1. Pacjentka: A.C., 82 lata, sala nr 12

2. Rozpoznanie:

Wyniszczenie organizmu ( łac. marasmus s. inanitio)

Głęboka odleżyna kości krzyżowej (łac. decubitus osoe sacrumae)

Przykurcze ( łac. conrracturae)

Zaburzenia rytmu serca ( łac. arrythmia)

Reumatyzm ( łac. n rheumatismus)

Choroba Parkinsona ( łac. morbus Parkinsoni)

Nadciśnienie tętnicze (łac. hipertonia arterialis)

3. Data przyjęcia do DPS: 08 października 2009r.

4. Wywiad:

4.1 Rodzinny:

Pacjenta mieszkała z mężem i córką. Obecnie mąż nie żyje, córka zaś mieszka w Warszawie i nie utrzymuje żadnego kontaktu z matką. Rodzice Pani A. C. nie żyją. Pacjentka rodzeństwa nie miała. Kobieta nie wskazuje żadnych chorób przewlekłych, nowotworowych i środowiskowych, które mogły wystąpić w jej rodzinie.

4.2 Środowiskowy:

Pani A. C. nie pochodzi z Ciechanowa, jednak w tym mieście „spędziła większość swojego życia (…)”. Mieszka w domu murowanym, trzypokojowym. Po śmierci męża kobieta mieszka sama, była niezależna finansowo. W domu nie występowała możliwość narażenia na szkodliwe dla zdrowia czynniki. Pacjentka przeniesiona została do Domu Opieki Społecznej ze względu na znaczny deficyt samoopieki i samoopielęgnacji.

4.3 Zawodowy:

Pacjentka ukończyła studia magisterskie w Toruniu. Pracowała w zawodzie, w Ciechanowie. Obecnie jest na emeryturze.

5. Wywiad Chorobowy:

Pani A.C. Do Domu Opieki Społecznej przyjęta została planowo. Najistotniejsze dolegliwości przy przyjęciu pacjentki do DPS to: stopy końsko- szpotawe, przykurcze, biegunka. Chora zgłasza dodatkowo uciążliwe bóle brzucha, miała również problemy ze snem.

Aktualne choroby pani A. C to: głęboka odleżyna kości krzyżowej ( stopień piąty wg skali Thorrance`a ), utrwalone przykurcze kończyny górnej lewej i niedowład obu kończyn dolnych. Jako choroby towarzyszące wskazać można: zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, reumatyzm, chorobę Parkinsona oraz nawracające zakażania układu moczowego).

Sytuacja dotycząca poszczególnych układów przedstawiona została poniżej:

Układ krążenia:

tętno nitkowate, słabo napięte- 70 ud/ min, RR- 130/ 80 mmHg, U pacjentki występują obrzęki kończyn dolnych; sinicy nie stwierdza się.

Układ oddechowy:

liczba oddechów- 18/min. Oddech jest prawidłowy, tor oddychania- piersiowo-brzuszny, powietrze wydychane nie ma zapachu, wydzielina w drogach oddechowych nie zalega, kaszel nie występuje. Pacjentka duszności nie zgłasza.

Układ nerwowy:

pacjentka jest w pełni świadoma, kontakt słowno- logiczny zachowany, kobieta zgłasza niewielkie trudności z zaśnięciem.

Funkcjonowanie zmysłów:

Wzrok- kobieta nie dowidzi, nie używa jednak okularów, Słuch- pacjentka nie dosłyszy na ucho prawe.

Ból: Pani A. C zgłasza bolesność pleców, nóg, lewego ramienia i okolicy krzyżowej (ze względu na odleżynę). Bóle spowodowane są długotrwałym unieruchomieniem i nasilają się, gdy pozycja ciała pacjentki jest za rzadko zmieniana. Same czynności związane ze zmianą pozycji złożeniowej, czy próbą odpowiedniego dopasowania udogodnień, powodują odczucia bólowe u kobiety.

Układ pokarmowy:

pacjentka jest wyniszczona, pragnienie i łaknienie- w normie. Pacjentka odżywiana jest w sposób doustny, ma protezę. Zalecona jest dieta wysokobiałkowa. Pani A. C nie ma zaburzeń połykania.

Wydalanie- kobieta oddaje luźne stolce.

Układ moczowo- płciowy:

wydalanie moczu- około 2 litrów na dobę. Kobieta ma założony cewnik do pęcherza moczowego na stałe. Cykl menstruacyjny nie występuje.

Skóra:

Skóra pacjentki jest wysuszona zarówno na kończynach górnych jak i dolnych, na kończynach dolnych występują obrzęki. Zaobserwować można przebarwienia skórne. W odcinku krzyżowym zlokalizowana jest odleżyna stopnia V. Istnienie duże ryzyko wystąpienia kolejnych odleżyn, w związku z czym pani A. C ułożona jest na materacu zmiennociśnieniowym.

Włosy i paznokcie:

Wstanie dobrym.

Układ kostno- stawowo- mięśniowy:

pacjentka nie porusza się samodzielnie, leży cały czas w łóżku, ruchomość ciała- bardzo ograniczona, postawa ciała- nieprawidłowa, występują utrwalone przykurcze- lewej kończyny górnej i niedowład kończyn dolnych.

Stan psychiczny:

Nastrój kobiety jest obniżony, ze względu na długotrwałe unieruchomienie.

Kategoria opieki/ zdolność samoobsługi:

stopień V- pacjentka w pełni uzależniona od innych osób. Konieczne jest przejęcie za pacjentkę większości czynności życia codziennego. Kobietę należy wesprzeć udogodnieniami i modyfikacjami w środowisku.

6. Realizacja problemów opiekuńczych:

I ETAP II ETAP III ETAP IV ETAP

Rozpoznanie problemów opiekuńczych Planowanie opieki pielęgniarskiej Realizowanie planu opieki pielęgniarskiej Ocena działań pielęgniarskich

Problem opiekuńczy Cel działania Plan opieki pielęgniarskiej

* U pacjentki występuje bolesna odleżyna okolicy krzyżowej (w skali Thorrance`a- stopień V) * doprowadzenie do zagojenia się odleżyny

* zniwelowanie bólu * zmiana pozycji złożeniowej co dwie godziny

* utrzymywanie ciała pacjentki w czystości ( w tym niedopuszczenie do zanieczyszczenia odchodami okolicy odleżyny)

* dbanie o czystość i suchość pościeli

* ocena stanu skóry

* stosowanie maści, opatrunków na odleżynę

* nadzorowanie diety bogatej w witaminy, białko

* podanie leków przeciwbólowych zgodnie z kartą zleceń

* dokumentowanie wykonanych działań

* pozycja złożeniowa była zmieniana co dwie godziny

* starannie wykonywano toaletę ciała- rano (toaleta całego ciała) i po każdym oddaniu stolca przez pacjentkę wykonywana była toaleta okolic intymnych

* pościel została zmieniona rano, zaś przy okazji zmian pozycji ułożeniowych obserwowano jej czystość, czy prawidłowe naciągnięcie, by nie tworzyły się zagięcia mogące uciskać okolicę odleżyny

*odleżynę oczyszczono p nałożono na nią Hydrożel- Granugel, zmieniono opatrunek

* pacjentkę nakarmiono produktami bogatymi w substancje odżywcze, makro i mikro- elementy

* podano lek przeciwbólowy- Poltram (50 mg) 2x1 tabletkę p. o

* udokumentowano wykonane czynności

* poprzez realizację planu opieki ból odleżyny czasowo ustąpił, jednak w przeciągu dwóch dni nie zaobserwowano poprawy wygładu odleżyny, czy stopniowego rozpoczęcia procesu jej gojenia się.

* U pacjentki istnieje możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego (np. zapalenia płuc), na skutek stałego unieruchomienia w łóżku * Profilaktyka wystąpienia powikłań układu oddechowego * zmiana pozycji co dwie godziny

* nacieranie spirytusem i oklepywanie klatki piersiowej

* wykonanie gimnastyki oddechowej

* zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu i odpowiedniej temperatury Sali (temperatura 22-26 stopni C.)

* obserwacja ilości oddechów i udokumentowanie uzyskanych pomiarów

*pozycję zmieniano co 2 godziny

* klatka piersiowa pacjentki została natarta i oklepana

* temperatura Sali pacjentki była kontrolowana i mieściła się w granicach normy

* dokonano pomiarów ilości oddechów i zanotowano uzyskany wynik * nie doszło do powikłań ze strony układu oddechowego

* Na kończynach dolnych chorej występują obrzęki * Ograniczenie lub całkowite wyeliminowanie obrzęków kończyn dolnych * ograniczenie podaży płynów doustnych

* zastosowanie podpórek, by kończyny górne znajdowały się w górze

* stosowanie ćwiczeń biernych

* wykonywanie okładów

* prowadzenie bilansu płynów

* dokumentacja wykonanych czynności

* kończyny dolne ułożone zostały wyżej

* wykonane zostały okłady

* prowadzono bilans płynów

* udokumentowano wszystkie wykonane czynności * Obrzęki nie zmniejszyły się

* U pacjentki istnieje możliwość wystąpienia zakażenia układu moczowego ze względu na cewnik założony do pęcherza moczowego na stałe * Niedopuszczenie do wystąpienia zakażenia układu moczowego * codzienna toaleta okolic intymnych i okolicy cewnika

* podmywanie okolic intymnych po każdorazowym oddaniu stolca

* sprawdzanie czy nie doszło do wysunięcia się cewnika, lub odłączenia cewnika od zestawu odprowadzającego mocz

* podanie leków zgodnie z kartą zleceń

*dokumentowanie wykonanych zadań * toaleta okolic intymnych została wykonana rano, następnie po każdorazowym wypróżnieniu

* obserwowano położenie cewnika i jego prawidłowe połączenie z drenem odprowadzającym mocz

* podano lek Ceroxim (250 mg) 2x1 tabletkę p.o.

* udokumentowano wykonane czynności

* nie doszło do zakażenia układu moczowego

* Pacjentka nie jest zdolna samodzielnie wykonać czynności higienicznych * Pomoc w utrzymaniu higieny ciała * Wykonanie toalety porannej w łóżku

* Codzienna lub w zależności od potrzeb zmiana bielizny pościelowej

* Zapewnienie warunków intymności i poczucia bezpieczeństwa

* zamierzone działania zostają wykonane * higiena ciała zostaje utrzymana na odpowiednim poziomie, przy zapewnieniu pacjentce poczucia bezpieczeństwa i intymności

* Pacjentka ma problemy z zaśnięciem * ułatwienie zaśnięcia *życzliwa rozmowa z chorą

*zapewnienie ciszy i spokoju oraz wygodnej pozycji ciała

*stosowanie lokalnego, bocznego oświetlenia

* podanie leków uspokajających lub o działaniu nasennym zgodnie z kartą zleceń

*dokumentowanie wykonanych czynności

* zaplanowane czynności zostają wykonane

* pacjentka otrzymała lek Sympramol (50mg) 1x1 tabletkę p. o.

* udokumentowano wykonane czynności * pacjentka zasnęła bez większych problemów

7. Opis metod leczenia:

7.1 farmakologicznego:

SYMPRAMOL- stosowany w: stanach lękowych i średnio nasilonych stanach depresyjnych, bezsenności, stanach wyczerpania nerwowego, nerwicach narządowych. Dawkowanie: doraźnie 50 mg, 1x 1 tabletka p. o

POLTRAM- Stosowany w silnych i średnio silnych bólach ostrych i przewlekłych: urazy, złamania, bóle objawowe, neuralgie, bóle w chorobach nowotworowych, bóle pooperacyjne, bolesne zabiegi diagnostyczne i lecznicze. Dawkowanie: 50 mg. 2x 1 tabletka p. o.

CEROXIM- zakażenia górnych dróg oddechowych (gardła, krtani, migdałków, zatok obocznych nosa), ostre zapalenie ucha środkowego, zakażenia dolnych dróg oddechowych (ostre zapalenie oskrzeli, zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, zapalenie płuc), zakażenia układu moczowo-płciowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza i cewki moczowej), gronkowcowe i paciorkowcowe zakażenia skóry i tkanek miękkich (czyraczność, ropne zapalenie skóry, liszajec), borelioza (faza wczesna oraz zapobieganie późnym powikłaniom u dorosłych i dzieci powyżej 12 lat), ostra niepowikłana rzeżączka cewki moczowej i szyjki macicy. Dawkowanie: 250 mg, 2x 1 tabletka p. o.

TRINUX- stosowany w: zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego, w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego, tj. biegunce, zaparciach, bólach brzucha, stanach skurczowych jelit. Dawkowanie: 3x 1 tabletka

GRANUGEL- przeznaczony jest do leczenia ran głębokich z martwicą suchą i rozpływną. Uwadnia martwe tkanki i pobudza mechanizmy autolizy w ranie co prowadzi do oczyszczenia z martwicy.

7.2 dietetycznego

Pacjentka ma zaleconą dietę wysokokaloryczną bogatobiałkowa.

8. Zalecenia dla dyżuru następnego:

- proszę obserwować i pielęgnować odleżynę okolicy krzyżowej, dokonywać zmiany opatrunku

- proszę o zmienianie pozycji ułożeniowej pacjentki co dwie godziny

- proszę o staranne wykonywanie zabiegów higienicznych, szczególnie okolic intymnych, by nie doszło do zanieczyszczenia okolicy odleżyny, jak również do zanieczyszczenia okolic cewnika

- proszę o sprawdzanie połączenia cewnika z drenem odprowadzającym mocz do worka

- proszę o układanie nóg pacjentki wyżej, by eliminować obrzęki

- proszę stosowanie zabiegów mających na celu niedopuszczenie do wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego

- proszę o zapewnienie czasowego towarzystwa chorej, w miarę możliwości

- proszę o kontrolowanie pokarmów przyjmowanych przez pacjentkę ( by była to dieta bogatobiałkowa) i o pomoc w nakarmieniu

- proszę o obserwację bielizny pościelowej, jej czystość, prawidłowe naciągniecie

- proszę o podawanie leków przepisanych przez lekarza

Zalecenia dla pacjentki:

- proszę o aktywizowanie ręki zdrowej, w celu niedopuszczenia do wystąpienia przykurczy

- proszę o zgłaszanie personelowi wszelkich problemów