Badanie klatki piersiowej i płuc

Badanie klatki piersiowej i płuc


Klatka piersiowa

Badanie fizyczne klatki piersiowej – duża przydatność kliniczna

Zestawia się jego wyniki ze zdjęciem rtg klatki piersiowej (tomografią, itd..)

Obydwie metody przesiewowego badania klinicznego są niezastąpione

Tylko badanie fizyczne wykrywa objawy napadu astmy (świsty, furczenia)

Tylko badanie rtg (TK) może wykryć naciek lub guz leżący głębiej niż 5 cm pod powierzchnią klatki piersiowej

Klatka piersiowa

Porządek badania:

  1. Oglądanie (inspectio)

  2. Obmacywanie (palpatio)

  3. Opukiwanie (percussio)

  4. Osłuchiwanie (auscultatio)

Klatka piersiowa – zasady badania

Dobre oświetlenie i cisza

Rozebranie się do pasa

4 ważne, ogólne zasady badania:

Stałe porównywanie wyników badania
w symetrycznych miejscach obydwóch stron klatki piersiowej - chory jest sam dla siebie kontrolą

Badanie od góry do dołu

Badanie od przodu w pozycji leżącej i siedzącej a od tyłu tylko w siedzącej – skrzyżowanie kończyn górnych na piersi – rozsunięcie łopatek

Klatka piersiowa – zasady badania – c.d.

Zasady badanie – c.d.:

Rzutowanie zmian stwierdzanych na powierzchni klatki piersiowej na poszczególne pola i płaty płuc (dobra znajomość anatomii lub porównanie
z rentgenogramem)

Znajomość topografii klatki piersiowej – niezbędna do przeprowadzenia i interpretacji badania

Klatka piersiowa – topografia

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Struktury anatomiczne klatki piersiowej, możliwe do zidentyfikowania podczas zewnętrznej obserwacji, służą do topograficznego opisu objawów znajdowanych podczas badania

Ich umiejscowienie - wyznaczenie punktów przecięcia linii poziomych i linii pionowych, które można wyznaczyć na ścianie klatki piersiowej

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Określenie poziomu umiejscowienia objawu lub zmian potrzebne

Umiejętność liczenia żeber i międzyżebrzy

Ważny punkt orientacyjny na przedniej ścianie klatki piersiowej - kąt mostkowy (lub kąt Ludwika) – kąt między płaszczyzną rękojeści mostka
i płaszczyzną trzonu

Ułożenie palców na wcięciu rękojeści mostka
i przesunięcie 6-7 cm w dół

W bok – II chrząstka żebrowa a pod nią II międzyżebrze

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Przesuwanie palców skośnie w dół i liczenie żeber
i międzyżebrzy

U kobiet z dużym biustem – odsunięcie w górę i na bok

Z tyłu liczenie trudniejsze

Dolny kąt łopatki – na poziomie VII żebra lub VII międzyżebrza

Dolna część – lokalizacja wolnego brzegu XII żebra i liczenie do góry

Lokalizacja wyrostków kolczystych kręgów piersiowych – Th4-TH12 – wyrostki niżej od odpowiadających trzonów i żeber

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

W pionie objawy umiejscawia się według topograficznych linii - w wyobraźni lub realnie nakreślonych na skórze klatki piersiowej

Przód:

Linia mostkowa środkowa - od wcięcia w górnej krawędzi rękojeści mostka do szczytu wyrostka mieczykowatego

Linie mostkowe, prawa i lewa - biegnące wzdłuż prawej i lewej krawędzi mostka

Linie środkowo-obojczykowe, prawa i lewa - przebiegające od środka obojczyka w dół

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Przód – c.d.:

Linia przymostkowa - w połowie odległości pomiędzy linią mostkową a linią środkowo-obojczykową

Linia pachowa przednia - stanowi przedłużenie przedniego fałdu pachowego

Bok:

Linia pachowa tylna - pionowo w dół wzdłuż tylnego fałdu pachy

Linia pachowa środkowa -w połowie odległości między tymi liniami przednią i tylną

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Topograficzne linie na bocznej ścianie klatki piersiowej

Od lewej:

Linia pachowa tylna

Linia pachowa środkowa

Linia pachowa przednia

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Tył:

Linie łopatkowe - przechodzą przez szczyt łopatek

Linia kręgosłupowa środkowa - przechodzi wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów piersiowych

Linie przykręgosłupowe - znajdują się w połowie odległości między liniami łopatkowymi a linią kręgosłupową środkową

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Okolice topograficzne klatki piersiowej:

Nadobojczykowe (ponad obojczykiem)

Podobojczykowe (pod obojczykiem)

Sutkowe (w okolicy sutków)

Okolice pachowe (w obrębie pach)

Nadgrzebieniowe (ponad grzebieniami łopatek)

Międzyłopatkowe (między przyśrodkowymi krawędziami łopatek)

Podłopatkowe (poniżej łopatek)

Granice określane za pomocą linii żeber
i odpowiednich linii pionowych

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Odniesienie obserwacji i badania klatki piersiowej przede wszystkim do płuc

Dążenie do umiejscowienia na powierzchni ściany klatki piersiowej objawów powstających wewnątrz

Rzut miejsc na ścianie klatki piersiowej do wewnątrz, na anatomiczne struktury płuc, głównie płaty

Sposób niedokładny, orientacyjny

Podawanie wyników w sposób ogólny, np. szczyt płuca prawego, podstawa płuca lewego, itd..

Rzut płatów płuc na ścianę klatki piersiowej:
a — z prawego boku, b — z lewego boku,

Rzut płatów płuc na ścianę klatki piersiowej od przodu

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Ważne wiadomości z zakresu anatomii tchawicy
i oskrzeli

Rozdwojenie tchawicy:

Od przodu - poziom kąta mostkowego

Od tyłu - poziom wyrostka kolczystego IV kręgu piersiowego

Budowa drogi oddechowej

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Mięśnie wspomagające wdech:

Czworoboczne

Mostkowo-obojczykowo-sutkowe

Mięśnie pochyłe

Mięśnie wspomagające wydech:

Mięśnie przedniej ściany brzucha

W prawidłowych warunkach mięśnie te nie biorą udziału w oddychaniu lub tylko podczas wzmożonego wysiłku

W warunkach chorobowych – zauważalne działanie tych mięśni również w stanie spoczynku – duszność i niewydolność oddechowa

Klatka piersiowa – topografia – c.d.

Wymiary klatki piersiowej:

Wymiar przednio-tylny - mierzy się na zdjęciu rtg klatki piersiowej w projekcji bocznej od Th8 do wewnętrznej powierzchni mostka

Wymiar boczny - rozciąga się między dolnymi brzegami klatki piersiowej na poziomie prawej kopuły przepony

Stosunek wymiaru przednio-tylnego do bocznego wynosi od 0,8 do 1,0 (w warunkach prawidłowych u osoby dorosłej)

Klatka piersiowa – badanie

Oglądanie:

Kształt klatki piersiowej

Częstość oddechów w spoczynku

Rytm oddechów

Okres trwania wdechu i wydechu

Głębokość oddechów i amplituda ruchów oddechowych, ich symetryczność

Wysiłek mięśni oddechowych

Zapadanie się międzyżebrzy w czasie wdechu, ich uwypuklanie się podczas wydechu

Zaangażowanie w oddychanie w spoczynku pomocniczych mięśni oddechowych

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Kształt klatki piersiowej

Prawidłowy noworodek

Klatka piersiowa prawidłowego noworodka jest w przybliżeniu okrągła lub kształtu beczkowatego w przekroju poprzecznym

Zdrowa osoba dorosła

Prawidłowo u osób dorosłych stosunek średnicy przednio-tylnej do bocznej waha się od 0,8 do 1,0

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Zwiększenie średnicy przednio-tylnej w stosunku do średnicy bocznej

U ludzi z płaską klatką piersiową bez chorób układu oddechowego może się obniżać nawet do 1:2

U wielu pacjentów z rozedmą obydwa wymiary mogą się do siebie zbliżać (klatka piersiowa beczkowata) - objaw niepewny - starzenie

Zwiększenie wymiaru przednio-tylnego może być zależne od tylnego wygięcia kręgosłupa w odcinku piersiowym (kyphosis), nie związanego z chorobą układu oddechowego

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Kurza klatka piersiowa (pectus carinatum, pectus gallinaceum) :

Zwykłe następstwo przewlekłej choroby dróg oddechowych w dzieciństwie

Miejscowe uwypuklenie mostka i chrząstek żeber, z częstym wciągnięciem żeber wytwarzających symetryczne poziome bruzdy (bruzdy Harrisona) ponad krawędziami żeber

Nadmierne rozdymanie niedostatecznie skostniałego szkieletu klatki piersiowej

Częste następstwo krzywicy

Klatka piersiowa kurza (ptasia)

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Klatka piersiowa lejkowata (pectus excavatum):

Wada rozwojowa - zlokalizowane zagłębienie dolnej części mostka lub — rzadziej — zagłębienie całego trzonu mostka wraz z przymocowanymi chrząstkami żebrowymi

Na ogół nie wywołuje żadnych dolegliwości

Przy znacznym przesunięciu - uciśnięcie serca pomiędzy mostkiem a trzonami kręgów

Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego w lewo

Czasem - ograniczenie pojemności wentylacyjnej płuc

Klatka piersiowa lejkowata (wydrążona)

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku piersiowym (kyphoscoliosis thoracalis):

Spowodowane właściwie skrętem kręgosłupa wokół własnej osi

Stopień skrzywienia jest różny - od drobnych zmian do dużych zniekształceń okaleczających
i powodujących inwalidztwo

Zmiana pozycji śródpiersia w stosunku do przedniej ściany klatki piersiowej (w znacznym zniekształceniu)

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Kyphoscoliosis – c.d.:

Nieprawidłowe położenie tchawicy i uderzenia koniuszkowego, błędnie odnoszone do choroby serca lub układu oddechowego

Ciężkie zniekształcenie – głęboki wpływ na czynność płuc – zmniejszenie pojemności wentylacji, zwiększenie pracy oddychania

Niedotlenienie krwi, niewydolność oddechowa
w młodym wieku

Operacje na klatce piersiowej:

Zniekształcenia i skrzywienie kręgosłupa

Klatka piersiowa – ściana

Zmiany skórne:

Wykwity na skórze

Sarkoidy lub inne guzki

Ogniska plamicy, siniaki, blizny

Ropiejące zatoki na skórze

Objaw dekoltu (zaczerwienienie i gęsia skórka
w okolicy szyi i górnej części klatki – zaawansowana niewydolność oddechowa – POChP)

Klatka piersiowa – ściana – c.d.

Zmiany podskórne:

Zgrubienia zapalne

Przerzutowe guzki nowotworowe

Nerwiakowłókniaki, tłuszczaki

Wymagają nieraz dalszej diagnostyki za pomocą aspiracji lub biopsji

Zmiany w gruczołach sutkowych

Powiększenie pachowych węzłów chłonnych

Klatka piersiowa – ściana – c.d.

Zmiany naczyniowe:

Pajączkowate teleangiektazje

Poszerzone połączenia naczyniowe:

Tętnicze w zwężeniu cieśni aorty

Żylne w zatkaniu żyły głównej górnej


Miejscowe uwypuklenia i zniekształcenia:

Obojczyki, łopatki, mostek, żebra

Połączenia kostnochrząstkowe

Wyrostki ościste

Klatka piersiowa – ściana – c.d.

Miejscowa bolesność uciskowa:

Złamanie lub pęknięcie żebra

Guz naciekający ścianę klatki piersiowej

Uraz

Schorzenia kręgosłupa

Ból opłucnowy

Ból wychodzący z korzenia nerwowego

Klatka piersiowa – ściana – c.d.

Odma podskórna:

Obecność powietrza w tkance podskórnej

Może być przyczyną rozlanego obrzmienia ściany klatki piersiowej, szyi, a w niektórych przypadkach również twarzy

Charakterystyczne trzeszczenie podczas palpacji wypełnionej powietrzem tkanki

Powikłanie:

Odmy opłucnowej – zwłaszcza podczas ewakuacji

Odmy śródpiersiowej – zamiast tonów serca – odgłos mieszania płynu

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Ocena częstości, rytmu i wysiłku mięśniowego
w oddychaniu

Akt wdechowo-wydechowy - ustabilizowana częstość - w spoczynku 12-20/min

Zbliżone wielkości objętości powietrza, nabieranego w czasie wdechu i usuwanego
w czasie wydechu

Brak odczuwania wysiłku mięśniowego
w spoczynku

Rozluźnienie mięśni pomocniczych

W chorobie – zwiększona praca mięśni

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Zaburzenia mogą więc dotyczyć:

Częstości oddechów

Rytmu

Wysiłku oddechowego

Różny układ i nasilenie - zależnie od działania wielu bodźców patogennych

Typowe formy zaburzeń:

Oddech Kussmaula

Oddech Cheyne’a-Stokesa

Oddech Biota

Oddech wzdychający

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Oddech Kussmaula

Znaczne zwiększenie ruchów i objętości wdechowych i wydechowych

Brak przyspieszenia lub nawet ze zwolnieniem częstości oddechów

Działanie pomocniczych mięśni oddechowych

Oddech ten wywołuje kwasica metaboliczna (asthma ketoticum)

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Oddech Cheyne’a-Stokesa

Oddychanie nasila i spłyca się cyklicznie

Okresy głębokiego oddechu zmieniają się
z okresami oddechu coraz płytszego i bezdechu

U dzieci i osób starszych - może pojawić się podczas snu.

Inne przyczyny: niewydolność krążenia, mocznica, toksyczna depresja nerwowych ośrodków oddychania, uszkodzenia mózgu (w obrębie obu półkul mózgowych lub międzymózgowia)

Zmniejszenie wrażliwości na PaCO2

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Oddech bezładny (oddech Biota)

Zupełna nieregularność oddechów

Płytki lub głęboki, wystąpić mogą krótkie okresy bezdechu

Przyczyny:

Toksyczna depresja nerwowej regulacji oddychania

Uszkodzenia mózgu, typowo na poziomie rdzenia

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Oddech przerywany westchnieniami (głębokimi wdechami)

Oddech przerywany przez częste westchnienia

Możliwość zespołu hiperwentylacji

Częsta przyczyna duszności i zawrotów głowy (zasadowica oddechowa)

Często u osób z psychonerwicą (asthma neuroticum)

Zaburzenia rytmu oddychania - podsumowanie

a — prawidłowe oddychanie

b — oddech Kussmaula

c — oddech Biota

d — oddech Cheyne’a-Stokesa

e — oddech wzdychający

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Oddychanie w zaporowych chorobach płuc

Wydech - przedłużony z powodu zwiększonego oporu dróg oddechowych

Jeśli chory musi zwiększyć częstość oddychania, nie ma dość czasu na pełny wydech

Klatka piersiowa nadmiernie rozszerza się (pułapka powietrza), a oddech staje się płytszy

Wydech przez zasznurowane usta – zapobieganie zapadaniu pęcherzyków płucnych pod koniec wydechu (rozedma, POChP)

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Oddech powolny (bradypnoë)

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Polekowe zahamowanie ośrodków regulacji oddychania

Szybki powierzchowny oddech (tachypnoë)

Przyczyny:

Restrykcyjne choroby płuc

Gorączka

Niedokrwistość

Ból opłucnowy

Uniesienie przepony

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Szybki głęboki oddech (hyperpnoë)

Przyczyny częstsze - wysiłek, lęk, kwasica metaboliczna, np. ketoza cukrzycowa

U chorego w stanie śpiączki:

Hipoksja i zawał mózgu

Kwasicę metaboliczna (mocznica, ketoza cukrzycowa)

Hipoglikemie zaburzające ośrodkową regulację oddychania

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Oglądanie – sposób badania

  1. Oglądanie w czasie wdechu

Obserwacja od przodu ruchów klatki piersiowej pod kątem symetrii przy jej rozszerzaniu się

Upośledzenie jednostronne lub obustronne

Niekiedy w czasie wdechu może - paradoksalne zapadanie się klatki piersiowej wskutek np. pociągania przez zrosty

Obserwacja z profilu – ruch mostka do przodu – wychylenie większe niż 450 od poziomu - nieprawidłowe

Badanie – oglądanie - c.d.

Wdech – c.d.:

Obserwacja od tyłu – boczne wychylenia klatki piersiowej

U chorego leżącego – obserwacja od strony stóp chorego

Niekiedy – paradoksalne zapadnięcie mostka na szczycie wdechu

  1. Oglądanie w czasie wydechu

Bierne zmniejszanie wymiarów

W spoczynku - jedynie niewielki udział mięśni przedniej ściany brzucha

Badanie – oglądanie - c.d.

Wydech – c.d.:

Obserwacja skurczu mięśni brzucha tuż przed kolejnym wdechem

Skurcz mięśni brzucha w późnej fazie wydechu
z zamknięciem warg - objaw patologiczny

Podświadome przyjmowanie przez chorego pozycji siedzącej z podparciem na łokciach

Jeśli objaw ten występuje od dłuższego czasu - otarcia lub wręcz modzele w okolicy łokci

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Zwiększenie wysiłku wdechowego

Udział dodatkowych mięśni wdechowych (mięśni czworobocznych, pochyłych i mostkowo-obojczykowo –sutkowych

Rozedma płuc - zwiększona spoczynkowa objętość płuc - wzmożony wysiłek w celu uzyskania potrzebnego do wentylacji zwiększenia objętości wewnątrz klatki piersiowej

Zapora w drogach oddechowych - nieżyt oskrzeli

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Zwiększenie wysiłku oddechowego – c.d.:

Zmniejszenie podatności płuc - zwłóknienie śródmiąższowe

Wzmożenie wentylacji:

Zator płuc

Zapalenie płuc

Niewydolność lewej komory serca

Zwiększenie wysiłku wydechowego:

Zapora w oskrzelach

Brak zdolności do prawidłowego, sprężystego zmniejszenia objętości płuc

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Jednostronne ograniczenie ruchu przy wydechu

Złamania żeber

Bolesne podrażnienie opłucnej - odruchowy stan kurczowy odpowiednich mięśni międzyżebrowych

Nagromadzenie się płynu w jamie opłucnej

Zrosty blaszek opłucnej

Zatkanie oskrzela do jednego z płuc przez ciało obce lub guz

Klatka piersiowa – badanie – c.d.

Brak lub zmniejszenie rozszerzenia się klatki piersiowej na boki - niekiedy połączone
z paradoksalnym zapadaniem się dolnej jej części przy wdechu - przewlekłe nadmierne rozdęcie płuc w zaawansowanej rozedmie

Nadmierne rozdęcie płuc - również zwiększenie wdechowych wychyleń mostka w kierunku ku przodowi i ku górze – równomierne wykonywanie ruchów miecha

Prosta obserwacja – duża wartość kliniczna – uzupełniona badaniem rtg i spirometrią

Klatka piersiowa – palpacja

Stosuje się wraz z metodą oglądania do:

  1. Oceny ruchów klatki piersiowej

  2. Badania drżenia głosowego

  3. Oznaczania poziomu dolnych granic płuc

  4. Badania tarcia opłucnej

  5. Określania ustawienia tchawicy

Klatka piersiowa – palpacja – c.d.

Badanie ruchów klatki piersiowej

Można przeprowadzić od przodu (w górnej, środkowej i dolnej jej części) oraz od tyłu

Najważniejsze - badanie ruchów od tyłu - umożliwia ocenę stopnia rozszerzalności dolnych płatów płucnych

Znaczenie – zmniejszenie lub niesymetryczność ruchów w chorobach opłucnej i płuc

Klatka piersiowa – palpacja – c.d.

Badanie ruchów klatki piersiowej – technika

Ułożenie dłoni na klatce piersiowej - kciuki stykają się na kręgosłupie nieco poniżej dolnych kątów łopatek - pozostałe części dłoni przylegają do ściany klatki piersiowej w symetrycznych miejscach po obydwóch stronach

Między kciukami a palcami wskazującymi - kąt obejmujący środkową i boczną krawędź łopatki

Głębokie oddychanie

Zależne od ruchów klatki piersiowej przesuwanie się kciuków - wyczuwanie zakresu i symetrii ruchów oddechowych.

Klatka piersiowa – palpacja – c.d.

Badanie rozszerzalności klatki piersiowej:

a - od przodu

b - od tyłu

Klatka piersiowa – palpacja – c.d.

Oznaczenie poziomu przepony

Łokciowa krawędź wyprostowanej dłoni przykładana kolejno coraz niżej – wyczuwanie drżenia głosowego

Poziom, na którym drżenie zanika –poziom ustawienia przepony

Wysokie ustawienie przepony:

Płyn w jamie opłucnej

Niedowład przepony

Niedodma płuca — zapadnięcie się płuca po jednej stronie

Klatka piersiowa – palpacja – c.d.

Drżenie głosowe

Wibracje i drgania powstające w czasie mówienia - przewodzone przez układ oskrzelowo-płucny na powierzchnię klatki piersiowej

Wyczuwalne na powierzchni klatki piersiowej

Można także ocenić metodą osłuchiwania

Mówienie wielokrotnie np. „raz, dwa„ lub „444”

Obmacywanie kolejno symetrycznych miejsc

Palpacja drżenia głosowego – od przodu

Palpacja drżenia głosowego – od tyłu

Badanie drżenia głosowego

Drżenie głosowe – c.d.

Głos powstający w krtani - przewodzony przez oskrzela, płuca, blaszki opłucnej na ścianę klatki piersiowej - drgania o małej częstotliwości - tylko wyczuwalne - frakcja drgań dostępna palpacji

Druga frakcja - większa częstotliwość - może być wysłuchana fonendoskopem

Prawidłowa tkanka płucna tłumi drgania o najwyższej częstotliwości – słyszy się tylko frakcję – mowa piersiowa, kozi bek

Drżenie głosowe – c.d.

Zmiany patologiczne na drodze przewodzenia głosu:

Polepszenie przewodzenia (wzmożone drżenie głosowe)

Upośledzenie przewodzenia (osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego)

Wzmożenie drżenia głosowego – zmniejszone upowietrznienie płuc i drożne oskrzela:

Naciek zapalny

Duży naciek nowotworowy

Płuco marskie

W pobliżu dużych oskrzeli - fizjologiczne

Drżenie głosowe – osłabienie lub zniesienie

Upośledzenie drożności oskrzela z następczą miejscową niedodmą (guz, ciało obce)

Upośledzenie przewodzenia wskutek hiperinsuflacji płuc - rozedma płuc

Upośledzenie przewodzenia - wskutek izolacji przez:

Płyn w jamie opłucnej

Odmę opłucnową

Nowotwory opłucnej

Zrosty opłucnej

Grubą warstwę tkanki tłuszczowej

Tarcie opłucnej

Na obu blaszkach opłucnej w toku zapalenia powstają złogi włóknika

Ocierające się blaszki opłucnej - trzewna
i ścienna - wibracje i drgania - można wyczuwać oraz wysłuchiwać

Przyłożenie wewnętrznej strony dłoni do badanego miejsca - tarcie wyczuwalne zwykle na szczycie wdechu

Tarcie wskazuje na suche zapalenie opłucnej

Ocena centralnego ustawienia tchawicy

Prawidłowo - odległość od tchawicy do lewego
i prawego stawu mostkowo-obojczykowego jest jednakowa.

Ocena za pomocą obmacywania

Przesunięcie śródpiersia w stronę chorą - marskość płuca lub masywne zrosty opłucnej

Przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową - jednostronne zwiększenie objętości:

Płyn w jamie opłucnej

Masywna odma opłucnowa

Nowotwory

Badanie ustawienie tchawicy

Klatka piersiowa – opukiwanie

Opukujący instrument (młoteczek lub palec) wprawia poprzez podstawkę (kowadełko albo drugi palec) ścianę klatki piersiowej w ruch, wywołuje jej drgania

Powstaje - słyszalny odgłos opukowy oraz wyczuwalne wibracje

Określenie czy tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione powietrzem, płynem, czy też mają spoisty charakter

Dotyczy to warstwy 5-7 cm w głąb od miejsca opukiwania

Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.

Środkowy palec dłoni w pozycji maksymalnie wyprostowanej (kowadełko) przyciska się silnie do powierzchni klatki piersiowej

Pozostałe części dłoni lekko uniesione – nie dotykają skóry – silniejsze drgania

Środkowy palec drugiej dłoni, częściowo zgięty, rozluźniony, spełnia funkcję młoteczka

Czubek palca uderza pod kątem prostym
w środkowy paliczek dłoni przyłożonej do klatki

Dłoń uderzająca rozluźniona – ruch tylko
w nadgarstku

Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.

Ułożenie dłoni do opukiwania

Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.

Uderzanie powinno być krótkie -nie tłumi powstających wibracji

W każdym miejscu uderzenie podwójne
i przesuwanie palca-kowadełka dalej

Uderzenia pod względem siły i dynamiki – podobne - porównywanie odgłosu z różnych miejsc i z obydwóch stron klatki piersiowej

Najsłabsze uderzenie wywołujące wyraźny odgłos

Przechodzenie od odgłosu jawnego (płuca) do stłumionego

Palec – kowadełko równoległy do spodziewanej granicy

Rodzaje odgłosu opukowego

Miejsca opukiwania i osłuchiwania - przód

Miejsca opukiwania i osłuchiwania - tył

Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.

5 różnych rodzajów odgłosu opukowego - wynik różnic wysokości odgłosu (częstotliwości drgań), jego nasilenia i trwania

Opukiwanie - 2 rodzaje:

Opukiwanie orientacyjne

Porównawcze ustalenie charakteru odgłosu opukowego w typowych symetrycznych punktach klatki piersiowej

Opukiwanie szczegółowe

Opukiwanie wszystkich międzyżebrzy w liniach pionowych na klatce

Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.

Uderzenie mocniejsze - zakres rozchodzenia się fal większy - trudno ustalić granice między 2 rodzajami odgłosu opukowego

Słabe opukiwanie do oznaczania granic między obszarem powietrznym i bezpowietrznym

Silne uderzenia - uzyskanie odgłosu z narządów nieco głębiej leżących pod warstwą płuca:

Stłumienie serca

Stłumienie górnej granicy wątroby

Opukiwanie dolnych granic płuc

Granice dolne płuc w pozycji siedzącej

W pozycji leżącej – granice ku górze o 3-4 cm

Zawsze zaznaczymy pozycję przy badaniu

Klatka piersiowa – opukiwanie – c.d.

Niekiedy opukiwanie pola szczytowego przy podejrzeniu raka szczytu płuc (guz Pancoasta)

Pasmo jawnego odgłosu opukowego o szerokości ok. 5 cm

Między boczną częścią podstawy szyi a stawem barkowym

W guzie - pasmo to zmniejszone lub zniesione

RTG – zmniejszyło rolę opukiwania

Różnice w odgłosie opukowym – zmiany tylko do
5 cm w głąb klatki piersiowej

Wciąż – ważna metoda przesiewowa

Obszary opukowe od przodu

Miejsce zakreskowane - stłumione (wątroba
i serce)

Miejsce zakropkowane - odgłos opukowy bębenkowy
(bańka powietrza
w żołądku,
gazy w jelicie grubym)

Opukiwanie – znaczenie kliniczne

Jednostronny bębenkowy odgłos opukowy:

Odma opłucnowa

Jednostronne pęcherze rozedmowe

Zniknięcie prawidłowego odgłosu opukowego nad sercem i zastąpienie go przez odgłos bębenkowy - ważny wskaźnik rozedmy płuc

Stłumienie jawnego odgłosu opukowego:

Naciek w obrębie płuca

Płyn w jamie opłucnowej

Niedodma jednego płuca z zapadnięciem się powyżej 70% pierwotnej objętości

Opukiwanie – znaczenie kliniczne – c.d.

Inne przyczyny stłumienia odgłosu opukowego:

Masywne zrosty w jamie opłucnowej

Duży obwodowy guz płuca

Nowotwór opłucnej

Podniesienie górnej granicy przepony

Znaczna warstwa tkanki tłuszczowej podskórnej

Odróżnienie płynu w jamie opłucnej od nacieku zapalnego w płucu - skojarzone interpretowanie wyników badania fizycznego

Opukiwanie – znaczenie kliniczne – c.d.

Różnicowanie płynu od nacieku zapalnego:

Nad płynem:

Drżenie piersiowe - osłabione lub zniesione

Odgłos opukowy stłumiony

Szmery oddechowe - osłabione lub zniesione

Nad naciekiem:

Drżenie piersiowe – wzmożone

Odgłos opukowy – stłumiony

Szmer pęcherzykowy zaostrzony lub szmer oskrzelowy

Niekiedy drobnobańkowe trzeszczenia

Opukiwanie ruchomości dolnej granicy prawego płuca



Z powodu bębenkowego odgłosu opukowego nad bańką powietrza
w żołądku wyznaczenie dolnej granicy lewego płuca od przodu jest niemożliwe

Opukiwanie ruchomości dolnej granicy płuc od tyłu – 3-5 cm

Opukiwanie poziomu przepony od tyłu

Granica między odgłosem jawnym upowietrznionego płuca a stłumieniem bezpowietrznych mięśni
i narządów leżących poniżej poziomu przepony

Różnica w tak określonym poziomie przepony na szczycie wdechu oraz szczycie wydechu wynosi około 3 - 5 cm

Miara ruchomości dolnych granic płuc

Klatka piersiowa - osłuchiwanie

Szmery (dźwięki) oddechowe

Wyraz drgań powstających podczas turbulentnego (wzburzonego, z udziałem wirów cząsteczek gazu) przepływu powietrza przez układ wielu rozgałęziających się przewodów — oskrzela, oskrzeliki — do pęcherzyków

Na powierzchni szmery – słyszane w postaci przefiltrowanej przez tkankę między źródłem szmeru a stetoskopem

Zdrowa tkanka płucna – filtruje dźwięki o wysokiej częstotliwości

Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.

Szmery (dźwięki) oddechowe dzieli się na:

Podstawowe

Dodatkowe

Szmery (dźwięki) podstawowe

Szmer oddechowy podstawowy oskrzelowy

Szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy

Szmer oddechowy podstawowy oskrzelowo-pęcherzykowy

Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.

Szmer oddechowy podstawowy oskrzelowy

Przypomina on swoim charakterem szmer powstający przy przedłużonej fonacji litery „hhh„

U osób zdrowych:

Ponad tchawicą i głównymi oskrzelami

W prawej okolicy nadgrzebieniowej (ponad łopatką)

Słyszalny zarówno w fazie wdechu, jak
i wydechu

Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.

Szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy

W miejscach oddalonych od dużych oskrzeli

Najbardziej typowo - szmer u zdrowej osoby w linii środkowej pachowej

Słyszy się podobnie jak spółgłoskę „fff„

Szmer miękki - składający się przeważnie ze składowych o względnie małej częstotliwości

Słyszalny jedynie podczas 1/3 czasu trwania fazy wdechowej

Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.

Szmer oddechowy podstawowy oskrzelowo-pęcherzykowy

Charakter pośredni - między szmerem oskrzelowym a pęcherzykowym

Typowo słyszalny w okolicy międzyłopatkowej i nadłopatkowej od tyłu
i w okolicach podobojczykowych od przodu

Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.

Zmiany w charakterze szmerów oddechowych - znaczenie rozpoznawcze:

Prawidłowe szmery oddechowe podstawowe słyszy się w nieprawidłowych dla nich okolicach klatki piersiowej, np. szmer oskrzelowy pojawia się w obszarach właściwych dla typowego szmeru pęcherzykowego

Szmery głośniejsze lub cichsze aniżeli prawidłowo

Szmery trwają krócej lub dłużej niż u osób zdrowych

Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.

Zwiększenie szybkości przepływu powietrza nasila szmer (amplitudę) - lepiej słyszalne

Głośne szmery oddechowe przy prawidłowej szybkości przepływu powietrza – nieprawidłowe

Okolice bliskie tchawicy, np. ponad rękojeścią mostka lub okolica międzyłopatkowa - membrana lub lejek fonendoskopu - blisko miejsca powstawania szmeru oddechowego:

Postać nieodfiltrowana – pełny zakres

Wyższa częstotliwość

Wydech równie długi lub dłuższy niż wdech

Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.

Osłuchiwanie ocenia w istocie:

Charakter przepływu powietrza przez drzewo tchawiczo-oskrzelowe - wykrywa np. zaporę

Nieprawidłowości w otaczającej oskrzela tkance płucnej albo opłucnej – zmiana filtracji szmerów lub przewodzenia

Starzenie – zmniejszenie pojemności oddechowej płuc oraz szybkości przepływu powietrza
w drogach oddechowych w fazie wydechu (zmniejszenie sprężystości, rozedma starcza)

Również – zmiany zwyrodnieniowe w szkielecie
i osłabienie mięśni

Podstawowe szmery (dźwięki) oddechowe

Klatka piersiowa – osłuchiwanie – c.d.

Sposób badania

U wszystkich chorych - jednakowy sposób osłuchiwania - wyniki lepiej nadające się do porównania

Osłuchiwanie i notowanie zjawisk osłuchowych osobno dla fazy wdechu i wydechu podczas:

Normalnych aktów oddechowych

Głębokiego i szybkiego oddychania

Różna grubość klatki piersiowej i objętość płuc – osłuchiwanie symetrycznych okolic- chory jest sam dla siebie kontrolą

Osłuchiwanie – sposób badania

Okolice rutynowo osłuchiwane przy badaniu każdego chorego - osłuchiwanie orientacyjne:

Od przodu - linia środkowo-obojczykowa — na poziomie II przestrzeni międzyżebrowej

Linia środkowo-pachowa — na poziomie V przestrzeni międzyżebrowej

Od tyłu - okolice nadłopatkowe, podłopatkowe, ponad dolnymi polami płuc od tyłu

Okolice międzyłopatkowe, ponad środkowymi polami płuc — od tyłu

Osłuchiwanie – sposób badania – c.d.

W razie potrzeby – osłuchiwanie szczegółowe:

Osłuchiwanie wybranych okolic w sposób nietypowy, dłużej, przed hiperwentylacją i po niej

Oddychanie przez usta, nieco głębiej niż zazwyczaj

Osłuchiwanie przez membranę fonendoskopu

W każdym miejscu - osłuchiwanie co najmniej
1 cyklu oddechowego

Nie należy doprowadzać do hiperwentylowania się chorego

Osłuchiwanie – znaczenie kliniczne

Szmer oskrzelowy - wywołany turbulentnym przepływem powietrza w tchawicy i oskrzelach

Wysłuchiwany w miejscach, w których nie jest on modyfikowany obecnością pęcherzyków płucnych

Wyraźniej słyszalny w fazie wydechowej aniżeli wdechowej

Po zakończeniu wdechu - przerwa w słyszalności szmeru oskrzelowego (przestawienie kierunku przepływu powietrza) - po niej faza słyszalności szmeru w okresie wydechu (nie dłuższa niż 3 s.)

Dłuższa faza – zapora w drogach oddechowych

Osłuchiwanie – znaczenie kliniczne – c.d.

Występowanie szmeru oskrzelowego
w nieprawidłowych miejscach (warunek - drożność oskrzela doprowadzającego:

Naciek płuca

Częściowa, obwodowo umiejscowiona niedodma płuca

Ucisk płuca - tuż ponad granicą płynu w jamie opłucnej

Duże, obwodowo umiejscowione jamy

Znikanie szmeru oskrzelowego w typowych miejscach jego występowania (okolica nadgrzebieniowa):

Zamknięcie oskrzela

Osłuchiwanie – znaczenie kliniczne – c.d.

Szmer pęcherzykowy głośny (zaostrzony):

Zapalenie oskrzeli

Hiperwentylacja z różnych przyczyn

Niewielkie zwężenie oskrzeli

Szmer pęcherzykowy cichy (osłabiony):

Rozedma i niedodma płuca

Znaczne zwężenie oskrzeli

Płyn, zrosty lub powietrze w opłucnej

Gruba warstwa tkanki tłuszczowej podskórnej

Szmery (dźwięki) oddechowe dodatkowe

Druga klasa dźwięków słyszalnych na powierzchni klatki piersiowej za pomocą fonendoskopu

Zawsze wskazówka zmian patologicznych
w układzie oddechowym — nie występują
u zdrowych (w zasadzie)

Podział:

Świsty i furczenia

Trzeszczenia

Drobne

Średnie

Grube

Szmer tarcia opłucnej

Szmery oddechowe dodatkowe – c.d.

Świsty i furczenia:

Muzyczne dźwięki o charakterze ciągłym

Świsty - dźwięki o dużej częstotliwości

Furczenia - dźwięki o małej częstotliwości

Charakter monofoniczny (pojedyncze następujące po sobie) lub polifoniczny (dźwięki występujące łącznie)

Wynik turbulentnego przepływu powietrza przez zwężone światło oskrzeli

Wysokość (niskie lub wysokie) - zależy od szybkości przepływu powietrza, a nie od średnicy oskrzela

Świsty i furczenia – c.d.

Zwężenie oskrzeli:

Skurcz, obrzęk błony śluzowej, płyn, wydzielina śluzowa lub ropna na ścianach oskrzeli

Obrzęk tkanki śródmiąższowej oskrzeli
( niewydolność lewej komory serca)

Nacieki w ścianach oskrzeli

Mogą być wysłuchiwane tylko po jednej stronie klatki lub nawet nad pojedynczym płatem - ograniczone, miejscowe zwężenie oskrzeli:

Przyczyny - ciało obce, gruźlica oskrzela i inne infekcje ziarnicze, guz i blizny

Świsty i furczenia – przyczyny

Astma oskrzelowa - dźwięk polifoniczny

Zapalenie oskrzeli - dźwięk polifoniczny

Zapalenie oskrzelików - świsty o dużej częstotliwości czasem słabo słyszalne (izolacyjne działanie pęcherzyków płucnych) – u dzieci

Obecność ciała obcego w oskrzelu - dźwięk monofoniczny, stridor,

Guz oskrzela - dźwięk monofoniczny, stridor

Przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc, zapadanie się tchawicy lub oskrzeli I rzędu

Szmery oddechowe dodatkowe – trzeszczenia

Krótkotrwałe, przerywane dźwięki - nagłe wyrównanie ciśnienia gazu w dwóch sąsiadujących ze sobą zbiornikach oraz drgań ścian tkanki

W definicji tej mieszczą się zjawiska osłuchowe dawniej określane jako rzężenia grubo-, średnio-
i drobnobańkowe oraz trzeszczenia

Rzężenia drobnobańkowe i trzeszczenia - obecnie zaliczane do trzeszczeń drobnych

Trzeszczenia drobne - najczęściej na szczycie wdechu, trzeszczenia grube - w obu fazach oddychania

Szmery oddechowe dodatkowe – trzeszczenia – c.d.

Trzeszczenia wczesnowdechowe - charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia oskrzeli

Trzeszczenia średnie i grube - na początku i w środku fazy wdechowej oraz w fazie wydechowej - charakterystyczne dla rozstrzeni oskrzeli

Trzeszczenia drobne - rozklejanie lub rozciąganie niedodętych pęcherzyków płucnych przez przedostające się do nich powietrze:

Ogniska niedodmy

Pierwsza faza powstawania nacieku zapalnego płuca (crepitatio indux)

Faza rezolucji nacieku zapalnego(crepitatio redux)

Szmery oddechowe dodatkowe – trzeszczenia – c.d.

Przyzapalne trzeszczenia – dźwięczne

Trzeszczenia słyszalne tylko na szczycie wdechu - niedodma płuc

Także u osób zdrowych - w częściach płuc niżej położonych z reguły pojawia się niedodma

U zdrowej osoby, zajmującej leżącą pozycję przez kilka godzin - u podstawy płuc od tyłu trzeszczenia - znikają po kilku głębokich oddechach

Jeśli występują dłużej – objaw patologiczny

Szmery oddechowe dodatkowe – trzeszczenia – c.d.

Trzeszczenia na szczycie wdechu:

Przekrwienie bierne lub obrzęk płuc
z przesiąkaniem płynu do przestrzeni śródmiąższowej, oskrzeli i pęcherzyków płucnych

Rozlane choroby śródmiąższowe płuc

Hipowentylacja płuc u osób z otyłością lub upośledzeniem ruchów klatki piersiowej

Trzeszczenia wskazujące na hipowentylację - wskazanie do pomiaru stężenia gazów we krwi tętniczej

Szmer tarcia opłucnej (trzeszczenia opłucnowe)

Przypomina swoim odgłosem pocieranie
2 kawałków jedwabiu albo chrzęst ugniatanej gałki śniegu

Powstaje w wyniku pocierania o siebie blaszek opłucnej pokrytej włóknikiem (gruźlica, mocznica, zmiany reumatyczne, nieswoiste zakażenie bakteryjne)

Objaw suchego zapalenia opłucnej

Często łączy się z bólem przy głębszym oddychaniu

Najwyraźniej słyszy się go na szczycie wdechu

Niekiedy tarcie jest wyczuwalne

Szmer tarcia opłucnej – c.d.

Wysłuchuje się niekiedy w postaci krótkotrwałych dźwięków o dużej częstotliwości i przypomina akustycznie trzeszczenia, chociaż są one wywoływane przez zupełnie inne procesy patologiczne

Jeśli szmer tarcia ograniczony tylko do wdechu - trudno go odróżnić od trzeszczeń

Osłuchiwanie mowy i szeptu

Drgania powstające w krtani (głos) - przewodzone na powierzchnię klatki piersiowej

Drgania głosowe przechodząc przez prawidłowe tkanki płuc i ściany klatki piersiowej ulegają odfiltrowaniu

Drgania o większych częstotliwościach – osłabione lub zniwelowane

Prawidłowe dźwięki mowy słyszy się fonendoskopem jak niskie, zamazane szmery

Szept – słabo słyszalny lub niesłyszalny

Osłuchiwanie mowy i szeptu – c.d.

Wykrycie zmian w drżeniu głosowym za pomocą obmacywania opukiwania – dodatkowe badanie przewodzenia mowy i szeptu za pomocą osłuchiwania

Powtarzanie słów przez badanego i osłuchiwanie symetrycznych punktów płuc – ocena głośności
i czystości powstających dźwięków

Dźwięk będący skutkiem mowy lub szeptu - osłabiony

Prawidłowo - cichy szept jest prawie niesłyszalny na powierzchni klatki piersiowej

Przewodzenie mowy i szeptu

Kozi bek (egophonia)

Zmienione przez naciek, odfiltrowane części drgań powstających w czasie mówienia

Nadają słyszalnemu na powierzchni klatki piersiowej dźwiękowi dość nieoczekiwany charakter zbliżony tonacją do dźwięku „eee"

Bronchofonia (bronchophonia)

Przewodzone odgłosy mowy w nacieku zapalnym głośniejsze, wyraźniejsze niż w płucu prawidłowym

Ich składowe o wyższym tonie są lepiej przewodzone przez bezpowietrzną tkankę płucną

Odgłos szeptu (pectoriloquium)

W nacieku płucnym - głośniejszy i słyszalny wyraźniej niż prawidłowo - wzmożone przewodzenie przez bezpowietrzną tkankę płucną

Wybrane choroby oskrzeli i płuc – objawy fizyczne

Wybrane choroby oskrzeli i płuc – objawy fizyczne – c.d.

Wybrane choroby oskrzeli i płuc – objawy fizyczne – c.d.

Wybrane choroby oskrzeli i płuc – objawy fizyczne – c.d.

Badanie gruczołu piersiowego

Guz gruczołu sutkowego - twór umiejscowiony
w jednym z segmentów gruczołu

Badanie fizyczne określa:

Wielkość

Stopień spoistości

Bolesność

Struktura powierzchni

Łączność z podłożem i skórą

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

Gruczoł sutkowy - 3 rodzaje tkanek:

Tkanka gruczołowa - 12-20 płatów - każdy kończy się przewodem znajdującym ujście w brodawce

Tkanka włóknista (podporowa) - łącznie z podwieszającymi gruczoł więzadłami - łączącymi się zarówno z powięzią pod gruczołem, jak i ze skórą

Tkanka tłuszczowa - otaczająca sutek –
w większości na powierzchni i na obwodzie gruczołu sutkowego

Proporcje między nimi zależą od wieku, stanu odżywienia, wpływu ciąży

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

Rozwój gruczołu sutkowego
u kobiety rozpoczyna się w okresie pokwitania

5 faz rozwoju sutka wg Tannera

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

W rasie czarnej rozwój cielesno-płciowy jest szybszy

Zmiana gruczołów sutkowych w czasie ciąży

U kobiet w starszym wieku – zanik i wiotkość

Za pomocą palpacji - przewody płatowe gruczołów jako wyraźne stwardniałe pasma wokół brodawki

U mężczyzn sutki pozostają nie rozwinięte

U 50-60% chłopców w okresie pokwitania – przemijająca ginekomastia – ograniczone stwardnienie pod aureolą brodawki

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

Układ limfatyczny sutków

Chłonka ze znacznej części tkanek sutka odpływa do pachowych węzłów chłonnych

Znajomość anatomii tych węzłów - pomocna
w ocenie klinicznego stanu sutków

Centralnie położone węzły chłonne pachy - zazwyczaj wyczuwalne

Umiejscowione w szczycie pachy, w pobliżu żeber
i mięśnia zębatego przedniego

Do tych węzłów odpływa chłonka z 3 innych grup węzłów:

Układ limfatyczny sutków – c.d.

  1. Grupy przednia lub piersiowa węzłów chłonnych:

Ułożone są wzdłuż dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego, na zewnątrz od przedniej fałdy pachy

Otrzymują chłonkę z przedniej ściany klatki piersiowej i większości tkanek sutka

  1. Grupa tylna lub podłopatkowa:

Ułożone wzdłuż bocznego brzegu łopatki

wyczuwa się je głęboko w tylnej fałdzie pachy

Odpływa do nich chłonka z tylnej ściany klatki piersiowej i części ramienia

Układ limfatyczny sutków – c.d.

  1. Grupa boczna:

Węzły ułożone wzdłuż górnego odcinka kości ramiennej

Otrzymują chłonkę z kończyny górnej

Centralne węzły pachy - chłonka odpływa do węzłów podobojczykowych i nadobojczykowych

Część przechodzi bezpośrednio do węzłów podobojczykowych lub do głębokich naczyń
i węzłów chłonnych w klatce piersiowej lub brzuchu

Odczyny zapalne lub przerzuty nowotworu złośliwego - poszukiwanie we wszystkich opisanych grupach

Anatomia topograficzna

Precyzja opisu umiejscowienia ewentualnych zmian - podział gruczołu sutkowego na 4 kwadranty za pomocą linii pionowej i poziomej - krzyżujących się w punkcie środkowym brodawki sutkowej

Nasada sutka od góry - rozciąga się w kierunku pachy – ogon sutka lub talia sutka

Inna metoda topografii zmian - gruczoł sutkowy jako tarcza zegara z centralnym punktem na brodawce sutkowej

Zmiana – godzina i odległość w cm od brdawki

Okolice topograficzne sutka

Sutek lewy

1 — kwadrant górny zewnętrzny

2 — kwadrant dolny zewnętrzny

3 — kwadrant dolny przyśrodkowy

4 — kwadrant górny przyśrodkowy

5 — talia sutka

6 — okolica brodawki, część centralna

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

Sposób badania

Badanie sutków - uczucie zakłopotania zarówno
u badającego jak i u osoby badanej

Delikatność i szczególny takt

Informacja o zamiarze przeprowadzenia badania

Wywiad w kierunku:

Stwardnień, guzków, bolesności

Wycieku mleka z sutków

Wykonywania samokontroli sutków

Cel badania i jego obserwacja w celu samodzielnego przeprowadzenia

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

Oglądanie

Pozycja siedząca, klatka piersiowa i ramiona odkryte:

Wielkość i symetria sutków

Kontur sutków i ich powierzchnia, poszukiwanie guzów, spłaszczeń

Wygląd skóry - barwa, pogrubienie, obrzęk, układ żył

Stan zapalny (także rak) - skóra ogniskowo zaczerwieniona

Rak - sutek bywa obrzękły, siatka żył staje się gęstsza

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

Oglądanie – c.d.:

Wygląd brodawek — ich wielkość i kształt, kierunek ich zwrócenia, owrzodzenia lub wysypka, wyciek z brodawek

Badanie osoby w wieku pokwitania dla – ocena sutków wg klasyfikacji Tannera

Wciągnięcie tkanki sutka - może oznaczać raka

Twarde, niewyraźnie odgraniczone guzki, zrośnięte ze skórą - również sugerują ten nowotwór

„Skórka pomarańczy”

Badanie gruczołu piersiowego – oglądanie - c.d.

Korzystne przyjęcie różnych pozycji:

Ręce pacjentki spoczywają na udach -rozluźnienie mięśni piersiowych

Pacjentka silnie przyciska ręce do bioder -skurcz mięśni piersiowych - tułów siedzącej powinien być ustawiony symetrycznie (!)

Pacjentka wznosi ramiona nad głową - napięcie mięśni piersiowych, jak i skóry nad i wokół sutków

Pacjentka nachyla się ku przodowi - sutki zwisają

Badanie obu sutków u pacjentki płasko leżącej na kozetce czy łóżku - uniesienie strony badanej przez poduszkę

Pozycje do badania sutków

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

Obmacywanie

Zwracanie uwagi na spoistość i sprężystość tkanek - pewna zmienność

U młodej osoby - sutki dość twarde i sprężyste

U starszej osoby - sutki stają się wiotkie, wyczuwa się ziarnistość tkanki gruczołowej i pasma przewodów

Duże sutki - stwardnienie w miejscach, w których tkanka przyciśnięta jest do ściany klatki piersiowej

Odnotowanie wszystkich stwardnień, bolesności i guzków

Badanie gruczołu piersiowego – obmacywanie - c.d.

Umiejscowienie zmian (kwadrant, miejsce według pozycji godzinowej, odległość od brodawki)

Wielkość w cm

Kształt (okrągły, dyskoidalny, regularny lub nieregularny)

Spoistość (miękki, twardy, bardzo twardy)

Odgraniczenie od otaczającej tkanki (dobrze lub źle odgraniczony)

Ruchomość w odniesieniu do skóry i tkanek otaczających

Bolesność

Badanie gruczołu piersiowego – obmacywanie - c.d.

Zniekształcenie brodawek, ich spłaszczenie lub zapadnięcie albo obrzęk - możliwy rak

Próba wymasowania wydzieliny - krwista budzi podejrzenie raka

U mężczyzn - badanie sutków nie powinno być pomijane

Ocena kształtu brodawek i aureoli, obecności guzków, obrzęku lub owrzodzenia

Czy wielkość sutków można określić jako ginekomastię

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

Badanie gruczołu piersiowego – c.d.

Badanie okolic pachowych (węzłów chłonnych)

Rozluźnienie i odchylenie ramion (można je podtrzymywać)

Palce dłoni badającej ustawione ściśle obok siebie i kierowane do szczytu pachy

Przesuwanie palców ku dołowi – ewentualne wyczucie węzłów chłonnych na powierzchni żeber lub mięśnia zębatego przedniego

Najczęściej wyczuwalne – węzły centralne pachy

1-2 miękkie, małe, niebolesne węzły – małe znacznie

Badanie węzłów chłonnych – c.d.

Obmacywanie przedniej i tylnej fałdy pachy oraz wewnętrznej górnej części ramienia -sprawdzanie węzłów grupy przedniej, tylnej i ramienia

Badanie dołów nad- i podobojczykowych

Jednakowe badanie w obydwu pachach

Większa liczba węzłów znacznie powiększonych, twardych, nie przesuwalnych lub bolesnych - bardzo poważny objaw

Badanie gruczołu piersiowego – znaczenie kliniczne

Guz sutka może sugerować:

Łagodną torbiel

Rak

Łagodnego włókniakogruczolaka

Przerost włóknisty lub brodawczakowatość

Chorobę skóry sutka:

Zapalenie infekcyjne lub w przebiegu raka

Słoniowacizna z powodu upośledzenia odpływu chłonki (wygląd skóry jak „skórka pomarańczy) w przebiegu raka lub infekcji

Zapalenie zakrzepowe żył

Obmacywanie dołów pachowych

Dziękuję za uwagę





Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Badanie fizykalne klatki piersiowej i pluc
Badanie klatki piersiowej, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
badanie klatki piersiowej uklad oddechowy
Badanie klatki piersiowej 4
BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ cz II
Badanie klatki piersiowej 4
BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ, pielęgniarstwo, Pielegniarstwo lic PWSZ, Podstawy pielegniarstwa
Badanie klatki piersiowej, Lekarski UMED Łódź, II rok, lnmk, lnmk
Badanie klatki piersiowej 2
Badanie klatki piersiowej, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
BADANIE klatki piersiowej

więcej podobnych podstron