pchor. Szmigiel Bartosz lekarz prowadzący
III RS Grupa IV dr E.Walecka
HISTORIA
CHOROBY
Dane personalne:
Nazwisko i imię: Urbański Ryszard
Płeć: Mężczyzna
Data urodzenia: 26.10.1922
Adres: Łódź ul.Staszica 19 m.15
Narodowość: Polska
Zawód: Emeryt kolejowy
Miejsce zatrudnienia: Emeryt
Stan cywilny: Wdowiec
Data rozpoczęcia obserwacji: 25.02.2002
Data ukończenia obserwacji: 1.03.2002
BADANIE PODMIOTOWE
Główne skargi chorego:
Chory został przywieziony do szpitala przez pogotowie, na własną prośbę, z powodu narastającej duszności spoczynkowej.
Wywiad dotyczący obecnej choroby:
Pierwsze objawy choroby pojawiły się w 1997 roku. Chory uskarżał się na przewlekły kaszel i odkrztuszanie wydzieliny, która nie miała charakteru ropnego ani gnilnego zapachu. Odkrztuszanie wydzieliny występowało przeważnie w godzinach porannych. W 2000 roku lekarz rodzinny skierował chorego do laryngologa, który rozpoznał przewlekłe zapalenie oskrzeli. Od tego czasu chory przyjmował regularnie leki przepisane mu przez lekarza (nie potrafi podać nazw preparatów). Mimo stosowanego leczenia objawy choroby stopniowo nasilały się, wykazując okresowe zaostrzenia. Dolegliwości te manifestowały się: stale utrzymującym się kaszlem z odkrztuszaniem wydzieliny; bezsennością spowodowaną utrudnionym oddychaniem; nadmierną sennością w dzień; szybkim męczeniem się i narastającą dusznością wysiłkową, która pojawiała się w czasie wchodzenia po schodach, schylania się, spacerów. Zauważył również, że wieczorem sinieją mu palce u rąk. Zaczęło mu dokuczać ziębnięcie stóp. Odczuwał także sporadycznie ból o charakterze ucisku w prawym nadbrzuszu. W związku z zaostrzającymi się objawami kilkakrotnie wzywał pogotowie - po podaniu leków odnotowywał poprawę samopoczucia.
Dnia 21.05.2001 w czasie wykonywania nie wymagających wysiłku czynności chory utracił przytomność, wystąpiły u niego drgawki - trwało to kilka minut. Zostało wezwane pogotowie, które zawiozło chorego do szpitala. Badania przeprowadzone w szpitalu pozwoliły na postawienie rozpoznań: przewlekłe zapalenie oskrzeli, serce płucne w fazie niewydolności krążenia, rozedma płuc, niewydolność naczyń mózgowych, niedowład połowiczy prawostronny, paroxysmus epileptiformis. Hospitalizacja chorego trwała do 4.06.2001. W tym czasie uzyskano poprawę samopoczucia chorego dzięki zastosowanej terapii. Po powrocie do domu chory przyjmował leki przepisane przez lekarza (nazwy nie pamięta), mimo to objawy choroby ulegały okresowym zaostrzeniom.
Dnia 15.02.2002 chory zaczął odczuwać nasilającą się duszność (miał problemy z wejściem po schodach na drugie piętro, ze schylaniem się). Dnia 17.02.2002 w związku z bardzo silną dusznością spoczynkową i brakiem poprawy po stosowaniu zaleconych leków chory zdecydował się wezwać pogotowie. Lekarz, który przybył na miejsce podał leki, lecz chory nalegałby przewieziono go do szpitala. Pogotowie odwiozło chorego do szpitala.
Wywiady dotyczące dolegliwości ogólnych oraz dolegliwości ze strony poszczególnych
narządów:
Dolegliwości ogólne:
Chory nie jest osłabiony, nie występują u niego dreszcze, nie gorączkuje. Potów u chorego nie stwierdza się.
Dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia:
Oddychanie przez nos u chorego nie jest utrudnione, krwotoków z nosa i chrypki nie stwierdza się. Chory uskarża się na przewlekły i produktywny kaszel, który nasila się w godzinach nocnych i porannych. Odkrztuszenie wydzieliny sprawia choremu ulgę. Krwiopluć nie stwierdza się. Chory skarży się także na stała duszność wysiłkową i okresowo pojawiającą się duszność spoczynkową. Bóle w klatce piersiowej nie występują. Chory nie stwierdza nadmiernego bicia i kołatania serca.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:
Chory skarży się na upośledzone łaknienie, wypija prawidłowe ilości płynów. Nie skarży się na suchość w jamie ustnej ani na krwawienia z dziąseł. Nie odczuwa wstrętu do mięsa i tłuszczów. Chory cierpi na utrudnienia związane z połykaniem pokarmów stałych jak i płynnych. Objawiają się one bólami w czasie trwania i po posiłku. U chorego występują odbijania w czasie posiłku. Chory nie skarży się na występowanie zgagi, nudności i wymiotów. Nie cierpi na bóle w jamie brzusznej, wzdęcia brzucha, przelewania i kurczenia. Chory oddaje stolce codziennie lub, co drugi dzień, w normalnej ilości i o normalnej barwie. Domieszki niestrawionych pokarmów i krwi w stolcu nie stwierdza się.
Dolegliwości ze strony układu moczowego:
Chory nie skarży się na bóle w okolicach lędźwiowych. Oddaje prawidłowe ilości moczu, musi wychodzić w nocy do toalety z powodu nagłego i silnego parcia. Trudności w oddawaniu moczu nie stwierdza się. Mocz o barwie słomkowożółtej, przejrzysty, bez domieszek.
Dolegliwości ze strony układu nerwowego:
Chory uskarża się na ból głowy w okolicy ciemieniowej podczas przebywania w pozycji leżącej, który ustępuje po zmianie pozycji ciała. Nie potrafi określić charakteru bólu. Chory nie skarży się na zawroty głowy. Uskarża się na bezsenność(od czasu śmierci żony regularnie bierze leki nasenne-Lorafen) i nadmierną senność w dzień. Chory ma problemy z pamięcią. Jest spokojny, niepobudliwy.
Dolegliwości ze strony układu ruchu:
Chory nie stwierdza bólów stawowych, zaczerwienień i obrzęków stawów. Ograniczenia ruchomości stawów kończyn i kręgosłupa nie stwierdza się. Bóle kości nie występują. Chory skarży się na uczucie drętwienia mięśni kończyn dolnych i przedramienia.
Dolegliwości ze strony skóry:
Świąd, poty, przeczulica skóry, wykwity nie występują.
Dolegliwości ze strony układu płciowego:
Chory cierpi na niemoc płciową od około 10lat(nie potrafi dokładnie określić).
Wywiad dotyczący przeszłości chorego:
Chory pracował na kolei, pełnił funkcję kierownika ruchu. Była to praca siedząca z regulowanym czasem pracy.
Choroby przebyte:
1975-pobyt w szpitalu z powodu kamicy nerkowej
1995-zabieg usunięcia uchyłku przełyku. Powikłania pooperacyjne- usunięcie części V żebra i założenie mostu kostnego między V, a VII żebrem. Długotrwała hospitalizacja.
2000- czterodniowy(27.07-1.08) pobyt w szpitalu na oddziale laryngologii. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia oskrzeli.
2001-pobyt w szpitalu w okresie 21.05 do 4.06 . Rozpoznanie: przewlekłe zapalenie oskrzeli, zespół sercowo-płucny(III faza), rozedma, niewydolność naczyń mózgowych, hemiparesis dex., paraxysmus epileptiformis, cholecystolithiosis.
.
Tryb życia chorego:
Sposób odżywiania się: Chory jada rzadko i niergeluarnie z powodu braku apetytu(twierdzi, że nie jada posiłków, bo nie ma ochoty ich przygotowywać). Diety specjalnej nie stosuje.
Używki: Chory nie pije kawy i alkoholu. Palił papierosy przez 50 lat(1945-1995) około dwóch paczek dziennie.
Leki: Chory regularnie bierze leki nasenne-Lorafen
Warunki mieszkaniowe: Chory mieszka w bloku na drugim piętrze. Warunki mieszkaniowe są dobre.
Wywiad dotyczący chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu:
Chory nie pamięta by ktoś z najbliższej rodziny cierpiał na jakieś choroby.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Badanie stanu ogólnego:
Chory jest przytomny, spokojny, w dobrym kontakcie słowno-logicznym. Położenie ciała dowolne, wyraz twarzy pogodny. Mowa swobodna. Budowa ciała prawidłowa, typu astenicznego. Stan rozwoju mięśni chorego prawidłowy, stan odżywienia nieupośledzony. Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej prawidłowe.
Skóra:
Zabarwienie skóry prawidłowe. Ocieplenie w miejscach symetrycznych jednakowe, nieco wzmożone. Napięcie skóry i sprężystość nieprawidłowe, osłabione. Wilgotność skóry prawidłowa. Obrzęki nieobecne. Wykwity skórne nieobecne. Blizny pooperacyjne: w linii pośrodkowej jamy brzusznej o długości 14cm i przebiegu pionowym; w lewym nadbrzuszu po założeniu sondy; w okolicy łopatkowej prawej skierowana bocznie i ku dołowi o długości 20cm. Odleżyny, nacieki, guzy nieobecne. Krążenie oboczne krwi w skórze niewidoczne. Widoczne są liczne i drobne (średnicy około 1cm) podbiegnięcia krwawe zlokalizowane na skórze rąk i brzucha.
Węzły chłonne:
Węzły chłonne karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym, pachwinowe niewyczuwalne. Skóra nad węzłami chłonnymi niezmieniona.
Ogólna ciepłota ciała mierzona pod pachą: 37,4 stopnia Celsjusza
Wzrost: 175 cm
Waga ciała istotna: 60 kg
Waga ciała należna: 56,6 - 76,2 kg (według BMI)
Głowa szyja:
Czaszka:
Czaszka niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Wgłębień, guzów i blizn nie stwierdza się.
Twarz:
Twarz jest symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.
Oczy:
Powieki górne i dolne bez zmian. Szpary oczne równe, średnioszerokie. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Ruchomość gałek ocznych prawidłowa. Objawy: Graefego, Kochera, Mobiusa, Stelwaga ujemne. Źrenice średnioszerokie, okrągłe, równe. Prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie.
Uszy:
Małżowiny uszne wykształcone prawidłowo.
Słuch:
Słuch nieupośledzony, wyrostek sutkowaty niebolesny przy ucisku.
Nos:
Nos symetryczny, drożny
Jama ustno - gardłowa:
Cuchnięcia z ust nie stwierdza się. Błona śluzowa jamy ustnej różowa, wilgotna, bez popękań. Owrzodzeń, wybroczyn, pleśniawek nie stwierdza się. Chory posiada uzębienie sztuczne.
Język:
Język symetryczny, wilgotny, prawidłowej wielkości. Przy wysuwaniu nie drży i nie zbacza. Owrzodzeń, popękań, pleśniawek nie stwierdza się. Migdałki podniebienne niepowiększone.
Szyja:
Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma.
Tarczyca:
Tarczyca niepowiększone, niebolesna, p prawidłowej spoistości.
Ślinianka przyuszna:
Ślinianka przyuszna niezmieniona, niebolesna przy ucisku.
Klatka piersiowa:
Klatka piersiowa wysklepiona prawidłowo. Międzyżebrza szerokości żeber. Między V, a VII żebrem w okolicy połopatkowej prawej wyczuwalna płytka - most kostny założony po operacji usunięcia uchyłka przełyku. Dołki nadobojczykowe słabo zaznaczone. Kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego. Rozszerzalność i ruchomość klatki piersiowej nieprawidłowa, osłabiona. Zmniejszenie różnicy w obwodzie klatki piersiowej pomiędzy wdechem, a wydechem. Objaw powłócenia klatki piersiowej nieobecny.
Narząd oddechowy:
Tor oddychania brzuszny. Liczba oddechów na minutę:18. Oddech Kussmaula, Biota nieobecny. Klatka piersiowa w okresie wdechu unosi się ku górze, okres wydechu jest wydłużony. Drżenie piersiowe osłabione, jednakowe w miejscach symetrycznych.
Odgłos opukowy w miejscach opukiwania orientacyjnego (w środku okolic nadobojczykowych, środkowe części II międzyżebrzy na przedniej ścianie klatki piersiowej, IV międzyżebrza na zewnątrz od linii środkowo obojczykowej, VI międzyżebrza w linii środkowo pachowej, w środku okolic nadgrzebieniowych, w środku okolic międzyłopatkowych, w liniach łopatkowych wda palce poniżej dolnych kątów łopatek) jawny z odcieniem bębenkowym.
Opukiwanie szczegółowe (chory w pozycji pionowej):
Dolne granice płuca prawego - w linii mostkowej prawej dolny brzeg V żebra, w linii środkowo obojczykowej dolny brzeg VI żebra, w linii pachowej środkowej dolny brzeg VII żebra, w linii łopatkowej górny brzeg XI żebra, w linii przykręgowej poniżej wyrostka kolczastego Th 11.
Dolne granice płuca lewego - w linii pachowej środkowej górny brzeg VIII żebra, w linii łopatkowej górny brzeg XI żebra, linii przykręgowej poniżej wyrostka kolczastego Th 11.
Rozszerzalność oddechowa dolnych granic płuc jest zmniejszona:
Ruchomość oddechowa płuca prawego - w linii pachowej środkowej dwa palce poniżej dolnego brzegu VII żebra, w linii łopatkowej XI żebro.
Ruchomość oddechowa płuca lewego - w linii pachowej środkowej VIII żebro, w linii łopatkowej XI żebro.
Osłuchiwanie:
W miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pęcherzykowy osłabiony. Szmer oskrzelowy słyszalny na tchawicy i w górnej części mostka. Obecności zmian pod postacią: rzężeń, trzeszczeń, szmeru, tarcia opłucnej nie stwierdza się.
Narząd krążenia:
Serce:
Oglądanie i obmacywanie:
Uwypuklenia i widocznego tętnienia okolicy rzutu serca na przednią ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w V lewym międzyżebrzu na jeden palec ku środkowi od lewej linii środkowo obojczykowej. Jest miarowe, zgodne z częstością skurczów serca, pokrywa się opuszką jednego palca. Mruk koci niewyczuwalny.
Opukiwanie:
Stwierdza się zmniejszenie stłumienia bezwzględnego: granica górna w lewej linii mostkowej na poziomie górnego brzegu IV żebra, granica prawa wzdłuż lewej linii mostkowej, granica lewa na dwa palce ku środkowi od lewej linii środkowo obojczykowej.
Stłumienie względne: granica górna na poziomie przyczepu III żebra do mostka, granica lewa przebiega wzdłuż linii łączącej przyczep III żebra do mostka z IV żebrem w linii środkowo obojczykowej, po czym przebiega pionowo ku dołowi i kończy się w V międzyżebrzu, granica prawa przebiega wzdłuż prawej linii przymostkowej.
Osłuchiwanie:
Czynność serca miarowa o częstości 64/minutę. Tony serca głośne, dźwięczne, przerwy między tonami zachowane prawidłowo. Głośny drugi ton serca nad zastawką pnia płucnego. Tonów dodatkowych oraz szmerów nie stwierdza się.
Naczynia krwionośne:
Tętnice:
Tętnienie tętnic obwodowych niewidoczne. Tętno na obu tętnicach promieniowych: wyczuwalne, o częstości 64/minutę, miarowe, zgodne z częstością serca, napięcie i wypełnienie prawidłowe. Tętno jest jednakowe na obu tętnicach promieniowych. Ściana tętnic nie jest wyczuwalna poza falą tętna. Tętno tętniczkowe nieobecne. Ciśnienie tętnicze o wartości 120/80 mm Hg.
Żyły:
Wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe. Żylaki obecne na kończynach dolnych, silniej rozwinięte na kończynie dolnej prawej, o kształcie zygzakowatym. Tętno żylne przedsionkowe i komorowe nieobecne.
Jama brzuszna:
Narząd trawienia:
Brzuch symetryczny, wysklepiony na poziomie klatki piersiowej. Napięcie powłok brzusznych prawidłowe. Przy obmacywaniu bolesności uciskowej nie stwierdza się. Punkt McBurney'a niebolesny przy ucisku. Oporów patologicznych nie stwierdza się.
Wątroba:
Niewyczuwalna, ukryta pod prawym łukiem żebrowym. Oporów patologicznych nie stwierdza się. Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę jamy brzusznej niebolesna przy ucisku. Objaw Murphy'ego ujemny.
Śledziona:
Niewyczuwalna przy obmacywaniu.
Trzustka:
W okolicy rzutu na przednią ścianę jamy brzusznej nie stwierdza się bolesności uciskowej, oporów patologicznych i wzmożonego napięcia powłok.
Okrężnica:
Esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalna podczas obmacywania, niebolesna. Objaw Rovsinga ujemny.
Jama brzuszna:
Opukiwanie: odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy, objaw Chełmińskiego ujemny, objaw chełbotania nieobecny.
Osłuchiwanie: perystaltyka jelit zachowana, średniożywa. Przelewania i kurczenia niesłyszalne.
Narząd moczowy:
Oglądanie i obmacywanie okolic lędźwiowych: uwypukleń i obrzęków okolic lędźwiowych nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne.
Opukiwanie: objaw Goldflama ujemny. Pęcherz moczowy niewyczuwalny nad spojeniem łonowym.
Układ ruchu:
Kręgosłup:
Bez widocznych zniekształceń, prawidłowo ruchomy, niebolesny przy ucisku i opukiwaniu.
Kończyny:
Górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń. Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana, prawidłowa.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Bronchitis chronica
Syndroma pulmono - cardiale chronicum
UZASADNIENIE ROZPOZNANIA
Rozpoznanie zostało postawione na podstawie przeprowadzonego badania podmiotowego i badania przedmiotowego oraz dotychczasowej historii choroby pacjenta.
PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
1.MORFOLOGIA KRWI
2.GAZOMETRIA KRWI
3.BADANIE MOCZU
4.BADANIE RENTGENOWSKIE KLATKI PIERSIOWEJ
5.BADANIE ELEKTROKARDIOGRAFICZNE SERCA
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH WYKONANE U CHOREGO W KLINICE
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Bronchitis chronica
Emphysema pulmonum
Syndroma pulmono - cardiale chronicum decompensatum
Hemiparesis dex.
Paroxysmus epileptiforms
ZASADY LECZENIA
Leczenie nadciśnienia płucnego
-próba obniżenia ciśnienia
-długotrwałe leczenie tlenem
-izowolemiczne rozcieńczenie krwi
2. Leczenie niewyrównanego serca płucnego
-leczenie spoczynkiem
-stosowanie leków moczopędnych
-stosowanie leków hamujących ACE