............................................................................................................ ............................................................................................................

(nazwisko i imię pracownika) (miejsce, data)

.............................................................................................................

.............................................................................................................

(adres zamieszkania)

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Na podstawie art. 186 Kodeksu Pracy, uprzejmie proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego
w okresie od dnia ............................................................ do dnia .................................................................................
w celu sprawowania opieki nad dzieckiem ..........................................................................
urodzonym ............................................. . ^{(imię i nazwisko dziecka )}

Na dziecko to ani ja, ani małżonek nie wykorzystaliśmy dotychczas urlopu wychowawczego.

Współmałżonek nie zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w wyżej wymienionym terminie na wyżej wymienione dziecko, na dowód czego załączam stosowne oświadczenie.

......................................................................

^{(podpis pracownika)}

Załącznik:

1. Oświadczenie współmałżonka.

ZATWIERDZAM

.................................................................

^{(podpis pracodawcy)}

---