CUKRZYCA A ĆWICZENIA FIZYCZNE
ZAGROŻENIA DLA ZDROWIA
CZYNNOŚĆ WEWNĄRTZWYDZIELNICZA TRZUSTKI- INSULINa
Insulina - w komórkach B trzustki, jest hormonem anabolicznym, który:
Umożliwia wchłanianie do komórki glukozy, aminokwasów i kwasów tłuszczowych;
Aktywuje wewnątrzkomórkowe pro- cesy A i hamuje K poprzez fosforylację i defosforylację odpowiednich enzymów;
Indukuje powstawanie w komórce wysokoenergetycznych substratów przemian metabolicznych.
Receptory insulinowe znajdują się na wielu komórkach, ale funkcjonalnie najważniejsze są te, które znajdują się w:
tkance tłuszczowej,
mięśniach,
wątrobie.
Brak receptorów na komórkach nerwowych i krwinkach czerwonych umożliwia ich odżywianie bez udziału insuliny, co ma określone znaczenie fizjologiczne.
DZIAŁANIE INSULINY W TKANKACH
1.Tkanka tłuszczowa: insulina wpływa bezpośrednio i pośrednio na metabolizm lipidów, hamuje procesy lipolizy wewnątrzkomórkowej, pod jej wpływem gromadzą się trójglicerydy i zmniejsza się ich stężenie we krwi.
2)Tkanka mięśniowa:
aktywacja procesów transportu do komórki glukozy i aminokwasów,
Przyśpieszenie metabolizmu glukozy i wytworzenia z niej glikogenu,
stymulacja wytwarzania białek,
hamowanie uwalniania z komórek aminokwasów.
3)Wątroba:
Stymuluje procesy glikolizy i glikogenogenezy,
Hamuje glikogenolizę i glukoneogenezę.
Rezultatem jest zwiększone zużycie glukozy i magazynowanie jej w postaci glikogenu.
GLUKAGON
Hormon peptydowy wytwarzany w komórkach A trzustki regulujący wraz z insuliną gospodarkę węglowodanową, tłuszczową i białkową organizmu.
Podwyższony poziom glukozy we krwi obniża wydzielanie glukagonu poprzez pobudzenie uwalniania insuliny.
Duży udział glukagonu w przemianach lipidowych komórki wątrobowej.
INNE HORMONY TRZUSTKI
Somatostatyna,
Polipeptyd trzustkowy,
Amylina.
CUKRZYCA
Jest najczęstszym przejawem zaburzeń czynności wewnątrzwydzielniczej trzustki.
Dochodzi w niej do zaburzeń meta- bolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek wskutek bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny.
Wyraźne uwarunkowania genetyczne, ale duża rola przypada czynnikom środowiskowym gł. nieodpowiedniej, doprowadzającej do otyłości diecie.
NORMA STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI: 80 - 120 mg% Określane w badaniach morfologicznych krwi
PODZIAŁ CUKRZYCY
1)CUKRZYCA TYPU I:
tzw. zależna od insuliny, nazywana cukrzycą wieku młodzieńczego;10%ch.
spowodowana rozwojem odpowiedzi autoimmunologicznej (autoagresji) u osób o określonych predyspozycjach genetycznych bądź zakażeniem wirusowym np. świnki lub różyczki. Dochodzi do zniszczenia wysp trzustkowych a tym samym komórek B wytwarzających insulinę;
charakteryzuje się szybkim narastaniem objawów klinicznych i zaburzeń metab. prowadzących do kwasicy cukrzycowej.
2)CUKRZYCA TYPU II:
tzw. niezależna od insuliny;
występuje u ok. 90% chorych;
rozpoczyna się wolno, najczęściej u osób dorosłych;
początkowo nie występuje prawdziwy brak wydzielania insuliny, ale raczej obniżona wrażliwość receptorów tkankowych na jej działanie;
duża rola przypada niewłaściwemu odżywianiu i otyłości, aczkolwiek uważa się, że czynnik genetyczny jest bardziej istotny niż w cukrzycy typu I;
rozwija się klasyczne „błędne koło”: zwiększone stężenie glukozy - zwiększone zapotrzebowanie na insulinę - zwiększone stężenie insuliny - zmniejszenie liczby receptorów insulinowych na komórkach tłuszczowych - obniżenie utylizacji glukozy - dalsze zwiększenie stężenia glukozy - dalsze zwiększenie zapotrzebowania na insulinę itd. W pewnym momencie następuje załamanie zdolności adaptacyjnych organizmu, wyczerpanie możliwości wytwarzania insuliny przez wyspy trzustkowe i rozwój cukrzycy;
podawanie insuliny staje się niezbędne dopiero w ostatnim etapie choroby (wyczerpanie wysp);
często udaje się zatrzymać a nawet odwrócić „błędne koło” stosowaniem odpowiedniej ubogoenergetycznej diety.
3)CUKRZYCA POWSTAŁA W WYNIKU NIEDOBOROWEGO ŻYWIENIA (MRDM - Malnutrition Related Diabetes Mellitus).
4)CUKRZYCE WTÓRNE lub skojarzone z innymi zaburzeniami:
zmiany najczęściej dotyczą trzustki (np. zapalenie), gruczołów dokrewnych lub są związane z upośledzoną czynnością receptorów (obniżona wrażliwość na insulinę).
5)CUKRZYCA CIĘŻARNYCH.
ZABURZENIA METABOLICZNE W CUKRZYCY
Zaburzenia metaboliczne powodowane niedoborem insuliny ujawniają się pierwotnie w insulinowrażliwych komórkach, a więc przede wszystkim w tłuszczowych, mięśniowych i wątrobowych. Dotyczą one przemian:
+Węglowodanów - hiperglikemii, która jest bezpośrednią przyczyną występowania trzech głównych objawów cukrzycy: nasilonej diurezy (polyuria; zwiększonej ilości moczu), wzmożonego pragnienia (polydipsia), zwiększonego łaknienia (polyphagia).
+Tłuszczów - zwiększone wykorzystanie kwasów tłuszczowych jako materiału energetycznego (niemożność użycia glukozy) powoduje nasilone wytwarzanie związków ketonowych. Zwiększone ich ilości we krwi (ketonemia) pojawiają się następnie w moczu.
KWASICA CUKRZYCOWA - występuje częściej u pacjentów z I typem choroby, najczęstszą przyczyną jest niepodanie insuliny. Ma dramatyczny przebieg: odwodnienie, wstrząs hipowolemiczny, kwasica metaboliczna, zaburzenia elektrolitowe i białkowe, zaburzenia pracy nerek, śpiączka (nie leczona może spowodować śmierć).
ŚPIĄCZKA HIPEROSMOLARNA - stan śpiączkowy powodowany hiperglikemią, glikozurią, diurezą osmotyczną (powodują nadmierną utratę elektrolitów i są przyczyną hipowolemii i hiperosmolarności krwi).
KWASICA MLECZANOWA - zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej. Występuje odwodnienie, hipotensja i śpiączka. Śmiertelność przekracza 50%.
PRZEWLEKŁE ZABURZENIA W CUKRZYCY:
1)MIKROANGIOPATIE CUKRZYCOWE - zmiany patologiczne we włośniczkach. Wywołują:
Retinopatię;
Nefropatię;
Neuropatie.
2)MAKROANGIOPATIE CUKRZYCOWE - rozwijają się w wyniku zaburzeń lipidów. Są to:
Miażdżyca;
Stwardnienie tętniczek.
POWIKŁANIA CUKRZYCY SPRAWIAJĄ, ŻE ŚREDNIA DŁUGOŚĆ ŻYCIA CHORYCH NA TĘ CHOROBĘ JEST - MIMO LECZENIA - KRÓTSZA NIŻ ŚREDNIA POPULACJI.
KORZYSTNE HIPOGLIKEMIZUJĄCE DZIAŁANIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ JEST JEDNYM Z PODSTAWOWYCH FUNDAMENTÓW POSTĘPOWANIA W CUKRZYCY.
WPŁYW WYSIŁKU FIZYCZNEGO NA ORGANIZM W ASPEKCIE CUKRZYCY:
Wzmaga wychwyt glukozy przez pracujące mięśnie niezależnie od insuliny;
Zmniejsza hiperglikemię i hiperinsulinemię;
Zwiększa powysiłkową wrażliwość na insulinę w wątrobie i w mięśniach;
Zwiększa ilość receptorów insulinowrażliwych;
Przyśpiesza odnawianie zasobów glikogenu w mięśniach po wysiłku;
W miarę wydłużania czasu trwania powoduje rozpad i wzrost zużycia tłuszczów (WKT) jako źródła energii - obniżenie hiperlipidemii, spadek masy ciała.
WYSIŁEK FIZYCZNY W CUKRZYCY TYPU I
Niewiele jest dobrze udokumentowanych dowodów na korzystny wpływ wysiłku fizycznego w poprawie glikemii w cukrzycy typu I. Aczkolwiek są badania (nieliczne) potwierdzające fakt poprawy kontroli metabolizmu u osób z tą chorobą regularnie biorących udział w ćwiczeniach fizycznych.
RYZYKO ZWIĄZANE Z AKTYWNOŚCIĄ FIZYCZNĄ U OSÓB Z CUKRZYCĄ TYPU I
Główne niebezpieczeństwa to:
1)Zaburzenia metaboliczne wynikające ze stosowania insuliny w nadmiernych bądź niewystarczających ilościach i hipoglikemizującego wpływu aktywności fizycznej:
Hipoglikemia podczas wysiłku (insulina w nadmiernej ilości + wzrost wychwytu glukozy przez mięśnie niezależnie od insuliny);
Hipoglikemia powysiłkowa (insulina w nadmiernej ilości + zwiększona wrażliwość na insulinę po wysiłku fizycznym + zmniejszone zasoby węglowodanów w organizmie - wytwarzanie glukozy nie może sprostać jej poborowi);
Hiperglikemia (rzadko; może wystąpić przy niedoborze insuliny pomimo zwiększonego wychwytu glukozy przez mięśnie).
2)Powikłania mikro- i makronaczyniowe.
Najgroźniejsze powikłanie: HIPOGLIKEMIA POWYSIŁKOWA - może wystąpić do 4 godzin po wysiłku.
HIPOGLIKEMIA Z OPÓŹNIONYM POCZĄTKIEM do 24 godzin po wysiłku.
Najczęściej pojawia się w nocy (wzmożona powysiłkowa wrażliwość na insulinę, wyczerpanie zasobów glikogenu pogłębiają ten stan) i rano (mogą dodatkowo towarzyszyć niedociśnienie ortostatyczne, zaburzona termoregulacja, neuropatia).
Chorzy zawsze - a zwłaszcza w czasie ćwiczeń - powinni mieć ze sobą napoje lub pokarm z dużą ilością glukozy.
DOPASOWANIE INDYWIDUALNEGO SCHEMATU PODAWANIA INSULINY DO AKTYWNOSCI FIZYCZNEJ
Stała kontrola lekarska!
Bezpośrednia edukacja pacjentów.
Odpowiednie planowanie leczenia i każdej aktywności fizycznej. Wysiłek nie może być nie zaplanowany, bo wtedy niemożliwe staje się dostosowanie dawki insuliny.
KAŻDY RODZAJ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ, NAWET PRACE DOMOWE MOGĄ ZMNIEJSZAĆ DZIENNE ZAPOTRZEBOWANIE NA INSULINĘ!
Metoda prób i błędów.
Obecnie stosuje się intensywną insulinoterapię z regularną samokontrolą poziomu glukozy: systematyczne wstrzyknięcia w czasie posiłków krótko działających insulin analogowych np. Lispro (początek działania po 15 - 30 min.) lub insulin typu „regular” (początek działania po 30 - 60 min) oraz mniejszą dawkę pośrednio działającej insuliny wstrzykiwaną raz lub dwa razy dziennie dla zapewnienia właściwego podstawowego poziomu stężenia insuliny.
Odpowiednie miejsce i technika wstrzyknięć: unikać wstrzyknięć w wykonującą ćwiczenia kończynę i domięśniowych. Należy pamiętać, że w wyższej temperaturze otoczenia może zwiększać się wchłanianie insuliny.
Pompy insulinowe.
KONTROLA METABOLIZMU I POSTĘPOWANIE
MONITOROWANIE
Ustalić dobrą kontrolę cukrzycy przed ćwiczeniami;
Ustalić charakter ćwiczeń, warunki otaczające, zmiany ciężaru ciała, nawodnienie;
Poziom glukozy we krwi >14 mmol/l, ciała ketonowe;
Poziom glukozy we krwi >17 mmol/l;
Kontrolować poziom glukozy przed i po wysiłku;
Ustalić czas i ilość spożywanych posiłków;
Dostosować dawki insuliny do intensywności wysiłku.
DZIAŁANIE
Jeśli jest niestabilna unikać wysiłku do uzyskania kontroli;
Dostosować do warunków otaczających, intensywności gry, aktywności;
Unikać ćwiczeń fizycznych;
Unikać ćwiczeń fizycznych;
Ustalić algorytm i sposób reagowania na wysiłek, zidentyfikować zmiany wymagane przed rozpoczęciem ćwiczeń i objawy hipoglikemii;
Wziąć pod uwagę opóźnione opróżnianie żołądka, wchłanianie glukozy i dyskomfort. Dostarczyć łatwo dostępne i przyswajalne węglowodany;
Przy umiarkowanym wysiłku pozwolić na zmniejszenie dawki insuliny o 50%. Przy intensywnym / długotrwałym wysiłku zmniejszyć dawkę o 70 - 90%.
DOPASOWANIE SPOSOBU ODŻYWIANIA DO AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ
Dopasowanie elementów diety do indywidualnych potrzeb;
Brać pod uwagę często występujące opóźnienie opróżniania żołądka;
„Liczenie węglowodanów” jako sposób na dopasowanie dawki insuliny i ilości kalorii: 1 jednostka insuliny na 10 gram węglowodanów z poprawką na intensywność i czas trwania wysiłku;
Zbilansowana dieta powinna dostarczać 60% całkowitego wydatku energetycznego pod postacią węglowodanów przed, w czasie oraz po ćwiczeniach. Oprócz węglowodanów powinno podawać się dodatkowo płyny i białko oraz zmniejszyć ilość tłuszczów do mniej niż 30 - 40 g dziennie.
FIZJOLOGIA ĆWICZEŃ FIZYCZNYCH I TRENINGU W CUKRZYCY TYPU II
Wiele ze skrajnych zmian w metabolizmie obserwowanych w cukrzycy typu I w przypadku cukrzycy typu II ma mniej ostry charakter.
Współistnieje hiperglikemia i hiperinsulinemia, ale rzadko dochodzi do hipoglikemii.
Wysiłek doprowadza do zwiększonego wychwytu glukozy w mięśniach, jednakże może dochodzić do znacznego spadku poziomu glukozy oraz insuliny we krwi bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii. Dzieje się tak po części z powodu zmniejszonej produkcji glukozy w wątrobie, ale głównie przez zwiększony wychwyt glukozy w mięśniach, będący wynikiem wzrostu dowozu, utleniania i magazynowania węglowodanów.
Zwiększony wychwyt glukozy utrzymuje się do kilku godzin po wysiłku powodując obniżenie glikemii.
Występuje zwiększona powysiłkowa wrażliwość na insulinę, zwiększone utlenianie węglowodanów oraz redukcja ciężaru ciała.
Ćwiczenia sprzyjają zwiększonemu przepływowi krwi, zwiększaniu się ilości receptorów insuliny oraz utleniających i nie utleniających enzymów w mięśniach.
EPIDEMIOLOGIA AKTYWNOSCI FIZYCZNEJ I POPRAWY KONTROLI GLIKEMII
Liczne badania udowadniają że aktywność fizyczna wyraźnie poprawia kontrolę glikemii w cukrzycy typu II przyczyniając się do obniżenia hiperglikemii, hiperinsulinemii i hiperlipidemii oraz obniżając masę ciała.
Regularny wysiłek zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu II, zaś jego brak upośledza tolerancję glukozy.
W kilku dużych badaniach sprawdzono związek między wysiłkiem fizycznym a zapobieganiem wystąpieniu cukrzycy: proste zmiany stylu życia obejmujące dietę i wprowadzenie umiarkowanej aktywności fizycznej spowodowały zmniejszenie wartości glikemii (0,9 mol) i insulinemii (22,5 U/l) - Finlandia; w Chinach przez 6 lat obserwowano 577 osób z upośledzoną tolerancją glukozy. Eksperyment wykazał spadek ryzyka rozwoju cukrzycy o 31%, 46%, 42% odpowiednio w związku z dietą, ćwiczeniami oraz dietą i ćwiczeniami razem.
KORZYŚCI Z ĆWICZEŃ
Zmniejszenie oraz utrzymanie zmniejszonej masy ciała; krytyczna utrata 4,5kg;
Zmiany w profilu lipidów, ciśnieniu tętniczym krwi, profilu psychologicznym i objawach zespołu metabolicznego X Reaven'a;
Zmniejszenie ryzyka związanego z chorobami sercowo - naczyniowymi;
Zmniejszenie współczynników śmiertelności u osób z upośledzoną tolerancją glukozy.
ZALECANIE ĆWICZEŃ
Ostrożność w realizowaniu ćwiczeń;
Wytyczne opracowane wspólnie przez American Diabetes Assocition i American College of Sports Medicine sugerują: łagodna rozgrzewka przez 5 - 10 min., rozciąganie, stopniowe zmniejszanie aktywności przez 5 - 10 min. tak, aby pozwolić na dostosowanie się akcji serca i ciśnienia krwi;
Wysiłek o intensywności 60 - 80% VO2max (ACSM, 1976);
Umiarkowany wysiłek przez 5 - 6 dni w tygodniu po 30min. z wprowadzaniem krótszych ćwiczeń o większej intensywności;
Nie zalecać zbyt wiele, skupić się na tym czy i jak chorzy wykonują zlecone ćwiczenia.
KORZYSTNE HIPOGLIKEMIZUJĄCE DZIAŁANIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ JEST JEDNYM Z PODSTAWOWYCH FUNDAMENTÓW POSTĘPOWANIA W CUKRZYCY.
OCENA I OBSERWACJA PACJENTA
Aby bezpiecznie uczestniczyć w ćwiczeniach pacjenci powinni być poddawani regularnym badaniom lekarskim.
Badanie chorych przed ćwiczeniami:
1)Przebieg i czas trwania choroby, wiek, wywiad rodzinny;
2)Badanie fizykalne;
3)Układ sercowo - naczyniowy;
4)Ciśnienie krwi;
5)Badanie siatkówki;
6)Neuropatia;
7)Naczynia obwodowe;
8)Stopy;
9)Test wysiłkowy;
10)Profil lipidów, czynność nerek;
11)Badanie ogólne moczu, glukozuria, białko i ciała ketonowe.
cetonu).
Białek - podwyższenie we krwi stężenia związków azotowych (azotemia); ujemny bilans azotowy wyrażający się zmniejszeniem masy ciała.