...................................................... ……..................... dn. ..................

Imię i Nazwisko poszkodowanego

.......................................................

Adres zamieszkania

.....................

Jednostka organizacyjna nr

W związku z wypadkiem przy pracy jakiemu uległem / łam
w dniu ……………. oświadczam, iż będę/ nie będę* ubiegał/a się
o jednorazowe odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu, w związku z tym proszę o skierowanie/nie kierowanie mojej dokumentacji wypadkowej do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego dostarczenia po zakończeniu leczenia zaświadczenie o stanie zdrowia druk N-9.

( Uwaga ! Zaświadczenie o stanie zdrowia druk N-9 ważny jest tylko 30 dni od daty wystawienia przez właściwego lekarza )

...................................................

* niepotrzebne skreślić