(miejscowość i data)

(pieczęć organu wydającego pozwolenia)

(numer sprawy)

(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza

pozwolenia, dokładny adres)

POZWOLENIE NA STOSOWANIE ZABEZPIECZENIA GENERALNEGO

Nr

z dnia

Na podstawie art. 191 rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 z dnia 12 października 1992 r. ustanawiające-

go Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 302 z 19.10.1992, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda-

nie specjalne, rozdz. 2, t. 4, str. 307, z późn. zm.) oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja

podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku z dnia

udzielam pozwolenia na stosowanie zabezpieczenia generalnego w procedurze

(podać procedurę(y))

Niniejsze pozwolenie będzie również mogło być stosowane na terenie właściwości miejscowej:

1.

Dyrektora Izby Celnej w

w procedurze(ach)

2.

Dyrektora Izby Celnej w

w procedurze(ach)

3.

Dyrektora Izby Celnej w

w procedurze(ach)

Jednocześnie informuję, że na podstawie art. 9 Wspólnotowego Kodeksu Celnego decyzja zostanie cofnięta,

jeżeli w ciągu 60 dni:

- od dnia jej wydania osoba nie złoży zabezpieczenia bądź

- od upływu terminu ważności dotychczasowego zabezpieczenia osoba nie złoży nowego zabezpieczenia.

Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do dyrektora izby celnej, który ją wydał, w terminie

14 dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty przeciw decyzji, określać istotę i zakres żą-

dania będącego przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to żądanie. Do odwołania na-

leży załączyć znaki opłaty skarbowej w wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o opłacie

skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532, z późn. zm.).

(podpis i pieczęć organu celnego)

Otrzymują:

1.

Adresat pozwolenia

2.

Dyrektor Izby Celnej w

3.

Dyrektor Izby Celnej w

4.

Dyrektor Izby Celnej w

---