Kielce dnia …………………………

………………………………….

Nazwisko i imię

…………………………………….

Kierunek - rok i semestr studiów

………………………………..

Specjalność / specjalizacja

Studia stacjonarne / niestacjonarne

Numer albumu …………………..

…………………………………..

adres

…………………………………

telefon

Pani/Pan

Dziekan

ds. Kształcenia prof. dr hab. Teodora Król

Wydziału Matematyczno-Przyrodniczy

UJK w Kielcach

Uprzejmie proszę o przedłużenie terminu: zaliczenia przedmiotu/ów:

......................................................................................................................................

(nazwa przedmiotu)

lub zdawania egzaminu/ów z

.......................................................................................................................................

(nazwa przedmiotu)

w terminie do ................................. i warunkowy wpis na następny: semestr / rok oraz

warunkowe uczęszczanie na zajęcia dydaktyczne w semestrze……..

zgoda prowadzącego zajęcia : podpis studenta

---