Zgłoszenie_ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ (wypełnia PIP) ...........................................................................

(miejscowość i data)

........................................

(pieczęć pracodawcy)

Karta zgłoszenia pracodawcy lub zmiany cech objętych zgłoszeniem do inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy

w

rozpoczynającego działalność

zmieniającego działalność^1

Pełna nazwa pracodawcy:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miejscowość:

Ulica/Aleja/Plac:

Nr domu:

Nr lokalu:

Kod pocztowy - Poczta:

Nr telefonu:

Nr faksu:

Dane podmiotu gospodarczego (według Głównego Urzędu Statystycznego):

REGON^2

Rodzaj przeważającej działalności (według PKD):

- opis:

Rodzaj przeważającej działalności (według EKD):

- opis:

Szczególna forma prawna:

- opis:

Forma własności

- opis:

Organizacja podmiotu gospodarczego^3:

podmiot jednozakładowy

podmiot wielozakładowy

(liczba jednostek lokalnych^4)

Miejsce/miejsca prowadzenia działalności (adres/adresy, nr telefonu/telefonów):

(data)

(imię, nazwisko i podpis pracodawcy)

Podstawa prawna:

Pracodawca rozpoczynający działalność jest zobowiązany w terminie 30 dni od dnia jej rozpoczęcia zawiadomić na piśmie właściwego terytorialnie inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy i państwowego inspektora sanitarnego Państwowej Inspekcji sanitarnej o miejscu, rodzaju oraz zakresie prowadzonej działalności (art. 209 § 1 Kodeksu pracy, dalej: kp). Obowiązek ten ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia zdrowia pracowników (art. 209 § 2 kp).

^1 - poza pełną nazwą pracodawcy wypełnić tylko te pozycje, w których informacje uległy zmianie ^2 - przyłożyć pieczęć lub wypełnić odpowiednie pola ^3 - niepotrzebne skreślić ^4 - dla każdej jednostki lokalnej wypełnić załącznik ZJ ^5 - poza jednostkami lokalnymi

1

1

Portalbhp©

---