K^1)	M^1)
Data wpływu ............................ Nr ............................

JEGO MAGNIFICENCJA REKTOR

Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Elblągu

P O D A N I E

Proszę o przyjęcie mnie na studia: inżynierskie, licencjackie²⁾, prowadzone systemem: dziennym, zaocznym²⁾

do: I N S T Y T U T U ..................................................................................................................

Kierunek ........................................................................................................................................................

Specjalność ........................................................................................................................................................

lub ............................................................................................................................................

K A N D Y D A T³⁾

1. Nazwisko

2. Imiona

3. Data urodzenia

-

-

4. Miejsce urodz.

4. Imiona rodziców

5. Obywatelstwo

6. W przypadku cudzoziemców zaznaczyć, czy osoba jest pochodzenia polskiego

tak

nie

7. Adres stałego zameldowania:

miejscowość

kod

-

poczta

ulica

nr domu

lokal

województwo

powiat

gmina

Kraj

8. Nazwisko panieńskie (u mężatek)

9. Adres do korespondencji ⁴⁾ .......................................................................................................................................

................................................................. tel. .................................., e-mail ............................................................

10. Nr PESEL :

N I P

Seria i nr dow. osobistego

11. Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej:

• przedpoborowy, - poborowy ²⁾, - kategoria : ......................................

• przeniesiony do rezerwy ²⁾ ............................. , kategoria .......................

• zwolniony z powszechnego obowiązku wojskowego ²⁾,

• stopień wojskowy ........................................................., nr specjalności wojskowej .....................................

• przynależność do Wojskowej Komendy Uzupełnień w .................................................................................

1. K- kobieta, M- Mężczyzna - niepotrzebne skreślić.

2. Niepotrzebne skreślić.

3. Wypełniać w kratkach dużymi drukowanymi literami.

4. Wypełniać w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania.

13. Ukończyłem szkołę średnią: nazwa szkoły ...............................................................................................

miejscowość .............................................. , woj. ............................................, rok ukończenia ......................

nr świadectwa maturalnego........................................................., data wystawienia.........................................

nazwa inst. wystawiającej dokument..................................................................................................................

14. Studiowałem w szkole wyższej: nazwa uczelni ...............................................................................................

wydział ........................................................ kierunek .......................................................................................

kiedy ( lata ) od ........................ do ........................, liczba semestrów ............................

przerwałem studia z powodu ...............................................................................................................................

15. Pracuję / pracowałem* zawodowo w ..................................................................................................................

od dnia .................... do dnia ...................... na stanowisku ...............................................................................

16. W razie przyjęcia mnie na studia, jako język obcy wybieram jeden z następujących*:

angielski niemiecki francuski rosyjski hiszpański

17. Proszę o przyznanie mi miejsca w domu studenckim na okres egzaminu wstępnego*:

tak, nie.

18. Po przyjęciu na studia mam zamiar ubiegać się o przydzielenie miejsca w domu studenckim*:

tak, nie

19. Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności*:

tak (w załączeniu kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności), nie.

20. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych do celów wewnętrznych uczelni.

Prawidłowość danych zawartych w podaniu

stwierdzam własnoręcznym podpisem

Elbląg, dnia ................................. .......................................................................

Do podania załączam:

L.p.	Spis dokumentów	Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów przez kandydata
1.	Świadectwo dojrzałości
2.	4 fotografie o wymiarze 37 x 52 bez nakrycia głowy, na jasnym tle
3.	Zaświadczenie lekarskie na podstawie skierowania z PWSZ
4.	Kserokopia str. 2 i 3 dowodu osobistego (nowy druk - str. 1 i 2)
5.	Dowód wpłaty za postępowanie kwalifikacyjne na konto : Bank Zachodni WBK S.A. I O/Elbląg 21109026170000000652002942

POUCZENIE DLA KANDYDATA

Podanie oraz inne dokumenty złożone w uczelni powinny być wypełnione czytelnie i dokładnie. Podstawowe dane personalne takie jak: nazwisko, imię, imię ojca i matki, data urodzenia, adres zamieszkania winny być pisane pismem drukowanym. Pisownia imion i nazwisk powinna być zgodna z brzmieniem w dowodzie osobistym ( tymczasowym zaświadczeniem tożsamości ) lub metryce urodzenia.

Komplet dokumentów należy złożyć w opisanej teczce ( nazwisko, imię kandydata, nazwa instytutu, kierunek, specjalność).

Wypełnia Instytutowa Komisja Rekrutacyjna ( IKR ) na I rok studiów

......................................................

^{pieczęć instytutu PWSZ}

1. Wyniki konkursu świadectw:

a) Instytut Politechniczny, Instytut Informatyki Stosowanej

Przedmiot	Ocena	Współczynnik	Punktacja
Matematyka
Fizyka/Biologia/Chemia*
Język obcy
Razem

b) Instytut Ekonomiczny

Przedmiot	Ocena	Współczynnik	Punktacja
Język polski
Język obcy
Matematyka
Historia
Geografia
Razem

2. Wyniki egzaminu wstępnego lub konkursu świadectw (Instytut Pedagogiczno-Językowy)

Przedmiot	Egzamin (liczba punktów)		Konkurs świadectw (liczba punktów)		Certyfikat językowy (liczba punktów)	RAZEM liczba uzyskanych punktów
		pisemny	ustny	Część wewnętrzna nowej matury			Część zewnętrzna nowej matury
Język polski
Język angielski / język niemiecki*
Sprawdzian predyspozycji muzycznych i do pracy w zawodzie nauczyciela
O G Ó Ł E M:

4. Na podstawie postępowania kwalifikacyjnego i orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia IKR proponuje przyjęcie na I rok studiów

tak nie

Jeśli tak, to na jakiej podstawie ?

konkursu świadectw egzaminu wstępnego

inne kryteria*: - olimpiada

- certyfikat językowy

- Dyplom Matury Międzynarodowej

Rodzaj studiów:

studia dzienne studia zaoczne

Kierunek: ....................................................................................................................................

Specjalność: ................................................................................................................................

Instytutowa Komisja Rekrutacyjna:

1. ......................................................

2. ......................................................

3. ......................................................

4. ....................................................... ........................................................

^{( podpisy członków IKR ) podpis przewodniczącego IKR}

Elbląg, dnia ............................................

....................................................

^{pieczątka nagłówkowa PWSZ}

---