OBRZĘK LIMFATYCZNY

Definicja:

Jest to gromadzenie się w przestrzeniach śródtkankowych płynu, białek, lipidów, komórek oraz produktów przemiany materii związane z zaburzeniami funkcji układu limfatycznego.

Długotrwała kumulacja tych substancji powoduje powstanie przewlekłego procesu zapalnego powodującego:

• wzrost liczby limfocytów, makrofagów, fibroblastów, adipocytów, komórek warstwy podstawnej skóry;

• pobudzenie procesu włóknienia tkanki podskórnej oraz struktur położonych głębiej - powięzi, ścięgien i torebek stawowych

Występowanie:

Obrzęk limfatyczny dotyczy nie tylko chorych z chorobami nowotworowymi w terminalnym stadium choroby. Może być:

• chorobą wrodzoną: zespołem Turnera, zespołem Meigsa, chorobą Miiroya;

• zmianą nabytą związaną z uszkodzeniem układu chłonnego w przebiegu: zmian bliznowatych po operacjach, po oparzeniach, po urazach, włóknienia po naświetlaniach, po zakażeniach tkanki podskórnej, w przebiegu chorób pasożytniczych układu chłonnego oraz dość często u chorych niepełnosprawnych.

Umiejscowienie:

Obrzęk limfatyczny dotyczyć może każdego regionu ciała również narządów miąższowych. Najczęściej jednak manifestuje się w obrębie kończyn. Jest to spowodowane istnieniem ograniczonej ilości dróg odpływu chłonki.

OBRZĘK LIMFATYCZNY U CHORYCH Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Obrzęk limfatyczny u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej może być spowodowany:

• postępem choroby ( chorzy z aktywnym procesem chorobowym)

• terapią ( chorzy uznani za wyleczonych lub w okresie remisji choroby)

Najczęściej obrzęk dotyczy kobiet po mastektomii ( zapadalność - 25%) oraz po mastektomii z następową radioterapią ( zapadalność - 36%).

Pozostałe typy nowotworów w których to schorzenie występuje dość często to:

czerniak złośliwy, chłoniaki, nowotwory umiejscowione w miednicy małej.

Diagnostyka:

Do postawienia prawidłowej diagnozy nie są konieczne skomplikowane badania.

Elementy postępowania diagnostycznego:

• szczegółowo zebrany wywiad dotyczący przebiegu choroby, czsu narastania objawów, zaostrzeń, przyjmowanych leków i innych schorzeń mogących mieć wpływ na przebieg choroby i terapii;

• niewydolność krążenia;

• niewydolność nerek;

• niewydolność wątroby;

• niewydolność układu żylnego i epizody zakrzepłych naczyń głębokich w wywiadzie;

• nadciśnienie tętnicze;

• cukrzyca;

• choroby naczyń obwodowych;

• badanie przedmiotowe;

• ocena stanu skóry ( ocieplenie, kolor, napięcie, wilgotność);

• ocena tkanki podskórnej ( obrzęk twardy/ obrzęk miękki);

• ocena ruchomości stawów;

• pomiary objętości kończyn;

Obrzęk limfatyczny narasta jak zwykle powoli w ciągu tygodni dystalnie do miejsca uszkodzenia i nie zmienia się znacząco w ciągu dnia.

Pacjenta skarży się na: uczucie ciężkości, bolesnego napięcia skóry.

Skóra jest chłodna, blada, zazwyczaj sucha, ze skłonnością do nadmiernego łuszczenia i rogowacenia. W początkowej fazie choroby tkanka podskórna jest stosunkowo miękka, ale w miarę trwania choroby wykazuje tendencję do włóknienia i obrzęk staje się bardzo twardy.

Duże i długo trwające obrzęki doprowadzają do ograniczenia ruchomości stawów, zaników mięśniowych i limfotoku.

Pomiary objętości kończyn i procentowa różnica objętości między kończyną chorą, a zdrową ostatecznie upewnia nas co do rozpoznania i stanu zaawansowania choroby.

Terapia:

Leczenie obrzęku zależy od rokowania i od stopnia zaawansowania choroby.

U chorych w terminalnym stadium choroby celem leczenia jest łagodzenia najbardziej dokuczliwych dla chorego objawów oraz zapewnienie maksymalnego komfortu życia w danej sytuacji.

W tym przypadku stosujemy przede wszystkim odpowiednie ułożenie kończyny ułatwiające odpływ chłonki i krwi żylnej z kończyny.

W przypadku dolegliwości bólowych związanych z przykrym uczuciem ciężkości i napięcia skóry możemy zastosować bandażowanie uciskowe bandażami o małej rozciągliwości ( 70%), elastyczności.

U chorych z pomyślnym rokowaniem o rodzaju podejmowanej terapii decyduje stopień zaawansowania choroby i procentowa różnica w objętości między kończyną zdrową a chorą. Celem leczenia jest zapewnienie maksymalnej sprawności kończyny.

Zawsze terapia obejmuje cztery podstawowe składowe:

• drobiazgowa dbałość o stan skóry;

• automasaż/ drenaż limfatyczny;

• pończochy lub rękawy uciskowe/ bandażowanie wielowarstwowe;

• ćwiczenia poprawiające przepływ chłonki i ruchomość w stawach.

Intensywna terapia, która obejmuje drenaż limfatyczny, bandażowanie wielowarstwowe i ćwiczenia stosowania jest u chorych z obrzękiem przekraczającym 30% różnicy objętości. Po uzyskaniu poprawy - zmniejszenie różnicy do 20% - prowadzimy terapię podtrzymującą.

Zespoły szczególne:

W poniższych przypadkach występuje obrzęk limfatyczny z dużą komponentą naczyniową:

• zespół żyły głównej górnej - obrzęk twarzy, szyi oraz kończyny górnej wywołany zmianami przerzutowymi w węzłach chłonnych w okolicy wnęki płucnej i śródpiersia ( rak płuca, guzy śródpiersia) - życiowe wskazania do paliatywnej radioterapii

• zespół żyły głównej dolnej - obrzęk kończyn dolnych, okolicy krocza, często również przedniej ściany brzucha wywołany zmianami przerzutowymi w węzłach chłonnych jamy brzusznej i miednicy małej lub po naświetlaniach tych okolic ( rak szyjki macicy, rak prostaty, nowotwory przewodu pokarmowego).

Na jakie objawy należy zwracać uwagę u chorych z rozpoznanym obrzękiem limfatycznym?

1. Lokalne zaczerwienienie i wzmożone ocieplenie, gorączka, dreszcze, objawy rzekomo grypowe, leukocytoza, podwyższone ASO - wymaga leczenia antybiotykami ( penicyliny lub makrolity);

2. Nagłe wystąpienie dolegliwości bólowych, szybki wzrost obwodu kończyny, bolesność uciskowa, poszerzenie naczyń żylnych powierzchownych, dodatni objaw Homansa - wymaga leczenia przeciwzakrzepowego;

UWAGA! w przypadku wystąpienia w/w objawów należy odroczyć terapię przeciwobrzękową co najmniej na czas 6 tygodni

3. Zmiany grzybicze na skórze zwłaszcza w głębokich fałdach skórnych i między palcami stóp;

4. Ślady ukąszeń przez insekty, zadrapania, skaleczenia - zdezynfekować i zaopatrzyć opatrunkiem;

5. zaburzenia czucia skórnego o charakterze neuropatycznym - utrudniaja prowadzenia leczenia podstawowego;

Leki:

Środki farmakologiczne nie są skuteczne w leczeniu obrzęku limfatycznego. Stosujemy:

• diuretyki - w przypadku obrzęku z dużą komponentą naczyniową

• sterydy - zespoły żyły głównej dolnej i górnej, obrzęk twarzy
  w nowotworach okolicy głowy i szyi

• flawonoidy - w przypadku zaawansowanej choroby i dużej ilości zwłóknień podskórnych ułatwia i przyśpiesza prowadzenie intensywnej terapii przeciwobrzekowej

Wskazówki dla pacjentów

Jak dbać o skórę?

1. Do mycia należy używać jedynie mydeł hipoalergicznych oraz bezzapachowych;

2. Po myciu nawilżać skórę obficie, powinna być gładka i elastyczna;

3. Dokładnie oglądać skórę na kończynie, jeżeli zauważysz jakiekolwiek zadrapania, ślady ukąszenia przez komary i zaczerwienienia skontaktuj się z poradnią;

4. Nie dokonuj pomiarów ciśnienia tętniczego na tej kończynie oraz nie pozwalaj zakładać tam wenflonów, motylków lub podawać zastrzyków;

5. Uważaj przy wycinaniu skórek i obcinaniu paznokci - pamiętaj, że każde zranienie może być przyczyną groźnej infekcji;

6. jeżeli myjesz naczynia lub pracujesz w ogródku zakładaj gumowe rękawice - chroń ręce przed zadrapaniami;

7. nie noś ciężkich siatek w chorej ręce i staraj się jej nie przeciążać pracą fizyczną, powodującą stałe napięcie mięśni np. prasowanie, pisanie na maszynie;

8. Jeżeli depilujesz nogi używaj raczej łagodnych kremów - nie używaj depilatora mechanicznego ani zwykłej golarki;

9. Nie chodź do sauny i unikaj gorących długich kąpieli - mogą nasilać obrzęk. (To samo dotyczy opalania).

OSTRY STAN SPLĄTANIA ( DELIRIUM )

W TERMINALNEJ FAZIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ

Jednymi z najczęściej pojawiających się zaburzeń psychicznych u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej są - obok leku i depresji - zaburzenia świadomości, które określane są terminem delirium. Tłumaczony jest on dotychczas jako majaczenie.

Majaczenie jest to zespół zaburzeń świadomości pows tających na podłożu organicznym, o ostrym przebiegu, z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych.

Występuje ono u 15 - 30% chorych hospitalizowanych w oddziałach onkologicznych i u około 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej, a przed śmiercią wzrasta do 80-90%.

Zaburzenia te mogą mieć charakter odwracalny ( uzyskiwano poprawę stanu psychicznego w 20 - 30% przypadków).

Przyczyny ogólne:

• Niewydolność narządowa ( wątroby, płuc, nerek)

• Zaburzenia biochemiczne ( hipokalemia, hiponatremia, hipoglikemia, hiperkalcemia, odwodnienie, przewodnienie)

• Infekcje wirusowe, bakteryjne przebiegające ze stanami gorączkowymi, choroby sercowo-naczyniowe

• Choroby hematologiczne, powikłania sterydo-, chemio-.radio-immunoterapii

• Abstynencja alkoholowa, lękowa

Przyczyny związane z CUN:

• Pierwotne i przerzutowe ogniska w CUN

• Meningoencefalopatie

• Infekcje

• Urazy ( np. po radioterapii)

• Zespoły paraneoplastyczne

• Choroby degeneracyjne

Przyczyny związane z nowotworem:

• Ogólny skutek choroby

• Ból i zmęczenie

• Zaparcia

• Zatrzymanie moczu

• Świąd

• Depresja

• Niepokój

Leki

• Opioidy ( morfina fentanyl, metadon, buprenorfina, pentazocyna, petydyna, oxycodon)

• Antycholinergiczne ( przeciwhistaminowe, spazmolityczne, trójpierścieniowe antydepresyjne, przeciwparkinsonowskie, antyarytmiczne)

• Uspokajająco-nasenne ( benzodwuazepiny, barbiturany)

• Nasercowe ( Digoksyna)

• Nadciśnieniowe ( propranolol, metyldopa,)

• Antybiotyki ( aminoglikozydy, penicyliny, cefalosporyny)

• Cytostatyki

• Inne ( przeciwdrgawkowe, cymetydyna, ranitydyna, lit, lewodopa, acyclovir, NLPZ)

Majaczenie jest stanem nagłym w opiece paliatywnej.

Należy wykonać w miarę możliwości przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi ( morfologia, rozmaz, poziom glikemii, elektrolity
z wapniem, próby wątrobowe i nerkowe, gazometria), badanie ogólne moczu, rtg klatki piersiowej, EKG. Czasami wskazane jest badanie KT głowy.
Równocześnie należy mieć na względzie stan pacjenta i ewentualne obciążenia jakim będzie dla niego diagnostyka.

Objawy - czyli jak rozpoznać majaczenie?

1. Trudności w koncentracji i przerzutności uwagi w stosunku do bodźców zewnętrznych;

2. Zaburzenia toku myślenia o czym świadczy rozerwanie wątków myślowych, chaotyczna mowa, powierzchowne skojarzenia oraz treści myślenia ( urojenia);

3. Co najmniej dwa z pośród wymienionych objawów:

• zaburzenia spostrzegania ( iluzje, omamy),

• zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania ( bezsenność lub senność w ciągu dnia),

• wzrost lub spadek aktywności psychomotorycznej ( często chory, który jest bardzo słaby, w momencie pojawienia się zaburzeń świadomości staje się nadspodziewanie silny),

• dezorientacja w czasie i miejscu, błędne rozpoznawanie osób, utrudnienie kontaktu z otoczeniem,

• upośledzenie pamięci głównie o charakterze trudności w przyswajaniu nowego materiału

UWAGA!

ROZPOZNANIE TYLKO JEDNEGO Z OBJAWÓW NIE UPOWAŻNIA DO DIAGNOZY MAJACZENIA

4. Zaburzenia pojawiają się nagle w przeciągu kilku godzin lub dni, wykazują zmienne nasilenie w ciągu doby ( zaostrzają się wieczorem i w nocy);

5. Stwierdzenie tła organicznego objawów na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego lub laboratoryjnego lub wykluczenie przyczyn nieorganicznych ( epizod maniakalny);

Rozróżnia się trzy kategorie splątania:

1. Nadaktywność - pobudzenie

2. Zmniejszoną aktywność

3. Postać mieszaną

OTĘPIENIE ( dementia) -

jest także zaburzeniem psychicznym o charakterze globalnym. Obok majaczenia, jest drugim podstawowym zespołem organicznym różniącym się głównie dynamiką zmian i obecnością objawów wytwórczych.

W otępieniu pierwotnie pojawiają się zaburzenia myślenia, koncentracji i pamięci, a wtórnie nieprawidłowe odczucia i zachowania.

Przebiegają one w sposób przewlekły, o podstępnym początku z powoli postępującymi objawami ( chociaż także mogą one mieć charakter odwracalny). Zaburzenia pamięci dotyczą głównie wydarzeń świeżych - informacje są przyjęte, ale nie zachowane ( w odróżnieniu od splątania, gdzie nie są przyswojone). Pacjenta ma problem z oceną nowych dla niego sytuacji. W późniejszym okresie dochodzi do zaburzeń orientacji w miejscu i czasie. Mowa ulega dezintegracji stając się bezsensowna i żargonowa. Rzadziej pojawiają się omamy. Pacjent staje się stopniowo nieświadomy tego, co się dzieje, obojętny, zaniedbuje swój wygląd, zanieczyszcza się.

Otępienie może być wynikiem pierwotnego lub przerzutowego ogniska nowotworowego w OUN, chorób zwyrodnieniowych lub naczyniowych mózgu, chorób metabolicznych i niedoborowych, zaburzeń biochemicznych, ale także stosowania leków.

Leczenie majaczenia :

Wymaga przede wszystkim postępowania ogólnego. Pacjent jest przerażony, zaniepokojony tym, co się z nim dzieje. Należy wytłumaczyć choremu, że nie „zwariował”, traktować go uprzejmie i z szacunkiem, tłumaczyć co się dzieje, zapewnić spokój, właściwe oświetlenie, nie ograniczać w sposób nieadekwatny do sytuacji jego swobody ( poręcze przy łóżku, wiązanie). Pacjent hospitalizowany często wymaga szczególnie uważnego nadzoru pielęgniarskiego, pomocą może być także obecność rodziny i przyjaciół.

Decyzję o podaniu leków sedatywnych lub neuroleptyków należy rozważać bardzo szczegółowo i z dużą ostrożnością, gdyż mogą one spowodować dalsze pogorszenie stanu psychicznego.

Włączenie leczenia farmakologicznego jest jednak konieczne w przypadkach pobudzenia, halucynacji, zaburzenia cyklu czuwanie - sen.

W leczeniu objawowym stosuje się leki anksjolityczne o słabszym
( lorazepam), lub silniejszym ( midazolam) działaniu. Jeśli dochodzi do zaburzeń zachowania konieczne jest zastosowanie neuroleptyków
( haloperidol, lewomepromazyna, promazyna lub chloropromazyna w stanach silnego pobudzenia).

Leki stosuje się początkowo na żądanie, do uzyskania zamierzonego efektu. Jeśli objawy trwają dłużej, leczenie musi odbywać się w sposób regularny (np. co 4-6 godzin lub w stałym wlewie podskórnym).

---