KARTA UCZESTNIKA - SZKOŁA

1. Nazwisko i imię: ……………………………………………………………………………….

2. Pesel: …………………………………………………………………………………………..

3. Data urodzenia:…………………………………………………………………………………

4. Miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………..

5. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………

6. Klasa: ……………………………………………………………………………………………

7. Nazwiska i imiona rodziców/ opiekuna prawnego: ………….....................................................

…………………………………………………………………………………………………..

8. Nr telefonu rodziców/ opiekuna prawnego:…………………………………………..................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Zespołu Szkół Specjalnych przy Ośrodku Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży w Suchym Borze (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883).

γ TAK  NIE

Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka/ wychowanka w konkursach i wycieczek odbywających się w Zespole Szkół Specjalnych przy Ośrodku Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży w Suchym Borze na zasadach określonych w regulaminach konkursów i wycieczek.

γ TAK  NIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku dziecka/ wychowanka przez Zespół Szkół Specjalnych przy Ośrodku Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży w Suchym Borze do promowania działań związanych z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych poprzez upowszechnianie zdjęć i materiałów filmowych (zgodnie z ustawą z dnia 4.02.1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych).

γ TAK  NIE

……………………………………………

Data i czytelny podpis rodzica/ opiekuna

---