowo umiejscowione jamy
Znikanie szmeru oskrzelowego w typowych miejscach jego występowania (okolica nadgrzebieniowa):
Zamknięcie oskrzela
Osłuchiwanie – znaczenie kliniczne – c.d.
Szmer pęcherzykowy głośny (zaostrzony):
Zapalenie oskrzeli
Hiperwentylacja z różnych przyczyn
Niewielkie zwężenie oskrzeli
Szmer pęcherzykowy cichy (osłabiony):
Rozedma i niedodma płuca
Znaczne zwężenie oskrzeli
Płyn, zrosty lub powietrze w opłucnej
Gruba warstwa tkanki tłuszczowej podskórnej
Szmery (dźwięki) oddechowe dodatkowe
Druga klasa dźwięków słyszalnych na powierzchni klatki piersiowej za pomocą fonendoskopu
Zawsze wskazówka
zmian patologicznych
w układzie oddechowym — nie występują
u zdrowych (w zasadzie)
Podział:
Świsty i furczenia
Trzeszczenia
Drobne
Średnie
Grube
Szmer tarcia opłucnej
Szmery oddechowe dodatkowe – c.d.
Świsty i furczenia:
Muzyczne dźwięki o charakterze ciągłym
Świsty - dźwięki o dużej częstotliwości
Furczenia - dźwięki o małej częstotliwości
Charakter monofoniczny (pojedyncze następujące po sobie) lub polifoniczny (dźwięki występujące łącznie)
Wynik turbulentnego przepływu powietrza przez zwężone światło oskrzeli
Wysokość (niskie lub wysokie) - zależy od szybkości przepływu powietrza, a nie od średnicy oskrzela
Świsty i furczenia – c.d.
Zwężenie oskrzeli:
Skurcz, obrzęk błony śluzowej, płyn, wydzielina śluzowa lub ropna na ścianach oskrzeli
Obrzęk tkanki
śródmiąższowej oskrzeli
( niewydolność lewej komory
serca)
Nacieki w ścianach oskrzeli
Mogą być wysłuchiwane tylko po jednej stronie klatki lub nawet nad pojedynczym płatem - ograniczone, miejscowe zwężenie oskrzeli:
Przyczyny - ciało obce, gruźlica oskrzela i inne infekcje ziarnicze, guz i blizny
Świsty i furczenia – przyczyny
Astma oskrzelowa - dźwięk polifoniczny
Zapalenie oskrzeli - dźwięk polifoniczny
Zapalenie oskrzelików - świsty o dużej częstotliwości czasem słabo słyszalne (izolacyjne działanie pęcherzyków płucnych) – u dzieci
Obecność ciała obcego w oskrzelu - dźwięk monofoniczny, stridor,
Guz oskrzela - dźwięk monofoniczny, stridor
Przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc, zapadanie się tchawicy lub oskrzeli I rzędu
Szmery oddechowe dodatkowe – trzeszczenia
Krótkotrwałe, przerywane dźwięki - nagłe wyrównanie ciśnienia gazu w dwóch sąsiadujących ze sobą zbiornikach oraz drgań ścian tkanki
W definicji tej
mieszczą się zjawiska osłuchowe dawniej określane jako rzężenia
grubo-, średnio-
i drobnobańkowe oraz trzeszczenia
Rzężenia drobnobańkowe i trzeszczenia - obecnie zaliczane do trzeszczeń drobnych
Trzeszczenia drobne - najczęściej na szczycie wdechu, trzeszczenia grube - w obu fazach oddychania
Szmery oddechowe dodatkowe – trzeszczenia – c.d.
Trzeszczenia wczesnowdechowe - charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia oskrzeli
Trzeszczenia średnie i grube - na początku i w środku fazy wdechowej oraz w fazie wydechowej - charakterystyczne dla rozstrzeni oskrzeli
Trzeszczenia drobne - rozklejanie lub rozciąganie niedodętych pęcherzyków płucnych przez przedostające się do nich powietrze:
Ogniska niedodmy
Pierwsza faza powstawania nacieku zapalnego płuca (crepitatio indux)
Faza rezolucji nacieku zapalnego(crepitatio redux)
Szmery oddechowe dodatkowe – trzeszczenia – c.d.
Przyzapalne trzeszczenia – dźwięczne
Trzeszczenia słyszalne tylko na szczycie wdechu - niedodma płuc
Także u osób zdrowych - w częściach płuc niżej położonych z reguły pojawia się niedodma
U zdrowej osoby, zajmującej leżącą pozycję przez kilka godzin - u podstawy płuc od tyłu trzeszczenia - znikają po kilku głębokich oddechach
Jeśli występują dłużej – objaw patologiczny
Szmery oddechowe dodatkowe – trzeszczenia – c.d.
Trzeszczenia na szczycie wdechu:
Przekrwienie bierne
lub obrzęk płuc
z przesiąkaniem płynu do przestrzeni
śródmiąższowej, oskrzeli i pęcherzyków płucnych
Rozlane choroby śródmiąższowe płuc
Hipowentylacja płuc u osób z otyłością lub upośledzeniem ruchów klatki piersiowej
Trzeszczenia wskazujące na hipowentylację - wskazanie do pomiaru stężenia gazów we krwi tętniczej
Szmer tarcia opłucnej (trzeszczenia opłucnowe)
Przypomina swoim
odgłosem pocieranie
2 kawałków jedwabiu albo chrzęst
ugniatanej gałki śniegu
Powstaje w wyniku pocierania o siebie blaszek opłucnej pokrytej włóknikiem (gruźlica, mocznica, zmiany reumatyczne, nieswoiste zakażenie bakteryjne)
Objaw suchego zapalenia opłucnej
Często łączy się z bólem przy głębszym oddychaniu
Najwyraźniej słyszy się go na szczycie wdechu
Niekiedy tarcie jest wyczuwalne
Szmer tarcia opłucnej – c.d.
Wysłuchuje się niekiedy w postaci krótkotrwałych dźwięków o dużej częstotliwości i przypomina akustycznie trzeszczenia, chociaż są one wywoływane przez zupełnie inne procesy patologiczne
Jeśli szmer tarcia ograniczony tylko do wdechu - trudno go odróżnić od trzeszczeń
Osłuchiwanie mowy i szeptu
Drgania powstające w krtani (głos) - przewodzone na powierzchnię klatki piersiowej
Drgania głosowe przechodząc przez prawidłowe tkanki płuc i ściany klatki piersiowej ulegają odfiltrowaniu
Drgania o większych częstotliwościach – osłabione lub zniwelowane
Prawidłowe dźwięki mowy słyszy się fonendoskopem jak niskie, zamazane szmery
Szept – słabo słyszalny lub niesłyszalny
Osłuchiwanie mowy i szeptu – c.d.
Wykrycie zmian w drżeniu głosowym za pomocą obmacywania opukiwania – dodatkowe badanie przewodzenia mowy i szeptu za pomocą osłuchiwania
Powtarzanie słów
przez badanego i osłuchiwanie symetrycznych punktów płuc – ocena
głośności
i czystości powstających dźwięków
Dźwięk będący skutkiem mowy lub szeptu - osłabiony
Prawidłowo - cichy szept jest prawie niesłyszalny na powierzchni klatki piersiowej
Przewodzenie mowy i szeptu
Kozi bek (egophonia)
Zmienione przez naciek, odfiltrowane części drgań powstających w czasie mówienia
Nadają słyszalnemu na powierzchni klatki piersiowej dźwiękowi dość nieoczekiwany charakter zbliżony tonacją do dźwięku „eee"
Bronchofonia (bronchophonia)
Przewodzone odgłosy mowy w nacieku zapalnym głośniejsze, wyraźniejsze niż w płucu prawidłowym
Ich składowe o wyższym tonie są lepiej przewodzone przez bezpowietrzną tkankę płucną
Odgłos szeptu (pectoriloquium)
W nacieku płucnym - głośniejszy i słyszalny wyraźniej niż prawidłowo - wzmożone przewodzenie przez bezpowietrzną tkankę płucną
Wybrane choroby oskrzeli i płuc – objawy fizyczne
Wybrane choroby oskrzeli i płuc – objawy fizyczne – c.d.
Wybrane choroby oskrzeli i płuc – objawy fizyczne – c.d.
Wybrane choroby oskrzeli i płuc – objawy fizyczne – c.d.
Badanie gruczołu piersiowego
Guz gruczołu
sutkowego - twór umiejscowiony
w jednym z segmentów gruczołu
Badanie fizyczne określa:
Wielkość
Stopień spoistości
Bolesność
Struktura powierzchni
Łączność z podłożem i skórą
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
Gruczoł sutkowy - 3 rodzaje tkanek:
Tkanka gruczołowa - 12-20 płatów - każdy kończy się przewodem znajdującym ujście w brodawce
Tkanka włóknista (podporowa) - łącznie z podwieszającymi gruczoł więzadłami - łączącymi się zarówno z powięzią pod gruczołem, jak i ze skórą
Tkanka tłuszczowa -
otaczająca sutek –
w większości na powierzchni i na
obwodzie gruczołu sutkowego
Proporcje między nimi zależą od wieku, stanu odżywienia, wpływu ciąży
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
Rozwój gruczołu
sutkowego
u kobiety rozpoczyna się w okresie pokwitania
5 faz rozwoju sutka wg Tannera
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
W rasie czarnej rozwój cielesno-płciowy jest szybszy
Zmiana gruczołów sutkowych w czasie ciąży
U kobiet w starszym wieku – zanik i wiotkość
Za pomocą palpacji - przewody płatowe gruczołów jako wyraźne stwardniałe pasma wokół brodawki
U mężczyzn sutki pozostają nie rozwinięte
U 50-60% chłopców w okresie pokwitania – przemijająca ginekomastia – ograniczone stwardnienie pod aureolą brodawki
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
Układ limfatyczny sutków
Chłonka ze znacznej części tkanek sutka odpływa do pachowych węzłów chłonnych
Znajomość anatomii
tych węzłów - pomocna
w ocenie klinicznego stanu sutków
Centralnie położone węzły chłonne pachy - zazwyczaj wyczuwalne
Umiejscowione w
szczycie pachy, w pobliżu żeber
i mięśnia zębatego
przedniego
Do tych węzłów odpływa chłonka z 3 innych grup węzłów:
Układ limfatyczny sutków – c.d.
Grupy przednia lub piersiowa węzłów chłonnych:
Ułożone są wzdłuż dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego, na zewnątrz od przedniej fałdy pachy
Otrzymują chłonkę z przedniej ściany klatki piersiowej i większości tkanek sutka
Grupa tylna lub podłopatkowa:
Ułożone wzdłuż bocznego brzegu łopatki
wyczuwa się je głęboko w tylnej fałdzie pachy
Odpływa do nich chłonka z tylnej ściany klatki piersiowej i części ramienia
Układ limfatyczny sutków – c.d.
Grupa boczna:
Węzły ułożone wzdłuż górnego odcinka kości ramiennej
Otrzymują chłonkę z kończyny górnej
Centralne węzły pachy - chłonka odpływa do węzłów podobojczykowych i nadobojczykowych
Część przechodzi
bezpośrednio do węzłów podobojczykowych lub do głębokich naczyń
i węzłów chłonnych w klatce piersiowej lub brzuchu
Odczyny zapalne lub przerzuty nowotworu złośliwego - poszukiwanie we wszystkich opisanych grupach
Anatomia topograficzna
Precyzja opisu umiejscowienia ewentualnych zmian - podział gruczołu sutkowego na 4 kwadranty za pomocą linii pionowej i poziomej - krzyżujących się w punkcie środkowym brodawki sutkowej
Nasada sutka od góry - rozciąga się w kierunku pachy – ogon sutka lub talia sutka
Inna metoda topografii zmian - gruczoł sutkowy jako tarcza zegara z centralnym punktem na brodawce sutkowej
Zmiana – godzina i odległość w cm od brdawki
Okolice topograficzne sutka
Sutek lewy
1 — kwadrant górny zewnętrzny
2 — kwadrant dolny zewnętrzny
3 — kwadrant dolny przyśrodkowy
4 — kwadrant górny przyśrodkowy
5 — talia sutka
6 — okolica brodawki, część centralna
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
Sposób badania
Badanie sutków -
uczucie zakłopotania zarówno
u badającego jak i u osoby
badanej
Delikatność i szczególny takt
Informacja o zamiarze przeprowadzenia badania
Wywiad w kierunku:
Stwardnień, guzków, bolesności
Wycieku mleka z sutków
Wykonywania samokontroli sutków
Cel badania i jego obserwacja w celu samodzielnego przeprowadzenia
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
Oglądanie
Pozycja siedząca, klatka piersiowa i ramiona odkryte:
Wielkość i symetria sutków
Kontur sutków i ich powierzchnia, poszukiwanie guzów, spłaszczeń
Wygląd skóry - barwa, pogrubienie, obrzęk, układ żył
Stan zapalny (także rak) - skóra ogniskowo zaczerwieniona
Rak - sutek bywa obrzękły, siatka żył staje się gęstsza
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
Oglądanie – c.d.:
Wygląd brodawek — ich wielkość i kształt, kierunek ich zwrócenia, owrzodzenia lub wysypka, wyciek z brodawek
Badanie osoby w wieku pokwitania dla – ocena sutków wg klasyfikacji Tannera
Wciągnięcie tkanki sutka - może oznaczać raka
Twarde, niewyraźnie odgraniczone guzki, zrośnięte ze skórą - również sugerują ten nowotwór
„Skórka pomarańczy”
Badanie gruczołu piersiowego – oglądanie - c.d.
Korzystne przyjęcie różnych pozycji:
Ręce pacjentki spoczywają na udach -rozluźnienie mięśni piersiowych
Pacjentka silnie przyciska ręce do bioder -skurcz mięśni piersiowych - tułów siedzącej powinien być ustawiony symetrycznie (!)
Pacjentka wznosi ramiona nad głową - napięcie mięśni piersiowych, jak i skóry nad i wokół sutków
Pacjentka nachyla się ku przodowi - sutki zwisają
Badanie obu sutków u pacjentki płasko leżącej na kozetce czy łóżku - uniesienie strony badanej przez poduszkę
Pozycje do badania sutków
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
Obmacywanie
Zwracanie uwagi na spoistość i sprężystość tkanek - pewna zmienność
U młodej osoby - sutki dość twarde i sprężyste
U starszej osoby - sutki stają się wiotkie, wyczuwa się ziarnistość tkanki gruczołowej i pasma przewodów
Duże sutki - stwardnienie w miejscach, w których tkanka przyciśnięta jest do ściany klatki piersiowej
Odnotowanie wszystkich stwardnień, bolesności i guzków
Badanie gruczołu piersiowego – obmacywanie - c.d.
Umiejscowienie zmian (kwadrant, miejsce według pozycji godzinowej, odległość od brodawki)
Wielkość w cm
Kształt (okrągły, dyskoidalny, regularny lub nieregularny)
Spoistość (miękki, twardy, bardzo twardy)
Odgraniczenie od otaczającej tkanki (dobrze lub źle odgraniczony)
Ruchomość w odniesieniu do skóry i tkanek otaczających
Bolesność
Badanie gruczołu piersiowego – obmacywanie - c.d.
Zniekształcenie brodawek, ich spłaszczenie lub zapadnięcie albo obrzęk - możliwy rak
Próba wymasowania wydzieliny - krwista budzi podejrzenie raka
U mężczyzn - badanie sutków nie powinno być pomijane
Ocena kształtu brodawek i aureoli, obecności guzków, obrzęku lub owrzodzenia
Czy wielkość sutków można określić jako ginekomastię
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
Badanie gruczołu piersiowego – c.d.
Badanie okolic pachowych (węzłów chłonnych)
Rozluźnienie i odchylenie ramion (można je podtrzymywać)
Palce dłoni badającej ustawione ściśle obok siebie i kierowane do szczytu pachy
Przesuwanie palców ku dołowi – ewentualne wyczucie węzłów chłonnych na powierzchni żeber lub mięśnia zębatego przedniego
Najczęściej wyczuwalne – węzły centralne pachy
1-2 miękkie, małe, niebolesne węzły – małe znacznie
Badanie węzłów chłonnych – c.d.
Obmacywanie przedniej i tylnej fałdy pachy oraz wewnętrznej górnej części ramienia -sprawdzanie węzłów grupy przedniej, tylnej i ramienia
Badanie dołów nad- i podobojczykowych
Jednakowe badanie w obydwu pachach
Większa liczba węzłów znacznie powiększonych, twardych, nie przesuwalnych lub bolesnych - bardzo poważny objaw
Badanie gruczołu piersiowego – znaczenie kliniczne
Guz sutka może sugerować:
Łagodną torbiel
Rak
Łagodnego włókniakogruczolaka
Przerost włóknisty lub brodawczakowatość
Chorobę skóry sutka:
Zapalenie infekcyjne lub w przebiegu raka
Słoniowacizna z powodu upośledzenia odpływu chłonki (wygląd skóry jak „skórka pomarańczy) w przebiegu raka lub infekcji
Zapalenie zakrzepowe żył
Obmacywanie dołów pachowych
Dziękuję za uwagę