Górzno, dnia ……………………………….

………………………………………………

………………………………………………

/imiona nazwisko/

………………………………………………

………………………………………………

/miejscowość – stały adres zamieszkania/

Pan

Wójt Gminy Górzno

Nr ewid. zaświadczenia

o działalności gospodarczej ………………..

PODANIE

o wykreślenie z ewidencji działalności gospodarczej

Na podstawie art. 88e ust. 1 pkt 1 ustawy – Prawo działalności gospodarczej, w związku z zaprzestaniem prowadzenia przeze mnie działalności gospodarczej proszę o wykreślenie jej z ewidencji z dniem …………………………..