WYKŁAD 5

T: Uteropatie u klaczy

Lokalizacja infekcji układu rozrodczego u klaczy

• macica - w formie endometritis

• macica-jajowód-jajnik (endometrio-salphingo-oophoritis)

• macica i szyjka maciczna (endometrio-cervicitis)

• przedsionek i pochwa (vestibulo-vaginitis) [często drogą wstępującą dotyczy też macicy]

• przedsionek, pochwa, szyjka macicy i macica - uogólniony stan zapalny narządów rozrodczych - rzadko

Uteropatie u klaczy

• endometritis o różnym nasileniu [głównie po ciężkim porodzie, dotyczy tez mięśniówki, surowiczówki, może dokładać się zapalenie otrzewnej]

• metritis

• nowotwory macicy

• cysty endometrialne

• torbielowatość ścian macicy

Schemat budowy endometrium

[- nabłonek z licznymi ujściami gruczołów - endometrium (stratum compactum, stratum spongiosum) budowa przekłada się na zmiany które spotykamy;

- miometrium relatywnie cienkie - przy palpacji inna konsystencja niż bydlęca, wiotka, flakowata; jak perimetrium]

Mechanizmy obronne błony śluzowej układu rozrodczego klaczy

• stabilny poziom pH

• lokalne wytwarzanie IgA i IgM w błonach śluzowych układu rozrodczego

• napływ leukocytów [podrażnienie w ciągu godziny; jak się przedłuża dominują granulocyty obojętnochłonne]

• synteza opsonin, lizozymu i mucyn przez błony śluzowe

• naturalne napięcie i szczelność poszczególnych warstw komórek

• inne parametry zapalne - interleukiny, prostaglandyny

Czynniki sprzyjające zapaleniom macicy

• krycie poza fazą estrus [w rui słabo okazywanej; krycie na siłę]

• uro- i pneumovagina

• nieszczelność sromu i pochwy

• urazy sromu i pochwy

  [- np po urazach w czasie porodu lub uszkodzenie szyki w czasie kopulacji, trwałe zmiany prowadzące do bezpłodności, na skutek zmian bliznowatych, wyciek śluzowo-ropny]

• przetoki prostniczo-pochwowe

  [- zawsze ryzyko wstępującego zapalenia błony śluzowej macicy]

  W takiej sytuacji dochodzi do zasysania powietrza, moczu lub kału podczas ruchu, zaburzenia środowiska przedsionka i pochwy, co pociąga za sobą zmianę wartości pH.

[pod wpływem estrogenów błona śluzowa ma najwiekszą zdolność do napływu limfocytów?]

Endometritis - klacze

Możliwości diagnostyczne

• badanie rektalne

• badanie przez pochwę - vaginoskopia

• ultrasonografia i endoskopia

• badanie mikrobiologiczne

  • wymazy

  • próby wypłukowe

  • biopsje

• badanie cytologiczne

Pobieranie i ocena wymazów

• pobieranie wymazu zawsze jałowo - jednorazowe, sterylne katetery z bagietką

• nie zawsze flora w obrębie szyjki jest jednakowa z florą w macicy - przydatne próby wypłukowe - jałowy płyn fizjologiczny

• przydatne w ocenie stanu endometrium badanie cytologiczne - rozmaz na szkiełku - barwienie metodą Shorra

Czynniki wskazujące na toczący się stan zapalny błony śluzowej macicy

• waginoskopia - przekrwienie i zaczerwienienie portio vaginalis i/lub błony śluzowej pochwy, orifitium uteri otwarte; zmieniony śluz pochwowy; widoczny wypływ wydzieliny z otworu szyjki

• próba wypłukowa - płyn fizjologiczny do macicy, masujemy, zbieramy wydzieline, z reguły mętną, w osadzie pod mikroskopem granulocyty obojętnochłonne

• badanie cytologiczne - granulocyty (więcej niż 1 neutrofil na 10 komórek endometrialnych - stan zapalny)

• biopsja - rozsiane nacieki limfocytarne w błonie śluzowej macicy, zwłóknienie wokół gruczołów

• badanie bakteriologiczne - mieszana flora; dodatnie w połączeniu z obrazem cytologicznym

Formy zapalenia macicy u klaczy

• endometritis catarrhalis - zapalenie nieżytowe

• endometritis mucopurulenta - zapalenie śluzowo-ropne

• endometritis purulenta - zapalenie ropne

• pyometra - szczególna odmiana ropnego zapalenia

• endometritis sicca - zapalenie suche, bakteriologia negatywna, cytologia pozytywna na skutek różnego rodzaju podrażnień

Podział zapaleń macicy ze względu na czas wystąpienia [E]

• endometritis puerperalis (ostre)

• endometritis post-puerperalis (przewlekłe)

• endometritis postcoitalis postanówkowe

[klinicznie ważniejszy podział, inaczej działamy]

Drobnoustroje izolowane z wydzielin klaczy w przypadku endometritis

G+

• β hemolityczne Streptokoki

• α hemolityczne Streptokoki

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus epidermitidis

• Corynebacterium spp.

• Enterokoki

• Nocardia

G-

• E. coli

• coli- podobne

• Pseudomonas spp.

• Klebsiella

• Shigella

Grzyby i drożdże

[- jak macice leczone różnymi antybiotykami na ślepo, wyjałowione i z reguły dołącza się infekcja grzybicza, która stwarza problemy z kuracją dlatego, że dobrych preparatów do macicy przeciwgrzybicznych nie ma dopuszczonych w weterynarii, posiłkujemy się ludzkimi; korzystamy z Primafucor, Primafucid - stosowane do infekcji pochwy u kobiet, roztwór i płucze się macicę przy zmianach grzybiczych]

• Mucor

• Candida

• Aspergillus

[Zewnętrzne objawy rzadko - śluzowo-ropny/ ropny wyciek ze sromu; częściej taki obraz tuż po kryciu, jak osocze nasienia z ejakulatu np ogiera zimnokrwistego 200ml wycieka z dróg rodnych; trzeba sprawdzić czy rzeczywiście wysięk ropny]

[Wziernik polańskiego - widzimy ropny wyciek już na wzierniku - albo w obrębie pochwy uraz / ropień np na skutek urazu poporodowego lub jest to wysięk z macicy]

Klasyfikacja Kenney'a zmian histopatologicznych u klaczy

• Kategoria I - brak zmian patologicznych

• Kat II - zmiany niewielkiego stopnia

  • nieznaczne nacieki komórkowe (leukocyty, limfocyty, rzadziej makrofagi i eozynofile)

  • nieliczne skupiska gruczołów macicznych z nieznaczynym zwłóknieniem okołogruczołowym

  • tu jeszcze podklasy a i b

• Kat III - zmiany średniego stopnia

  • rozlane lub ogniskowe nacieki komórkowe

  • rozsiane skupiska gruczołów z włóknieniem okołogruczołowym średniego stopnia

  • nabłonek poszarpany - uszkodzony

  • prognoza płodności ostrożna

• Kat IV - zmiany nasilone

  • rozlane lub ogniskowe nacieki komórkowe

  • rozsiane skupiska gruczołów macicznych lub torbiele ze znacznym zwłóknieniem okołogruczołowym lub rozlanym włóknieniem zrębu

  • prognoza płodnosci niska

endometritis śluzowo-ropne - usg - światło niejednorodnie echogennie; wysięk w świetle macicy, pogrubiona ściana; rozpulchniona błona śluzowa

[- nie koniecznie odrazu wymaz jak znamy stajnie - chociaż nie koniecznie może się powtórzyć, możemy podejrzewać (E. coli + beta-hemolit. Streptokoki);

- penicylina + strepptomycyna jak nie, gentamycyna;

PYOMETRA - macica wypełniona wydzieliną ropną; pod ręką wyczuwalna jak duży pęcherz, może być pomylona z ciążą 3,5 - 4 m., płód relatywnie mały dużo wód płodowych; konsystencja macicy inna, tu tęga przy ciazy elastyczna i wiotka, ale jak nie mamy wprawy to można pomylić

ENDOMETREITIS PURULENTA to nie to samo co pyometra,

- pyometra przy zamkniętej szyjce, głębokich zmianach w endometrium; tu prostaglandyny jako czynniki prozapalny nie są uwalniane; na jajniku ciałko żółte rzekomociążowe; przez produkcję progesteronu stabilizuje ten stan - macica wypełniona wydzieliną; klacz psychicznie czuje się ciężarna; zatrzymany cykl w fazie metestrus przez ciałko żółte rzekomociążowe;

- przy endometritis purulenta - szyjka z reguły okresowo otwierana; cykl mniej lub bardziej regularnie występuje

- inne leczenie - purulenta jak wymaz i domunuje E. coli czy Staphylococcus aureus to stosujemy płukanie antybiotyk i płyny z antybiogramu

- przy pyometra otworzyć szyjkę; pierwsze podać prostaglandynę; liczyć że cykl ruszy ropa będzie się uwalniać ale to trwa i z reguły tak nie robimy; wymaz; płuczemy kilkakronie płynem fizjologicznym lub ewentualnie przegotowaną ciepłą wodą bo nie mamy tyle płynu; aby jałowy płyn wypłukał zawartość z macicy i możemy zastosować antybiotyk z oksytocyną;

- pyometra rzadko się zdarza

- może być po złym podejściu farmakologicznym, enrofloksacyna zabije drobnoustroje ale działa drażniąco na błonę śluzową macicy, prowadząc do trwałej bezpłodności

- wysięk posokowaty - z reguły gdy klacz miała ciężki poród lub zatrzymanie łożyska i nie było dostatecznie dobrej kuracji dobrania antybiotyku - to wysięk posokowaty + endotoksyny na obwód mogą w skrajnych przypadkach spowodować ochwat poporodowy]

Endometritis puerperalis

• szczególna forma zapalenia błony śluzowej macicy po porodzie

• dość często występuje - szczególnie po zatrzymaniu łozyska albo po jego niefachowym odklejeniu lub po ciężkim porodzie, manipulacjach mniej fachowych

• specyfika budowy łożyska klaczy predysponuje do tzw. mikrozatrzymania

[- klacze fryzyjskie szczególna skłonnność do zatrzymania łożyska;

- jak u krowy krecił i pociągał na siłę - u klaczy wypadnięcie macicy]

Schemat łożyska klaczy - budowa mikrokotyledonu w mikrokosmkach mikrobrodawek w

mikrokryptach; łożysko epitheliochorialis

Objawy poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy

• objawy ogólne (podwyższona temperatura, brak apetytu, osłabienie)

• opóźniona inwolucja macicy

• objawy nibykolkowe

• ok 24h po porodzie

• zakażone lochia (lochiometra)

• cuchnący wyciek z dróg rodnych

• macica się nie kurczy, wiotka

• możliwe objawy ochwatu - może to spowodować endotoksemia

Postępowanie w poporodowym zapaleniu błony śluzowej macicy

Leczenie ogólne:

• działanie przeciwhistaminowe / przeciwgorączkowe

• NSAID nlpz

• antybiotyki ogólnie

• oksytocyna - ostrożnie, bo i tak parcie tłoczni brzusznej spore żeby nie doszło do wyparcia macicy 10-20 j.m. s.c.

Leczenie miejscowe paralelnie (równolegle)

• płukanie macicy

• lewarowanie zawartości macicy

• miejscowa antybiotykoterapia

[- klacz wrażliwa na endotoksyny nawet po kilku h pierwsze objawy ochwatu;

- finadyna trochę ogranicza wchłanianie toksyn;

- przyczyna w macicy - pirogenne działanie toksyn nie odcięte poprzez płukanie, zawartość nie jest usunięta]

Postanówkowe zapalenie błony śluzowej macicy

• ujemny wynik wymazu bakteriologicznego przed pierwszym kryciem

• nasienie/ogier bez patologicznych bakterii

  [nie ma to znaczenia jak macica odporna lokalnie; może się zdarzyć, że odczyn macicy lokalnie w miejscu podania nasienia, zawsze z rozrzedzalnikiem np mleko krowie, białko jaja - obce białko może powodować lokalny stan zapalny]

• ale: objawy kliniczne endometritis utrzymują się ponad 24 h

• (rzadko ale nawet ropny) wypływ z pochwy

• ultrasonograficznie : zawsze płyn w świetle macicy

• badanie waginoskopowe: wypływ, objawy stanu zapalnego szyjki macicy

• brak ciąży pomimo wielokrotnego krycia

Patogeneza postanówkowego zapalenia błony śluzowej macicy

• krycie powoduje przemijający stan zapalny błony śluzowej macicy

• mechanizm fizjologicznego oczyszczania macicy z materiału wprowadzonego podczas krycia (plemniki, bakterie, osocze nasienia, rozrzedzalnik, zanieczyszczenia)

• natychmiastowe pojawienie się granulocytów obojętnochłonnych (GO) (30 min po kryciu)

• maxymalna odpowiedź zapalna 12 h po kryciu

• odpowiedź zapalna zanika w przeciągu 24-36 h

• przeszkadza w inseminacji zwłaszcza nasieniem mrożonym

• ok 10 % reaguje na nasienie ogiera - niepłodność immunologiczna

Rozwój flory bakteryjnej po wprowadzeniu bakterii do macicy klaczy opornych i wrażliwych na endometritis

[- Te bardziej wrażliwe - środowisko macicy sprzyja namnażaniu drobnoustrojów, u opornych rozwój bakterii zahamowany;

- u opornych jest to krótkie podrażnienie i brak objawów endometritis;

- macica rujowa - szprychy=szpalty;

- jak osłabiony mechanizm samooczyszczania się macicy - działa czynnik - wówczas objawy postanówkowego zapalenia macicy, które może przejść w przewlekłe zapalenie macicy - lokalna oporność nieswoista ma znaczenie - cokolwiek obce w macicy, macica nawet zdrowa ale nadwrażliwa ma prawo zareagować rozpulchnieniem, może przerodzić się w przewlekły stan zapalny

- wysięk po wprowadzeniu 1 porcji nasienia źle rokuje, bo odczyn musi być leczony, a prawdopodobieństwo zapłodnienia dużo mniejsze]

Postępowanie z klaczą z objawami klinicznymi postanówkowego zapalenia macicy

• obniżyć odpowiedź endometrium

  • zmniejszyć ilosc kryć

  • krycie podczas owulacji

  • inseminacja małą objętością nasiena (krycie naturalne niewskazane) - co 48h

• farmakologia

• pobudzanie mechanizmów oczyszczania macicy

• ew. terapia antybiotykowa ale nic nie wnosi więc nie stosować bezcelowo

Krycie klaczy z osłabionymi mechanizmami oczyszczania macicy

• wprowadzenie płynu do macicy pobudza odpowiedź zapalną endometrium

  • zalecana inseminacja małą objętością nasienia

• osocze nasienia powoduje stan zapalny, ale równocześnie chroni plemniki przed fagocytozą

  • nie należy całkowicie pozbawiać nasienia z plazmy

• rozrzedzalnik z dodatkiem żółtka obniża odpowiedź zapalną

  • adaptacja rozrzedzalnika nasienia może podnieść płodność kalczy

Pobudzanie mechanizmów oczyszczania macicy

• znaczne gromadzenie płynu w świetle macicy

  • płukanie macicy (1-2 x dziennie sól fizjologiczna)

• pobudzanie skurczów mięśniówki macicy

  • oksytocyna 20 IE s.c. 2 do 5 x dziennie

  • karbetocyna (długodziałający analog oksytocyny) 1-2x dzień (w Czechach)

  • PGF2alfa - analog - 1-2x dziennie (np cloprostenol 250 ug im)

• rozpoczęcie leczenia gdy tylko pojawi się płyn w świetle macicy lub dzień przed kryciem (jeżeli klacz wcześniej wykazywała objawy PE)

• niezalecane leczenie tuż przed lub po kryciu

• ale kilka h przed inseminacją możemy zrobić płukanie

• 12 h po kryciu i po stwierdzonej owulacji można spokojnie zrobić płukanie, bo plemniki które miały dotrzeć dotarły, a reszta działa uczulająco

Wpływ oksytocyny i PGF2alfa na płodność klaczy

• podawanie leków od 4h przed inseminacją do 2 dni po owulacji

  • oksytocyna 20IE co 6h

  • cloprostenol 250 ug raz dziennie

• diagnostyka ciąży w dniu 15

  • oksytocyna 13 na 18 klaczy ciężarnych

  • cloprostenol 13 na 19 ciężarnych

ale poziom progesteronu we krwi u kalczy leczonych cloprostenolem był znacznie niższy - ryzyko utraty

Aktualne metody leczenia postanówkowego zapalenia macicy

• podawanie leków przeciwzapalnych

• kortykosteroidy (dexametazon 30-50 mg)

• nlpz - nsaids vetaprofen

• leki mukolityczne (N-acetylocysteina 0,6% roztwór)

• oksytocyna

• wpływ na wskaźnik zaźrebień

Postępowanie z klaczami z objawami postanówkowego zapalenia macicy

• redukcja liczby kryć (~ jedno na ruję)

• zalecana inseminacja (ale nie mrożonym nasieniem)

  • zminimalizowanie zanieszczyszczenia powierzchni narządów rozrodczych

  • optymalna jakość nasienia

  • niska dawka inseminacyjna

• codzienna ocena macicy w celu rozpoznania pojawienia się stanu zapalnego macicy (USG)

• pobudzenia mechanizmu oczyszczania macicy

• terapia antybiotykowa niekonieczna (np. jak krótkie krocze)

• zalecana terapia przeciwzapalna